PARENTERAL BESLENME KOMPLİKASYONLARI

... konulu sunumlar: "PARENTERAL BESLENME KOMPLİKASYONLARI"— Sunum transkripti:

1 PARENTERAL BESLENME KOMPLİKASYONLARI
A. Kateter 1- Mekanik 2- Septik C. Gastrointestinal 1- Hepatobiliyer 2- Gastrik 3- İntestinal B. Metabolik 1- Karbonhidrat metabolizması 2- Protein metabolizması 3- Yağ metabolizması 4- Elektrolit dengesizlikleri 5- Eser elementler D. İmmunite

2 Katetere Bağlı Mekanik Komplikasyonlar
Pnömotoraks Hemotoraks Hemo-pnömotoraks Hidrotoraks Şilotoraks Kateter tıkanıklığı Venöz tromboz Ven perforasyonu Hava embolisi Kateter embolisi Arter ponksiyonu Sinir ve pleksus yar. Malpozisyon Kateterin çıkması

3 Katetere Bağlı Mekanik Komplikasyonlar
Genel Mekanik Majör % % 32 % % 13.5 % %. 4.8 Kulaçoğlu HI, Dener C, Göçmen E, Kama NA. Complications of subclavian catheterization. Asian J Surg 1996; 19:291-4.

4 Deneyim Deneyimsiz = 2 x Deneyimli
Sznajder JI, Zveibel FR, Bitterman H. Central vein catheterization: failure and complication rates by three percutaneous approaches. Arch Intern Med 1986;146: Deneyim Başarı oranı Komplikasyon oranı Mekanik Majör < % % 8.5 % 4.2 > % % % 5.1 Kulaçoğlu HI, Dener C, Göçmen E, Kama NA. Complications of subclavian catheterization. Asian J Surg 1996; 19:291-4.

5 Pnömotoraks Majör % 1 - % 10 Elektif kateterizasyon < % 4
Sitzman JV, Townsend TR, Siler MC, Bartlett JG. Septic and mechanical complications of central venous catheterization: a prospective study of 200 consecutive patients. Ann Surg 1985;202:766-7. Subclavian kateterizasyon > İnternal juguler kateterizasyon

6 Hemotoraks + Pnömotoraks
Majör Hemotoraks + Pnömotoraks Hemo-pnömotoraks Tanı : Önce şiddetli, sonra hafifleyen ağrı Takipne Taşikardi Hematokrit Radyografi

7 Şilotoraks Siroz Vena cava superior trombozu Vena innominata trombozu
Solda ( Ductus thoracicus sol subclavian vene dökülür ! ) Lenfatik basınç

8 Şilotoraks Berrak veya süt görünümünde sıvı
Sıvının dakikada pıhtılaşması Sızıntı Enfeksiyon Tedavi : Kateter çekilir. Lokal baskı uygulanır. Sirküler sutür

9 Ven perforasyonu Sert kateter, kateterin ven duvarına dik poziyonu
Türbülan kan akımı - matkap etkisi Kalp ve büyük arterlerin devinimi Solunum hareketleri Ven duvarının erozyonu Hidrotoraks Hemotoraks Hemomediastinum Geriye doğru serbest kan akımı olmaması Radyolojik kontrol Yakın izlem

10 Hava embolisi En tehlikeli komplikasyon 100-200cc hava………………fatal !
Kritik hasta……………20cc hava yeterli Mortalite : % 40 - % 50 Şiddetli göğüs ağrısı, dispne, siyanoz, taşikardi, üfürüm, boyun venöz dolgunluğu Trendelenburg- sol lateral decubitis

11 Kateter embolisi Kateterin trokar içinden geri çekilmesi sırasında
Kardiak aritmi Yüksek oranda Tedavi : Floroskopi yardımı Önlem: Kateterin trokarla birlikte geri çekilmesi Seldinger yöntemi fatal

12 İnternal juguler ven kateterizasyonunda yüksek oranda
Arter ponksiyonu Minör % % 6 İnternal juguler ven kateterizasyonunda yüksek oranda Sağ tarafta daha sık Doğru pozisyon Sistolik kan basıncı > 200 mmHg Palpasyon, oskültasyon….. Anevrizma ?

