Pediatrik Psikofarmakolojide İlaç Etkileşimleri. Çoklu İlaç Kullanırken Kaygılarımız! Çocuk ve ergen psikiyatrisi ile pediatri alanında çalışan hekimler.

... konulu sunumlar: "Pediatrik Psikofarmakolojide İlaç Etkileşimleri. Çoklu İlaç Kullanırken Kaygılarımız! Çocuk ve ergen psikiyatrisi ile pediatri alanında çalışan hekimler."— Sunum transkripti:

1 Pediatrik Psikofarmakolojide İlaç Etkileşimleri

2 Çoklu İlaç Kullanırken Kaygılarımız! Çocuk ve ergen psikiyatrisi ile pediatri alanında çalışan hekimler ek tanı nedeniyle birden fazla ilaç kullanımı gereken hastalarda bazı güçlükler ve kaygılar yaşamaktadır. Örneğin; sitolopram alan bir çocuk tramadol (proserotonerjik özellikli analzejik opioid) verilirse bulantı ve myoklonuslar) serotonin sendromu hapercisi olabilir. Lityum alan bir genç premenstruel sendromu nedeniyle ibufren kullanırsa renal lityum klirensi düşer ; bulantı, tremor, sarhoşvari konuşma lityum toksisitesi belirtileri olabilir.

3 İlaçların birbirileriyle etkileşimi.. Alınım Emilim Metabolizma Atılım

4 Psikotrop ilaçların etkileşimleri sıklıkla metabolizma aşamasında olmaktadır. Karaciğerde ilaç metabolizması iki fazda oluşur: Faz-I (oksidasyon) Faz-II (glukuronidasyon)

5 Faz-I işlevi Cy tochrome P-450 (CYP-450) Sitoktom (CY) enzimleri 450 nm frekansındaki ışığı absorbe etme özellikleri nedeniyle P-450 ekini almaktadır.

6 CYP-450 Enzim Sistemi… CYP-450 enzim sistemi 13 birincil enzimden oluşan bir süpergen ailesine sahiptir. Üç birincil CYP-450 gen ailesi tanımlanmıştır: Bunlar CYP 1, CYP 2 ve CYP 3’dür. Özgün altaileler veya izoenzimler olarak insanda psikotrop ilaçların metabolizması için en sık sorumlu tutulanlar: CYP 1A2, CYP 2C9, CYP 2D6, CYP 2C19 ve CYP 3A4’dür. CYP 3A en önemlisi olup, ilaçların %30-40’ını metabolize eder.

7 CYP-450 enzim sistemi ile etkileşen ilaçlar ya bu enzimleri inhibe ederler ya da indükler… Bazı ilaçlar ise CYP-450 enzimleri aktivitesi üzerine etkisizdir. Bir CYP-450 enzimi inhibe edilirse, o CYP-450 enziminin substratları daha yavaş hızla metabolize edilir ve dolaşımda substratın kan seviyesi artar. Tersi olarak enzim indüklenirse, o CYP-450 enziminin substratları daha hızlı metabolize edilir ve dolaşımda substratın kan seviyesi azalır

8 İNDÜKLEYİCİ İNHİBİTÖR CYP-450 SUBSTRAT

9 İnhibisyon ve İndüksiyon… İnhibisyon hemen oluşmasına karşın, indüksiyonun başlaması için 3-10 gün kadar bir zaman gerekmekte veya başlamış indüksiyonun durması 5-12 gün kadar bir zaman almaktadır.

