Yenidoğan Konvülsiyonları

... konulu sunumlar: "Yenidoğan Konvülsiyonları"— Sunum transkripti:

1 Yenidoğan Konvülsiyonları
Dr. Ayşegül Zenciroğlu Dr. Sami Ulus Çocuk Sağlığı Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği

2 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Konuşmanın akış planı Önemi Sıklık Patofizyoloji Etiyoloji Sınıflama ve klinik Tanı Sık karşılaşılan nedenler Taklit eden durumlar Tedavi Prognoz A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

3 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

4 Yenidoğan konvülsiyonları (YDK) neden önemlidir ?
YD’ların nörolojik hastalıklarında en sık karşılaşılan klinik bulgu. SSS’de önemli bir bozukluğa işaret eder. Mortalitesi yüksek, Konvülsiyonun gelişmekte olan immatür beyin üzerine olumsuz etkileri var A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

5 YDK’ larının yaşa bağlı farkları
Diğer yaşlara göre YD’larda iyi organize, jeneralize nöbetler ↓, belirsiz nöbetler ↑ YD’nın nöroanatomik ve nörofizyolojik özelikleri farklı. Term ve preterm nöbetlerinin semiyolojisi de farklıdır Çünkü nöbetin başlama zamanında beynin bulunduğu gelişme düzeyleri farklıdır Nispeten gelişmiş limbik sistem ve buradan beyin sapına uzanan bağlantılar belirsiz tipte nöbet sıklığını açıklar. YD’larda nonepileptik mekanizmaların göreceli olarak daha önemli A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

6 Gelişen YD beyninin özellikleri
Nöronal sinaptogenesis Yetersiz miyelinizasyon İmmatür nöronlar, nöbet aktivitesine, matürlere göre daha duyarlı, Eksitatör sinaptik aktivite daha erken gelişir, İnhibitör sistemin gelişimi yetersiz GABA reseptörleri, yetişkinlerin aksine, daha çok eksitatör özellikte YD beyninde oluşan elektriksel aktivitelerin yüzeyel EEG elektrodlarına yayılımı yetersiz. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

7 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Sıklık Gerçek sıklığını belirlemek zordur. Yaşamda en sık konvülsiyon YD döneminde, En çok da ilk haftada görülür. İnsidansı bin yenidoğanda 1.5–5.5 Gestasyon yaşı ve DA ↓ → görülme sıklığı ↑. ÇDDA (VA 1500 gr ↓) bebeklerde %6–13, Term YD’larda %0.1–0.2 YYBÜ’lerinde sıklık %25’e kadar çıkabilir. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

8 ÇDDA bebeklerde sıklık neden daha fazladır?
Gebelik yaşına bağlı olarak beyin dokusundaki matürasyon eksikliği, YDK için zemin hazırlayan Enfeksiyon, Metabolik problemler, Germinal matriks kanaması –intraventriküler kanama (GMK-İVK) gibi riskleri daha fazla taşır A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

9 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Tanım Genel tanım: “SSS’de yer alan bir grup nöronun anormal senkronize bir şekilde elektriksel depolarizasyonuna” konvülsiyon denir. Bu tanımın YD döneminde kısıtlamaları var YD nöbetlerinin “(davranışsal, motor veya otonomik) nörolojik fonksiyonlarda paroksizmal değişiklikler olması” şeklinde tanımlanması daha uygun. Bu tanım EEG değişiklikleri olan ve olmayan paroksizmal aktiviteleri kapsar A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

10 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
DE ve RE-polarizasyon Depolarizasyon, Na+ iyonunun nöron hücresine girmesiyle olur. Nörondan dışarıya K+ atılması ve hücre membranı boyunca negatif elektriksel potansiyelin oluşması repolarizasyon’dur. Bu elektriksel potansiyel, enerji kaynağı olarak ATP kullanan Na-K pompası ile sağlanır. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

11 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Patofizyoloji Genelde konvülsiyon oluşumunda ana mekanizma tam olarak bilinmemektedir A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

