LÖKOSİTOZLU HASTAYA YAKLAŞIM

... konulu sunumlar: "LÖKOSİTOZLU HASTAYA YAKLAŞIM"— Sunum transkripti:

1 LÖKOSİTOZLU HASTAYA YAKLAŞIM

2

3

4

5 LÖKOSİTLER

6 Normal Lökosit Dağılımı
Normal lökosit sayısı /mm3 Hücre tipi Yüzde Mutlak sayı (hücre/mm3) Nötrofil parçalı 50-70 Nötrofil çomak 2-6 ≤1000 Lenfosit 20-40 Monosit 2-9 Eozinofil parçalı 2-4 ≤700 Bazofil parçalı ≤1 ≤100

7 Lökositoz LÖKOSİTOZ >10.000-11.000/mm3 MUTLAK LÖKOSİTOZ
RELATİF LÖKOSİTOZ NÖTROFİLİ LENFOSİTOZ MONOSİTOZ EOZİNOFİLİ BAZOFİLİ Sayısal artış % artışı

8 NÖTROFİL GELİŞİMİ

9 NÖTROFİL 9 gün 36 saat 1-4 gün

10 KEMİK İLİĞİ

11

12 NÖTROFİLİ Mutlak nötrofil sayısının ~7.000/uL'nin üzerinde olması
Nötrofilik Lökositoz: Mutlak nötrofil sayısının artışı ile birlikte Lökosit sayısının /uL üzerinde olmasıdır. Çoğu olguda neden barizdir

13 ÖYKÜDE NE SORGULAYALIM? FM’de nelere dikkat edelim?
Olgu Sunumu-1 40 y, bayan hasta Sağlık ocağında tarama amaçlı yapılan hemogramda; WBC: μ/L Neu (PNL): μ/L Hb: 14 g/dL PLT: μ/L ÖYKÜDE NE SORGULAYALIM? FM’de nelere dikkat edelim? Ek tetkik isteyelim mi?

14 NÖTROFİLİ PRİMER SEKONDER
YALANCI NÖTROFİLİ PRİMER Myeloproliferatif hastalıklar (KML , PV, ET, MF) Konjenital nedenler Siklik nötrofili Kronik idyopatik nötrofili SEKONDER İnfeksiyon ve inflamasyon hst. Stres, egzersiz, depresyon Travma Cerrahi Gebelik Myokard infarktusu Sigara İlaclar (Lityum, steroid) Solid Tumorler, MM Hemoliz Endokrin hastalıklar Aspleni ve hipospleni Böcek, yılan, akrep sokması

15 Olgu Sunumu-1 Hastadan detaylı öykü alınmadan ve FM yapılmadan SAM 2 X 1 tb başlanarak gönderilmiş. 3 ay sonra tam teşekküllü bir hastaneye ateş, öksürük, balgam, halsizlik yakınmaları ile başvurmuş. FM’de her iki AC bazalde raller, taşikardi

16 Olgu Sunumu-1 Yapılan tetkiklerde; WBC: 35.000μ/L
Neu (PNL): μ/L Hb: 12.1 g/dL PLT: μ/L Sed: 58 mm/saat CRP: 6.5 (<0.5)

17 Olgu Sunumu-1 Hastaya yatırılarak geniş spektrumlu IV antibiyotik tedavisi başlanmış. 48. saatte ateşi düşen hastanın IV antibiyotik tedavisi 7 güne tamamlanarak oral antibiyotikle taburcu edilmiş. YATTIĞI SÜRE İÇİNDE VE TABURCU EDİLİRKEN KAN SAYIMI KONTROLÜ YAPILMAMIŞ!

18 NÖTROFİLİDE İPUÇLARI Çoğunlukla sekonder nedenlere bağlıdır.
İnflamasyonla ilişkili sekonder nedenlerde akut faz reaktanları (Sed, CRP) genellikle yüksektir. Primer nedenlerden en sık görülenler MPH Genellikle asemptomatik Öykü uzun solukludur Nötrofili süresi uzundur. CRP, Sed düşüktür En çarpıcı FM bulgusu splenomegalidir Özellikle KML ve PMF’de çok büyük olabilir.