10 CYP1A1/22C92C192D63A4/5 İnhibitörler Simetidin Siprofloksazin Fluvoksamin Simetidin Flukanazol Fluoksetin Fluvoksamin Mefenitoin Ritonavir Fluoksetin Fluvoksamin Ritonavir Fluoksetin Norfluoksetin İzoniazid Paroksetin Kinidin Ritonavir Tiyoridazin Simetidin Diltiazem Eritromisin Flukanazol Üzüm suyu İtrakonazol Ketokonazol Nefazadon Norfluoksetin Propoksifen Ritonavir İndükleyiciler Karalahana vb. Kızartılmış yiyecekler Sigara Karbamazepin Fenobarbital Rifampin S-mefenitoin FenobarbitalKarbamazepin Fenilbutazon Fenobarbital Primidon Rifampin Substratlar Aminofilin Kafein (3A4/5, 2E1) Klomipramin (2C19, 3A4/5, 2D6) Klozapin (3A4/5, 2C19) Metoklopramid (2D6) Mirtazepin (2D6, 3A4/5) Olanzepin (2D6) Teofilin (3A4/5, 2E1) Amitriptilin (2C19, 3A4/5,2D6) Fluoksetin NSAID Fenitoin (1A1/2, 2D6) Propranolol (1A1/2,2C19, 2D6) S-Warfarin Amitriptilin (2C19, 3A4/5,2D6) Klozapin (3A4/5, 2C19) Diazepam (3A4/5) İmipramin (1A1/2, 2D6, 3A4/5) S-mefenitoin Amfetaminler Antiaritmikler Antidepresanlar Desipramin Mirtazepin (1A1/2, 3A4/5) Nortriptilin Venlefaksin (3A4/5) Antipsikotikler B-Blokerler Klorfeniramin Kodein Dekstrometorfan İzoniazid Metilfenidat Antibiyotikler Doksisiklin Makrolidler Rifampin Antikonvulzanlar Karbamazepin Etosüksimid Trimethadion Antidepresanlar Bupropion Sitolopram Mirtazepin Nefazadon Trazadon Tersiyer TCA Antipsikotikler Klozapin Pimozid Benzodiazepinler Zolpidem Alprozolam Klonozepam Diazepam Midozolam Sisaprid Hormonlar/steroid Antikanser Nonsedatif antihistaminikler Astemizol Loratadine Opiadlar Alfentanil

11 Stimulanlar Stimulanlar çok nadir olarak diğer ilaçlarla etkileşim göstermektedir. Stimulanlar daha çok benzer düzeneklerle etki gösteren ilaçlarla etkileşir. Stimulanların birincil düzeneği önemli nörotransmitterler olan dopaminin, norepinefrinin ve olasıkla serotoninin postsinaptik konsantrasyonunu artırmasıdır.

12 Stimulanlar ile etkileşimler Stimulanlar ile MAOI ilaç kombinasyonundan kaçınılmalıdır. İkisinin birlikte verilmesi, norepinefrinin ve diğer endojen aracıların daha fazla salınımına ve MAO tarafından yıkımının azalmasına yol açar. Dolayısıyla hiperpreksi, hipertansiyon, serebral hemoraji, aritmi ve konvulziyon gibi ciddi sorunlar ortaya çıkabilir Stimulanlar MAOI

13 Stimulanlar ile etkileşimler Stimulanlar dopamin salınımını artırarak, nöroleptiklerin farmakodinamik etkilerini antagonize ederler. Bunun sonucu olarak nöroleptiklerin (klorpromazin, haloperidol vs.) klinik etkilerinde azalmaya yol açma güçleri vardır. Stimulanlar, nöroleptiklerin aşırı dozda alınması ve toksisite durumlarında ortaya çıkan belirtilerin tedavisinde sıklıkla kullanılır. Stimulanlar Klasik Nöroleptikler

14 Stimulanlar ile etkileşimler Farklı nörotransmitter etkisi nedeniyle; verilim zamanlarının düzenlenmesiyle verilebilir! Stimulanlar Risperidon

15 Stimulanlar ile etkileşimler Stimulanlar (özellikle dekstroamfetamin) serotonin salınımını başlatırlar ve serotonin geri alım inhibitörlerinin (SSRI) azalmış serotonin geri alımına neden olması farmakodinamik olarak serotinin reseptör etkinliğini artırır. Bu nedenle SSRI ile stimulanların yüksek dozlarda kullanılması serotonin sendromu (hiperpreksi, mental durumda değişiklikler, hipertansiyon ve taşikardi) olasılığını doğurur. (MPH serotonin üzerine etkisi az veya yok) Stimulanlar SSRI ?

16 Stimulanlar ile etkileşimler Metilfenidatın farmakodinamik olarak serotinin reseptör etkinliğinde artış yapması ve fluoksetinin metilfenidat serum düzeyini artırması nedeniyle, birlikte kullanılması durumunda, hastalarda ajitasyon yapma olasılığı artar. Bu nedenle doz titrasyonunun dikkatli yapılması gerekir Stimulanlar SSRI ?

17 Stimulanlar ile etkileşimler Stimulanlar trisiklik antidepresanların serum yoğunluklarında olası artış yaparlar. Ayrıca stimulanlar serotonin salınımını artırmaları ve trisiklik antidepresanların nöronal gerialımını korumaları nedeniyle, yüksek dozlarda, serotonin sendromuna yol açabilirler Stimulanlar TCA ?