12 YDK’nun muhtemel mekanizmaları
Enerji yapım bozukluğu Na-K pompa yetersizliğine neden olur. Hipoksi, iskemi, hipoglisemide enerji üretimi ↓. Ca ve Mg nöron membranında Na hareketini baskılar. HipoCa veya hipoMg’de hücre içine Na geçirgenliği ↑ ve depolarizasyon oluşur. Eksitatörler NTM ↑: Hipoksi, iskemi ve hipoglisemide kortekste temel eksitatör NTM glutamatın düzeyleri ↑, İnhibitör NTM’lerin ↓: Sentetik enzimi glutamik asit dekarboksilaz baskılandığında GABA düzeyleri ↓. Pridoksin bu enzimin kritik kofaktörü. Pridoksin bağımlılığında dekarboksilasyon yapılamaz. GABA düzeyleri ↓ A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

13 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Etiyoloji 1 / tanımlar YDK’larının çoğu semptomatik ve nedenleri belirlenebilir. Erken dönemde etiyoloji belirlenmesinin 2 önemi var Etiyolojik nedene yönelik tedaviyi planlamak Uzun dönem prognozu belirlemek, Spesifik bir etiyolojiye bağlı gelişenler “akut ve reaktif” kabul edilir. Tam bir değerlendirmeye karşın bazılarının nedeni belirlenemez. Diğer açılardan normal olan ve neden bulunmayanlar “idiyopatik” A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

14 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Etiyoloji 2 Hipoksik iskemik ensefalopati (% 30-50) İntrakranial kanamalar (%7-17) İntraventriküler İntraserebral Subdural Subaraknoid SSS enfeksiyonları (%2-14) Menenjit Ensefalit İntrauterin enfeksiyonlar A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

15 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Etiyoloji 3 Metabolik nedenler Hipoglisemi (%0.1-5) Hipokalsemi (%4-22) Hipomagnezemi Hipo-hipernatremi Serebral infart (%6-17) Kromozom anomalileri Beyinin konjenital anomalileri (%3-17) Nörodejenetatif hastalıklar A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

16 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Etiyoloji 4 Doğumsal metabolizma bozuklukları (%3-4) Benign (idiopatik) neonatal konvülsiyon (5. gün nöbetleri) Benign ailevi yenidoğan konvülsiyonları İlaç kesilmesi veya (lokal anestetik vb) intoksikasyonlar Neonatal katostrofik epileptik sendromlar: Hipertansiyon ve kernikterus Nedeni belirlenemeyenler ~%5-10. İlk 3 günde perinatal asfiksi ve metabolik, daha sonra metabolik ve enfeksiyoz nedenler ön plandadır. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

17 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
YDK Sınıflamaları Klinik, Klinik ve EEG bulguları, Fizyopatoloji gibi çeşitli özellikleri göz önüne alınarak farklı sınıflamalar geliştirilmiştir. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

18 Klinik ve EEG bulgularına göre sınıflama
Klinik nöbet: EEG’de elektriksel bir aktivite olmaksızın görülen nöbet, Elektriksel nöbet: Her hangi bir klinik bulgu olmaksızın, yalnız EEG’de elektriksel olarak belirlenen nöbet, Elektroklinik nöbet: Elektriksel nöbet ile klinik olayın bir arada bulunması. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

19 Patofizyolojik sınıflama
Epileptik : Elektroklinik ya da sadece elektriksel olabilir. Tutma veya pozisyonun değiştirilmesiyle baskılanmaz. Stimulasyonla uyarılmazlar Non-epileptik: elektrik nöbet aktivitesi ø. “klinik nöbet”. Refleks davranışlara benzerlikler. Bebeğin stimüle edilmesiyle uyarılabilirler Pozisyon değişimiyle baskılanırlar. Uyarı hızı veya uyarı verilen bölgeler ↑→ Nöbet şiddeti ↑. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

20 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Klinik Sınıflama Motor otomatizm (“subtile” nöbet, amorf, belirsiz konvülsiyon) %50 Fokal klonik (%25-30) Fokal tonik %5 Generalize tonik Miyoklonik %15-20’si Spazmlar: Çok nadir Mizrahi A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

21 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
YD Nöbetlerinin Klinik Sınıflaması Elektrografik Nöbet Klinik Nöbet Subtle Sık + Nadir Klonik Fokal Multifokal Tonik Jeneralize Miyoklonik Fokal-Multifokal Jeneralize Volpe A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

