PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME

... konulu sunumlar: "PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME"— Sunum transkripti:

1 PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME
Doç Dr Levent Kart Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD

2 Sunum planı Giriş Öykü, fizik muayene, Solunum fonksiyon testleri, Arter Kan Gazları, Akciğer grafisi Cerrahi sonrası komplikasyonlar Pulmoner komplikasyonlar için risk faktörleri Toraks cerrahisinde preoperatif değerlendirme Cerrahiye hazırlık OLGU TTD Kış Okulu Ocak 2007

3 Cerrahi girişimlerde ve genel anestezide oluşan çeşitli fizyolojik değişiklikler solunum sistemi ve savunma mekanizmalarını etkilemekte ve PPK (postopreratif pulmoner komplikasyonlar) oluşumuna yol açabilmektedirler. TTD Kış Okulu Ocak 2007

4 Preoperatif değerlendirmenin amacı mortalite ve morbidite açısından yüksek riskli olguların belirlenmesidir. TTD Kış Okulu Ocak 2007

5 - Egzersiz intoleransı ?
Öykü ve fizik muayene - Egzersiz intoleransı ? - Kronik Öksürük - Sigara kullanımı - dispne Akciğer grafisi Solunum fonksiyon testleri Arter kan gazları TTD Kış Okulu Ocak 2007

6 Yüksek riskli cerrahi girişimler sonrasında semptomatik kronik akciğer hastalığı olanlarda PPK oranları artmıştır. Lawrence ve ark. Akciğer muayenesinde wheezing ral, ronküs ekspirasyon uzaması, azalmış solunum sesleri gibi bulgular olanlarda PPK oranının 5.8 kat daha fazla görüldüğü belirtmiştir. Lawrence VA Chest 110:744, 1996   TTD Kış Okulu Ocak 2007

7 TTD Kış Okulu Ocak 2007

8 Solunum Fonksiyon Testleri
Riskli hastalarda Sadece bozuk SFT ile gerekli cerrahi ertelenmemeli TTD Kış Okulu Ocak 2007

9 Kime SFT? Yaş>60 Kardiyak ve üst abdominal cerrahi Sigara kullanımı
Dispne Akciğer hastalığı olan cerrahi hastalarına Akciğer rezeksiyonu planlanan tüm hastalara (+DLCO) ACP Consensus Statement TTD Kış Okulu Ocak 2007

10 Postoperatif kompl risk artışı
FEV1 <%70 pred FVC <%70 pred FEV1/FVC < 65%. Gass and Olsen ,1986. TTD Kış Okulu Ocak 2007

11 TTD Kış Okulu Ocak 2007

12 Arter Kan Gazları Kardiyak veya abdominal cerrahi geçirecek olup dispnesi olan veya sigara içen tüm olgularda Torasik cerrahi geçirecek tüm olgularda yine AKG bakılmalı Hipoksemi komplikasyonları belirlemede çok anlamlı değil. PaCO2 >45 mmHg Ağır KOAH lı olgularda sıklıkla görülebilir, fakat her zaman cerrahiye engel değildir. TTD Kış Okulu Ocak 2007

13 Akciğer Grafisi Sağlıklı bireylerde akciğer grafisinin klinik değerlendirmeye katkısı sınırlı Yaş>60 Kardiyak/Pulmoner hastalığı tanımlanan tüm olgularda preoperatif CXR çekilmeli (eğer son 6 ay içinde çekilmiş grafisi yok ise) TTD Kış Okulu Ocak 2007

14 Prospektif, 20 hastane, ABD Yararlılık ne zaman artıyor?
Yaşlı Erkek Solunumsal hastalık varlığı ASA>=3 Kadın ve <60 Yararlılık % Silvestri et al. Eur J Anaesthesiol 1999 TTD Kış Okulu Ocak 2007

15 Cerrahi sonrası pulmoner komplikasyonlar
Morbidite, Mortalite, Uzamış hastanede kalım Maliyet artışının en büyük nedenidir. TTD Kış Okulu Ocak 2007

