ÇOCUKLUK ÇAĞI VASKÜLİTLERİ

... konulu sunumlar: "ÇOCUKLUK ÇAĞI VASKÜLİTLERİ"— Sunum transkripti:

1 ÇOCUKLUK ÇAĞI VASKÜLİTLERİ
Dr. Nilgün Çakar

2 Vaskülit : Damar duvarının inflamasyonu
Nötrofil, eozinofil, mononükleer hücre infiltrasyonu Perivaskülit: Damar çevresinin inflamasyonu Damar duvarında inflamasyon yoktur Vaskülopati: İnflamatuvar / dejeneratif / intimal proliferasyona bağlı damar duvar değişiklikleri

3 Patogenez Etnik ve bölgesel farklılıklar Humoral faktörler
Genetik yatkınlık (Ailevi Akdeniz ateşi, Behçet ) Çevresel faktörler Humoral faktörler ANCA ilişkili vaskülitler İmmün kompleks oluşumu (HSP) T lenfosit fonksiyon bozuklukları Enfeksiyonlar (A grup B hem str, HBsAg)

4 Damar duvarının inflamasyonu;
Damar duvarında kalınlaşma  daralma, Fibrozis tıkanma Anevrizma  tromboz

5 Klinik Bulgular Özgül olmayan bulgular Çoklu organ tutulumu Ateş,
Halsizlik İştahsızlık, kilo kaybı, Huzursuzluk Çoklu organ tutulumu

6 Klinik Bulgular- Çoklu organ tutulumu
Cilt bulguları: Palpabl purpura, ürtiker, livedo retikularis, subkutan nodul, nekroz ve ülserler Sindirim sistemi: Karın ağrısı, kanama, ileus, delinme Nörolojik bulgular: Başağrısı, konvülziyon, mononöritis mültiplex, fokal nörolojik bulgular Kalp – damar sistemi: Aritmi, miyokardit, miyokard iskemisi, koroner arter anevrizması Böbrek: Hematüri, proteinüri, böbrek yetmezliği Akciğer: Pulmoner infiltrasyonlar veya kanama Kas,iskelet: Artralji, artrit, myalji, myozit, yorgunluk ve ekstremite ağrısı Hipertansiyon

7 Laboratuvar bulguları
Lökositoz (PNL hakim) Anemi Trombositoz Eozinofili ESH  CRP  Antinötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) + Faktör VIII–ilişkili antijen (von Willebrand faktör)  Cryoglobulinemi Dolaşan immün kompleksler (CIC) Hematüri, proteinüri, Üre / Cre yüksekliği

8 Vaskülitin kesin tanısı;
Damar tutulumunun gösterilmesi ile konur Anjiyografi : Büyük ve orta çaplı damar vaskülitlerinde (MR, BT, Konvansiyonel) Biyopsi : Küçük çaplı damar vaskülitlerinde Organ tutulumunda: Cilt, böbrek, AC..

9 Vaskülitlerde damar tutulumu
Büyük damar vasküliti: Organların dışındaki damarları tutar Orta çaplı damar vasküliti: Visseral arterleri ve dallarını tutar Küçük damar vasküliti: Parenkim içindeki artriol, kapiller ve venülleri tutar Değişik çapta ve tipde damarları tutan vaskülitler: Arter, ven, kapiller) Behçet hastalığı, Cogan sendromu

10 Vaskülit Sınıflaması - Chapel Hill 1994
Büyük damar vasküliti Dev hücreli (temporal) arterit Takayasu arteriti Orta çaplı damar vasküliti Kawasaki Hastalığı Klasik poliarteritis nodoza (PAN) Küçük damar vasküliti Mikroskopik PAN Wegener granülomatozisi Henoch-Schönlein purpurası Churg-Strauss sendromu Kutanöz lökositoklastik vaskülit Esansiyel kriyoglobülinemik vaskülit

11 Çocukluk çağı vaskülitlerinde sınıflama EULAR/PRES -2006
Büyük damar vasküliti Takayasu arteriti Orta çaplı damar vasküliti Çocukluk çağı PAN Kutanöz PAN Kawasaki hastalığı Küçük damar vasküliti Granülomatöz Wegener granülomatozis Churg Strauss sendromu Granülomatöz olmayanlar Mikroskopik polianjiit HSP İzole kutanöz lökositoklastik vaskülit Hipokomplementemik ürtikaryal askülit Diğer vaskülitler Behçet hastalığı Enfeksiyonlara ikincil vaskülitler (kanser, ilaç, Hep B ilişkili vaskülitler Bağ dokusu hast. ile ilişkili vaskülitler SSS vaskülitleri Cogan sendromu Sınıflandırılmamış

