VULVA –VAJEN-SERVİKS HASTALIKLARI

... konulu sunumlar: "VULVA –VAJEN-SERVİKS HASTALIKLARI"— Sunum transkripti:

1 VULVA –VAJEN-SERVİKS HASTALIKLARI
Doç. Dr. Salih Taşkın ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM A.D.

2

3 VULVA HASTALIKLARI Dermatolojik hastalıklar
Pigmente lezyonlar (Pigmente nevüs, melanom) Kistler/Tümörler (Bartolin kisti) Ülsere lezyonlar (Behçet hastalığı) Neoplazik olmayan epitel hastalıkları (skuamöz hiperplazi) CYBH ( HPV, herpes simpleks, sfiliz, şankroid)

4 Kronik Cilt ve Sistemik Hastalıklar ( En Sık Vulva Tutulumu Olanlar)
Liken sklerozus Psöriazis Seboreik Dermatit Atopik Vulvitis Kontakt Dermatit Akantozis Nigrikans Behçet Hastalığı Krohn Hastalığı Diabetik Vulvitis Paget hastalığı

5 VULVANIN SELİM HASTALIKLARI İNFLAMATUAR LEZYONLAR
C-VİRAL HASTALIKLAR -KONDÜLOMA AKÜMÜNATA Human papilloma virus (HPV) özellikle tip 6 ve 11 nın neden olduğu başlıca cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır. Tipik olarak beyaz, karnabahar görünümünde papiller çıkıntılardan oluşan lezyondur. Hastaların %75 i semptomsuzdur, bazen yanma, kaşıntı, ağrı, hassasiyet olabilir. Lezyonların %20 si kendiliğinden iyileşir. Tedavide %20-25’lik podofilin yada bi-triklor asetik asit kullanılabilir. Çevre dokuya zararlıdır. Gebelerde terotojeniktir. Daha büyük lezyonlara lazer/elektro koterizasyon yada 5- florourasil kullanılabilir. 5-FU da gebelikte kontrendikedir. İmmunmodülatörler de kullanılır(imiquimod krem, interferon) -HERPES GENİTALİS Yanma kaşıntı erken belirtiler olup, kısa sürede veziküller oluşur. Veziküller hemen dökülür ardından ağrılı ülserler oluşur. Tedavide 200 mg günde 5 kapsül 10 gün asiklovir verilir.

6

7 BARTOLİNİTİS; Bartolin bezinin akut yada kronik enfeksiyonudur.

8 Vulvada Tümör Tipleri Kistik Olanlar: Solid Olanlar:
Bartolin kanal kisti Nuk kanalı kisti (Hidrosel) Epitelial inklüzyon kisti Skene kanal kistleri Solid Olanlar: Akrokordon (deri torbası) Anjiokeratom Bartolin bezi adenomu Anjiom/Fibrom/Lipom/Hemanjiom/Hidroadenom Nörofibrom Papillomatozis Endometriotik odak Ektopik meme dokusu

9 Vulvada Tümör Tipleri Anatomik bozukluklar: Fıtık Üretrosel
Üretral karünkül Üretral Divertikül Variköz Enfeksiyonlar: Bartolin, skene, periklitoral apseler Kondiloma lata / akuminata Moluskum kontagiozum Piyojenik Granulom

10 VAJEN HASTALIKLARI Mezonefrik/Paramezofnerik/ürogenital sinüs kistleri
Adenozis(Dietilstilbestrol’e bağlı) Vajinal septa veya duplikasyon Kondilom Uretral divertikül Fibroeptelial polip Vajinal endometriozis Pelvik taban gevşekliği (ön/arka vajen duvarı sarkmaları) Vajinit

11 Vulvovajinit Kronik vulvar inflamasyon Labial adezyon ile sonuçlanabilir. Tedavide 2-6 hf topikal östrojen kremi uygulanır Çocukta her türlü vulvavajinal semptomlar CİNSEL TACİZ ayırıcı tanısı için uyarıcıdır

12 Vajinal Akıntı Vajinit Servisit
Vajinal/servikal lezyonlar(kondilom,ülserasyonlar) Yabancı cisim (tampon/ peser) Malignite