13 Arter ponksiyonu Tanı :
Yüksek basınçlı, fışkırır tarzda, açık kırmızı kan Tedavi : Lokal baskı dakika - Aynı taraf perifer atımların kontrolü - 6 saat süreyle - Hasta antikoagülan tedavi alıyor mu ? GEÇ DÖNEM Arteriovenöz fistül

14 Kateter ucu yerleşim hatası
Uygun yer : Vena cava superior ile sağ atrium bileşkesinin 2cm veya biraz daha üzeri. % % 38 Sağ tarafta yüksek oranda Karşı subclavian ven İnternal juguler ven Vena cava inferior Sağ atrium Sağ ventrikül Kardiak aritmi

15 Kateter tıkanıklığı Minör Subclavian İnternal juguler
Yerdel % Henriques % Dinççağ % % 5.6

16 Kateter tıkanıklığı Kateter veya bağlantılarında kan değiştirilmeli
Enjektörle basınçlı sıvı ??? Enjektörle aspirasyon !!! Rehber tel Lipid solüsyonları Bekletilmiş “üçü bir arada” solüsyonlar Kan Kalsiyum tuzları “Pinch-off” sendromu

17 Venöz Tromboz % 20-30 % 0.3 - % 70 Kolda ve boyunda şişlik, ağrı
Otopsi çalışmalarında subklinik tromboz oranı % 50 Kolda ve boyunda şişlik, ağrı Superior vena cava sendromu : yüzde şişlik, görme bozukluğu. Kateter akımında değişiklik olmayabilir.

18 Septik Tromboz Kateter çıkarıldıktan sonra bakteriyemi
Özellikle yanık olgularında Tedavi : - Antikoagülan - Antibiotik - Embolektomi birlikte

19 Sinir ve pleksus yaralanmaları İnternal juguler kateterizasyon
Servikal pleksus Brakial pleksus Stellate ganglion Vagus Frenik sinir Rekürren sinir Kateterin istem dışı çıkması Subclavian ven için % % 5 Yeni kateterizayon Yeni komplikasyon Emek Maliyet

20 Nadir görülen komplikasyonlar
Arteriovenöz fistül Vertebral arter psö.anevri. Venobronşial fistül Venokutanöz fistül Akut arter yetmezliği Vena cava superior obstrük. Vena cava inferior obstrük. V.cava sup + inf obstrüksiy. Kateterin - kıvrılması - kırılması - düğümlenmesi Pulmoner ödem Mediastinal ekstravazasyon Kalp tamponadı Miyokard perforasyonu Psoas absesi

21 Septik [ Enfeksiyöz ] Komplikasyonlar
KATETER SEPSİSİ Kateter giriş yeri enfeksiyonu

22 Kateter giriş yeri enfeksiyonu
Kızarıklık Ağrı Hassasiyet Pürülan akıntı Nem Kaçak Kan Lenf İnternal juguler ven Tedavi : Lokal sıcak Aktif pansuman Sistemik antibiotik Kateterin çıkarılması

23 Kateter Sepsisi Kateter ucundan veya bir segmentinden elde edilen kültür ile kan kültüründe aynı ajanın izole edilmesi ; bu ajana bağlı başka bir enfeksiyon odağı saptanmamış olması : “ Bakteriyolojik olarak kanıtlanmış kateter sepsisi” Kateter kültürü negatif ya da yapılmamış ; başka bir enfeksiyon odağı saptanmamış ; sepsis, kateterin çekilmesiyle gerilemişse : “Klinik kateter sepsisi”

24 Kateter Sepsisi < % 10 Kateter bakım protokolü
Beslenme destek ekibi Önce Sonra Ryan % 20 % 3 Fischer 1997 % 27 % 0.6

25 Torba (şişe) ve setler değiştirilir.
Kateter Sepsisi Ani ateş yükselmesi Torba (şişe) ve setler değiştirilir. 8-24 saat Ateş Kateter çekilir. Kültür - Antibiogram

26 Kateter kültürü - Kan kültürü
Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Klebsiella Streptococci E.coli Candida

27 Kateter tipi Enfeksiyon
Çok lümenli > Tek lümenli Silastik < PVC Gümüş “cuff”lı = Standart / 3

28 Enfeksiyöz komplikasyonda kateter çekme endikasyonları - Norwood 1989 -
Kesin Kateterin yerleştirilmesinden 48 saat sonra kan kültüründe üreme olması Kateter giriş yerinde enfeksiyon bulgusu Kateter sepsisi şüphesi + non-fonksiyone kateter Relatif Başka bir odaktan katetere sekonder yayılım şüphesi