12 Vaskülit yeni isimlendirme (2012 Chapel Hill CC)
Büyük damar vasküliti (Takayasu, Temporal arterit) Orta çaplı damar vasküliti (PAN, Kawasaki) Küçük damar vasküliti ANCA (anti nötrofil sitoplazmik antikor) ilişkili Granülomatöz polianjiitis (Wegener) Eozinofilik granülomatozis (Churg Straus) Mikroskopik polianjiitis (granülomsuz, nekrotizan) İmmün kompleks ilişkili IgA vasküliti (HSP) Krioglobülinemik vaskülit Antiglomerüler bazal membran hastalıgı (anti-GBM) Hipokomplementemik ürtikeryal vaskülit

13 Vaskülitlerde sınıflama;
Hastalık seyrinin ve prognozunun tahmin edilmesinde Tedavi seçiminde önemli

14 Büyük ve orta çaplı damar vaskülitlerinde (TAK,PAN, KH)
İskemik ağrı (ekstremite, kalp), kladukasyo Hipertansiyon Fokal nörolojik bulgular Küçük damar vaskülitlerinde (HSP, GPA, MPA) damardan zengin dokularda (Böbrek, AC, GİS, beyin) Hematüri Hemoptizi GİS yakınmaları Nörolojik bulgular Tipik cilt bulguları vardır

15 Çocuklarda sık görülen vaskülitler
Henoch Schönlein purpura (HSP) Kawasaki hastalığı (KH) Poliarteritis nodoza (PAN)

16 Henoch-Schönlein Purpura (IgA vasküliti)
3-15 yaş Erkek Kış ayları Tetikleyici nedenler: β-hemolitik streptokok, aşı, üst solunum yolunun viral enfeksiyonları, allerjenler IgA birikimi gösteren lökositoklastik vaskülit

17 HSP-Cilt bulguları Alt ekstremiteler ve kalça
Trombositopenik olmayan ele gelen basmakla solmayan purpura (%100) Alt ekstremiteler ve kalça Daha az sıklıkta üst ekstremite, kulak kepçesi, gövde Ağrılı cilt altı ödem Saçlı deri, alın, el ve ayak sırtı, skrotum, Daha az sıklıkta gövdenin değişik yerlerinde

18 Palpabl purpura

19 Büllöz döküntü

20

21 HSP Cilt altı ödem Skalp ödem

22 HSP Gastrointestinal bulgular (%60-70)
Ani başlayan kolik şeklinde yaygın karın ağrısı Kanama, invaginasyon, perforasyon Artrit/artralji (%50-80) Ani gelişen eklem ağrısı/şişlik/ hareketlerde kısıtlanma

23 HSP Böbrek tutulumu (%30-80) Hematüri, proteinüri
Glomerülonefrit / nefrotik sendrom Böbrek yetmezliği Merkezi sinir sistemi Başağrısı, nöbet, fokal nörolojik bulgular Skrotumda ağrı ve şişlik

24 HSP Cilt biyopsisisi Işık mikroskopi: Lökositoklastik vaskülit
İmmün Fluoresan: IgA birikimi

25 Henoch Schönlein purpura tanı kriterleri
Palpabl purpura + Karın ağrısı Artrit veya artralji IgA birikimi gösteren doku biyopsisi Böbrek tutulumu (hematüri ve/veya proteinüri En az 1’i olmalı

26 HSP-Laboratuvar bulguları
Tanı koydurucu laboratuvar testi yoktur Lökositoz, trombositoz Dışkıda kan Böbrek tutulumuna ait bulgular (hematüri, proteinüri, Üre, Cre yüksekliği) Kompleman düzeyleri normal von Willebrand faktör antijeni yüksek IgA immün kompleksleri ve kriyoglobülin yüksek ANCA-IgA

27 HSP-Tedavi Destek tedavi (hidrasyon, elektrolit dengesinin sağlanması, beslenme, analjezik) Eklem yakınmalarında steroid dışı antiinflamatuvar ilaçlar Steroid tedavisi gerektiren durumlar Şiddetli döküntü (büllöz, ciltte ağrılı ödem) Ağır mide barsak sistemi tutulumu Testis tutulumu Merkezi sinir sistemi tutulumu, Akciğer kanaması Böbrek tutulumu (Biyopside tutulum derecesine göre)

28 HSP-Prognoz Genellikle çok iyidir (küçük çocuklarda daha iyi)
2/3’ü ilk 4 haftada düzelir 1/3’ ünde ilk 6 haftada döküntü ve karın ağrısı tekrarlar Erken dönemde GİS tutulumu Geç dönemde böbrek tutulumu prognozu belirler

29 Akut İnfantil Hemorajik Ödem
4-24 aylık çocuklarda görülür Ateş, purpura,ekimoz, ödem 1-3 haftada kendiliğinden iyileşir Organ tutulumu çok nadirdir Cilt biyopsisi: Işık M: Lökositoklastik vaskülit İmmün Floresan: IgA depolanması