18 Stimulanlar ile etkileşimler Stimulanlar imipraminin metabolizmasını inhibe edebilir. Metilfenidat, imipraminin kan düzeyini artırmaktadır. Her ne kadar bazı durumlarda metilfenidat ve imipramin güvenle kullanılabilse de bu birleştirme konfüzyon, duygulanımda oynaklık ve ciddi ajitasyonlara yol açabilmektedir (sabah MPH, akşam IMP). Metilfenidat ile desipraminin birleştirilmesinde yan etkiler azdır. Hatta metilfenidat ve desipraminin bilişsel sorunların iyileşmesinde ayrı ayrı ve sinerjik etki gösterdiği bildirilmektedir Stimulanlar İmipramin ?

19 Stimulanlar ile etkileşimler Bazı yazınlarda stimulanlarla antikonvulzanların birleştirilmesi durumunda önemli yan etkilerin görülmediği bildirilmektedir. Ancak, Behar ve arkadaşlarının (1998) karbamazepinin ileri derecede metilfenidat düzeyini düşürdüğüne ait bir olgu sunumu vardır. Stimulanlar, nöbet eşiğini nadiren düşürürler. En güvenilir dekstroamfetamindir. Stimulanlar Antikonvulzanlar

20 Stimulanlar ile etkileşimler Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar ile stimulan ilaçların birlikte kullanımında, ilaçların eklenen etkileriyle baş dönmesi, taşikardi, çarpıntı, halsizlik ve ajitasyon olabilir. Çünkü bronkodilatatörler içinde sempatomimetik inhalerler var. Astımlılarda imipramin kullanılabilir? Stimulanlar Astım İlaçları !

21 Stimulanlar ile etkileşimler Stimulanlar kan şekerini, tansiyonu ve kalp hızını artırabilir. KC hastalıklarında kontrollü kullanılabilir mi? Stimulanlar Diabet. HT, Ritm Bzk

22 Stimulanlar ile etkileşimler Stimulanlar Klonidin Metilfenidat ile birlikte klonidin kullanımında çok dikkatli olunması gereklidir. Birlikte kullanan çocuklarda 4 ölüm olgusu bildirilmiştir. Ancak ilaçlarla ölümlerin ilişkisi açıklanamamıştır (Kaplan ve Saddock 1998a).

23 SSRI’lar SSRI’lar ile olan ilaç etkileşimlerinin büyük bir kısmı CYP-450 enzim sistemi üzerinden olur. SSRI’lar içinde ilaçlarla en yüksek etkileşim olasılığı olan fluoksetin ve fluvoksamindir. Fluoksetin CYP 2D6’yı, metaboliti norfluoksetin CYP 3A4’ü inhibe eder. Paroksetin ve sertralin CYP enzimleri üzerine inhibitör etkiye (çoğunlukla 2D6’ya) sahip olmalarına karşın, çoğunlukla bunların metabolitleri bu enzimlerin etkinliklerini azaltacak klinik duruma neden olmaz ve herhangi bir ilaç etkileşiminden sorumlu değildirler

24 SSRI’lar CYP-450 izoenzimi FluoksetinFluvoksaminParoksetinSertralinSitolopram CYP 1A2 ++++++ CYP 3A ¾ Ün substratı CYP 2C9/10 ++ ++ CYP 2D6 ++++ + CYP 3A 3/4 ++++ +: Hafif ++: Orta +++: Güçlü

25 SSRI’lar SSRI kullanan hastalarda ikinci kuşak antihistaminiklerden (astemizol, terfenadin), sisapridden ve MAOI etkinliği olan ilaçlardan ciddi toksisite olasılığı nedeniyle kaçınılmalıdır (Von Moltke ve ark. 1995, Swims 1993, Bedford ve Rowbotham 1996, Feighner ve ark. 1990). Özellikle fluoksetin ve fluvoksamin ile bu antihistaminikler veya sisaprid verildiğinde yaşamı tehdit edici ciddi aritmiler olabilir. CYP 3A4’ü inhibe eden bir ilaç astemizol, terfenadin ve sisparidin birikimine yol açarak kardiak toksisiteye neden olur. Eğer bu kuşak antihistaminikler veya sisparid alan bir hastaya bir SSRI verilmesi düşünülüyorsa, paroksetin, sitoşopram veya sertalin seçilmeli ve hasta yakından izlenmelidir. Terfenadin Astemizol Sisaprid Fluoksetin Flovoksamin