19 NÖTROFİLİDE İPUÇLARI Sekonder nedenlerde genellikle total lökosit sayısı /μL’yi geçmez. >30.000/μL “Lökomoid Reaksiyon” KML’de genellikle /Μl Tam kan sayımında nötrofili dışındaki patolojilerin varlığı

20 Lökomoid Reaksiyon Lökomoid reaksiyon, lökositlerin benign sekonder sebeplere bağlı olarak lösemiye benzer şekilde artmasıdır. Lökomoid reaksiyon için alt lökosit sınırı > /uL 'dir. Hakim olan hücre tipi genellikle granülositlerdir. Granülositik lökomoid reaksiyonlar genellikle erişkinlerde görülür. Lenfositik lökomoid reaksiyonlar ise çocuklarda daha sıktır.

21 Lökomoid Reaksiyon nedenleri
İnfeksiyonlar: pnomoni, sepsis, tbc, meningokoksik menenjit, EMN, Boğmaca, hepatit, CMV, kabakulak İntoksikasyon Yanık Eklampsi Kemik iliği metastazı yapan tümörler Alkolik hepatit Diabetik ketoasidoz Şiddetli kanama Hemolitik anemi KT, infeksiyon sonrası gelişen nötropeni recovery döneminde RA gibi otoimmün veya vaskülitik hastalıkların seyrinde İlaçlar

22 Lökomoid Reaksiyon PY’da bazofili ve eozinofili genellikle olağan bir bulgu değildir fakat altta yatan hastalığa bağlı olarak görülebilir. Genç ve çomaklar artmış olabilir ama immatür formlar yoktur. Trombosit sayısında hafif artış görülebilir fakat genellikle /mm3 geçmez. Nötrofili altta yatan hastalığın tedavisi ile düzelir. Kronik myeloproliferatif hastalıklardan ayrılmasında splenomegali, Ph kromozomu, lökosit alkalan fosfataz boyası ve kemik iliği incelemesi yararlıdır.

23

24 Olgu Sunumu-1 Hasta taburcu olduktan 3 ay sonra yavaş gelişen, fakat son zamanlarda artan halsizlik, terleme, sol üst kadran ağrısı ile Gastroenteroloji’ye başvurmuş. FM’de konjonktivalarda hafif solukluk ile birlikte dalak kot altında 4 cm palpe edilmiş.

25 ÖYKÜDE NE SORGULAYALIM? FM’de nelere dikkat edelim?
Olgu Sunumu-1 Yapılan tetkiklerde; WBC: μ/L Neu (PNL): μ/L Monosit: 3800 μ/L Hb: 10.4 g/dL PLT: μ/L Sed: 10 mm/saat CRP: 0.3 (<0.5) ÖYKÜDE NE SORGULAYALIM? FM’de nelere dikkat edelim? Ek tetkik isteyelim mi?

26 Myeloproliferatif Hastalıklar
Kronik Myeloid Lösemi Polisitemia Vera Esansiyel Trombositoz Myelofibrozis

27 Myeloproliferatif Hastalıklar
Hematopoietik kök hücrenin neoplastik, klonal, ilerleyici ve kronik hastalıklarıdır. Genellikle ileri yaşlarda görülür (50-75) Genelde asemptomatikdirler Splenomegali en önemli FM bulgusudur. Nötrofilik lökositoz (immatür formlarla birlikte) en önemli laboratuar bulgusudur, fakat diğer serilerde de artış olabilir. Sed ve CRP genellikle düşüktür.

28

29 Kronik Myeloid Lösemi

30 Kronik Myeloid Lösemi

31 Kronik Myeloid Lösemi Bulguların ortaya çıkışı ile tanı arasındaki süre yaklaşık 1 yıldır (Sessiz Dönem) Klinik Dönem 3 fazlı bir seyir gösterir  Kronik stabil faz  Akselere faz  Blastik faz Kronik stabil faz süresi 3-4,5 yıldır.