30

31

32 Kawasaki Hastalığı (KH)
Özellikle koroner arterleri tutan tutan, orta çaplı damarların nekrotizan vasküliti Nedeni ? Viral, bakteriyel, çevresel tetikleyici faktörler? Küçük çocuklarda sık görülür <5 yaş altında sık, adolesan ve erişkinlerde nadir

33 KH-Klinik Akut ateşli dönem (>39C) 7-14 gün Subakut dönem
Huzursuzluk, kusma, karın ağrısı, ishal, artrit, artralji, Konjuktivit, mukozit, polimorf eritem, el ve ayaklarda ödem eritem, servikal adenit Kardit, safra kesesinde hidrops Subakut dönem Ateş 3-4 haftada azalarak düşer Parmaklar ve perinede soyulma Koroner arter anevrizmaları İyileşme dönemi Klinik bulgu yoktur

34

35

36

37

38

39 KH-Laboratuvar bulguları
Anemi Lökositoz Trombositoz (subakut dönemde) ESH ve CRP yüksek Proteinüri, steril piüri BOS mononükleer hücre artımı Transaminazlarda, bilirübinde yükselme Serum albümininde düşme Trigliserid ve LDL de yükselme

40 Beş günden uzun süren ateş + 5 bulgudan 4’ü
KH-Tanı Beş günden uzun süren ateş + 5 bulgudan 4’ü Konjuktivit (iki taraflı, pürülan değil) Dudak ve ağız mukozasında değişiklikler (dudaklarda çatlaklar, eritem, çilek dili) Polimorf ekzantem (Farklı büyüklük ve şekillerde) Servikal LAP (tek taraflı, süpüratif değil) Ekstremitelerde veya perinede değişiklikler (parmak uçlarında, perinede soyulma)

41 KH-Kalp-damar tutulumu
Akut dönem: myokardit (aritmi, EKG değişiklikleri), perikardiyal effüzyon, Subakut dönem: Koroner arter anevrizmaları Tedavisiz kalan hastalarda %25

42

43 Kawasaki hastalığı-Koroner arter anevrizmaları

44 KH- tedavi İlk gün içinde Intravenöz immünglobülin (IVIG) + Asetil salisilik asit (aspirin) IVIG :2g/kg 8-12 saat infüzyon Aspirin mg/kg/g (antiinflamatuvar doz) Ateş düştükten sonra >> 3-5mg/kg/gün (antiagregan doz) Ateş düşmezse 2. doz İVİG, gerekirse prednisolon

45 Prognozu kalp tutulumu belirler !
KH-Prognoz Prognozu kalp tutulumu belirler ! Erken tanı ve tedavi ile iyi koroner arter anevrizması %5 İVİG tedavisi anevrizma riskini %85 azaltır 2 yıl içinde anevrizma (<6 mm) dilatasyonda düzelme %50 Büyük anevrizmaların (>8mm) 1/3ü tromboze olur, MI, disritmi, ani ölüm

46 Poliarteritis Nodosa (PAN)
Orta ve küçük çaplı damarların segmental nekrotizan vasküliti Sınıflama (Chapel-Hill konferansı) Klasik PAN (orta çaplı damar) Mikroskopik polianjiitis (küçük çaplı damar)

47 Poliarteritis Nodosa sınıflama (EULAR-PRES)
Çocukluk çağı PAN (orta çaplı damar) Kutanöz PAN Mikroskopik polianjiitis (küçük çaplı damar)

48 Çocukluk Çağı PAN Çocuklarda 3. sıklıkta görülen vaskülit
Türkiye’de sık Etyolojisi ? Streptokok infeksiyonu Hepatit B (sekonder vaskülit) Genetik yatkınlık AAA ADA2 eksikliği

49 Poliarteritis Nodosa (PAN)
Ateş, halsizlik, kilo kaybı Yaygın myalji Karın ağrısı – (GIS kanama, perforasyon) Cilt bulguları (livedo retikülaris, subkutan nodül, purpura, nekroz) Hipertansiyon Böbrek tutulumu (hematüri, proteinüri, böbrek yetmezliği) Eklem : Artrit, artralji Skrotal ödem, ağrı Nörolojik bulgular (fokal, hemipleji, mononöritis mültipleks, organik psikoz) İskemik kalp bulguları

50 PAN PAN- Eritematöz nodüler, purpurik cilt bulguları

51 PAN nekrotizan cilt lezyonları

52 PAN-Laboratuvar bulguları
ESH, CRP yüksek ANA ve ANCA (-) Hafif anemi Proteinüri,hematüri, böbrek yetmezliği

53 Anjiyografi-PAN Anevrizma Daralma Tıkanıklık
Damar duvarında düzensizlik Ani arteryal sonlanmalar Kollaterallerin varlığı Arterlerin geç boşalması