16 Postoperatif komplikasyonların (PK) sıklığı
Enfeksiyon %14.3 Yara %5.1 Pnömoni %3.6 İdrar Yolları %3.5 Sistemik sepsis %2.1 Solunum %9.5 48 saat içinde ventilatörden ayrılamama %3.2 Plansız entübasyon %2.4 Pulmoner emboli %0.3 Kardiyak %4.5 Pulmoner ödem %2.3 Kardiyak arrest %1.5 MI %0.7 Khuri et al. J Am Coll Surg 1995;180:519-31 TTD Kış Okulu Ocak 2007

17 abdomial operasyonlar sonrasında PPK insidansı 14% (10 - 80%)
TTD Kış Okulu Ocak 2007

18 Uzamış mekanik ventilasyon PTE
Pnömoni, Bronşit, Bronkokonstruksiyon Lobar atelektazi, Solunum yetmezliği, Uzamış mekanik ventilasyon PTE TTD Kış Okulu Ocak 2007

19 Soru 1 TTD Kış Okulu Ocak 2007

20 En sık görülen PPK nedir? a. pnömoni b. atelektazi c. pulmoner emboli
d. bronkospazm e. hipoksi TTD Kış Okulu Ocak 2007

21 TTD Kış Okulu Ocak 2007

22 PPK Patofizyolojisi Solunum kas disfonksiyonu Diafragma disfonksiyonu
Akciğer duvar mekaniğindeki diğer değişiklikler Ağrı Atelektazi Gaz değişiminin bozulması ve hipoksemi Öksürük ve mukosiliyer klirensin bozulması mikroaspirasyon TTD Kış Okulu Ocak 2007

23 Buna bağlı olarak akciğer hacimlerinin değişmesi
- Abdominal ve torasik cerrahi girişimlerde VC ve FRC düşer (Normalde FRC =%50 TLC) Alt abdominal cerrahide %10-15 Üst abdominal cerrahide %30 Torakotomi ve rezeksiyon sonrasında %35 Bu değişiklikler iki hafta sürebilir. TTD Kış Okulu Ocak 2007

24 Tidal solunum sırasında akciğerin bazı bölgeleri kapanacaktır
Tidal solunum sırasında akciğerin bazı bölgeleri kapanacaktır. Bu alanlardaki hava absorbe olup, alveoller kollabe olur atelektazi gelişir. TTD Kış Okulu Ocak 2007

25 Mukus temizlenmesinde azalma ve bakteri kolonizasyonu = infeksiyon
Zayıf havalanan ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu >>>cerrahiden hemen sonra PaO2’da %10-30 azalma Mukus temizlenmesinde azalma ve bakteri kolonizasyonu = infeksiyon TTD Kış Okulu Ocak 2007

26 Bu komplikasyonların prevalansı hastaya ve yapılan cerrahiyle ilişkili risk faktörlerine bağlıdır.
TTD Kış Okulu Ocak 2007

27 Pulmoner komplikasyonlar için risk faktörleri
Torasik veya üst abdominal cerrahi Anestezi süresinin 3 saatten fazla olması Preoperatif KOAH öyküsü Preoperatif purulan balgam Sigara Yaş>60 Obezite Preoperatif beslenme problemi Solunum hastalıklarına ait semptomlar anormal FM bulguları Anormal CXR TTD Kış Okulu Ocak 2007

28 Hasta ile ilişkili risk faktörleri
Sigara Genel sağlık durumu Yaş Obezite Malnütrisyon Yeni SYİ Altta yatan akciğer hastalığı (KOAH, Astım,..) TTD Kış Okulu Ocak 2007

29 Sigara Önemli bir risk faktörü
Kronik akciğer hastalığı olmayan hastalarda dahi sigara kullanımı önemli bir komplikasyon nedeni RR >>smokers vs nonsmokers: 4.3 to 1.4 TTD Kış Okulu Ocak 2007

30 Preop 8 hafta öncesinde sigara bırakıldığında risk düşer.
200 sigara içicisinde CABG 8 hafta öncesinde sigara bırakmış olanlarda pulmoner komplikasyon riskinin daha az olduğunu saptamış (%14.5 vs. %33). Warner MA Anesthesiology 60: , 1984 TTD Kış Okulu Ocak 2007