32 KML-Semptomlar Sol üst kadranda dolgunluk hissi
Halsizlik, uykuya meyil Karın ağrısı Kanama diyatezi Görme bozukluğu Terleme ve zayıflama

33 KML-Klinik Bulgular Palpabl splenomegali (% 75) Hepatomegali Ekimoz
Hematom Tromboz Granulositik sarkom

34 KML-Laboratuvar Periferik yaymada Kemik iligi myeloid seri hücreleri artışı ( Kemik iliğine benzer PY görünümü) Lökositoz (25-500x109/L) en tipik bulgusudur. Lökosit alkalen fosfataz (LAP) skoru sıfıra yakın Bazofili & Eozinofili Serum vit B12 düzeyi ve vit B12 bağlayıcı protein artmıştır. Kemik İliği hipersellüler t (9;22): Philedelphia kromozomu

35 Normal kemik iliği

36

37 Polisitemi Vera Her üç seri de artar ancak eritrositer seri artışı ön plandadır. Genellikle 50 yaş civarında görülür ve erkeklerde daha sıktır. Çogu zaman polisitemi varlığı başka bir nedenle yapılan tam kan tetkiki sırasında ortaya çıkar.

38 PV-Semptomlar Semptomlar % Baş Ağrısı 48 Güçsüzlük 47 Kaşıntı 43
Baş Dönmesi Terleme 33 Görme Bozuklukları 31 Kilo Kaybı 29 Parestezi Dispne 26 Eklem Semptomları Epigastrik Rahatsızlık 24

39 PV-Klinik Bulgular Bulgu % Splenomegali 70 Plethora (Cilt) 67
Plethora (Konjuktival) 59 Göz bulguları 46 Hepatomegali 40 Sistolik Kan basıncı >140 mmHg 72 Diasistolik Kan basıncı >90 mmHg 32

40 PV-Klinik Bulgular Eritromelalji
Aspirine cevap veren bacak ağrısı ve kemik hassasiyeti Arteryel ve venöz tromboemboliler, Artrit Kanama: Epistaksis, GIS kanaması Periferik damar hastalığı

41 PV-Laboratuvar Tam kan sayımı: Htk: Hb= 18-24 g/dL arasında değişir
Kadın>%48 Erkek>%52 üst sınırlardır. Lökosit: Olguların yaklaşık yarısında artar Nadiren /mm³ olabilir. Eozionofili ve bazofili görülebilir Trombosit: Trombositoz olguların %80’inde görülür Genellikle /mm↑, PDW ↑

42 PV-Laboratuvar Nötrofil alkalen fosfataz:
Hastaların %70’inde yükselmiştir Ferritin: Ferritin düzeyi sekonder konjenital ve akkiz eritrositozlara göre düşük olma eğilimindedir. Vit B12: Artmış nötrofil kitlesinden salgılanan transkobalamin nedeniyle yüksek olabilir. Folat düzeyi: Genellikle azalmıştır.

43 Esansiyel Trombositoz
1)  İki farklı zamanda yapılan sayımda plateletlerin ’ in üzerinde (sıklıkla bir milyonun üzerinde) 2)  Hb, HTC ve kırmızı hücre değerleri normal. 3)   Lökositoz > ( % 25-40) 4) Reaktif trombositoz nedenlerini dışlamak gerekir.

44 Reaktif Trombositoz Maligniteler
Kronik İnflamatuvar hastalıklar (RA,Üls. Kolit, Crohn hst.....) İnfeksiyonlar Akut kanamalardan sonra Egzersiz sonrası Demir eksikliği ****Reaktif trombositozda PLT sayısı 1 milyonu geçmesi pek beklenmez

45 ET-Klinik Hastaların % 30’u semptomsuzdur.
Hastaların % 35’inde gastrointestinal kanamalar görülebilir. Hastaların % 25-40’ında genellikle arteriel sistemde embolileri sonucu serebro-vasküler olaylar (stroke, TIA, ve nadiren epilepsi ) görülür.

46 ET-Klinik % 35-40’ında paresteziler Eritromelalji
Yaklaşık ¼’ünde vasküler tipte başağrıları % inde splenomegali % 10-15’inde hepatomegali görülür.