22 Belirsiz, (“subtile”) nöbet
Beyin sapı salınım fenomeninin bir tipi. Dört komponent Oral (ağız-yanak-dil) epizodik çiğneme, yutma, emme, dil hrt. Oküler; epizodik, rastgele, titreyici, tekrarlayıcı göz açma –kapama, kısa süreli deviasyonu, epizodik konjuge olmayan bakış, Extremite hareketleri; pedal çevirme, yüzme, rotatuar vb Otonomik belirtiler; Kalp atımı (APNE), solunum, KB değişiklikleri, “flushing”, salivasyon, pupil dilatayonu APNE: Prem.lerde çoğu nonepileptik. Termlerde epileptik olma olasılığı daha ↑ Tek başına nadir. Genellikle diğer motor bulgularla birlikte. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

23 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Fokal klonik nöbetler Spesifik bir kas grubunun tekrarlayıcı, ritmik kasılması Tekrarlama hızları yavaş, 1-3 atım/sn. Bilinç kaybı genellikle yok. Tremor ve klonusa göre, “jerk”ler daha yavaş ve ritmiktir. Tremor ve klonus tutma ile durur, klonik nöbet durmaz ve tutulan ekstremitede kas seğirmesi elle hissedilir. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

24 Multifokal klonik nöbetler
Fokal nöbetler bir bölgeden diğerine migrasyon gösterebilirler. -GEZİCİ- Simültane fakat asenkronize Jeneralize klonik nöbet YD’larda çok nadir. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

25 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Fokal tonik nöbetler Gövde veya extremitelerde daha uzun süren ancak geçici asimetrik postür ya da gözlerin tonik deviasyonu şeklinde olur. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

26 Generalize tonik nöbetler
Bilateral simetrik postur: fleksör, extansör, miks Uyarı ile başlatılabilir. Hipereksplazia ile karışabilir. Tutma veya pozisyon değişikliğiyle baskılanabilirler. Motor otomatizm ile birlikte olabilir. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

27 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Miyoklonik nöbetler 1 Fokal, multifokal veya generalize olabilir Genelikle fleksör kas gruplarını tutar Hareketler farklı hızlarda (yavaş veya düzensiz); İzole veya tekrarlayıcıdır Bazen provake edilebilir ve tutma veya pozisyon değiştirilmesiyle baskılanırlar. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

28 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Miyoklonik nöbetler 2 Generalize miyoklonik nöbet tüm ekstremitelerin ve/veya gövde kaslarının bilateral simetrik ani silkinme (jerk) tarzında hareketleridir. Kısmi miyoklonus çeşitli küçük, distal kas gruplarının hızlı, eşzamanlı fakat asenkronize seğirmesi şeklindedir, Klonik: Düzenli tekrarlama hızı ve devamlılık (+) Miyoklonik: Tekrarlayıcı değil ve düzensizdir. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

29 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Spazmlar: YD’larda nadir, ama görülebilir. Fleksör, ekstansör veya miks olabilirler. Nöbet sıklıkla uykudan uyanıklığa geçerken olur. Epileptik orijinlidirler. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

30 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Tanı 1 Tanı genellikle zor. Önce düşünülmesi gerekir. YDK’una tanı konmasında en önemli mihenk taşı klinik olarak tanınmasıdır ve tutulumun (gövde, extremite, yüz) yeri ve derecesi, klinik değişimlerin izlediği sıra, süre ve tekrarlayıp tekrarlamadığı önemlidir. Nöbeti gören kişiden detaylı bir öykü alınmaya çalışılmalı, mümkünse taklit etmesi istenmelidir. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

31 Tanı 2/ Geniş kapsamlı öykü
Ailede yenidoğan nöbeti öyküsü Annenin ilaç kullanma durumu Gebelikte enfeksiyon Doğumun özelliği, Nöbetin ilk görülme zamanı A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

32 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Tanı 2 /Fizik Muayene Fontanel, Kan basıncı, Mental ve nörolojik değerlendirme, Korioretinit araştırılması Cilt lezyonları Doğum travması bulguları İdrar ve terde anormal koku, Tam bir fizik inceleme A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

33 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Tanı 3: Laboratuar 1 Birinci basamak tetkikler Serum glukoz, Ca, (Hemen dextrostikle KŞ) Kan sayımı, Arteriyal kan gazı, Na, Mg, K, P Kültür çalışmaları LP-BOS incelemeleri (enf ve metabolik hst.lara yönelik-glukoz, glisin, Laktik A., kreatinin, Diğer biyokimyasal incelemeler (BUN, kreatinin vd) A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