26 SSRI’lar Benzer şekilde karbamazepinin metabolizması da CYP 3A4 ile olmaktadır. Karbamazepinin fluoksetin veya fluvoksamin ile birlikte verilmesi ile benzer etkileşim beklenir; serum karbamazepin düzeyi artar. SSRI alan bir hastaya karbamazepin alışılmış dozdan daha düşük dozda başlanmalı ve serum karbamazepin düzeyi düzenli olarak izlenmelidir. Tersi olarak, karbamazepin alan bir hastaya bir SSRI başlanması düşünülüyorsa, tercihen paroksetin, sitolopram veya sertralin seçilmelidir Karbamazepin SSRI

27 SSRI’lar Flouksetin ve fluvoksamin ile fenitoinin birlikte verilmesi, fenitoinin klerensini azaltır; dolayısıyla fenitoin toksisitesi artabilir. Fenitoin toksisitesinde somnolans, ataksi ve nistagmus gözlenir. Buradaki olası mekanizma bilinmemektedir. Dikkatli titrasyon yapılmalı ve serum düzeyi izlenmelidir Fenitoin Fluoksetin Flovoksamin

28 SSRI’lar Fluvoksamin teofilin ile birlikte verilmemelidir. Fluvoksaminin CYP 1A2 üzerine potent inhibitör etkisi vardır ve bu izoenzim teofilin metabolizmasından sorumludur. Teofilin ile fluvoksaminin birleştirilmesi durumunda teofilin birikir ve artmış olan teofiline bağlı olarak kardiak toksisiteye ve konvulziyonlara yatkınlık olabilir Teofilin Fluvoksamin

29 SSRI’lar Siproheptadin, serotonin antagonistidir ve SSRI’ların teröpötik etkilerini antagonize ettiğinden bu ilaçlarla birleştirilmesinden kaçınılmalıdır (Feder, 1991). Siproheptadin SSRI

30 SSRI’lar Fluvoksaminin ve fluoksetinin CYP 3A3/4 üzerine olan inhibitör etkileri nedeniyle, bu ilaçlar alprazolam ve diazepam ile birlikte verilirse, bu benzodiazepinlerin serum düzeyleri hafif veya orta derecede artar. Bu nedenle dikkatli titrasyon yapılmalıdır (Lemberger ve ark. 1988, Fleishaker ve Hulst 1994). Alprozolam Diazepem Fluoksetin Flovoksamin

31 Santral Serotonin Sendromu Genellikle SSRI lar ile birlikte proserotonerjik opioidler, ekstazi, St. John’s Wort ile kullanımında olur. Nadiren monoterapi ile gözlenir. Semptomlar hafifse ilaçların kesiminden 24 saat içinde çözülür, ciddi düzeyde ise siproheptadin gibi serotonin nonselektif serotonin reseptör antagonistleri kullanılır.

32 Santral Serotonin Sendromu Belirtileri Otonomik, nöromusküler ve bilişsel semptomlar olur. Hafif düzeyde ise; tremor, inkordinasyon ve onfüzyon Orta düzeyde ise, titreme, terleme, hiperreflexia, ajitasyon, Şiddetli ise; ateş, myokonus, diare, bilinç bulanıklığı.

33 Pro-serotonerjik İlaçlar Amitriptilin Amfetamin Buspiron Sitolopram Klomipramin Klonazepam, Kokain Dextrometorfan Fluoksetin Fluvoksamin İmipramin Lityum Meperidin Ekstazi (MDMA- amfetamin) MAOI Nefazadon Paroksetin St. John’s wort Sertralin Tramadol Trazodon Venlafaksin

34 TCA. TSA’lar birden fazla CYP izoenzimlerini etkiler. Örneğin, imipramin CYP 1A2, CYP 2C19, CYP 2D6 ve CYP 3A4’ü inhibe eder (Brosen 1995). Fakat SSRI’lardan farklı olarak TSA’lar alışılmış teröpotik dozlarda bu enzimler üzerine aktivasyon veya inhibisyon yapmazlar. TSA ile birlikte verilen ilaçlar, TSA’yı artırır veya azaltırlar.