29 Metabolik Komplikasyonlar
1- Glukoz metabolizması ile ilgili Hiperglisemi ve hiperozmolar koma Hipoglisemi Karbondioksit retansiyonu 2- Protein metabolizması ile ilgili Azotemi Hiperamonyemi Metabolik asidoz 3- Yağ metabolizması ile ilgili Esansiyel yağ asidi eksikliği Hipertrigliseridemi 4- Elektrolit ve mineral dengesizlikleri 5- Eser elementler ile ilgili

30 Glukoz metabolizması 1.0 (0.4-1.2) g/kg/saat 7 mg/kg/dakika
500 g (20g/saat) g Yaş ……... Glukoz kullanımı β hücre

31 Glukoz metabolizması için olumsuz etkenler
Diabetes mellitus Ciddi enfeksiyon Sepsis Şok Majör operasyon Majör travma Eksojen steroid

32 Hiperglisemi ve Hiperozmolar Koma
Hızlı infüzyon Stabil hastada hiperglisemi Sepsis Tedavi : TPN durdurulur. Hipoozmolar sıvı infüzyonu İnsülin Potasyum replasmanı Kan şekeri Ozmolalite Her 180mg/dl artış mozm/L artış Beyin ödemine dikkat

33 Karbondioksit retansiyonu
Aşırı glukoz Metabolik hız Karbondioksit birikimi Respiratuar distres

34 Karbondioksit retansiyonu
Bazal enerji harcaması Oksijen tüketimi Alveoler ventilasyon Dakika ventilasyonu Respiratuar oran Karbondioksit üretimi

35 Karbondioksit retansiyonu
Glukoz infüzyonu yavaşlatılır. İzokalorik yağ infüzyonu Respiratuar Oran Respiratory Quotient RQ CO2 üretimi/O2 tüketimi Glukoz 1.0 Yağ 0.7

36 Hipoglisemi Glukoz infüzyonunun sonlandırılması Cerrahi öncesi
Yüksek hızda glukoz infüzyonuna bağlı endojen hiperinsülinizm Baş ağrısı Terleme Dezoryentasyon Parestezi Konvülzyon Cerrahi öncesi TPN yükünün azaltılması Glukoz infüzyon hızı : 50 ml/saat β blokür alan hastalara DİKKAT Silik klinik tablo Serebral komplikasyon

37 Protein metabolizması ile ilgili komplikasyonlar
Azotemi : Prerenal, dehidratasyon varlığında Hiperamonyemi : Kazein ve fibrin hidrolizatları Solüsyonun serbest amonyak düzeyi > μg/dl Arginin eksikliği Metabolik asidoz : Asidik protein hidrolizatları [ Cl iyonları ]

38 Yağ Metabolizması ile ilgili Komplikasyonlar
Esansiyel yağ asidi eksikliği [EFAD] Hipertrigliseridemi

39 Esansiyel Yağ Asidi Eksikliği
Ortalama 3.haftada Deride kuruma ve pullanma Küçük kırmızı papüller Alopesi Bozulmuş yara iyileşmesi Hepatomegali Kemik değişiklikleri Serum linoleik asit Serum arakidonik asit Serum eikosatetranoik asit Serum trien/tetran > 0.2 KCFT bozukluğu Eritrosit frajilitesi Anemi Trombositopeni Serum prostoglandin Haftada 2 kez %10 yağ emülsiyonu - Toplam kalorinin %4’ü Yağ

40 Hipertrigliseridemi Pankreatit Glukoz intoleransı
Hemoglobin satürasyonunda düşme Hücresel ve humoral immunitenin baskılanması Serum trigliderid < 400 mg/dl

41 “Refeeding” Sendromu Malnütrisyon…………………………..TPN Glukoz Fosfor
Potasyum Magnezyum Sıvı dengesi Vitamin dengesi Eritrosit fonksiyonu Lökosit fonksiyonu Kalp fonksiyonu HİPOFOSFATEMİ

42 İntrasellüler volümün majör anyonu
Hipofosfatemi Fosfat İntrasellüler volümün majör anyonu Membran fosfolipidleri ATP Protein sentezi

