Hemolitik Anemiler Dr. Elif Ünal İnce.

... konulu sunumlar: "Hemolitik Anemiler Dr. Elif Ünal İnce."— Sunum transkripti:

1 Hemolitik Anemiler Dr. Elif Ünal İnce

2 Hemolitik Anemi Hücreye ait nedenler (Korpüsküler)
Eritrosit Membran Bozuklukları Herediter Sferositoz Herediter Eliptositoz Herediter Stomatositoz Eritrosit Enzim defektleri ATP üretiminde defekt (PK Eks.) NADPH üretiminde defekt (G6PD Eks.) Hemoglobinopatiler Nitelik olarak eksiklik (OHA) Nicelik olarak eksiklik (Talasemi) Hücre dışı nedenler (Ekstrakorpüsküler) İmmün Hemolitik Anemiler İzoimmün Alloimmün Otoimmün Mikroanjiopatik Hemolitik Anemiler HÜS, TTP, DİK Prostatik Kalp Kapakçığı Yanıklar Hipersplenizm Plazma Faktörleri ile ilişkili KC hastalığı Abetalipoproteinemi Enfeksiyonlar Wilson Hastalığı

3 N.Ö. 22 y kız hasta Talasemi Majör Yoğun bakımda Kalp yetmezliği
Diabetes Mellitus Hepatit B enfeksiyonu Major depresyon

4 N.Ö. Özgeçmiş: 1 yaşında TM tanısı almış Anne 43 y talasemi taşıyıcısı
Baba 41 y talasemi taşıyıcısı Hala dayı çocukları 17 y erkek kardeşi TM 8 y kız sağlıklı 4 y erkek kardeşi talasemi taşıyıcısı

5 2 günlük yoğun bakım takibi sonrasında öldü
Fizik Muayene: Genel durumu kötü ve uykuya meyilli 43 kg (<3P) 161 cm (<3P) Talasemik yüz görünümü Skleralarda ikter KTA: 133 /dk, S3 gallop ritmi + Karaciğer 5 cm ağrılı Alt ekstremitelerde gode bırakan ödem 2 günlük yoğun bakım takibi sonrasında öldü

6 N.Ö. 1 y (21 yıl önce) Talasemi Majör
Başvurulan Merkez: Mersin Devlet Hastanesi Şikayeti: 6 aylıktan itibaren solukluk, sarılık , karında şişlik Aile hikayesi: Anne 22 y SS, baba 21 y SS İlk çocuk Anne-baba hala dayı çocukları FM: Karaciğer: 3 cm Dalak: 3 cm TKS: Hb: 7.8 g/dl BK: 13,800 /mm3 MCV: 68.2 fl Trombosit:370,000/mm3 RDW: %38.6 PY: Ciddi derecede anizositoz, poikilositoz, hipokromi, mikrositoz, çok miktarda hedef hücre ve her alanda normoblastlar görüldü Hemoglobin elektroforezi: Hb F: %92,1 Talasemi Majör

7 N.Ö. Hastanın ölmesini engelleyebilir miydik?
Hastanın talasemi majör olmasını önleyebilir miydik? Hastanın hasta kardeşinin doğmasını önleyebilir miydik?

8 Globin Zincirleri

9 Hemoglobinlerin Gelişimi

10 Talasemi Nedir ? İlgili globin zincir geninde mutasyon sonucu o globin zincirinin sentezlenememesi veya az sentezlenmesi Beta talasemi Alfa talasemi Delta talasemi

11 Neden?

12 Beta Talasemi Majör

13 β-Talasemi Beta talasemi Homozigot beta talasemi
Talasemi intermedia Talasemi majör Heterozigot beta talasemi Taşıyıcı

14 Talasemi Majör-Patogenez
11. kromozomdaki beta geninde mutasyon Beta globin zincir sentezinin olmaması veya azalması Alfa globin sentezi normal Globin zincir dengesizliği Eşleşemeyen α globin zincirlerinde çökme Eritrosit membranını okside eder ve mekanik hasar oluşturur Mitokondri fonksiyonunu etkiler Eritrosit deformabilitesini azaltır İnefektif Hematopoez

15 Beta Talasemi Majör İnefektif eritropoezi etkileyen faktörler :
Mutasyonun tipi α globin zincirinin miktarı Hb F sentezleme kapasitesi

16 Talasemi Majör Genellikle 3. aydan sonra
Solukluk, sarılık, karında şişlik Fizik muayene Talasemik yüz görünümü Solukluk ve sarılık Hepatosplenomegali

17 Talasemi Majör

18 Talasemi Majör

19 Talasemi Majör

20 Talasemi Majör-Laboratuar
Hipokrom mikrositer anemi

21 Talasemi Majör-Laboratuar
Hipokrom mikrositer anemi RDW yüksek Hemoliz bulguları +/- Retikülositoz Periferik yayma Hemoglobin elektroforezi Yüksek Hb F Mutasyon tayini

22 Talasemi Majör-Tedavi
Transfüzyon >Hemoglobin 9-9,5 g/dl Şelasyon Ferritin: 1000 ng/ml olunca (genellikle 1 yıllık transfüzyon programı sonrasında) Deferoksamin Deferipron Deferasiroks HKHT Tek küratif tedavi Korunma