35 TCA TSA’ın SSRI ile birlikte verilmesi durumunda genellikle TSA’ın serum düzeyleri artar. Özellikle fluoksetin ve paroksetin güçlü bir CYP2D6 inhibisyonu ile serum TSA düzeyinde artış yaparak, olası bir TSA toksisitesine yol açabilir. Bu durum sertralinde daha az olasılıktadır (Aranow ve ark. 1989, Preskorn ve Baker 1997). Fluvoksamin CYP 1A1/2 ve CYP 2C19 için güçlü bir inhibitördür. Fluvoksamin ile klomipramin birlikte verilirse serum klomipramin düzeyi artar. Uygulamada, klomipramin ile fluvoksamin birlikte verilmişse, klomipramin dozu 1/3’e azaltılmalıdır; fluoksetin, klomipramin düzeyinde artış yapar (Vandel ve ark. 1995). SSRI TCA

36 TSA ile karbamazepin veya fenobarbital birlikte verildiğinde TSA metabolizması artar ve serum TSA yoğunluğu düşer; bu TSA’ın etkinliğini azaltır (Silverman ve Braithwaite 1972, Spina ve ark. 1996). Tersine valproik asit CYP metabolizmasını inhibe ederek serum TSA yoğunluğunu artırabilir (Wong ve ark. 1996). Bunun yanında TSA’ın epilepsi eşiğini düşürdükleri akıldan çıkarılmamalıdır (özellikle klomipramin). Karbamazepin Fenobarbital TCA Valproik asit

37 TCA TSA ilaçlarla verilemesi klonidinin etkilerini antagonize edebilir (Gutkind ve Everno 1987). TSA antihistaminiklerle birlikte verildiğinde antikolinerjik etkiler artar. Ayrıca antikolinerjik özelliklere sahip ilaçlarla (atropin, fenotiyazinler) verilmesi durumunda dikkatli doz ayarının yapılması ve izlenmesi gerekir (Meyer ve ark. 1996).

38 BZ Alprozolam, midozolam ve olasılıkla diazepam birincil olarak CYP 3A4 tarafından metabolize edilir. Bu enzimi etkileyen ilaçlar BZ’in etkilerini belirler.

39 BZ Özellikle azol türevi antifungal ilaçlar (flukonazol, itrakonazol, ketakonazol gibi) CYP 3A4 inhibisyonu yaparak BZ serum düzeylerini ileri derecede yükseltirler. Bunun sonucu olarak aşırı veya uzamış sedasyon oluşur (Varhe ve ark. 1994). Antifungal BZ

40 Beta blokerler serum BZ düzeyini hafif derecede, fluoksetin ve fluvoksamin orta derecede, makrolid antibiyotikler (eritromisin, klaritromisin, trolendomisin) ileri derecede artırırlar. Ayrıca siprofloksazin de serum BZ düzeyini artıran diğer bir antibiyotiktir. Tersi olarak karbamazepin CYP 3A4 enzimini indükleyerek BZ serum düzeyini düşürür. Karbamazepin kullananlarda alternatif BZ olarak lorazepam kullanılabilir. Beta blokerler Fluoksetin, fluvoksamin Makrolid antibiyotikler Siprofloksazin BZ

41 Nöroleptikler CYP-2D6 enzimini inhibe eden SSRI’lar (fluoksetin, paroksetin) serum haloperidol düzeylerini artırırlar. Bu durum sertralinde daha az olasılıkladır (Avenoso ve ark. 1997). Fluoksetin fluvoksamin Haloperidol

42 Nöroleptikler Fluvoksaminin ve fluoksetinin klozapinin serum düzeyini orta derecede artırdığı bildirilmiştir; fakat bu artışa neden olan enzimin hangisi olduğu kesin değildir (Hiemke ve ark. 1994, Centorrino ve ark. 1996). Fluoksetin fluvoksamin Klozapin

43 Nöroleptikler Yüksek antikolinerjik etkileri olan nöroleptiklerle (klorpromazin, tiyoridazin gibi) TSA birleştirilmesinde artacak olan antikolinerjik yan etkiler yönünden dikkatli olunmalıdır (Meyer ve ark. 1996). Karbamazepin CYP enzim indüksiyonu yaparak haloperidolün serum yoğunluğunu düşürür ve haloperidolün tedavi yanıtı azalır (Arana ve ark. 1986). Aynı şekilde karbamazepin de klozapin kan düzeyini düşürmektedir. Eğer klozapine bağlı epileptik bir nöbet olmuşsa valproik asit gibi bir antikonvulzan tercih edilmelidir (Wirshing ve ark. 1997).