34 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Tanı 4: Laboratuar 2 Birinci basamak tetkikler (devam) Transkranial ultrasonografi Metabolik taramalar: Serum amonyak, laktat, piruvat, organik asit ve idrar kan amino asit taramaları, TANDEM-MASS Viral enfeksiyonlar için serolojik çalışma EEG (konvansiyonel) İkinci basamak tetkikler Magnetik resonans görüntüleme, DA-MG Komputarize aksiyal tomografi, Serebral fonksiyon monitorizasyonu A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

35 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
YDK’da EEG’nin yeri Etiyoloji için spesifik bulgular vermez. SSS patolojisi varlığı, ciddiyeti, geçici / kalıcı olduğu hakkında yönlendirici bilgi. 10 sn. ↑ süren paraksizmal aktiviteler patolojiktir. YDK genellikle 2 dk.dan kısa, Klinik ve EEG arasındaki ilişkiyi göstermek amacıyla senkronize video kayıt, EEG ve poligrafik kayıtlar kullanılır. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

36 Serebral fonksiyon monitörü
Yoğun bakım ünitelerinde kullanılmak üzere geliştirilmiş Amplitüd entegreli Tek kanallı, Uzun izlem EEG cihazlarıdır. Konvülsiyonların ve AEİ’ların değerlendirilmesinde kullanılır. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

37 Hipoksik iskemik ensefalopati: HİE
Term bebeklerde konvülsiyonun en sık nedeni HİE, Termlerde erken dönemde (<48 saat) görülen konvülsiyon sıklığı perinatal bakım kalitesiyle ilişkili, Taburcu olurken nörolojik muayenesi bozuk olanlarda nöbet tekrarlama olasılığı % A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

38 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
İntrakranial kanama Prematürelerde en sık konvülsiyon nedeni. Nöbet geçiren prem.lerin %45-80’inde GMK-İVK (+) Nöbetler çoğu kez ilk 24–48 st içinde görülür. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

39 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Hipoglisemi: YD’da konvülsiyonun tek nedeni olabilir. YD’da hipoglisemi yapan nedenler geçici (DDA, DAB, asfiksi, menenjit, SGA, kan değişimi gibi), kalıcı (galaktozemi, glikojen depo hst, pankreas adacık tümörü vd) Semptomatik hipoglisemide, beyin zedelenmesi %25-50, A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

40 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Hipokalsemi: Erken hipokalsemik nöbet: ilk 3 gün Prematürite, perinatal asfiksi, SGA, gebelik toksemisi, DAB, Geç hipokalsemik nöbet: gün, Neonatal hipoparatiroidi, Di- George Sendromu, Annede D vit eksikliği, Maternal hiperparatiroidi Dirençli hipokalsemik konvülsiyonda Hipomagnezemi de araştırılmalı A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

41 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Hiponatremi Sıklıkla uygunsuz ADH salınımına ikincil, intakranial kanama, menenjit, sepsis, asfiksi gibi patolojilerde gelişir KAH, ABY, Doğum eylemi esnasında anneye elektrolitsiz mayi verilmesi Hipernatremi Hipernatremik dehidratasyonlar, Yüksek Na içeren maddelerin yanlışlıkla verilmesi, Anne sütü ile beslenmeye bağlı çok nadir A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

42 Fokal serebral infarkt
Normal Apgar skorlu term bebeklerde konvülsiyon genellikle orta serebral arterin infarktı sonucu olur, USG tanıda yetersiz kalabilir. Tanısı MRG ile mümkün, Fokal infarktlarda YD’da polistemi, protein C veya S eksikliği, maternal lupus, faktör V leiden mutasyonu veya plasental kaynaklı emboli araştırılmalı A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

43 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
İlaç yoksunluğu YD’da bu tabloda otonomik disfonk ve nöbet (+). Methadone en sık. İlk 2-3 gn.de başlar. Başlangıç 3 haftaya uzayabilir ve aylarca devam eder. Uzun süre analjezik amaçlı narkotik verilen çocuklarda tremor görülebilir. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

44 Lokal anestetik entoksikasyonu
Obstetrik öykü (doğum öncesi lokal analjezi) ve saçlı deride iğne yeri: ↓ Apgar skoru, bradikardi, apne, hipotoni, ilk 6 st tonik nöbet Asfiksi tablosuyla karışır. Pupiller sıklıkla fiks ve dilate. Bu bulgular HİE’de ilk 12 saat içinde beklenmez. Hipoksiye ikincil komplikasyonlar yoksa prognoz genelde iyi. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