43 Serum inorganik fosfat < 1 mg/dl
Hipofosfatemi Malnütrisyonda fosfat gereksinimi artmıştır ! Serum inorganik fosfat < 1 mg/dl Anoreksi Letarji Adele güçsüzlüğü Parestezi Uzun kemiklerde ağrı

44 Hipofosfatemi Her 1000 kalori 20 mEq fosfat
Oksihemoglobin eğrisinde sola kayma Eritrosit ve trombosit yaşam sürelerinde kısalma Nötropeni Kemotaksis ve fagositoz bozuklukları İnfeksiyona yatkınlık Miyokard depresyonu Her 1000 kalori 20 mEq fosfat

45 Eser elementler Krom………………….glukoz kullanımı
Krom………………….kronik böbrek yetmezliği Aşırı çinko…………….immun supresyon Manganez ve bakır…...hiperbilirubinemi

46 Gastrointestinal Komplikasyonlar
1. Hepatobiliyer komplikasyonlar 2. Gastrik komplikasyonlar 3. İntestinal komplikasyonlar

47 Hepatobiliyer Komplikasyonlar
Karaciğer fonksiyon testlerinde değişiklikler Karaciğer yağlanması Kolestaz Multifaktöriyel Mevcut hastalık İlaçlar Malnütrisyonun derecesi

48 Hepatobiliyer Komplikasyonlar
TPN’nin haftasında Hepatik steatoz Aspartat aminotransferaz ( AST ) Alkalen fosfataz ( AP ) Nadiren, geç dönemde bilirubin yüksekliği [%0-46] %25-50

49 Hepatobiliyer Komplikasyonlar
AST sensitif GGT sensitif spesifik değil [GGT + AP] spesifik

50 Hepatobiliyer Komplikasyonlar
Steatoz Kolestaz Nekroz Siroz 1 ay HOME NUTRITION Hafif ve geçici enzim yükseklikleri İnfant TPN sonrası geç dönemde SİROZ !

51 Kolelitiazis Uzun süreli TPN TPN > 3 yıl % 23 İleal hastalık % 40
Kolesistokinin Proflaktik kolesistektomi Safra asidi sentezi Kolelitiazis

52 Hepatobiliyer Komplikasyonlar
Aşırı glukoz Aşırı kalori Aşırı yağ ( > %50) Triptofan Esansiyel amino asitten fakir solüsyon Kolin eksikliği Karnitin eksikliği Portal insülin/glukagon

53 Hepatobiliyer Komplikasyonlar
Önlemler : MCT + LCT Siklik lipid infüzyonu (12-16 saat) Kalori/nitrojen = 100:1 Kalori gereksiniminin %20’si enteral Ursodeoksikolik asit ( UDCA ) Kolin Kolesistokinin

54 Gastrik Komplikasyonlar
Hiperasidite Mukozal erozyon Kanama Önlem ve tedavi : H2 reseptör blokürü

55 İntestinal Komplikasyonlar
Mukozal incelme Villus boyunda kısalma Barsak nitrojen içerinde azalma Panreatobiliyer sekresyonlarda azalma İntraluminal uyarımın kaybolması S-IgA düzeyinde düşme Bakteriyel üreme Bakteriyel translokasyon

56 İmmunite ile ilgili komplikasyonlar
Uzun zincirli trigliseridler [LCT] Omega-6 poliansatüre yağ asitleri Omega-6 poliansatüre yağ asitleri Arakidonik asit Omega-6 eikosanoidler PGE2

57 İmmunite ile ilgili komplikasyonlar
Önlemler : Orta zincirli trigliseridler [MCT] Omega-3 yağ asitleri (balık yağı) Linoleik asit Lipid < g/kg Lipid < %30 total kalori Sepsiste ; Lipid < %20 total kalori

58 ENTERAL BESLENME KOMPLİKASYONLARI
1. Tüp yerleşim yöntemine bağlı 2. Tüp beslenme donanımıyla ilgili 3. Aspirasyon ve pnömoni 4. Solüsyonların kontaminasyonu 5. Gastrointestinal sisteme ait 6. Metabolik

59 Nazogastrik ve Nazoenterik Tüpler
İrritasyon, anksiyete, ajitasyon Hatalı tüp yerleşimi Kusma Aspirasyon Sinüzit, otitis media

60 Tüpün hatalı yerleşimi
% % 15 Distal hava yolları, akciğer Pnömotoraks Önlem : Oskültasyon pH testi Cathlocator TPV (tube placement verifier)