44 Nöroleptikler Risperidonla ilaç etkileşimleri ile ilişkili çok az yazın olmasına karşın, risperidonun en az iki tip ilaçla etkileşimi önemlidir: Birincisi CYP 2D6 inhibitörü olan paroksetin ve fluoksetin gibi ilaçlar risperidonun kan düzeyini artırır. İkincisi karbamazepin gibi CYP 2D6 indükleyicisi, bu ilacın metabolizmasını artırır. Risperidon %0.3 hastada epileptik nöbetlere neden olmaktadır. Bu oran klozapine ve düşük potensli fenotiazinlere oranla anlamlı derecede azdır (Davis ve Janicak 1996). Fluoksetin fluvoksamin Risperidon

45 Lityum Lityum renal atılımı etkileyen ilaçlar ile etkileşir. Lityumla birlikte nöroleptik kullanımı birçok hastada herhangi bir sorun çıkarmamasına karşın, bazı hastalarda lityumun nörotoksisitesi riski artabilir (bulantı, kusma, sedasyon, tremor) (Goldman 1996). Lityum ile bir SSRI’ın birleştirilmesi çoğu hastada sorun yaratmamaktadır. Ancak bu durum serotonin sendromunu tetikleyebilir. Bu nedenle böyle bir birleştirmede yan etkiler yönünden dikkatli bir izleme yapılmalıdır (Noveske ve ark. 1989, Ohman ve Spigset 1993). Lityum alan hastaların tedavisine nonsteroid antiinfalamatuvar ilaçlar (ibufren, indometazin vs) ve tiazid diüretikler (klortiazid, indapamid) eklendiğinde mutlaka lityum toksisitesi yönünden izlenmeleri gerekir (Khan 1991, Crabtree ve ark. 1991).

46 Karbamazepin karbamazepin ile makrolid antibiyotiklerin (eritromisin, klaritromisin) etkileşimidir. Bu etkileşim ciddi kardiotoksisiteye yol açabilir (Borowitz 1996). Makrolid Antibiyotik Karbamazepin

47 MAOI Geriye dönüşümü olmayan MAOI ile birlikte SSRI ve TSA’ın serotonin sendromu yapma riski vardır. Bu nedenle bir SSRI’a başlamadan en az iki hafta, bir TSA’a başlamadan da en az bir hafta önceden geriye dönüşümü olmayan MAOI’nün kesilmesi gerekir. Eğer SSRI kullanımı sonrasında bir MAOI’nün başlanması düşünülüyorsa 5 haftalık bir aranın verilmesi önerilmektedir (White ve Simpson 1981, Feighner ve ark. 1990).

48 Aşağıdaki sitede iki ilaç ismi girerek aradaki etkileşimi veren pratik bir 'hesap makinesi' var. http://www.gjpsy.uni- goettingen.de/interactions_calculator.php http://www.healthline.com/druginteractions http://www.drugdigest.org/wps/portal/!ut/p/c1/dY1RjoIwAETPwgFMC2jFT-guUKBFV- pSfkhliYuUgguRhNMvHsCZv0neG1CAtVo- m5ucml5LBXJQoNKGAYQBJhz6xIbECamTuF_raoLvF4FK- CYuBCzsuxoIUOzfehwLXHT_173- nk09gwzkcFue73CgyajpckiPGd2RrNpbC56iRMTET8ePqGA_B8xYdrJZJlbjFo537uGl8cxrg9 LNEAQkQLG2USug2lz1zpet6vLuUdVWdBat_wgHPH1GsVARk_x3Drkqqlb17sRpaaIET3Q 5Mg-6JqfSvhkGGFo9zyfX- AcjwRYV/dl2/d1/L0lJSklLYVkhL0lCakFBQXlBQkVLaXdNUWlhS0JnL1lCcHc0MXl0d0Eh IS82XzMwRzAwR0NJVTBGSTMwSThITThMQVIzMEcxLzdfMzBHMDBHQ0lVMEZJMz BJOEhNOExBUjMwODIvaW5kZXg!/#7_30G00GCIU0FI30I8HM8LAR3082

49 Örnekler Örnek sitolopram-risperidon,olanzapin,alprozolam,etkileşim yok Klaritromisin (CYP3A inhibitörü), pimozid artırır, EKG de QT uzaması Bir çocuk ADHD+Dvarnım bozukluğu nedeniyle; 45 mg7gün MPH ve 2 mg7gün risperidon alıyor, sonrasında epilepsi tanısı nedeniyle karbamezepin başlanıyor ve 2 hafta sonra dil ve agızda diskineziler başlıyor (çekilme diskinezisi), karbamazepin kesilse bile bir hafta belirtiler devam eder.