45 Pridoksin (Vit B6) bağımlılığı:
1954. Ot resesif, geni 2. kromozomda GABA sentetik enzimi glutamik asit dekarboksilaz ile pridoksal fosfat koenziminin defektif bağlanması (?). Nöbetler tedaviye çok dirençli, Tanı: PE mg VitB6 ile nöbet durur, EEG normale döner Yaşam boyu mg VitB6 /gn diyete eklenmeli Erken tanı ve tedaviye rağmen gelişimleri geri kalır A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

46 Beynin konjenital malformasyonları
Çoğu nöronal migrasyon bozukluğuna bağlı lisensefali, mikrogri gibi kortikal disgenezi vakalarıdır. Konvülsiyonlar herhangi bir zamanda başlayabilir. MRG ile bu tür anomalilerin tanısı kolaylaşmıştır. Serebral disgenezide epilepsi gelişme riski % 100 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

47 Glisin ensefalopatisi: Non- ketotik hiperglisinemi
Seyrek görülen bir metabolik hastalıktır. Katastrofik sendromlara yol açabilir. Glisin düzeyi kan, idrar ve BOS’da çok ↑ Tdv cevabı ve prognoz: genelikle kötüdür. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

48 Yenidoğanın benign epileptik sendromları
Benign ailevi yenidoğan konvülsiyonu (BFNC): Benign idiopatik neonatal konvülsiyon (benign neonatal konvülsiyon: beşinci gün nöbeti): A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

49 Benign ailevi yenidoğan konvülsiyonu (BFNC)
1964, % 85 penetran, ot dom. 2 lokus (+) Potasyum kanal bozukluğu EBN1 en sık. 20q13.3 delesyonu. “KCNQ2” K+ kanalını kodlar. EBN2. 8q24’de “KCNQ3” K+ kanalını kodlayan gende delesyon canlı doğumda 14.4 Nöbetler; %80 PN 2 – 3. gün, ~ 6 ay biter. Kısa, kez/gn İnteriktal EEG genellikle normal. Prognoz genelikle iyi. Postneonatal epilepsi oranı ↑ olabilir. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

50 Benign idiopatik neonatal konvülsiyon (BINC)
1980’lerin başı. YDK’larının ~%2-7’si. Ety: geçici Zn ve Cu eksikliği, Rota V (?) Tanı: Diğer nedenlerin dışlanması Önerilen tanısal kriterler: 2. dk Apgar skoru 7 ↑ , Doğumla başlangıç arasında tipik 4-6 gn (+), Nörolojik muayene normal, Tüm lab bulgularının normal, Aile öyküsü olmaması. Nöbet 1-3 dk, 15 günde kaybolur İnteriktal EEG: %60 “theta pointu alternant” (+), spesifik değil, AEİ çoğu gerekmez. Prognoz genelikle iyi. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

51 Katastrofik sendromlar
Erken (neonatal) miyoklonik ensefalopati (EME). Erken infantil epileptik ensafalopati (EİEE- Ohtahara sendromu) Her ikisi de EEG’de burst-supresyonla karekterize Çok ortak yönleri olması dolayısıyla aynı hastalığın spektrumunda yer aldıkları da düşünülmekte. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

52 Erken miyoklonik ensefalopati (EME )
Yaşamın ilk günlerinde miyoklonik ataklar ilk bulgu. Cins ayrımı ø . Ailevi vaka (+) Ety: Doğuştan metabolizma bozuklukları sık (Nonketotik hiperglisemi vd) Ciddi tekrarlayan konvülsiyonlarla karakterize, Nörolojik muayene çok bozuk, şuur bozukluğu da var. Yaklaşık % 50’si çoğu ilk yaş içinde olmak üzere kaybedilir. Hem konvülsiyonlar, hem ensefalopati tedaviye dirençlidir. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

53 Erken infantil epileptik ensafalopati (EİEE- Ohtahara sendromu):
Çok nadir, (40 kadar hasta). İlk 3 ayda başlayan, sık tonik spazmlar Daha çok yapısal bozukluklar var, Nörolojik muayene belirgin bozuktur. Tedavi cevabı ve prognoz kötü. ~ yarısı ölür. Yaşayanlarda ağır nörolojik bozukluk olur. Çoğunda EEG asimetrik hipsaritmiye döner. Ohtahara sendromu → West sendromu → Lennox-Gastoud sendromu A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