61 Cerrahi -açık- Gastrostomi ve Jejunostomi
% 15 Sızıntı Peritonit Kanama Yara enfeksiyonu Aspirasyon Tüpün istem dışı çıkması Gastrointestinal obstrüksiyon

62 Perkutan EndoskopikGastrostomi [PEG] Komplikasyonları
Majör : % 3 Aspirasyon Peritonit Tüpün istem dışı çıkması Perforasyon Gastrokolokutanöz fistül Kanama Tümör implantasyonu

63 Perkutan EndoskopikGastrostomi [PEG] Komplikasyonları
Minör Peristomal inflamasyon Yara enfeksiyonu Sızıntı Granülasyon dokusu Tüp migrasyonu Tüpün kırılması Tüpün tıkanması

64 Tüp beslenme donanımıyla ilgili mekanik sorunlar
Tüp obstrüksiyonu : Küçük çaplı tüpler Toz ya da ezme halindeki materyal Asit veya alkali ilaçlar Gastrik beslenme İrrigasyon İnfüzyon pompası ve setler: Motor Kumanda düğmeleri Alarm sistemi Elektrik devresi Set tıkanıklığı

65 Aspirasyon Pnömonisi Genel durumu bozuk Şuur sorunu var Ağır travma
Ağır malnütrisyon İlaçlar Cerrahi prosedürler Nöromusküler problemler Gastrik boşalım güçlüğü Özofageal sfinkter disfonksiyonu

66 Aspirasyon Pnömonisi Tanı yöntemi Teknik %
Winterbauer Glukoz oksidaz NG beslenme 95 Montecalvo Radyografi Mide beslenmesi 32 Montecalvo Radyografi Jejunal beslenme 21 Strong Radyografi Mide beslenmesi 29 Strong Radyografi Duodenal beslenme 40

67 Aspirasyon Pnömonisi Önlemler :
Hastanın başının 30o- 45o yüksekte tutulması Tüpün doğru yerleştirilmesi Rezidüel volümün kontrolü Sürekli besleme Prokinetik ajanlar

68 Aspirasyon Pnömonisi Mortalite % 40 - % 100
Aspirasyon materyalinin volümü pH Partikül içeriği Mikrobiyoloji Tedavi: Aspirasyon (nazotrakeal - bronkoskopi) Solunum desteği - PEEP

69 Kontaminasyon riskini azaltmak için
El yıkamak Hazır enteral solüsyonları kullanmak Yarım kalan materyali bekletmemek ya da bir daha kullanmamak Torbaya, pompaya, setlere ve tüpe özen göstermek Tüpü düzenli olarak irrige etmek Gastrik rezidüyü kontrol etmek İmmunitesi baskılanmış H2 reseptör blokürü alıyor Mikrobiyal üreme için mükemmel ortam Özel dikkat !

70 Diare Nedenleri Yüksek ozmolalite İlaçlar
GİS hastalıkları - disfonksiyon Malnütrisyon, hipoproteinemi Aşırı hızlı, yüksek volümlü besleme İntolerans, allerji Fırsatçı GİS enfeksiyonları Fizyolojik “stress” Diabet Hipertiroidizm

71 Diareye neden olabilecek maddeler
Antibiotikler H2-reseptör antagonistleri Antiasitler Magnezyum içeren ilaçlar Sorbitol içeren ilaçlar Hipertonik ilaçlar Antineoplastik ajanlar

72 Diareyi önlemek için Enteral formülasyonda değişiklik bileşim yoğunluk
infüzyon hızı Malabsorpsiyon - GİS enfeksiyonu sorgulaması Verilen ilaçların denetimi Fiber Glutamin Pankreatik enzimler Safra asidi bağlayıcıları

73 Konstipasyon Akut dönemde nadir Uzun süreli TPN Evde TPN Yeterli sıvı
Yetersiz sıvı İmmobilizasyon Motilite hastalıkları Nöromusküler hastalıklar Yetersiz fiber desteği İlaçlar Yeterli sıvı Gaita yumuşatıcılar Laksatifler Prokinetik ajanlar

74 Tüp Beslenme Sendromu Azotemi Hipernatremi Dehidratasyon
Yüksek protein - Yetersiz sıvı Renal kapasitesi sınırlı hastalar Çok genç - Çok yaşlı Tedavi : Yeterli sıvı Protein yükü < 1.5 g/kg