13 Lökore Lökore deyimi beyaz akıntı anlamına gelmekteysede günümüzde her renkte akıntı için kullanılmaktadır. Lökorenin ensık sebebi sıklık sırasıyla; Gardneralle vajinalis, Candidiazis, Trikomonas vajinalis, Gonokoklardır. Vajende yabancı cisim, Viral ajanlar (HSV, HPV..), Parazitler (Parazitlerden en sık lökore nedeni trikomonas vajinalistir)

14 VAJENİN SELİM TÜMÖRLERİ KİSTİK SELİM TÜMÖRLER
GARTNER KANALI KİSTLERİ; wolf kanalı kisti ençok 1/3 vajen üst kısmında ve lateral duvarda bulunur. PARAMEZONEFROİK KANAL KİSTİ; kistiçeriği mukoittir. Müllerkanalından kaynaklandığı kabul edilir. Herhangi bir vajen bölgesinde bulunabilir. İNKLÜZYON KİSTLERİ; cerrahi girisimler sonrası veya travmaların ardından vulvovajinal sınırdaki cildi döşeyen ve yağ sekresyonu yapabilen çokkatlı yassı epitelin, oluşan yarıktan vajina mukozası altına gömülerek implante olmasıyla ortaya çıkar. Kistiçinde sebum ve keratin artıkları bulunur. Vajina arka duvarıve alt-orta kısımda görünen küçük kistlerdir. ENDOMETRİYOZİS KİSTLERİ

15 VAJENİN SELİM TÜMÖRLERİ SOLİD SELİM TÜMÖRLER
KONDİLOMA AKÜMÜNATA Vajende rastlanan en sık solid tümördür LEİMYOM RABDOMYOM FİBROM LİPOM FİBRO EPİTELYAL POLİP

16 SERVİKS HASTALIKLARI Kondilom Herpes lezyonları Servisit
Endoservikal polip Nabot kisti Prizmatik epitel eversiyonu

17 SERVİKSİN SELİM LEZYONLARI ENFEKSİYONLARI
NON SPESİFİK AKUT SERVİSİT NON SPESİFİK KRONİK SERVİSİT SPESİFİK SERVİKS ENFEKSİYONLARI Granulomatöz infeksiyonlar Tbc, sifiliz granüloma inguinale lenfogranuloma venorum parazit enfeksiyonları mantar enfeksiyonları viral enfeksiyonlar herpes, kondüloma accumülata

18 SERVİKSİN SELİM LEZYONLARI PSÖDO TÜMÖRLER
KİSTLER Gardner kistleri Endometriotik kistler (mavi mor görülür) Naboth kistleri; servikal kripta ağızlarının travma, fibrozis, dökülmüş bir epitel kümesi ile tıkanmasıyla ortaya çıkan küçük retansiyon kistleridir. Genellikle kronik servisitle beraber bulunur. ENDOSERVİKAL POLİP Endoservikal mukozanın epitel ve substansiya propriasıile birlikte fokal hiperplastik proliferasyonları olarak kabul edilir.

19

20 SERVİKSİN SELİM LEZYONLARI SELİM TÜMÖRLER
Leiomyom Hemanjiyom Adenofibrom Adenom

21 EROZYON, EKTROPİYON: Silindirik epitelin bulunmaması gereken yerde (ektopi) bulunmasıdır. Gerçek bir ülserasyon yoktur.

22 Vulva - Vajen Premalign ve Malign Hastalıkları

23 Vulvar epitelyal hastalıkların sınıflaması
1.Non-neoplastik epitel patolojileri a. Liken skleroz b. Skuamöz hiperplazi 2.Mikst neoplastik ve non-neoplastik patolojiler 3.İntraepitelyal neoplazi a. Skuamöz intraepitelyal neoplazi: VIN I, II, III b. Non-skuamöz intraepitelyal neoplazi: Paget 4.İnvaziv vulva kanseri

24 Vulvar Distrofiler Malignite potansiyeli %5> Skuamöz hiperplazi
Liken skleroz

25 Liken Skleroz Vulvanın en sık beyaz lezyonu Kaşıntı, yanma, disparoni
Cilt, cilt altı yağ dokusu azalmış, vulva atrofik Ultrapotent stroid ile tedaviye başlanır ve idame tedavisinde düşük potentli steroid

