Gastrointestinal Darlıklarda Stentler

... konulu sunumlar: "Gastrointestinal Darlıklarda Stentler"— Sunum transkripti:

1 Gastrointestinal Darlıklarda Stentler
Dr. Bülent Yaşar Başkent Üniversitesi İstanbul Uygulama ve Araştırma Hastanesi

2 - Özofagus malign / benign darlıkları - Gastroduodenal darlıklar
- Stentlerle ilgili genel bilgiler - Özofagus malign / benign darlıkları - Gastroduodenal darlıklar - Kolonik darlıklar

3 İçi boş organların, damarların ve kanalların luminal açıklıklarının devamlılığını sağlamak için kullanılan malzemeler İngiliz diş hekimi Charles Stent tarafından 1856 da tanımlanmıştır. İlk kullanım amacı obstruktif özofagus kanserinin palyasyonu, sert plastikten yapılmış 1990’ ların başında özofagus darlıklarında kullanıma giren self-expandable metalik stentler

4 Günümüzde biodegradable stentler
Özofagus kanserinin palyasyonundan, benign veya malign çeşitli gis darlıklarında kullanım

5 Expandable Enteral Stentler
Biodegradable stentler Self-expandable plastik stentler (SEPS) Self-expandable metalik stentler (SEMS) Kapsız (Uncovered) Kısmi kaplı (Partially-covered) Tam Kaplı (Fully-covered) Dokuma polyester gövde, üzeri silikon membran kaplı Silikon dokunun ingrowth riskini, polyester mukozaya tutunarak migrasyonu önler - Polydioxanone polimeri (emilebilen cerrahi sütür materyali) - Ester bağlarının hidrolizi ile degrade olur, düşük ph ile bu süreç hızlanır, ppı kullanımı önerilir - SEMS’e göre daha düşük radial kuvvet

6 Metal stentler Nitinol Elgiloy Nikel +Titanyum
Yumuşak, artmış flexibilite, keskin açılı bölgelerde kolaylık Azalmış in/overgrowth riski Kobalt + nikel + kromium Korozyona dirençli Yüksek radial kuvvet Boston Scientific, Wallstent modeli, duodenal, kapsız

7 Metal Stentlerin Karşılaştırması
Kapsız SEMS Kısmi kaplı SEMS Tam kaplı SEMS Düşük yaşam beklentisi olan hasta; yüksek oranda stent migrasyonu olasılığı; gastroduodenal darlık; malign kolonik darlık Düşük migrasyon riski Yüksek stent oklüzyonu, çıkarılması güç Tam kaplı endike hastalarda migrasyon riskini azaltmak için Düşük migrasyon riski Stent kenarlarından doku in/overgrowth riski, zor çıkarılabilir Benign darlık; neoadjuvan kemoterapiye yanıt verme olasılığı olan malign darlık Düşük tm ingrowth riski, kolay çıkarılabilir Yüksek migrasyon riski

8 SEPS Benign özofagus darlıklarında, geçici Çıkarılması kolay, güvenli
Doku ingrowth’u beklenmez Stent kenarlarında düşük doku hiperplazisi riski ANCAK Yüksek stent migrasyonu riski Kompleks, sert introducer sistemi Başarısızlık oranları yüksek, tekrar müdahale Kochar &Shah. Enteral stents: from esophagus to colon. Gastrointestinal Endoscopy 2013;78(6):913-8

9 TEKNİK Birçok sistem stent’i distal uçtan serbestleştirir.
Bazıları hem proksimal hem de distal - Ultraflex esophageal stent NG (Boston Scientific) - Esophageal Nit-S (TaeWoong)

10 STENT YERLEŞTİRMEK İÇİN 2 YÖNTEM
Through the scope (TTS) Hanarostent (M.I.Tech) Özofagus,kolon,rektum - Niti-S (Taewoong) Özofagus 10,5 F Wallflex kolonik- duodenal (Boston) 10 F Over the wire