23 Talasemi Majör-Tedavi
Desferal pompası

24 Talasemi Majör-Komplikasyonlar
Hemosiderosis Şelasyon tedavisinin yan etkileri Transfüzyon komplikasyonları Splenektomi

25 Talasemi Majör - Hemosiderozis Tanı ve Takip
Karaciğer biyopsisi Ferritin MR T2* Sorunlar: Kardiak: KMP ve aritmiler Karaciğer: Fibroz Endokrin : Büyüme geriliği Pubertede gecikme Hipotiroidi/hipoparatroidi DM

26 Talasemi Majör -Şelasyon Tedavisi Yan Etkileri
Deferoksamin: Lokal iritasyon Sensorinöral işitme kaybı Oküler toksisite Yersinia enfeksiyonu Deferipron: Agranülositoz Artropati Karaciğer toksisitesi Çinko eksikliği GI semptomlar Deferasiroks Renal toksisite Döküntü GI semptomları

27 Talasemi Majör-Komplikasyonlar
Hemosiderosis Şelasyon tedavisinin yan etkileri Transfüzyon komplikasyonları Splenektomi

28 Talasemi Majör Türkiye’de Beta-talasemi taşıyıcı sıklığı %2.1- %4.3
Yaklaşık taşıyıcı ve 4500 hasta

29 Türkiye Talasemi Haritası

30 Talasemi Majör Ne için taranıyor ?

31 Talasemi Taşıyıcısı Genellikle tesadüfen farkedilen hemoglobin düşüklüğü veya Aile hikayesi ile gelirler En çok demir eksikliği ile karışır Şikayetleri yoktur veya olan şikayetleri taşıyıcılığa bağlı değildir Sarılık yok Hepatosplenomegali yok

32 Talasemi Taşıyıcısı-Tanı
Hipokrom mikrositer anemi Eritrosit sayısı yüksek RDW normal Hemoliz bulguları yok Retikülositoz yok Periferik yayma Hemoglobin elektroforezi: HbA2 > %3,5

33 Talasemi Taşıyıcısı

34 N.Ö.

35 Talasemi Majör-Önleme
Tarama Programı Prenatal tanı Koryon villus biyopsisi ve amniosentez Preimplantasyon genetik tanı

36 N.Ö. Hastanın ölmesini engelleyebilir miydik?
Hastanın talasemi majör olmasını önleyebilir miydik? Hastanın hasta kardeşinin doğmasını önleyebilir miydik?

37 Taşıyıcı için hemoglobin elektroforezi normaldir
α Talasemi Alfa talasemi Sessiz taşıyıcı (-α/αα) Hemoglobin normal, OEH normal Taşıyıcı (-α/-α-trans veya --/αα-cis) Hemoglobin normal, OEH düşük Hemoglobin H hastalığı (-α/--) Hemoglobin düşük, OEH düşük Hemoglobin Barts (hidrops fetalis) (--/--) Yaşamla bağdaşmaz Taşıyıcı için hemoglobin elektroforezi normaldir Genetik Tanı !

38 Talasemi Taşıyıcıyı tanıyın ! Mikrositozu yok saymayın !
Her mikrositoz demir eksikliği olmayabilir !

39 Hemoglobinopatiler Nitelik Problemi (Orak Hücreli Anemi)

40 Orak Hücreli Anemi Beta globin geni: 6. kodon’da adenin yerine timidin
Beta globin molekülü: 6. pozisyonda glutamin yerine valin Otozomal Resesif

41 Orak Hücreli Anemi-Klinik
Sarılık, solukluk Bakteriyel sepsis Daktilit Splenik sekestrasyon Vasooklusiv kriz Priapism Pulmoner hipertansiyon Renal komplikasyonlar Hematüri, renal infarktlar, hipostenüri, papiller nekroz

42 Orak Hücreli Anemi İleri yaşlarda
Priapism Pulmoner hipertansiyon Renal komplikasyonlar Hematüri, renal infarktlar, hipostenüri, papiller nekroz

43 Orak Hücreli Anemi Laboratuar
NN Periferik yayma Retikülositoz Hemoglobin elektroforezi Hb S >%60

44 Orak Hücreli Anemi - Tedavi
Aşılamalar Proflaktik penisilin Folik asit Hidroksiüre Destek tedavileri Eritrosit transfüzyonu/kan değişimi Hematopoetik kök hücre transplantasyonu

45 Eritrosit Membran Bozuklukları
Herediter Sferositoz

46 Herediter Sferositoz En sık görülen herediter membran defekti
Kuzey Avrupa 1/5000 sıklıkta Geniş klinik spektrum Kalıtım: Otozomal Dominant Otozomal Resesif Sporadik

47 Herediter Sferositoz

48 Herediter Sferositozda Sık Görülen Gen Mutasyonları

49 Klinik Bulgular Yenidoğan döneminde anemi ve sarılık
Asemptomatikağır anemi, sarılık Splenomegali Safra taşları (4-5 y)