26 Vulvar Liken Sklerozus

27 Skuamöz hiperplazi Vulvada kaşıntı ve renk değişimi
Tedaviye orta potentli steroid ile başlanır Atrofiyi önlemek amacıyla düşük potentli hidrokortizon ile devam edilir

28 Vulvar İntraepitelyal Neoplaziler
%80 HPV tip 16 ile ilişkilidir VIN I VIN II VIN III

29 VIN VIN I ve VIN II: VIN III:
Yüzeyel tabakalarda HPV ilişkili değişiklikler VIN III: Multifokal hiperpigmente lezyonlar Genç yaşlarda ve gebelerde lezyon daha belirgin Gebelik sonrası gerileyebilir

30 VIN Tedavi: Lezyonun eksizyonu tercih edilir: histolojik inceleme
Multifokal hastalık: CO2 lazer (klitoris lezyonları) Yaygın ve tekraralayan hastalık: yüzeyel vulvektomi (primer kapama, greft)

31 Adenokarsinoma in situ (Paget hastalığı)
İndiferansiye bazal hücrelerden kaynaklanır Apokrin diferansiyasyon vardır Transforme hücreler intraepitelyal olarak yayılır Genellikle postmenopozal, vulvada kıl olan bölgeleri tutar Kaşıntılı, egzematoid %4 oranında senkron veya metakron kanser Bartolin, anorektal.. Yüzeyel yayılan melanom ile karışabilir PAS her ikisinde pozitif Musikarmin Paget’te pozitif, melanomda negatif

32 Paget hastalığı - Tedavi
Alttaki dermisin çıkarıldığı geniş eksizyon VIN’lerin aksine lezyon sınırları net değildir Cerrahi sınır pozitifliği ve nüks sıktır Nüksler genellikle in-situdur ve cerrahi olarak çıkarılmalıdır

33 Vulva Kanseri Histolojik tipleri Skuamöz hücreli karsinom (%92)
Melanom (%2-4) Bazal hücreli karsinom (%2-4) Bartolin bezi kanseri (%1) Metastatik Verrüköz Sarkom

34 Skuamöz hücreli vulva kanseri
Ortalama yaş: 65 İki tipi vardır 1. Bazaloid vulva kanseri -Gençlerde görülür -Multifokaldir -HPV ve VIN ilişkili -Sigara kullanımı ile ilişkili 2. Keratinizan vulva kanseri -Yaşlılarda görülür -Unifokal -HPV ve VIN ilişkisiz -Liken skleroz ve skuamöz hiperplazi ilişkili??

35 Vulva Kanseri - Semptomlar
Kaşıntı Kitle Ülseratif lezyon Kanama Ağrı Akıntı Dizüri En sık görüldüğü yer labium majus ve labium minus (%60)

36 Vulva Kanseri - Tanı Semptomlar Klinik muayene Biyopsi
Asetik asit Kolposkopi %27 eş zamanlı başka malignite Büyük çoğunluğu serviks Serviks incelenmeli

37 Yayılım Yolları Direkt: vajen, üretra anüs
Lenfojen: yüzeyel inguinal, derin femoral, pelvik lenf nodları Derin femoral ilk nod (rosenmüller/cloquet) Pozitif ise pelvik nodlara yayılım riski artar Labium minus ve klitoris lezyonlarda direkt pelvik yayılım olabilir Lenfatik drenaj bilateraldir Hematojen: Kemik, karaciğer, akciğer

38 Vulva kanseri – Evreleme

39 Vulva Kanseri – Prognostik Faktörler
En önemli prognostik faktör lenfatik metastaz Metastaz yoksa 5 yıllık yaşam: %90 Metastaz varsa 5 yıllık yaşam: %50 Tümör boyutu Tümör ploidisi Derinlik? LVSI? Grade?