11 ÖZOFAGUS Özofagus, GEJ ve gastrik kardia’nın malign ve benign hastalıklarında -Tm*, malign fistül ( trakeoözofageal), dıştan bası (özofagus dışı kanser) - Refrakter benign darlık ( peptik, rasyasyon, kostik, anastomoz) - Perforasyon, kaçak - Akut varis kanaması * En sık endikasyon; malign inoperable darlıklarda palyasyon Esophageal stenting for benign and malignant disease: ESGE Clinical Guideline Endoscopy 2016;48:

12 Özofagus Malign Darlıkları

13 En sık kullanılan stentler - Wallflex (Boston Scientific)
En sık kullanılan stentler - Wallflex (Boston Scientific)* - Ultraflex (Boston Scientific)^ - Niti-S (Taewoong) - Evolution (Cook Medical) - Hanaro (M.I.Tech)* - SX-Ella stent Esophageal HV (Ella-CS) - Alimaxx-ES * TTS ^ Hem proksimal hem distal açılım

14

15

16 42 hasta Ultraflex 41 hasta Polyflex 42 Niti-S
Verschuur ve ark. 2008, Am J Gastroenterol New design esophageal stents for the palliation of dysphagia from esophageal or gastric cardia cancer: a randomized trial. 42 hasta Ultraflex 41 hasta Polyflex 42 Niti-S Disfaji skoru 3---0 22/42 rekurran disfaji (52%) 9/42(21%) komplikasyon 12/41(29%) migrasyon 100% teknik başarı Disfaji skoru 15/41(37%) 10/41(24%) 7/42(17%) 83% Disfaji skoru 3---0 17/42(31%) 9/42(21%) 5/42(12%) 95%

17 Van Heel N ve ark. 2012, GI Endoscopy Comparison of 2 expandable stents for malignant esophageal disease: a randomized controlled trial n: hasta Ultraflex stent 40 hasta Evolution stent Disfaji kontrolünde eşit etki Ultraflex stent daha fazla komplikasyon (kanama, aspirasyon pnömonisi) (25%/8%, p=0,004) Ultraflex stent takılan hastalarda daha fazla tekrar müdahale gereksinimi (38%/10%, p=0,04)

18 Sharma P ve ark. Am J Gastroenterol 2010;258-273

19 Coron E ve ark. Antireflux versus conventional self-expanding metallic stents (SEMS) for distal esophageal cancer: results of a multicenter randomized trial Endoscopy International Open 2016;04:E n:38, lokal ileri veya metastazik kanserler n:20, SEMS, antireflü valv (M.I.Tech) n:18, SEMS+ppı 2.günde Trendelenburg manevrası sonrası baryumlu özofagus grafisi ile reflü tespiti Aylık telefon, QoL, disfaji skoru, regürjitasyon skorları tespit edilmiş Radyolojik reflü skoru 1. grupta düşük (0,7 vs 5,3, p 0,0001); regürjitasyon skoru 2.ayda daha düşük (p=0,03), 3. ve 6.aylarda fark yok Stent migrasyon oranlar benzer (3/5, p=0,41)

20 Antireflü stent Meta-analiz
Reflü semptomları, komplikasyon ve hayat kalitesi açısından anlamlı fark yok, kaplı olduğundan daha sık migrasyon Artık tercih edilmiyor. Sreedharan A ve ark. Interventions for dysphagia in oesophageal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD005048

21 SEPS n:101; 47 Polyflex, 54 kısmi kaplı Ultraflex
Kısa dönemde disfaji skorlarını gerilemesinde SEMS ile benzer Multivariate analizinde Polyflex grubunda yüksek komplikasyon oranı ( odds ratio 2,3) Conio M ve ark. Am J Gastroenterol 2007;102:

22 SEMS/Brachiotherapy n:202 Ultraflex (PCSEMS) / tek doz brachiotherapy
Brachiotehrapy grubunda - Disfaji daha hızlı gerilemiş - Daha uzun disfajisiz gün - Daha az komplikasyon - QoL skorları daha iyi Homs MY ve ark. Lancet 2004;364:

23 Malign Trakeoözofageal/Bronkoözofageal Fistül
Özofagus kanserinde 5-15% AC kanserinde 1% Tm invazyonu yada kemoradyoterapinin yan etkisi Fistül sonrası beklenen yaşam süresi haftalar/aylar Yaşam kalitesini arttırmaya yönelik hızlı müdahale SEMS ile semptomların gerilemesi ve fistül kapanması % Shin JH ve ark. Radiology 2004;232: Balazs A ve ark. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34: Raijman I. Am J Gastroenterol 1998;

24 Cerrahi Öncesi SEMS Cerrahi öncesi SEMS n=38, kontrol n=152
SEMS grubunda - Ro rezeksiyon düşük (71.0% vs 85.5%; p = 0.041) - Rekürrans zamanı kısa (6.5 vs 9.0 months; p = 0.040) - Sürvi daha kısa (62% vs 34%; p = 0.049) Mariette C ve ark. J Am Coll Surg 2015;220:

25 Stent+Radyoterapi n=3, T4 tm, stent takıldıktan gün sonrası Gy radyoterapi Tüm hastalarda stent kenarlarından perforasyona sekonder kanama ve pnömoniden ex. Nishimura Y ve ark. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;56:

26 Javed A ve ark. Palliative stenting with or without radiotherapy for inoperable esophageal carcinoma: a randomized trial. J Gastrointest Cancer 2012;43(1): n: 84, 2 gruba randomizasyon Ultraflex vs Ultraflex +EBRT 2. grupta; - Ortalama survi daha uzun (180 vs. 120 gün, p = 0.009) - Disfajisiz survi daha uzun (118.6 ± 55.8 vs. 96.8 ± 43.0 gün, p = 0.054) - Her iki gruptada stent sonrası QoL parametrelerinde artış, 2. grupta EBRT sonrası belirgin azalma

27 Refrakter Benign Darlık
Özofagus darlıklarının 80-90%’ı dilatasyona (balon/buji) yanıt vermekte 2 haftalık aralarla gerçekleşen 5 dilatasyon seansına rağmen 14 mm lümen açıklığına ulaşılamaması Özofagus darlıklarının 10% dan azı Dilatasyon vs stent karşılaştırmalı çalışma yok Algoritmalar referans merkezlerinin tecrübelerine dayalı Stent, diğer tedavi seçeneklerine ( dilatasyon/intralezyonel steroid/insizyon) yanıtsızlık durumunda düşünülmeli Kochman ML ve ark. Gastrointest Endosc 2005;62:474-5 Sigounas D ve ark. Endoscopy International Open 2016;04:E618-E623

28 Klinik başarı (pooled) 40,5%
Fuccio L ve ark. Clinical outcomes following stent placement in refractory benign esophageal stricture: a systemic review and meta-analysis. Endoscopy 2016;48: 8 çalışma n:444 Klinik başarı (pooled) 40,5% SEPS (46,2%), SEMS(40,1%), Biodegradable(BDS)(32,9%) Migrasyon Oranı (28.6%) SEPS(33,3%),SEMS(31,5%), BDS(15,3%) Komplikasyon 20,6% SEPS(19,4%), SEMS(21,9%), BDS(21,9%)

29 Klinik başarıyı etkileyen faktörler; lokalizasyon, uzunluk ve etyoloji - Servikal ve 2 cm’den uzun darlıklarda yanıt oranları düşük - Cerrahi rezeksiyon sonrası gelişen veya radyoterapiye bağlı darlıklarda stent daha başarılı Repici A ve ark. Aliment Pharmacol Ther 2010;31:

30 Süre? FCSEMSs veya SEPSs en az 6-8 hafta 12 haftayı geçmemeli
Hiperplastik doku reaksiyonu ve stent gömülmesi riski PCSEMS veya kapsız SEMS önerilmez Özofagus dokusunun metale karşı geliştireceği hiperplastik doku reaksiyonu sonucu tekrarlayan disfaji riski PCSEMS kullanılmış ise, çıkarılması için stent-in-stent tekniği( aynı çapta, tam kaplı stent sonrası gün)

31 Özofagus Perforasyonu, Kaçak, Fistül
25 çalışma, n:267, özofagus rüptürü ve kaçağı Klinik başarı 85% SEPS 84%, FCSEMS 85%, PCSEMS 86% (p=0,97) Stent migrasyonu SEPS ve FCSEMS’de daha fazla (p 0,001) Doku in-overgrowth oranları benzer(p=0,68) 6-8 haftalık süre yeterli van Boeckel PG ve ark. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:

32 Perforasyon ve Kaçaklarda Biodegradable stentler
Data sınırlı n:5; 4 anastomoz kaçağı, 1 perforasyon Kaplı Ella-BD stent Klinik başarı 80% Cerna M ve ark. Cardiovasc Intervent Radiol 2011;34:

33 Akut Varis Kanaması Varis kanamalarının 80-90%’ı endoskopik tedavi yöntemleri ile kontrol altına alınabilir. 10-20% refrakter (Balon tamponad, TIPS, cerrahi)

34 Xiao-Dong ve ark. BioMed Research International 2016

35 n: 28 refrakter varis kanaması
Escorsell A ve ark. Esophageal balloon tamponade versus esophageal stent in controlling acute refractory variceal bleeding: A multicenter randomized, controlled trial Hepatology 2016;63: n: 28 refrakter varis kanaması 13 hasta SX-Ella Danis Stent, 15 hasta S.Blakemore Tedavi başarısı 66% vs 22%, p=0,025 Kanama kontrolü 85% vs 47% p=0,037 Transfüzyon ihtiyacı ve yan etki Stent grubunda düşük TIPS ihtiyacı tamponad grubunda daha fazla ( 4 vs 10) Süre; 2-14 gün arası

36 SX-Ella Danis Stent Danis

37 Niti-S TaeWoong hipofarengeal Conio Stent cm gövde; 2 cm büyük taç kısmı ( migrasyon riskini ve yabancı cisim hissini azaltır)

38 Self-expandable Stent Komplikasyonları
İşlem sırasında Erken (1 hafta içinde) Geç (1 hafta sonra) Aspirasyon Havayoluna bası Malpozisyon Perforasyon Kanama Göğüs Ağrısı Bulantı Rekürran disfaji (tm reobstruksiyonu veya gıda) Migrasyon Trakeoözofageal fistül Kanama GER/Aspirasyon

39 Dikkat Edilmesi Gerekenler
Genel anestezi altında yapılmalı (Trakeal kompresyon riski!!!) Darlığın uzunluğu ve derecesinin değerlendirilmesi (biliyer katater ile kontrast enj., baryumlu grafi) Standart endoskop geçemiyor ise ultrathin endoskop veya dilatasyon Stent geçişi için minimal 6-10 mm açıklık Darlığın proksimal veya distali radyoopak markırlar ile işaretlenmeli (hasta cildine metal klip, endoskopik hemoklip, submukozal kontrast madde enj.) Darlık boyundan 4 cm daha uzun stent kullanılmalı

40 Stent migrasyonunu önlemek için endoskopik-sütür sistemleri veya
TTS hemoklipler kullanılabilir. Servikal darlıklarda UES ile stent’in proksimal ucu arasında 2 cm mesafe bırakılmalı ( proksimal migrasyon ve globus hissi!!!) Proksimal darlıklarda tercihen proksimal-release sistem kullanılmalı Distal stentlerde aspirasyon ve gerh için önlemler alınmalı ( ppı ve antireflü önlemleri)