ANTİARİTMİK İLAÇLAR Prof. Dr. Göknur AKTAY

... konulu sunumlar: "ANTİARİTMİK İLAÇLAR Prof. Dr. Göknur AKTAY"— Sunum transkripti:

1 ANTİARİTMİK İLAÇLAR Prof. Dr. Göknur AKTAY

2 İskelet kasları sadece uyarıldıkları zaman kasıldıkları halde,
kalp, dışarıdan bir uyarı olmaksızın ritmik olarak aksiyon potansiyeli oluşturma yeteneği olan ve sinoatriyal (SA, kulakçıkla ilgili) ve atriyoventriküler (AV, kulakçık ve karıncıkla ilgili) düğümlerde bulunan hücrelere (pacemaker= uyarı oluşturan) sahiptir.

3

4 Tüm elektriksel uyarıları başlatan SA düğümlerdir.
Antiaritmik ilaçlar, uyarı üretimi ve iletimindeki bozuklukları giderirler. Ancak, birçok antiaritmik ilaç öldürücü proaritmik etkiye de sahiptir.

5

6 Klinikte değişik belirtilerle kendini gösteren aritmiler vardır;
- Atım hızı yavaşlayabilir (sinüs bradikardisi) - Atım hızı çok artabilir (sinüs taşikardisi, ventriküler taşikardi vb) - SA düğüm dışındaki odaklardan çıkan ritimler olabilir - Ek ileti yollarından kaynaklanan depolarizasyon farklılıkları olabilir (Wolf Parkinson White Sendromu vb)

7 Purkinje lifleri (iki karıncığı birbirinden ayıran lifler) boyunca kalbin aksiyon potansiyeli:
Faz 0: Hızlı yükselme fazı Na+ kanalları (hızlı kanallar) açılır ve hücre içine hızlı Na+ akımı olur. Faz I: Parsiyel repolarizasyon fazı Sodyum kanalları inaktive olur, Potasyum kanalları açılır. Bu arada hücre dışında kısa süreli K+ artışı olur.

8

9 Faz 2: Plato fazı Voltaja duyarlı Ca++ kanalları açılır ve hücre içine Ca++ akımı başlar (depolarizasyon). Faz 3: Repolarizasyon fazı Ca++ kanalları kapanır, K+ kanalları açılır; hücre dışına K+ akışı nedeniyle hücre zarında repolarizasyon olur. Bu fazda, hücre içinde K+ azalır, Na+ artar.

10

11 Faz 4: İleri akım fazı Sodyuma olan geçirgenlik giderek artar (bu dengesizlik Na+/K+ ATPaz tarafından dengelenir). Hücre bir sonraki aksiyon potansiyelinin eşik voltajına çıkar. Kalbin bu aksiyon potansiyeli fazlarından birinde herhangi bir bozukluk, kalbin ritminin bozulmasına neden olabilir.

12

13 ANTİARİTMİK İLAÇLARIN SINIFLANDIRILMASI:
SINIF ETKİ MEKANİZMASI YORUM IA Na+ kanal blokerleri Faz 0 depolarizasyonu yavaşlatır. IB Na+ kanal blokerleri Faz 3 repolarizasyonu kısaltır. IC Na+ kanal blokerleri Faz 0 depolarizasyonu belirgin derecede yavaşlatır. II β- blokerler Faz 4 depolarizasyonu baskılar. III K+ kanal blokerleri Faz 3 repolarizasyonu uzatır. IV Ca++ kanal blokerleri Aksiyon potansiyelini kısaltır.

14 SINIF I ANTİARİTMİK İLAÇLAR
Sınıf IA ilaçlar: Aksiyon potansiyelinin yükselme hızını yavaşlatır iletiyi uzatırlar. Sınıf IB ilaçlar: Repolarizasyon süresini kısaltarak aksiyon potansiyeli süresini kısaltırlar. Sınıf IC ilaçlar: Membran aksiyon potansiyelinin çıkış hızını belirgin şekilde baskılar ve iletide belirgin bir yaygınlaşmaya neden olurlar.

15 KİNİDİN Sınıf IA ilaçların prototipidir. Yüksek dozlarda, aritmilere neden olabilir ve ventriküler fibrilasyonlar oluşturabilirler. Toksik etkilerinin çokluğu nedeniyle klinikte kullanılmamaktadır.

16 (Cinchona pubescens).

17

18 PROKAİNAMİT Sınıf IA ilaç olup lokal anestezik prokainin türevidir. Oral yolla alındığında, emilimi iyidir ve yarılanma ömrü kısadır ( 2-3 saat). Karaciğerde N-asetilprokainamit’e dönüşür (NAPA). NAPA, sınıf III ilaçların tüm etkilerine sahiptir, esas olarak aksiyon potansiyelini uzatır. Kronik kullanımda, hastaların %25-30’unda lupus eritamosus benzeri sendrom gelişir. Yüksek dozlarda, asistol veya ventriküler aritmi oluşturabilir. Depresyon, halüsinasyon ve psikozlara neden olabilir.