31 Sigara içenlerde karboksi hb düzeyi yüksek
Oksihb eğrisi sola kayar ve doku hipoksisi artar. Bu nedenle sigara saat öncesinde hiç içilmemiş olması gerekir. TTD Kış Okulu Ocak 2007

32 SİGARA VE CERRAHİ SONRASI KOMPLİKASYONLAR
TTD Kış Okulu Ocak 2007

33 ASA II ve üstü hastalarda risk yüksek ASA’ya ek olarak
HASTANIN GENEL DURUMU Amerikan Anesteziyologlar Derneği (ASA) sınıflandırılmasıyla kategorize edilmiştir ASA II ve üstü hastalarda risk yüksek ASA’ya ek olarak “Goldman Kardiyak Risk indeksi” (GKRI 1-4), pulmoner risk indeks (0-6) TTD Kış Okulu Ocak 2007

34 TTD Kış Okulu Ocak 2007

35 TTD Kış Okulu Ocak 2007

36 PRI 0-6 TTD Kış Okulu Ocak 2007

37 KRİ= GKRİ (1-4)+PRİ(0-6)=1-10
1993’te Ebstein ve arkadaşları tarafından “Kardiyopulmoner Risk indeksi” (KRI) geliştirilmiştir KRİ= GKRİ (1-4)+PRİ(0-6)=1-10 KRİ 4 den düşük olanlarda prognoz daha iyi TTD Kış Okulu Ocak 2007

38 YAŞ Tek başına risk faktörü olmadığı belirtilmektedir.
Eşlik eden hastalık ve diğer faktörler daha önemli Ciddi KOAH’lı hastalarda yapılan iki çalışmada, yaşın postoperatif pulmoner komplikasyonların prediktörü olmadığı belirtilmiştir. *Kroenke et al. Arch Intern Med 1992 *Wong et al Anesth Analg 1995 TTD Kış Okulu Ocak 2007

39 OBEZİTE Dakika ventilasyonu, O2 tüketimi ve CO2 üretimi artar
Metabolik talep artmıştır. Supin pozisyon problem TTD Kış Okulu Ocak 2007

40 Karın ve göğüsteki yağ akc kompliansını azaltır
Ekspiratuvar rezerv volümde (ERV) azalma. Perfüzyonu düşük olan ventilasyon alanları Mide içeriği daha büyük ve pH’ları daha düşük>>aspirasyona yatkınlık OSAS obezlerde sorun TTD Kış Okulu Ocak 2007

41 Gastrik bypass cerrahisi geçiren morbid obes hastaların
Pnömoni ve atelektazi %3.9 Obes olamayan hastalardan çok fazla değil Laparoskopik kolesistektomi sonrasında pulmoner komplikasyonlar obes ve nonobes hastalarda benzer bulunmuş. Philips et al. Am Surg 1994 TTD Kış Okulu Ocak 2007

42 KOAH PPK riski artmıştır. (RR: 2.7-4.7) Hafif KOAH ta risk minimal
Orta ve ağır KOAH ta %29 İleri yaş, sigara+, ek hastalıklar (öz Kardiak) risk Preop FEV1 değeri çok önemli değil; FM bulguları daha değerli TTD Kış Okulu Ocak 2007

43 Akut atakta elektif cerrahi ertelenmeli
Bronkodilatör+Fizyoterapi+ Antibiyotik+ Sigara bırakma + Kortikosteroid>>>postop komplikasyon riskini azaltır Egzersiz kapasitesi düşük, semptomatik KOAH’lı hastalar semptomatik düzelme sağlanıncaya kadar agressif bir şekilde tedavi edilmeli Akut atakta elektif cerrahi ertelenmeli TTD Kış Okulu Ocak 2007

44 Purulan balgam veya balgam miktarında artış ile birlikte enfeksiyon bulguları varsa antibiyotik eklenir Hasta en iyi FEV1 değerini yakalayamamış ve semptomatik ise preop 2 hafta kortikosteroid uygulanabilir. TTD Kış Okulu Ocak 2007