54 Renal ve çölyak arterlerde anevrizmalar
Anjiyografi-PAN Renal ve çölyak arterlerde anevrizmalar PAN

55 Damar duvarında fibrinoid nekroz, inflamatuvar hücre infiltrasyonu
Patoloji-PAN Damar duvarında fibrinoid nekroz, inflamatuvar hücre infiltrasyonu

56 Damar duvarında fibrinoid nekroz
Lökosit ekstravazasyonu

57 Çocukluk çağı PAN Tanı kriterleri
Küçük ve orta çaplı damarları tutan nekrotizan vaskülit (Histopatolojik veya anjiyografik) + 2/7 bulgu Cilt bulguları(Livido retikularis, nodül, nekroz) Myalji, kas hassasiyeti Sistemik hipertansiyon(<95p) Periferal nöropati (duyu/mononöritis mültipleks) Böbrek tutulumu (Proteinüri, hematüri, veya bozulmuş böbrek fonksiyonları) Testis ağrısı ya da hassasiyeti Diğer major organların vaskülitik tutulumuna bağlı bulgular (akciğer, GİS…) EULAR/PRINTO/PRES 2008’ e göre ilk 5 bulgudan 1’i

58 PAN-Tedavi Steroid Siklofosfamid
Prognoz: Eski yıllarda kötü, şimdi daha iyi

59 Kutanöz PAN Küçük ve orta çaplı damarlarda nekrotizan non-granülomatöz vasküliti Myalji ve artralji dışında sistemik tutulum Ø Subkutan nodül, ağrılı nonpurpurik lezyonlar / livedo retikülaris± Ciltte nekroz Ø Eroziv olmayan artrit ANCA (-) Streptekok enfeksiyonları ile ilişki

60 Kutanöz PAN

61 Mikroskopik polianjiitis
Küçük damarlarda immün depolanma olmaksızın oluşan nekrotizan vaskülit Nekrotizan glomerülonefrit ANCA (+)

62

63 Granülomatöz polianjiitis (Wegener Granülomatozu)
ANCA ilişkili granülomatöz, nekrotizan küçük damar vasküliti Üst solunum yolları Alt solunum yolları Böbrekler

64 WG tanı ölçütleri (EULAR/PRINTO/PRES 2008)
(+3/6) Biyopside nekrotizan granulomatöz inflamasyon Üst solunum yolu tutulumu- Nazal sinüs inflamasyonu (pürülan kanlı burun akıntısı, semer burun) Subglotik, trakeal, ya da endobronşiyal darlık Akciğer tutulumu (Akciğer grafisi ya da tomografisinde nodül, kavite, infiltrasyon) Böbrek tutulumu (proteinüri, hematüri, silendirler, nekrotizan glomerülonefrit – immün depolanma yok) PR3 ANCA /C-ANCA veya MPO/pANCA pozitifliği

65 WG Semer burun

66 WG-AC de kavite ve nodüler lezyonlar

67 Eozinofilik granülomatozis (Churg-Straus Sendromu)
Astım Eozinofili Allerji öyküsü Mononöropati veya polinöropati Pulmoner infiltratlar Paranasal sinus anormallikleri Ekstravasküler ezinofil infiltrasyonu TANI +4/7

68 Takayasu arteriti Aorta ve ana dallarını tutan, kronik granülomatöz büyük damar vasküliti

69 Takayasu arteriti-tanı ölçütleri EULAR/PRINTO/PRES(2008)
Aorta veya ana dallarında anjiografik bozukluklar (konvansiyonel, BT ya da MR) bulunması +1/5 Periferik arter nabızlarının azalması ve/veya ektremitelerde klaudikasyon Ekstremitelerde 10mmHg’nin üzerinde kan basıncı farkı Aorta ve/veya ana dalları üzerinde üfürüm duyulması Hipertansiyon (çocukluk çağı normallerine göre) Akut faz reaktanlarında yükseklik

70 Takayasu arteriti- klinik bulgular
Erken bulgular: Ateş, gece terlemesi, kilo kaybı, iştahsızlık, artrit Geç bulgular: Hipertansiyon, kalp yetmezliği, nabızların alınamaması Sırt ağrısı, klaudikasyon ve görme ile ilgili yakınmalar

71 Takayasu arteriti- laboratuvar bulgular
Sedimentasyon CRP  Lökositoz Hipertansiyona bağlı SVHT

72 Takayasu arteriti tanı
Anjiyografi

73

74 Takayasu arteriti tedavi
Steroid ve immünosüpressif ve biyolojik ilaçlar Antiagregan tedavi Hipertansiyon tedavisi Angioplasti (stent) Cerrahi