47 Primer Myelofibroz a) Splenomegali (masif tarzda).
b)  Anemi (hemoliz veya yapımda azalmaya bağlı). c)  Erken dönemde lökositoz ve trombositoz (% 60) ) d) Periferik kanda lökoeritroblastoz e) Periferik kanda gözyaşı hücreleri f) Kİ de retiküler bir fibrozis mevcut olması g)  İskelet filmlerinde osteosklerozis

48

49

50

51

52 Olgu Sunumu-1 Periferik yaymada PNL’ler ile birlikte, myeloid progenitör hücreler (myeloblast, promyelosit, myelosit, metamyelosit) izlendi. LAP skoru düşük idi. Kİ asp hipersellüler idi. t (9;22) pozitif saptandı.

53 Lenfositler Kanda nötrofillerden sonra en çok bulunan beyaz küre hücreleri Lökositlerin en küçüğü Bağışıklık mekanizmasından sorumlu hücreler T ve B olmak üzere iki alt tipi var.

54 Lenfositoz Mutlak lenfosit sayısının ~4.000/uL'nin üzerinde olması
Lenfositik Lökositoz: Mutlak lenfosit sayısının artışı ile birlikte lökosit sayısının /uL üzerinde olmasıdır.

55 Olgu sunumu-2 60 y, erkek hasta
İnguinal fıtık nedeniyle opere olmak için yapılan operasyon öncesi tetkiklerde lökositoz saptanmış. FM’de Aksiller, inguinal ve servikal bölgede en büyüğü 3.0 x 1.5 cm lenf nodları

56 Olgu sunumu-2 Laboratuvar bulguları ise; lökosit: 45.500/mm3,
Lökosit formülünde lenfosit artısı (%65) Hb: 13.9 g/dL PLT: /mm3 Eritrosit sedimentasyon hızı: 65 mm/saat, CRP: 2.50 (<0.5) mg/dL.

57 Lenfositoz PRİMER SEKONDER
Lenfositlerdeki intrensek defekte bağlı mutlak lenfositoz Lenfoid maligniteler KLL Kİ tutulumu ile giden lenfomalar ALL SEKONDER EMN Mononükleoz sendromları CMV, HIV, Adenovirus, Toxo, HSV Akut İnfeksiyöz lenfositoz Coxsackie virus, enterovirus Postsplenektomi lenfositozu Sigara içimi Otoimmün hastalıklar

58 Lenfositoz Genellikle sekonder nedenlere bağlıdır.
İnfeksiyonlar özellikle viral nedenler ilk sırayı alır. Akut başlangıç, Sed, CRP değerlerinde sınırda yükseklik, normal hemoglobin ve trombosit düzeyleri daha çok viral infeksiyon lehine Yaş ilerledikçe maligniteyi daha ön planda düşünelim.

59 Lenfositoz Uzun seyirli öykü, Sed, CRP değerlerinde yükseklik, hemoglobin ve trombosit düzeylerinde azalma kronik lenfoproliferatif hastalıkları (KLL, lenfoma) Akut başlangıç, Sed, CRP değerlerinde belirgin yükseklik, hemoglobin ve trombosit düzeylerinde ani düşüş akut lösemileri

60 Olgu sunumu-2 60 y, erkek hasta Laboratuvar bulguları ise;
İnguinal fıtık nedeniyle opere olmak için yapılan operasyon öncesi tetkiklerde lökositoz saptanmış. FM’de Aksiller, inguinal ve servikal bölgede en büyüğü 3.0 x 1.5 cm lenf nodları Laboratuvar bulguları ise; lökosit: /mm3, Lökosit formülünde lenfosit artısı (%65) Hb: 13.9 g/dL PLT: /mm3 Eritrosit sedimentasyon hızı: 65 mm/saat, CRP: 2.50 (<0.5) mg/dL.

61 Kronik Lenfositik Lösemi
B kökenli lenfositlerin aşırı çoğalması, LAP ve HSM ile karakterize yavaş seyirli kronik lenfoproliferatif bir hastalıktır. Kronik lenfoid lösemiler içinde en sık görülenidir Erişkinde en sık görülen lösemi türüdür

62 Kronik Lenfositik Lösemi
İleri yaşta, yaşlarında pik yapar (30 yaşın altında nadir). Erkek / Kadın = 2/1

63 EVRELEME EVRE 0 Lenfositoz (15.000/mm³) EVRE 1 Lenfositoz + LAP EVRE 2
Lenfositoz + SM + HM EVRE 3 Lenfositoz + Anemi ( Hb< 10 gr/dl) EVRE 4 Lenfositoz + Trombositopeni (< /mm³)

64 Kronik Lenfositik Lösemi
Tanı anında hastalar genellikle asemptomatikdir. Vakaların çoğu ( özellikle Evre 0 ) rutin kan testlerinde lenfositoz görülmesi ile tanınır veya başka bir tıbbi sorun nedeniyle yapılan FM’de LAP veya HSM saptanması ile farkedilir. En sık FM bulgu simetrik, superfisiyal LAP’ tır. İleri evrelerde hepatomegali ve splenomegali sıktır, Tonsiller büyüme olabilir.