45 TTD Kış Okulu Ocak 2007

46 Astım Astımlı olgularda postop komplikasyonlar %24 vs %14 kontrol
Gold et al 1993 Yakın dönem yapılan çalışmalarda kontrol altındaki hastalarda risk aynı 706 astımlı olgu, son 30 günde bronkodilatör tx almışPerioperatif bronkospazm %1.7 Warner et al: Anesthesiology 1996. TTD Kış Okulu Ocak 2007

47 Birçok retrospektif çalışmada astmalı hastaların yaklaşık %6 sında op sırasında bronkospasm geliştiği bildirilmektedir. Postoperatif dönemde ise %11 oranında kopml geliştiği bildirilmektedir. TTD Kış Okulu Ocak 2007

48 0.81% oranında bronkospazm olduğu
Prospektif randomize bir çalışmada 4 genel anestezik ajanın periop sonuçları değerlendirilmiş, 486 hastada astma olduğu bunların %1.7 sinde ciddi solunumsal problem geliştiği 0.81% oranında bronkospazm olduğu Astması olmayan 16,535 olguda, 0.94% oranında ciddi solunumsal problem 0.13% oranında ise bronkospazm geliştiği TTD Kış Okulu Ocak 2007

49 Bu seride toplam PPK oranı %7 olarak bulunmuştur.
Werner ve ark 206 vakalık seride, %30 oranında astımlı çocuk, %23 oranında periop bronkospazm geliştiğini rapor etmişlerdir. Bu seride toplam PPK oranı %7 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada komlikasyonların sıklığı ile astmanın şiddeti, bronkodilatör kullanma sıklığı ile bağlantılı bulunmamıştır. TTD Kış Okulu Ocak 2007

50 Astımlı olgularda cerrahi öncesi wheezing/ronküs olmamalı, en iyi FEV1 veya PEF değerinin >%80 olmalı NHLBI Guidelines Eğer gerekli ise, bu amaç için oral KS(60 mg prednisone /gün) tedavisi verilmeli Kısa süreli perioperatif kortikosteroid astımlı olgularda infeksiyon ve postop komplikasyon riskini arttırmaz. Pien et al. JACI 1988 Kabalin et al. Arch Intern Med TTD Kış Okulu Ocak 2007

51 Japonya’dan yazılan bir seride preop CS alan astmalılarda periop bronkospasm oranının almayanlara göre farklı olmadığı bildirilmektedir. TTD Kış Okulu Ocak 2007

52 OSAS Obezite Boyun çevresi: zor entübasyon
Anestezi ve sedasyona bağlı apneler artar, arausallar azalır. Birlikte olan hastalıklar: ASKH, KOAH, korpulmonale,.. AHİ > 40 olan hastalarda risk fazla Olson EJ, Mayo Clinic Proc 2003 TTD Kış Okulu Ocak 2007

53 Aneljezi ve sedatiflere dikkat, iyi monitorizasyon,
Postop CPAP ve oksijen kullanımı, Kardiak problemlerin yakından takibi (öz HT) Hasta bakımı lateral pozisyonda TTD Kış Okulu Ocak 2007

54 Powell N, Otolaryngol Head Neck Surg 1988
TTD Kış Okulu Ocak 2007

55 MALNÜTRİSYON hipoksiye ventilatuvar yanıtın azalması,
diyafragma kas fonksiyonunda azalma, hücresel ve hümoral immünitede bozulma, akciğerlerin elastik özelliklerinde değişiklikler yoğun preoperatif nütrisyonel destek postoperatif pulmoner morbiditeyi azaltır TTD Kış Okulu Ocak 2007

56 Yeni geçirilmiş solunum yolu infeksiyonu
hava yollarında hiperreaktivite ve hava yolu rezistansında artış Diyafragma fonksiyonlarında bozulma Elektif cerrahinin ertelenmesi TTD Kış Okulu Ocak 2007