19

20

21

22

23 Reynauds fenomeni

24

25 DİZOPRAMİT Negatif inotropik etkiye sahip bir sınıf IA ilaçtır. Negatif inotrop etkisi nedeniyle KKY’ni ağırlaştırabilir. Periferik vazokonstriksiyon da yapar. Ventriküler aritmilerin tedavisi için uygun bir ilaçtır. Antikolinerjik etkisi nedeniyle ağızda kuruluk, idrar retansiyonu, bulanık görme ve konstipasyon yapabilir.

26 LİDOKAİN Faz 3 repolarizasyonu kısaltır ve aksiyon potansiyelinin süresini uzatır. Büyük oranda karaciğerden ilk geçiş eliminasyonuna uğradığından oral kullanılmaz. (iv kull). Tamamına yakını karaciğerde dealkillenerek metabolize olduğundan karaciğer yetmezliği olanlarda doz ayarlaması gerekir. Güvenlik aralığı geniştir. Baş dönmesi, peltek konuşma, parestezi, ajitasyon, bilinç bulanıklığı, konvülziyon ve kardiyak aritmilere neden olabilir.

27

28 MEKSİLETİN, TOKAİNİT Oral kullanılabilen sınıf IB ilaçlardır. Meksiletin, MI ile ilişkili ventriküler aritmilerin kronik tedavisinde kullanılır. Tokainit, ventriküler taşiaritmilerin tedavisinde kullanılır.

29 FLEKAİNİT Sadece tedaviye dirençli ventriküler aritmilerde kullanılan sınıf IC ilaçtır. Purkinje ve miyokart liflerinde faz 0 depolarizasyonu baskılar. Bunun sonucunda, aksiyon potansiyelin süresi fazla etkilenmeden tüm kalp dokusunda ileti belirgin şekilde yavaşlar. Negatif inotrop etkisi nedeniyle KKY’ni ağırlaştırabilir. Oral yolla emilimi iyi, yarılanma ömrü yaklaşık 20 saattir.

30 Yan etkileri: Baş dönmesi, Bulanık görme, Baş ağrısı Bulantı Mevcut aritmiyi alevlendirebilir (sınıf IC lerin hepsinde görülür) Ciddi ventriküler taşikardiye neden olabilir.

31 Taşikardi ve bradikardi

32 PROPAFENON Sınıf IC ilaç olup, tüm kalp dokularında iletiyi yavaşlatır. Geniş spektrumlu bir antiaritmiktir.

33 SINIF II ANTİARİTMİK İLAÇLAR
PROPRANOLOL MI’dan sonra gelişen aritmiye bağlı ani ölüm insidensini azaltır. MI’dan sonraki ilk yıl içinde ventriküler aritmileri önleyebilmesi nedeniyle de mortaliteyi önemli oranda azaltır. Kardiyak aritmilerin tedavisinde en sık kullanılan beta antagonisttir

34 METOPROLOL, PİNDOLOL Beta 1 selektif antagonist olması nedeniyle, metoprolol bronkospazm riskini azaltır. Parsiyel agonist olan pindolol ise, kalp yetmezliğinin ortaya çıkmasını azaltabilir veya önleyebilir.

35 SINIF III ANTİARİTMİK İLAÇLAR
SOTALOL Güçlü potasyum kanal blokeri olmasına karşın, güçlü beta bloker aktiviteye de sahiptir. Özellikle iskemik miyokartta fibrilasyonu önleyici güçlü etkiye sahiptirler. Kalıcı ventriküler taşikardisi olan hastalarda aritmi tekrarlarının önlenmesinde ve mortalitenin azaltılmasında imipramin, meksiletin, prokainamit, propafenon ve kinidine göre daha etkilidir. QT süresini uzatan diğer ilaçlarda olduğu gibi “torsade de pointes” sendromu önemli yan etkisidir.

36 Torsade de Pointes - a specific malignant syndrome characterized by a) prolonged QT interval b) episodes of polymorphic VT (ventriculer tashicardia) characterized by spontaneous termination and a distinct cyclic fluctuation of the QRS complex morphology and amplitude that looks like a pencil spinning around a string tied to it. - acquired: usually secondary to antiarrhythmic or anti-psychotic drugs electrolyte imbalance

37

38

39

40 BRETİLYUM Özellikle tekrarlayan ciddi ventriküler fibrilasyon veya ventriküler taşikardilerin tedavisinde kullanılır. GIS emilimi iyi olmadığından genellikle parenteral kullanılır. Büyük oranda değişmeden böbreklerden atıldığı için renal yetmezlik durumlarında doz ayarlaması gerektirir. Ağır postüral hipotansiyona neden olabilir.