54 YDK’unu taklit eden durumlar
“Jittery” bebek Benign yenidoğan uyku miyoklonusu “Stiff man” sendromu (hyperekplexia) A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

55 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
“Jittery” Yaşamın ilk günlerinde görülen düşük frekanslı, düşük amplitütlü hızlı tremordur. Giderek azalarak 3. ayda kaybolur Bu tremorlar aşırı uyanık (“hipereksitable”) YDlarda ve hipokalsemi, hipoglisemi, hipernatremi durumlarında görülür. Spontan veya uyarı ile oluşabilir. Ekstremitenin pozisyonu değiştirilirse azalır. Anormal göz hareketleri yoktur A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

56 Benign YD uyku miyoklonusu
Sadece uykuda saptanan miyoklonik kasılmalar ve EEG’nin normal olmasıyla karekterize. Uyarılma ile oluşmaz Nörolojik prognoz iyidir. Tedavi gerektirmez ve 2 ay civarında kaybolur A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

57 “Stiff man” sendromu (Hyperekplexia )
Ailesel (Ot. dominant), nadir görülen bir hastalık, Kromozom 5q, GABA-A reseptörün subunitini içerir Aşırı sıçrama, jeneralize miyoklonus, hipertonisite vardır. Her türlü uyarı ile de tonik spazm ve aşırı irkilme oluşur. Bradikardi ve apne görülebilir, ölüme neden olabilir. EEG’de epileptik deşarj yoktur. Benzodazepinlere yanıt alınabilir. 2 yaş civarında kendiliğinden geriler A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

58 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Tedavi 1 –ACİL tedavi Tüm acil durumlarda olduğu gibi YDK tedavisinde YAŞAMIN A-B-C-D ilkeleri önemli. Solunumun değerlendirilmesi. Gerekirse uygun bir (A) hava yolu sağlanması ve (B) solunumun desteklenmesi Kardiyovasküler değerlendirme (C). Gerekirse uygun bir damar yolunun açılması ve kardiyak destek sağlanması: A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

59 Tedavi 2 – Etiyoloji spesifik tedavi 1
Hipoglisemi saptanmışsa %10’lk glukoz 2 ml/kg İ.V., sonra 5-8 mg/kg/dakika ile devam. Kontrolu takiben hipoglisemi etiyolojisine yönelik yaklaşım Ca glukonat %5 (%10’luk 1:1 sulandırılır) 4 ml/kg İ.V. yavaş infüzyon (5-10dk). Kalp hızı monitorize edilmeli. Cevap alınmazsa 10 dakika içinde tekrarlanabilir. Kontrol edildikten sonra idame Ca glukonat İV Sonra hipokalsemi etiyolojise yönelik yaklaşım yapılması gerekir. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

60 Tedavi 3 – Etiyoloji spesifik tedavi 2
Mg sülfat %50, 0.2 mL/kg İ.M. HipoMg daha çok hipoCa ile birlikte. Normomagnezemi sağlanana kadar 12 stte bir tekrarlanır Piridoksin: Refrakter nöbetlerde ( mg I.V) ampirik olarak EEG monitorizasyonu altında verilir. Pridoksin bağımlılığı olan hastalarda dramatik fayda sağlar. Acil girişimleri takiben primer nedene yönelik yaklaşımların bir an önce başlanması gerekir. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

61 Tedavi 4 – Semptomatik tedavi (antiepileptik tedavi: AET).
AET kimlere verilmeli? Önce epileptik/nonepileptik mi? Karar verilmeli. Eğer epileptikse süresi ve şiddeti göz önüne alınmalı. AEİ’lar epileptik orijinli olanlarda kullanılmalı, Kısa, sık tekrarlamayan ve kendini sınırlayan epileptik nöbetlerde AEİ gerekmeyebilir. Uzun, sık ve kendini sınırlamayanlara agresif tedavi gerekir. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