57 İşlem ile ilgili risk faktörleri
Cerrahinin yeri Cerrahinin süresi ve tipi Anestezi tipi Nöromüsküler Blokaj TTD Kış Okulu Ocak 2007

58 Cerrahinin yeri ve tipi
Cerrahinin yeri en önemli belirleyici faktör: Diafragmaya yaklaşıldıkça risk artar PPK üst karın ve alt karın bölgeleri için sırasıyla %40-80 ve %2-20 Üst abdominal ve torasik operasyonlar en yüksek riski (%10-40) taşıdıkları için , laparoskopik işlemler açık operasyonlara tercih edilmeli. Kolesistektomi için risk: % vs %13-33 TTD Kış Okulu Ocak 2007

59 TTD Kış Okulu Ocak 2007

60 Cerrahi süresi Cerrahi işlemin süresi postop komplikasyon sıklığını etkilemektedir. Süre>3 saat ise komplikasyon oranı artmakta Brooks-Brunn et al Chest 1997 Celli et al ARRD 1984 Süre >2.5 saat (OR 3.3 , p = 0.008) McAlister et al. Am J Respir Crit Care Med 2005 Yüksek riskli olgularda mümkün olduğu takdirde kısa süreli işlemler tercih edilmeli TTD Kış Okulu Ocak 2007

61 Anestezi tipi Yüksek riskli olgularda spinal/epidural anestezi tercih edilmeli. KOAH’lı olgularda yapılan retrospektif bir çalışmada ölüm %8 vs 0% TTD Kış Okulu Ocak 2007

62 TTD Kış Okulu Ocak 2007

63 Nöromusküler Blokaj Pancuronium, uzun etkili bir nöromusküler bloker olarak rezidü etkisi nedeni ile hipoventilasyona yol açabilir. Yüksek riskli olgularda daha kısa etkili ajanlar tercih edilmeli: örn: vercuronium, atracurium *Berg et al. Acta Anes Scan 1997 TTD Kış Okulu Ocak 2007

64 Toraks cerrahisinde preop değerlendirme
Akciğer Rezeksiyonunda preop değerlendirme Bu hastaların çoğunda sigara içimine bağlı KOAH da mevcuttur. Pulmoner reserv iyi değerlendirilmeli Mortalite %2-7 TTD Kış Okulu Ocak 2007

65 Mortalite belirleyicileri:
Yaş>60 rezeksiyon genişliği Kronik kalp veya akciğer hastalığı Preop SFT Tahmin edilen postop pulmoner fonksion Gaz değişimi Egzersiz kapasitesi TTD Kış Okulu Ocak 2007

66 Wedge rezeksiyon ile hastanede mortalite %3
Wedge rezeksiyon ile hastanede mortalite %3.8 , segment rezeksiyonu sonrasında %3.7, lobektomi sonrasında %4.2, pnömonektomi sonrasında ise %11.6 olarak bildirilmiş. Romano, 1992 TTD Kış Okulu Ocak 2007

67 Pnömonektomi uygulanan olgularda operatif mortalite %3
Altan KIR, GKD Cer Derg 1996;1 TTD Kış Okulu Ocak 2007

68 Erken dönem komplikasyonlar
TTD Kış Okulu Ocak 2007

69 Akciğer değerlendirmesi
Hastalığın ciddiyeti ve reversibilitesi nedir? Rezeksiyondan sonra kalacak fonksiyon? TTD Kış Okulu Ocak 2007

70 Operasyona uygunluk: Fizyolojik değerlendirme
Sadece yaş inoperabilite kriteri değildir. Preoperatif kardiyolojik değerlendirme her hastada yapılmalıdır İlk inceleme: SFT Pnömonektomi için  FEV1 > 2lt ya da %80 (beklenenin) Lobektomi için  FEV1 > 1.5  Bu kriterler tutuyorsa başka teste gerek yoktur. TTD Kış Okulu Ocak 2007

71 Pulmoner risk değerlendirilmesi
MVV < %50 olan olgularda risk DLCO < %60 risk DLCO<%60 Mortalite hızı %24 Marshall MC, Clin Chest Med 1993 TTD Kış Okulu Ocak 2007