65 KÜÇÜK OLGUN LENFOSİTLER
PY KÜÇÜK OLGUN LENFOSİTLER + BASKET HÜCRELERİ

66 Olgu sunumu-3 16 y, erkek hasta
Yüksek ates nedeniyle İnfeksiyon hastalıkları polikliniğine başvurmuş Aksiller, servikal, oksipital, postaurikal bölgede lenfadenopatiler Dalak kot altında 4 cm palpabl Sırtta yoğunlasan makülopapüler ekzantematöz döküntüler

67 Olgu sunumu-3 Laboratuvar bulguları WBC:17.500/mm3,
Lenfosit: /mm3 Monosit: 1.800/mm3 Hb: 14.1 g/dL, Sed: 28 mm/saat, CRP: 0.8 (>0.5) mg/dL AST: 68 ALT: 145

68 Olgu sunumu-3

69 İNFEKSİYÖZ MONONÜKLEOZ
İM çocuk ve genç erişkinlerde sık Uzamış ateş, farenjit,boğaz ağrısı, LAP Etken %80 EBV’dir İnkübasyonsüresi gün (çocuk gün)

70 İM-Epidemiyoloji EBV, tükrük ve boğaz salgısıyla çıkarılır.
Yakın temasla, kanla veya kontamine eşyalarla kişiden kişiye bulaşmaktadır. Yakın temasla sık bulaştığı için öpüşme hastalığı “Öpücük Hastalığı" olarak da bilinir.

71 İM-Klinik 3-5 gün boğaz ağrısı (7-10 gün) miyalji, retrobulber ağrı, ateş (10-14 gün), öksürük, üşüme, titreme, terleme gibi prodrom belirtiler Tonsiller hipertrofik farenks hiperemik ve genellikle eksudatiftir. Olguların %80-90‘ında posterior servikal LAP vardır. Ağrısız, hafif-sert ve mobildirler. %10-15'inde hepatosplenomegali vardır. Gövde ve ekstremitelerde makülopapüler, peteşi, ürtikeryal veya eritema multiforme benzeri döküntüler (Ampisilin kullananlarda)

72 İM-Laboratuvar Lökopeni AST, ALT, LDH ve ALP 2-3 kat artabilir.
Hastalığın 2.veya 3.haftasında lenfositoz Mononükleer hücreler %60-70 oranındadır. %30'uDowney cell Serolojik testler EBV izolasyonu EBV-DNA

73 DOWNEY HÜCRELERİ

74 Eozinofil Lökositlerin %2'sini oluşturur
Dolaşımdaki nötrofillerin %1-6’sını oluştururlar

75 Eozinofili Mutlak eozinofil sayısının ~700/uL'nin üzerinde olması
Eozinofilik Lökositoz: Mutlak eozinofil sayısının artışı ile birlikte lökosit sayısının /uL üzerinde olmasıdır.

76 Eozinofili Nedenleri Alerjik hastalıklar İlaçlar
Allerjik rinit Astma İlaçlar İnfeksiyöz hastalıklar Hematolojik ve neoplastik hastalıklar Lenfoma* Hipereozinofilik sendrom MPH* MF

77 Eozinofili Nedenleri Kollajen doku hst Vaskülitler Adrenal yetmezlik
İmmün etmezlikler

78 Monosit Monositler en büyük beyaz kürelerdir.
Düzensiz gri-mavi stoplazmalı ve lobüle çekirdekli hücrelerdir. Monositlerin ortalama ömürleri 70 saattir. Monositler kandan dokulara geçtiklerinde isimleri doku makrofajlarıdır ve hiç bir zaman geri kana dönmezler.