62 Tedavi 4 –İlk seçilen AEİ’lar Fenobarbital:
Yükleme 20 mg/kg. (I.V). Devam ederse 5 mg/kg İ.V dk.da bir (max 20 mg/kg) GABA’nın inhibitör etkisini ↑, glutamatın eksitasyonunu ↓. Yarı ömrü 5–7 günden sonra ~ 100 st. Prem.lerde bu süre daha ↑ KC ve böbrek yoluyla atıldığı için bu organlara ait bozukluk varsa dikkatle kullanılmalı. Nadiren hipotansiyon yapar. Hastanın yaşı, gün olarak ↑ → benzer idame dozları daha ↓ serum seviyelerine yol açabilir ve ani nöbet oluşabilir. Terapötik serum seviyesi mcg/L. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

63 Tedavi 5 –İlk seçilen AEİ’lar Fenitoin:
20 mg/kg İV (max. 1 mg/kg/dk). (HİE gibi) solunum depresyonu belirgin ise ilk tercih. Etkisini Na kanallarını bloke ederek gösterir. Yan etki:Hipotans, kardiyak aritmi, “mor eldiven sendromu (IV enjeksiyonda yumuşak doku nekrozu ve zedelenmesi olması) Hepatik metabolizması değişken, Farklı jenerik preparatların biyoyararlılığı değişken, İlk dozdan sonra her hasta için idame ayarlanmalıdır. Fosfenitoinin yan etkisi↓. TR’de ø A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

64 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Tedavi 5 –Diğer AEİ’lar Lorazepam: 0.05–0.10 mg/kg İ.V. Status epileptikusun tedavisinde daha çok tercih edilen bir ilaçtır. TR’de ø Diazepam: 0.25 mg/İ.V. bolus. 1-2 kez tekrar edilebilir. Yarı ömrü 31–54 saat. Midazolam: 0.15 mg/kg I.V. İdame: mg/kg/saat max: 18 mcg/kg/dk A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

65 Akut tedavi akış şeması
Yaşamın ABC ilkeleri KŞ ölçümü hipoglisemi varsa İV glukoz infüzyonu, yoksa Fenobarbital 20 →+5 →+5 →+5→ +5→ Fenitoin 20 Midazolam HipoCa varsa İV Ca, hipoMg varsa İM Mg Pridoksin A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

66 Fenobarbital mi fenitoin mi ?
Neonatologların hemen hepsi, nörologların %96’sı ilk tedavi seçeneği olarak fenobarbitali seçiyor. Her ikisinin de etkileri sınırlı. İkisi de nöbetlerin durdurulmasında ~ % 40 etkili. Herhangi birisini diğeri takip ederse başarı ~ %60’a çıkıyor.   Painteret al. Phenobarbital compared with phenytoin for the treatment of neonatal seizures. N Engl J Med 1999; 341:485.) A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

67 AEİ’lerin Akut YDK’larında etkinliği 1
İdeal yanıt hem klinik hem elektrik nöbetin durmasıdır. Tipik cevap önce klinik nöbetin durması ve elektrik nöbetin sebat etmesi Elektrik nöbetler ek dozlar veya diğer ilaçların eklenmesi ile de kontrol edilemeyebilir. Mizrahi, EM. The response of electroclinical neonatal seizures to antiepileptic drug therapy. Epilepsia 1992; 33:114.) Benzodiazepineler sedatif etkileriyle subklinik nöbeti baskılayabilir. Tiopental ve paraldehit yan etkileri ↑, kullanılmıyor. Valpoik A, topiramide, levatiracetam, lamotrigine, bumetanid gibi diüretikler ve lidokainin ile çalışmalar var Zonisamide, Felbamate, TR’de ø . A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

68 AEİ’lerin Akut YDK’larında etkinliği 2
Fenobarbitale dirençli nöbetlere diğer AEİ’lar da daha az etkili.   Boylan GB, et al. Second-line anticonvulsant treatment of neonatal seizures: a video-EEG monitoring study. Neurology 2004; 62:486. Status epileptikusta midazolamın hızla etkili olduğu gösterilmiş.   Castro, et al. Midazolam in neonatal seizures with no response to phenobarbital. Neurology 2005; 64:876. İntranasal lorazepam and midazolam etkili bulunmuş. Ahmad, S, et al. Efficacy and safety of intranasal lorazepam versus intramuscular paraldehyde for protracted convulsions in children: an open randomised trial. Lancet 2006; 367:1591. Bhattacharyya, M, et al. Intranasal midazolam vs rectal diazepam in acute childhood seizures. Pediatr Neurol 2006; 34:355.) A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