72 TTD Kış Okulu Ocak 2007

73 Fizyolojik değerlendirme
DLCO endikasyonları İnters. akc. hast. ya da egzersiz dispnesi FEV1 < %80 ya da 2 lt (pnömonektomi için) FEV1 < 1.5 lt (lobektomi için) Postop. akc. fonksiyonları hesaplama endikasyonları DLCO < %80 TTD Kış Okulu Ocak 2007

74 Pulmoner risk değerlendirilmesi
Kantitatif değerlendirme (VP sintigrafisi) -post FEV1 < %40 ise egzersiz testleri -post DLCO daha değerli -Post FEV1 %35 en son limit Arter kan gazları: -PO2 > 60 ve PCO2 < 45 risk düşük TTD Kış Okulu Ocak 2007

75 Fizyolojik değerlendirme
Postop. akc. fonksiyonları hesaplama yöntemleri pnömonektomi için  perfüzyon sintigrafisi preopFEV1 X (1- rezeke edilecek akc. perfüzyonu) lobektomi için  kalan segment sayısı preop FEV1 X kalan segment sayısı total segment sayısı TTD Kış Okulu Ocak 2007

76 Egzersiz testleri Dispnenin varlığı ve derecesi, desatürasyon, pulmoner vasküler dirençteki artış, maksimal oksijen tüketimi değerlendirilir. -Altı dakika veya 250 m yürüme testi -basmak testi -Kardiopulmoner egzersiz testi Kardiopulmoner egzersiz testi önerilmesi postop FEV1 ya da DLCO < %40 (beklenenin) pC02 > 45 mmHg 02 sat < %90 TTD Kış Okulu Ocak 2007

77 6dyt >%4 desatürasyon veya <250 m ise küçük cerrahi önerilir.
KPET >>Maksimum oksijen tüketiminin <15 mL/kg/dk yüksek risk >15 mL/kg/dk kabul edilebilir risk TTD Kış Okulu Ocak 2007

78 Çok yüksek risk nedeniyle operasyon önerilmeyenler
postop FEV1 < %35 V02 max < 10 mL/kg/min V02 max: mL/kg/min ancak hem postop FEV1<%40 hem de DLCO <%40 TTD Kış Okulu Ocak 2007

79 TTD Kış Okulu Ocak 2007

80 Cerrahiye hazırlık Sigara bıraktırma KOAH, Astım tedavisi
Sekresyon kontrolü ve fizyoterapi Antimikrobik tedavi DVT ve PTE proflaksisi TTD Kış Okulu Ocak 2007

81 Preoperatif eğitim Hastanın bilgilendirilmesi
Nefes kontrol mekanizmaları Destekli öksürme Göğüs duvarı mobilite egz Ekstremite mobilite egz Yatakta dönme, oturma, transferler Sandalyede oturma ve dik pozisyonda yürüme TTD Kış Okulu Ocak 2007

82 Pulmoner emboli proflaksisi
Postop PE insidansı 0.6% (0.4% -0.8%). Otopsilerde doğruluk oranı (65%) Ölümcül PE insidansı 0.4% (0.2%- 0.5%). Otopsi serilerinde ölümcül PE insidansı 8.6% (5.0%-13.5%) TTD Kış Okulu Ocak 2007

83 Operasyon türü: kraniotomi ve ortopedik ameliyatlarda risk yüksek
Op sonrası immobilizasyon süresi Tromboflaksi kullanımı: Post op tromboflaksi alanlarda 3.5%, almayanlarda 11.2% Rasmussen MS Am J Surg Feb;169(2):214-6. TTD Kış Okulu Ocak 2007

84 Fizyoterapi Akciğer ekspansiyon teknikleri akciğer komplikasyon oranını azaltmaktadır. Göğüs fizyoterapisi, postekshalatör öksürük, ve insentif spirometri PPK belirgin olarak azaltmaktadır. Insentive spirometri hastanın eforu ve kooperasyonunu gerektirir kompliansın düzelmesine katkı sağlar. TTD Kış Okulu Ocak 2007