50 Klinik Bulgular Aplastik kriz Hemolitik kriz Folik asit eksikliği
Parvovirüs Diğer enfeksiyonlar Hemolitik kriz Enfeksiyon Folik asit eksikliği

51 Laboratuar Normokrom normositer anemi Artmış OEHK (36-38 g/dl)
Retikülositoz Periferik yaymada sferositler (> %15-%20) Osmotik Frajilite

52 Sferositlerin Görüldüğü Diğer Durumlar
ABO uygunsuzluğu Yanıklar Clostridial sepsis Otoimmün hemolitik anemi Wilson hastalığı

53 Tedavi Aileyi ve hastayı olası komplikasyonlar açısından bilgilendirme
Folik asit Gerektiğinde eritrosit transfüzyonu Splenektomi Ciddi anemi ve retikülositoz Büyüme geriliği Kardiyomegali Kolesistektomi

54 Tedavi Splenektomi için Proflaksi
1. Aşılama: Pnömokok H.İnfluenza Meningokok 2. Penisilin Proflaksisi

55 Eritrosit Enzim Defektleri
NADPH Üretim Defekti G6PD Eksikliği

56 G6PD Eksikliği

57 G6PD Eksikliği X’e bağlı kalıtım Dünyada >200 milyon kişi
Polimorfik mutasyonlar P. Falsiparum’a karşı direnç evrimsel avantaj

58 G6PD Klinik Tablo

59 Klinik Çeşitlilik Akut intermittan hemoliz (Favizm) Yenidoğan sarılığı
Oksidan ilaçlar (Aspirin, sulfonamid, antimalarial) Yiyecek (bakla) Enfeksiyon 24-48 saat içinde: sarılık solukluk idrar renginde koyulaşma Yenidoğan sarılığı Kronik nonsferositik anemi

60 Laboratuar İncelemeleri
Normokrom normositer anemi Retikülositoz İndirekt hiperbilirübinemi Haptoglobinde azalma Hemoglobinüri Heinz cisimcikleri

61 G6PD-Tanı Klinik bulgular Hemolitik anemi G6PD enzimi ölçümü Kalitatif
Kantitatif Akut hemoliz döneminde normal olabilir

62 Tedavi Ailenin ve hastanın bilgilendirilmesi
Oksidan ilaç listesinin verilmesi Hemoliz dönemlerinde folik asit desteği Gerektiğinde eritrosit transfüzyonu

63 Ektrakorpüsküler Hemolitik Anemiler
İmmün Hemolitik Anemi Otoimmün Hemolitik Anemi

64 İmmün Hemolitik Anemi İzoimmün hemolitik anemi
Alloimmün hemolitik anemi Otoimmün hemolitik anemi Sıcak antikor (IgG-ekstravasküler) Soğuk antikor (IgM-intravasküler) Paroksismal Soğuk Hemoglobinüri Donath-Landsteiner antikoru

65 Otoimmün Hemolitik Anemi “Sıcak Antikor”
Primer Sekonder Lenfoproliferatif hastalıklar Konnektif doku hastalıkları (SLE) Nonlenfoid neoplaziler (ovarian tümörler) Kronik inflamatuar hastalıklar (ülseratif kolit)

66 Laboratuar Ağır anemi (Hb < 6g/dl)
Normokrom normositer / makrositer Retikülositoz (> %50 olabilir) + Trombositopeni +/- nötropeni (Evans Sendromu) Sferositler DC pozitif

67 Tedavi Eritrosit transfüzyonu ???? Glukokortikoid Folik asit
2-8 mg/kg/gün prednisolon veya eşdeğeri 3-6 ayda kademeli olarak kesilir DC hep pozitif kalabilir (Hb ve retikülosit kontrolü) Makrofaj üzerinde Fc reseptör ekspresyonunu Otoantikor oluşumunu Antikorun eritrositler ayrılmasını sağlar Folik asit

68 Tedavi Steroid tedavisine yanıt yok ise IVIG 2-5 g/kg Splenektomi
Rituksimab Plazmaferez ?

69 Otoimmün Hemolitik Anemi “Soğuk Antikor”
IgM tipinde <37°C da aktif ve eritrositleri aglütine eder Hemoliz için kompleman aktivasyonu gerektirir Eritrositler üzerindeki I/i antijen sistemini hedef alırlar

70 Otoimmün Hemolitik Anemi “Soğuk Antikor”
Primer Sekonder Lenfoproliferatif hastalıklar Enfeksiyonlar M. pneumoniae (Anti-I ilişkili) EBV (anti-i ilişkili) Paroksismal soğuk hemoglobinüri Viral enfeksiyon Sifilis

71 Otoimmün Hemolitik Anemi “Soğuk Antikor”
Erişkin > çocuk Genellikle invivo ağır klinik tablo oluşturmaz Yüksek titrede ab varlığında soğuğa maruz kalma durumunda intravasküler hemoliz gelişebilir Hemoglobinemi Hemoglobinüri

72 Tedavi Glukokortikoidlere yanıt iyi değil Soğuktan korunma Folik asit
Eritrosit transfüzyonu ??? Rituksimab Plazmaferez