69 Akut AEİ tedavisinde pratik uygulama
Klinik nöbet kontrol edilene kadar ilk verilen AEİ max terapötik ve tolere edilebilen doza çıkılır. Bunu ikinci bir AED eklenmesi izler. Eğer gerek olursa bir benzodiazepin de verilebilir. Eğer akut atak esnasında EEG kaydı yapılıyorsa aynı strateji elektriksel nöbet için de uygulanır. Daha fazla ek ilaç yan etki oluşumunu artırması ve çok sınırlı faydalı bir etki sağlaması nedeniyle verilmez. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

70 Akut nöbetlerin tedavisinde bir diğer strateji
Kısa etkili benzodiazepinlerin nöbetin kontrolune kadar tekrarlayan dozlarda kullanılması ve böylece kronik AET’den sakınılmasıdır. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

71 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Uzun süreli AEİ tedavi Akut nöbeti kontrol edildikten sonra hangi bebeklerin ve ne kadar süre ile tedavi almaları gerektiği tam olarak oturmamış. Ancak bebeğin nörolojik muayenesi, konvülsiyonun nedeni ve EEG bulguları önemlidir. Nörolojik muayene normal ise tedavilerin kesilmesi önerilir. Nörolojik muayene anormalse etiyolojik neden ve EEG önemli. Asfiksi ve kortikal disgenesis A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

72 AEİ’lar ne zaman kesilmeli? 2
Kronik tedavi: fenobarbital ve fenitoin için idame: 3-4 mg/kg/gn. Serum düzeyleri monitorize edilmelidir. Önerilen kullanım süreleri 1 hf - bir yıl (?) EEG normal olana kadar tedaviye devam edilmesi önerilir. Fenobarbitalle taburcu edilen bebek bir aylık değerlendirilir, nörolojik ve gelişimsel açılardan normalse tedavi kesilir. Normal değilse EEG çekilir ve sonuç açık şekilde paroksizmal değilse tedavinin kesilmesi, Belirgin paroksizmal ise tedaviye devam ve 3. ayda kontrol önerilir. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

73 Uzun dönem prognozu etkileyen en önemli faktörler
Konvülsiyonun nedeni: En önemli Ağırdan hafife HİE→infeksiyon→ kanamalar→hipoglisemi→ hipoCa Akut dönem EEG kayıtları Görüntüleme bulguları. Esas patolojinin beyinde neden olduğu bozukluğun derecesi ve dağılımı, Bebeğin matürasyon düzeyi, Konvülsiyon esnasında nörolojik muayene, Konvülsiyonun karakteri: Fokal nöbetlerde beyin zedelenmesi sınırlı. Prognoz göreceli daha iyi. Generalize tonik postur, yaygın SSS disfonksiyonu, prognoz daha kötü. Konvülsiyon süresi. Kısa ve az geçirenlerde daha iyi. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

74 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Prognozu tahmini *Prognoz tahmininde tek tek değil, çoklu değişkenlerin birlikte değerlendirilmesi *Görüntüleme, EEG ve video-EEG kayıtlarının birlikte yorumlanması önemli *Ancak tüm bu değişkenlerin de sonuçta nöbetin etiyolojiyle yakın ilgili olduğunu gösterilmiştir. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

75 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
YDK’da prognoz Normal Ölüm Sekel Miyad >2500 gr % 60 % 19 % 21 Preterm <2500 gr % 35 % 37 % 28 <1500gr %19 % 58 % 23 Volpe 2001 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

76 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Prognoz 2 Nörolojik bozukluk: Yaşayanlarda gelişimsel gerilik ve postneonatal epilepsi görülme insidansı yüksektir. Postneonatal epilepsi: %9–30. genellikle ilk 6 ay içerisinde gelişir. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

77 YDK’larının gelişmekte olan beyne etkileri
Hipoventilasyon ve apne sonucu gelişen hiperkarbi ve hipoksemi. Yineleyen nöbetlerde nöronların artan enerji gereksinimlerini karşılamaz ve enerji yetersizliği gelişir. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

78 AEİ’ların beyin üzerine etkisi
Beyin üzerinde zararlı etkisi nöronal hücre kültürlerinde gösterilmiş. Zihinsel gelişimi de olumsuz yönde etkiler Tedavinin mümkün olduğunca erken kesilmesi, 3-6 ayı aşmaması gerektiği vurgulanmaktadır. A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları

79 A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları
Teşekkürler A Zenciroğlu-YD konvülsiyonları