85 Nasal CPAP FRC yi düzeltmekte
Derin nefes alma egsersizleri ve ekshalasyon sonrası öksürük de etkilidir. Nasal CPAP FRC yi düzeltmekte Kooperasyonu iyi olmayan ağır hastalarda nasal CPAP önerilir. TTD Kış Okulu Ocak 2007

86 Büyük hava yollarındaki obstr için bronkoskopi önerilir.
Postop atelektaziler genellikle ekstubasyon sonrası görülmekte ve fizyoterapiye dirençli olmaktadır. Büyük hava yollarındaki obstr için bronkoskopi önerilir. Göğüs fizyoterapisi olduğunca sık (1-2 saat aralarla) Ağrı kontrolü önemli. Nemlendirme TTD Kış Okulu Ocak 2007

87 İnsentif spirometreye devam etmeli (1-2 saatde bir
Her defasında 5 nefeste bir 5 sn nefesi tutmalı. TTD Kış Okulu Ocak 2007

88 İnsentif spirometreye alternatif olarak nasal CPAP 10 to 15 cm H2O basınç ile kullanılabilir.
Nasal CPAP akc. grafisinde atelektazi kaybolduktan 24 saat sonrasına kadar devam etmeli TTD Kış Okulu Ocak 2007

89 ZKU Tıp Fak Göğüs Hast-FTR
solunum fizyoterapi ,8 intensive spirometri 18 34,6 cpap ,6 Total TTD Kış Okulu Ocak 2007

90 PPK PPK yok atelektazi pnömoni Solunum fizyoterapi 10 5 15
İntensiv spirometri 3 18 CPAP 8 6 1 Toplam 33 14 48 TTD Kış Okulu Ocak 2007

91 OLGU 25 yaş bayan evhanımı
“Abdominal liposuction” için plastik cerrahi 1 gün önce preop anestezi konsültasyonu Alt hastalığı yok Geçirilmiş travma vb öykü yok Sigara içmiyor PA AC normal TTD Kış Okulu Ocak 2007

92 Anestezi ASA I olarak değerlendirip ek öneride bulunmuyor
Hastaya genel anestezi altında “Liposuction” yapılıyor TTD Kış Okulu Ocak 2007

93 Soru 2 TTD Kış Okulu Ocak 2007

94 Soru 3 TTD Kış Okulu Ocak 2007

95 Yeni PA AC de bilateral nonhomojen infiltrasyonlar var
Hastadan operasyondan 24 sa sonra ani nefes darlığı ve hipoksi nedeniyle göğüs hast kons isteniyor. Hemoptizi+ Yeni PA AC de bilateral nonhomojen infiltrasyonlar var Acil Eko da Sağ ventrikül yüklenmesi TA 90/60, PO2 50 mmHg, PCO2 28 mmHg TTD Kış Okulu Ocak 2007

96 TTD Kış Okulu Ocak 2007

97 Soru 4 TTD Kış Okulu Ocak 2007

98 Pulmoner tromboemboli Yağ embolisi İlaç yan ektisi
Hastada tanınız nedir? Akciğer enfeksiyonu Pulmoner tromboemboli Yağ embolisi İlaç yan ektisi TTD Kış Okulu Ocak 2007

99 Soru 5 TTD Kış Okulu Ocak 2007

100 Geniş spekturumlu antibiyotik Trombolitikler
Öneriniz nedir? Geniş spekturumlu antibiyotik Trombolitikler Fraksiyone olmayan heparin infüzyonu Tedavi dozunda fraksiyone heparin TTD Kış Okulu Ocak 2007

101 Hastaya 25 ünite/24 sa heparin başlandı
8 saat sonra hipoksisi derinleşen hastaya heparin kesilerek tPA başlandı tPA 2 doz tekrarlandıktan sonra hastanın hipoksisi düzeldi Hastaya heparin ve Warfarin başlandı INR istenilen seviyeye gelince heparin kesildi ve hasta taburcu edildi. TTD Kış Okulu Ocak 2007

102 TTD Kış Okulu Ocak 2007