41

42 Ventriküler fibrilasyon

43 AMİODARON İyot içeren bir ilaçtır. Sınıf I, II, III ve IV’e ait karışık etkiler gösterir. Esas olarak aksiyon potansiyeli süresini ve refrakter periyodu uzatır. (Refrakter periyod, bir aksiyon potansiyeli tamamlandıktan sonra yeni bir aksiyon potansiyeli başlayabilmesi için geçmesi gereken en kısa süredir.) Wolff-Parkinson White sendromuna bağlı gelişen taşikardilerde kullanılabilen antiaritmik bir ilaçtır.

44

45 What is Wolf-Parkinson-White Syndrome
What is Wolf-Parkinson-White Syndrome? Individuals with Wolff-Parkinson-White (WPW) Syndrome have an abnormal bridge of tissue that connects the atria and the ventricles. This tissue, known as an "accessory pathway," provides a second route – in addition to the normal path through the AV node – by which electrical impulses may reach the ventricles. In WPW Syndrome, the accessory pathway is often able to conduct in both directions: from the atria to the ventricles and from the ventricles to the atria. The accessory pathway allows electrical impulses to be conducted to the ventricles very rapidly, much more rapidly than by the AV node. In some cases, this rapid conduction can result in life-threatening abnormal heart rhythms. Individuals with WPW Syndrome can have several types of arrhythmias. Most commonly, an abnormally fast heart rhythm, called supraventricular tachycardia, WPW also predisposes the individual to atrial fibrillation, which can result in dangerously fast heart rates

46

47 Antianjinal etkisi de vardır
Antianjinal etkisi de vardır. (WPW: Supraventriküler taşikardi belirgindir ve atriyoventriküler ileti farklıdır). Tedaviye dirençli ağır supraventriküler ve ventriküler taşiaritmilerin tedavisinde etkilidir. Toksik etkilerinden dolayı klinikte kullanımı sınırlıdır. Tedaviyi yarım bıraktıracak kadar ciddi yan etkileri vardır. Alındıktan sonra klinik etkilerinin ortaya çıkması haftalar sürebilir. Yarılanma ömrü çok uzundur (haftaları bulabilir)

48 Yan etkileri: İnterstisyel pulmoner fibrozis Dispeptik şikayetler Tremor Ataksi Baş dönmesi Hiper veya hipotiroidizm Hepatotoksisite Fotosensitivite Nöropati Kas güçsüzlüğü İyot birikimine bağlı olarak ciltte mavi renk değişikliği Mortalite ve morbiditeyi azaltmadığı gösterilmiştir.

49 SINIF IV ANTİARİTMİK İLAÇLAR
VERAPAMİL , DİLTİAZEM Verapamil, kalp üzerinde, damar düz kaslarına oranla daha güçlü etki gösterirken, yine bir kalsiyum kanal blokeri olan nifedipin, damar düz kasları üzerinde kalbe göre daha güçlü bir etkiye sahiptir. Diltiazemin etkileri bu ikisinin arasındadır. Verapamil ve diltiazem, voltaja duyarlı kalsiyum kanalları üzerinde etkilidirler ve kalbin kasılmasını tetikleyen hücre içi kalsiyum akımını azaltırlar.

50 Bu ilaçlar, sadece depolarize kanallara bağlanırlar ve ilaç molekülleri ayrılıncaya kadar repolarizasyon önlenir. Bu ilaçlar kalsiyuma bağımlı kalp dokularından kaynaklanan aritmilerin tedavisinde etkilidirler.

51 Tedavide kullanımları:
Atriyal aritmilerde ventriküler aritmilere göre daha etkilidirler. Supraventriküler taşikardiler Atriyal fibrilasyon Hipertansiyon Anjina Migren!

52 Yan etkileri: Negatif inotropik etkileri vardır. Kardiyak fonksiyonları bozuk hastalarda kontrendikedir. Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda kontrendikedirler. Periferik vazodilatör etkileri nedeniyle kan basıncını düşürebilirler. Nadiren jinjival hiperplaziye neden olurlar.

53

54 DİĞER ANTİARİTMİK İLAÇLAR
DİGOKSİN Purkinje liflerinde ileti hızını azaltarak ve refrakter periyodu uzatır. Atriyal ve ventriküler miyokart hücrelerinde refrakter dönemi kısaltır. Atriyal fibrilasyonda ventrikül hızını azaltmak için kullanılır. Yüksek dozlarda neden olduğu ventriküler taşikardi ve fibrilasyon lidokain veya fenitoin ile tedavi edilir.

55 ADENOZİN Vücutta doğal olarak oluşan bir nükleozittir ancak, yüksek dozlarda ileti hızını düşürür, refrakter periyodu uzatır. Akut supraventriküler taşikardinin (SVT) sonlandırılmasında IV adenozin ilk tercih edilecek ilaçtır. Toksik etkileri azdır. Yüzde kızarma ve sıcaklık hissi, göğüs ağrısı ve hipotansiyona neden olabilir.

56 Normal kalp çalışması

57 SVT

58 NORMAL EKG

59 SİNÜS BRADİKARDİSİ

60 SİNÜS TAŞİKARDİ

61 SVT

62 ATRİYAL FİBRİLASYON

63 VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ

64 MI

65 ASİSTOL