40 Vulva Kanseri - Tedavi Cerrahi tedavinin komplikasyon oranı yüksek:
Tek insizyon radikal vulvektomi, pelvik egzenterasyon Üç insizyon vulvektomi Geniş lokal eksizyon

41 Evre 1 Vulva Kanseri Geniş lokal eksizyon
Makroskopik 1-1,5 cm negatif sınır sağlanmalıdır Klitorisi kaplayan lezyonlarda primer radyoterapi uygulanabilir

42 Evre 2- Erken evre 3 Vulva Kanseri
1 cm tümörsüz alan bırakılabiliyorsa geniş lokal eksizyon Aksi halde radikal vulvektomi, bilateral ing. LND Gerekirse neoadjuvan radyoterapi sonrası cerrahi

43 İleri evre 3 ve Evre 4 Neoadjuvan kemoradyoterapi sonrası cerrahi

44 Lenfadenektomi Erken evrede mortaliteyi düşüren en önemli işlem
Mikroinvaziv, LVSI negatif veya şüpheli lenf nodu yoksa yapılmayabilir Bunun dışında tüm olgularda yapılmalıdır Orta hattan 2 cm’den uzak tümörlerde ipsilateral LN negatif ise karşı sadece unilateral LND ≥1 makroskopik veya ≥2 mikroskopik LN pozitifliğinde bilateral LND yapılmalı Orta hatta 2 cm den yakın tm varsa bilateral LND İnguinal LN tutulumu yoksa pelvik tutulum son derece az ≥1 makroskopik ve/veya ≥3 mikroskopik inguinal LN pozitif ise pelvik LND yapılmalı Sentinel LN konsepti - minimal invaziv yaklaşım

45 Radyoterapi Kesin endikasyonları Olası endikasyonlar
Pelvik egzenterasyon gerektiren ileri evrelerde operasyon öncesi Lenf nodu tutulumu varlığında Olası endikasyonlar Cerrahi sınır pozitifliği Genç kadınlarda ufak klitoral tümörlerde

46 Nadir vulva tümörleri Malign melanom: Bartolin bezi kanseri:
En sık labium minus ve klitoris Yüzeyel yayılan tip en sık En önemli prognostik faktör tümör derinliği Prognoz kötüdür Bartolin bezi kanseri: Adenokarsinomların çoğunun kökeni Tanıda Honan kriterleri kullanılır Bazal hücreli kanser: Küçük ülser Radikal lokal eksizyon yeterlidir

47 Nadir vulva tümörleri Verrüköz vulva kanseri Skuamözün varyantı
Buschke-Löwenstein tümörü ve dev kondilomata HPV 6 ve HPV 11 ile ilişkili Lokal destrüktif LN tutulumu nadir Radyoterapi anaplastik transformasyon yapar, kontrendikedir Vulvar sarkomlar: En sık LMS. Çocukluk çağında RMS Metastatik: En sık serviks

48 Vajen premalign lezyonları
VAIN: CIN ile birlikteliği sıktır Vajen epitelinde hasar sonucu skuamöz metaplazi HPV enfeksiyonu sonucu intraepitelyal neoplazi Genellikle asemptomatiktir Kondilom ve/veya akıntı olabilir

49 VAIN - Tedavi VAIN I: VAIN II Tedaviye gerek yoktur
Büyük olasılıkla spontan geriler VAIN II Kabarık lezyon şeklindedir Lazer ablasyon Kriyoterapi (komşu organ hasar riski) Koterizasyon Takip

50 VAIN - Tedavi VAIN III: Punktuasyon, mozaisizm ve lezyon üzerinde papiller yapılar %28 erken invaziv kanser birlikteliği Histerektomize hastalarda invaziv kanser ekartasyonu için vajen kubbesininde eksizyonu gerekir İnvaziv kanser ekartasyonu sonrası Lazer ablasyon Eksizyon Vajinektomi (greft?)

51 Vajen Kanseri Jinekolojik kanserlerin %1-2’si Genelde ileri evre
5 yıllık sağkalım %42 Histolojik tipler Skuamöz (%80-90) Malign melanom Sarkom Adenokarsinom Primer adenokarsinom wolf kanal artığı, endometriozis odağı, periüretral bezler, vajinal adenozis Vajinal adenozis DES maruziyeti sonucu mullerian epitelin yassı hücreye dönüşememesidir Büyük çoğunluk metastatiktir Serviks Vulva

52 Evreleme Klinik değerlendirme ile yapılır

53 Tedavi Radyoterapi asıl tedavi Cerrahi seçilmiş olgularda
Evre 1, üst vajende ise: radikal vajinektomi, pelvik LND, radikal histerektomi Alt vajende ise: radikal vulvektomi, alt vajinektomi, inguinal LND