79 Monositoz Mutlak monosit sayısının ~1.000/uL'nin üzerinde olması
Monositik Lökositoz: Mutlak monosit sayısının artışı ile birlikte lökosit sayısının /uL üzerinde olmasıdır.

80 Olgu Sunumu-4 25 y, kadın hasta
1 hafta önce başlayan halsizlik, kol ve bacaklarda ekimoz Her gün en az bir kere burun kanaması

81 Olgu Sunumu-4 FM’de Genel durum düşkün
Konjonktiva ve yüz soluk görünümde Dalak kot altında 4 cm palpable KC kot altında 3 cm palpable Servikal ve aksiller LAP

82 Olgu Sunumu-4 Yapılan tetkiklerde; WBC: 88.000 /µL PNL: 5000 /µL
Lenfosit: 3000 /µL Monosit: /µL Hb: 7.7 g/dL PLT: /µL Sed: 104 mm/saat CRP: 10 mg/dL (<0.5)

83 Monositoz

84 Olgu Sunumu-4

85 Bazofil Bazofiller, kan lökositlerinin %0,2'sini oluşturur.
Dokulardaki mast hücrelerine çok benzerler. Koyu siyah granüller içerirler ve çekirdekleri net seçilemez Granüllerinde heparin, histamin ve benzeri maddeleri, uygun bir uyarım sonucu hücre dışına boşaltırlar. Anaflaktik tipteki allerjik olaylarda önemlidirler.

86 Bazofili Mutlak bazofil sayısının ~200/uL'nin üzerinde olması
Bazofilik Lökositoz: Mutlak bazofil sayısının artışı ile birlikte lökosit sayısının /uL üzerinde olmasıdır.

87 Bazofili Tek başına nadirdir.
En sık görüldüğü ve belirgin olduğu hastalık KMLdir. Daha az belirgin olmakla birlikte diğer kronik miyeloproliferatif hastalıklarda da sık görülür. Bazofili nadiren ürtiker, peptik ülser, miksödem veya hiperhistaminemi ile birlikte bulunabilir.

88 SÖZ SİZDE AKLIMIZDA NELER KALDI?

89 SUNUMDAN ÇIKARIMLAR-1 Lökositoz mutlaka irdelenmesi gereken bir laboratuvar bulgusudur. Malignite dışındaki sebepler daha fazladır. Tüm hastalarda infeksiyon ve inflamasyon öncelikli olarak düşünülmeli, fakat infeksiyon ve inflamasyon odağı ve akut faz reaktanları açısından hasta değerlendirilmelidir.

90 SUNUMDAN ÇIKARIMLAR-2 Lökositozlu hastada anemi ve trombositopeni malignite için alarm semptomudur. Nötrofilik lökositoz sebebi infeksiyon ise anemi ve trombositopeni olabilir.

91 SUNUMDAN ÇIKARIMLAR-3 Splenomegali en önemli FM bulgusudur.
Nötrofilik lökositoz uzun süredir devam ediyor ve akut faz reaktanları düşük ise; Sigara içimi Gebelik İlaçlar Stres, egzersiz öncelikli olarak dışlanmalı Fakat, MPH ve özellikle KML sessiz dönemi açısından uyanık olunmalıdır. Splenomegali en önemli FM bulgusudur.

92 SUNUMDAN ÇIKARIMLAR-4 Çocuk ve genç hastalarda lenfositoz ve monositoz genelde viral infeksiyon lehinedir. İleri yaş hastalarda akut ve kronik lösemilere DİKKAT! İleri yaşda lenfositozla gelen, rastlantısal olarak saptanan veya uzun süreli öykü veren hastalarda KLL öncelikli olarak düşünülmelidir.

93 SUNUMDAN ÇIKARIMLAR-5 Eozinofili ve bazofili genelde malignite dışı nedenlere bağlıdır. Akut faz reaktanlarının düşük olduğu ve uzun süredir devam eden olgularda MPH mutlaka akılda tutulmalı, dalak büyüklüğü değerlendirilmelidir. Eozinofilik hastalarda malignite dışı neden bulunamadığı durumlarda lenfoproliferatif hastalıklar açısından uyanık olunmalıdır.

94 SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER