BİR PERFORATÖR VENİN PORTRESİ

... konulu sunumlar: "BİR PERFORATÖR VENİN PORTRESİ"— Sunum transkripti:

1 BİR PERFORATÖR VENİN PORTRESİ
Prof. Dr. Ufuk ALPAGUT İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

2 GENEL TANIM Önceleri kominikan venler de denen perforan venler, fasyayı uygun alanlardan penetre ederek yüzeyel venöz sistemle derin venöz sistemi birbirine bağlar. Günümüzde kominikan ven terimi aynı sistemin parçalarını birbirine bağlayan venler için kullanılmaktadır.

3 ANATOMİK TANIM Yüzeyel venlerle derin venleri birbirine bağlayanlar direkt perforan, dolaylı olarak kas bağlantıları yada soleal venöz sinüslere bağlayanlar ise indirekt perforan olarak anılır. Perforan venlerde akım yönü yüzeyel venlerden derine doğrudur.

4 ANATOMİK TANIM Perforatörlere fasyayı geçerken, uyluk- baldırda arterioller ve küçük cilt altı sinirleri eşlik ederler. Ancak ayak düzeyinde perforan venler yalnızdır. Perforatörlerdeki valvlerin yetersizliği sonucu oluşan reflü, distal varikositelerin nedenlerinden biridir. Lokalizasyonlarının bilinmesi variköz kümelerin yerlerinin ve anatomik konumlarının saptanması açısından çok önemlidir.

5 ANATOMİK TANIM Her alt ekstremitede arasında perforan ven vardır. Çapları normal olarak 2 mm’yi geçmez. Subaponevrotik olarak seyreden bölümlerinde en az iki biküspid kapak bulunmaktadır. Ultrasonografide ancak çapı 2mm’yi aşanlar görüntülenmektedir. Ancak çaptaki bu olası artışın mutlaka perforatör vendeki bir yetersizliği göstermesi gerekmediği unutulmamalıdır.

6 *Ultrasonografide perforatör venler
Epidermis Dermis Subdermis Aponevroz Kas Kemik

7 ANATOMİK TANIM Perforatör venlerin birçok dalı olabilir.
Yüzeyel bir ven bazen iki derin ven gövdesine bağlanabilir. Tersine, derin bir vene iki yüzeyel ven bağlanabilir. Ayrıca, bazen çeşitli perforatör venler arasında uzunlamasına intramüsküler anastomozlar oluşabilir. Bu bağlantıların karmaşıklığı, klasik perforatör ven cerrahisinde karşılaşılan güçlükleri kolayca açıklayabilir.

8 *Çok dallı perforatör ven: İki derin gövdeyle bağlantı
Yüzeyel ağ veni Derin ağ veni İntramüsküler ven

9 *Çok dallı perforatör ven: İki yüzeyel venle bağlantı

10 ANATOMİK TANIM Bazı perforatör venler kas içinde yukarı doğru çıkarlar. Bu nedenle derin venöz ağda aşırı basınç olduğunda, çıkan reflü oluşabilir. İntradermal ağda aşırı yüklenme olduğunu, bu perforatör venin anastomozu üzerinde bulunan varikoziteler gösterecektir. Bu varikoziteler genellikle subkutan bir venül olan besleyici venlerin çevresinde toplanırlar. Ancak, bazen inen veya çıkan bir perforatör ven tarafından beslenebilirler; bu durumda varikoziteler aşağıya doğru bir araya gelirler.

11 *Çıkan perforatör ven Vena safena magna İntramüsküler ven

12 HEMODİNAMİK TANIM Fizyolojik koşullar altında, venöz kanın %90’ı derin venler aracılığıyla, %10’u ise yüzeyel venler aracılığıyla kalbe geri döner. Bu venöz geri dönüş, diyaframatik inspirasyon ve baldırdaki valvülomusküler pompa ile sağlanır. Dinlenme sırasında, venöz geri dönüşü sağlayan kuvvetlerle karşı çalışan kuvvetler arasında sürekli değişen bir denge kurulur.

13 *Dinlenme sırasında venöz sistem
A- Derin ven B- Yüzeyel ven C- İntramusküler ven D- İntramusküler perforatör ven E- Perforatör ven

14 *HEMODİNAMİK TANIM Venöz dönüşe karşı çalışan en sabit faktör, yerçekimine bağlı hidrostatik basınçtır. Buna karşın diyaframın yükselmesi ya da kalp pompası gibi bazı kuvvetler venöz kanı aspire ederken, rezidüel kan basıncı gibi faktörler venöz kanı iterler.

15 *HEMODİNAMİK TANIM Venöz kan akımı: Solunum fazına Postüre
Dış kompresyonun varlığına göre değişir. Venöz kanın ilerlemesi tek bir yasaya boyun eğer: damarın çapına, ekstremitenin pozisyonuna, solunum fazına vb. bağlı olarak her an değişebilen basınç gradyanı.

16 HEMODİNAMİK TANIM Dinlenme sırasında, ekspirasyonun ortasında, kan akımı derin venöz ağda en yüksek düzeydedir. Kan perforatör venler yoluyla yüzeyel venlerden derin ağa doğru aspire edilir ve kapaklar açılır. Venöz kan akımı solunum duraklaması sırasında azalır. Hafif apne sırasında basınç gradyanı azalır ya da tersine döner ve kapaklar kapanır.

17 HEMODİNAMİK TANIM Kısa bir süre sonra venöz lümende kapakların serbestçe hareket ettiği yeni bir sabit duruma ulaşılır. Bu durumda, kan perforatör venler yoluyla her iki yöne doğru ilerler. Ancak basınç gradyanındaki ani değişimler, kas kasılması sırasında gözlemlendiği gibi kapakların oklüzyonuna yol açar. Kasılan kas, intramusküler venlere (sural) ve intermusküler venlere (popliteal) baskı yapar. Derin venlerdeki kan yüksek hızla kalbe doğru itilir.

18 HEMODİNAMİK TANIM Aynı zamanda kan, perforatör venler yoluyla yüzeyel ağdan aspire edilir. Kas gevşediğinde venlerdeki ani dilatasyona, kapakların kapanmasına yol açarak kısa bir reflü eşlik eder. Bu gerçek bir kapalı dolaşım devresinin oluşmasına, yani derin ve yüzeyel sistem arasında venovenöz bir şantın oluşmasına yol açar.

19 *Kas kasılması ve gevşemesi sırasında fizyolojik venöz geri dönüş

20 *Kas kasılması ve gevşemesi sırasında yüzeyel venöz yetersizlik

21 HEMODİNAMİK TANIM Bu aşamada vurgulanması gereken birkaç nokta bulunmaktadır: Ancak bir saniyeden daha fazla süren regürjitasyon reflü olarak tanımlanır. Çünkü kas gevşemesi sırasında görülen daha kısa regürjitasyon yalnızca kan hacminin iki sağlıklı kapak arasındaki hareketini yansıtmaktadır.

22 HEMODİNAMİK TANIM Kan reflüsü derin ağ ile yüzeyel ağ arasındaki venovenöz bir şantı yansıtmaktadır. Derin venlerde oluşan herhangi bir yüzeyel reflü, derin ağa distal olarak yeniden girişle birlikte bir perforatör venle ilişkilidir. Tamamen yeterli olmakla birlikte, bu perforatör ven dilate görünür (2 mm’ den fazla çap). Bu, dilate bir perforatör venin her zaman yetersiz olduğu biçimindeki halen yaygın olan inancı çürütmektedir.

23 HEMODİNAMİK TANIM Sonuç olarak herhangi bir venöz incelemede, gerek morfolojik yada anatomik kriterler gerekse hemodinamik kriterler dikkate alınmalıdır. Bu hemodinamik kriterleri ele almadan önce, venöz reflünün yalnızca kas gevşemesi sırasında ortaya çıkmadığını, kas kasılması sırasında da gözlemlenebildiğini göstermemiz gerekmektedir.

24 *HEMODİNAMiK TANIM Derin Venöz Obstrüksiyonda
Kas kasılması perforatör venin kapaklarını zorlayan ve sonuç olarak yüzeyel reflüye yol açan aşırı basıncın oluşmasına neden olur. Kas gevşemesi sırasında, gerek engelin yerine gerekse ilişkili bir derin kapak lezyonunun bulunup bulunmamasına bağlı olarak, perforatör ven yoluyla reflü gözlemlenir.

25 *HEMODİNAMİK TANIM Derin Venöz Obstrüksiyonda
Kas kasılması ve gevşemesi sırasında yetersiz perforatör venlere sekonder olarak gelişen bu reflü tipine bir patlama fenomeni eşlik eder. Bu, distal bir perforatörden variköz bir venin gelişebileceği düşüncesinin oluşmasına yol açmıştır. İleri evrelerde bu perforatör venler deri lezyonlarının gelişmesine eğilim yaratırlar.

26 *Derin Obstrüksiyon: Kas kasılması ve gevşemesi sırasında venöz geri dönüş (A: patlama)

27 REFLÜNÜN DEĞERLENDİRİLMESİ
Kan reflüsünün tüm tiplerinin patolojik olmadığı, yani variköz venlerin (reflüyle ilişkili dilate, kıvrımlı venler olarak tanımlanır) gelişimiyle, fonksiyonel belirtilerle ya da trofik bozukluklarla ilişkili olmadığı unutulmamalıdır.

28 REFLÜNÜN DEĞERLENDİRİLMESİ
Fizyolojik olarak ven, çeşitli pompalardan oluşan bir düzenleme sistemi aracılığıyla ya da çapını değiştirerek sürekli olarak basınç değişikliklerine adapte olur. Venöz kan dolaşımı üniform değildir, değişkenlik gösterir, hatta geçici olarak tersine dönebilir.

29 PERFORATÖR VENLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Genişleyen perforatör venlerin çoğu, geri dönüş perforatör venleridir ve yetersiz perforatör venler değildir. Bu iki tipi birbirinden ayırt etmek için dinamik testler temeldir. Bu dinamik testlerde parietal fonksiyon da (ven duvarının kasılma kapasitesi) değerlendirilir.

30 REFLÜNÜN DEĞERLENDİRİLMESİ
Reflünün niceliğinin belirlenmesi, yalnızca süresinin belirlenmesiyle sınırlı değildir, gerek altta yatan variköz ağ gelişiminin değerlendirilmesini gerekse yeniden girişlerin ve baldır kas pompasının kalitatif değerlendirmesini içermelidir.

31 *TEMEL PERFORATÖR VENLERİN TOPOGRAFİSİ
A-Proksimal terminal B-Perineal C-Distal terminal D-Dodd (adductor kanal) E-Boyd F-Medial gastroknemius G-Cockett

32 *TEMEL PERFORATÖR VENLERİN TOPOGRAFİSİ
G-Cockett (post.tibial venlerle-post.safenöz dallar-Leonardo da Vinci) H-Peroneal I-Retromalleoler ve submalleoler

33 *GENEL TOPOGRAFİ

34 *GENEL TOPOGRAFİ

35 *PERFORATÖR VENLERİN PATOLOJİK ROLÜ
Patofizyolojik bir bakış açısından, tutulan perforatör venler ne kadar distal konumdaysa deri lezyonlarının gelişimi o kadar olası, sık ve ağırdır. Uyluğun perforatör venleri genellikle tedavi sonrası nükslerden sorumludurlar.

36 *PERFORATÖR VENLERİN PATOLOJİK ROLÜ
Boyd perforatörleri tedavi sonrası varikozitelerin gelişiminde rol oynarlar. Medial gastroknemius perforatör venleri yaygın trombozlardan sorumludurlar. Cockett perforatörleri ise trofik deri bozukluklarında rol oynarlar.

37 *İNGUİNAL BÖLGE PERFORATÖRLERİ
En sık görülen reflü yeri, safeno-femoral kavşakta safenöz ostial kapaktaki bir lezyondur. Daha ender olarak safeno-femoral kaşağın bir kollateralinden köken alır. Proksimal bir perforatörden, aksesuar safen veninden, hatta perineal bir ağdan da kaynaklanabilir.

38 *İnguinal Bölge (enine kesit)

39 *FEMORAL BÖLGE PERFORATÖRLERİ
Nüksün patogenezinde yer alan bir faktör safen gövdesinin üst üste gelen iki düzlemde duplikasyon olasılığıdır. Özellikle bu vene Dodd perforatörü bağlandığında, stripping sonrası nüks gelişimi görülebilir.

40 *Adduktor Kanalın Perforatörleri

41 DİZ VE BACAK PERFORATÖRLERİ
Dizin ve bacağın perforatör venlerinin variköz ven patogenezinde rol oynadığı var sayılmaktadır. Bu nedenle bazı yazarlar nüksü önlemek için bu venlerin sistematik eradikasyonunu önermişlerdir. Ancak zaman içerisinde, perforatör venlerin yapılarının ve özelliklerinin daha net ve ayrıntılı oılarak ortaya konmasıyla, perforan ven yetersizliği düşünülen her hastanın, tedavisine her zaman gerek olmadığı görüşü de önem kazanmıştır. (Labropoulos N. New insights into perforator vein incompetence. EJVES, 1999). Diz ve bacakta 4 perforatör ven tipi ayırt edilmelidir:

42 1-Safen gövdesiyle anastomoz yapan perforatör venler

43 2- Bacakta anterior ya da posterior bir aksesuar safen veniyle anastomoz yapan perforatör venler

44 3- Bacakta safen veninin kollateralleriyle ya da baldır pleksusuyla anastomoz yapan perforatör venler

45 4- Bacakta intersafenöz bağlantılarla anastomoz yapan perforatör venler

46 Uzun ve aksesuar safen venleri 1-anterior 2-posterior aksesuar safen

47 *İNTERSAFENÖZ BAĞLANTILAR
Kısa ve uzun safenöz ağları bağlar. Uylukta bu bağlantı Giacomini veni tarafından sağlanır. Fonksiyonel bir bakış açısından, safenofemoral kavşaktaki reflü bir Giacomini veni aracılığıyla parva sistemine iletilir. Aşırı yüklenme ile sekonder olarak yetersizlik oluşur.

48 *İNTERSAFENÖZ BAĞLANTILAR
1-V. Safena parva 2-Giacomini veni 3-Baldır pleksusu 4-V. Safena magna 5-Direkt komünikan ven

49 V. Safena Magnanın kollateralleri

50 *KOLLATERALLER VE PERFORATÖRLER
Posterior kollateraller ile Cockett perforatör venleri arasındaki ilişkiler önemlidir. Leonardo da Vinci tarafından tanımlanan en ünlü kollateral, tüm Cocket perforatör venlerinin drene olduğu tek ven olarak kabul ediliyordu. Ancak günümüzde genel bir kural olmadığı anlaşılmıştır.

51 PERFORAN VEN YETERSİZLİĞİ TEDAVİ EDİLMEYEBİLİR Mİ?
Perforan ven yetersizliğinde gözlemlenen venovenöz şantların tipleri, bu perforatör venlerin anatomik durumu ve katıldıkları hemodinamik devre bir arada dikkate alınarak değerlendirilmelidir. Çoğu global olarak v.safena magnaya doğru yönelirler, ancak bir kısmı da bağımsız, karmaşık hemodinamik devreler oluştururlar. Bu nedenlerle kronik venöz yetersizlikte perforatör venlerin rolü, konumu ve etkinlikleri dikkatlice araştırıldıktan sonra değerlendirilmeli, gereksiz cerrahi uygulanmamalıdır. Kaldı ki yüzeyel ve perforan venlere yapılan cerrahi girişimlerin derin venöz sistemin hemodinamiğini düzeltip düzeltmediği konusu da açıklığa kavuşmamıştır (Iafrati MD: Subfascial endoscopic perforator ligation: an analysisof early clinical outcomes. J Vasc Surg, 1997)

52 PERFORAN VEN YETERSİZLİĞİ TEDAVİ EDİLMEYEBİLİR
Ülser oluşumunda suçlu tek komponent elbetteki perforatörler değildir. İleri düzeyde KVY li olguların %28’inde derin ven sistemi normaldir (Rhodes JM : J Vasc Surg 1998:28;839-47) Venöz ülserli olgularda perforan ven yetmezliği oranını %60 civarında kabul edebiliriz. Perforatör ven cerrahisi için endikasyonu düşünülen potansiyel adaylara mutlaka görüntüleme çalışması (altın standart venografi) uygulanmalıdır. Değerlendirme sonrası etkin olmayan perforan yetersizlikleri tedavi edilmeyebilir. Medikal ve konservatif yöntemlerdeki gelişmeler günümüzde cerrahinin yükünü azaltmış, özellikle açık perforatör interrapsion tekniğinden sonra görülebilen komplikasyonları önlemede alternatif sağlamıştır.

53 PERFORAN VEN YETERSİZLİĞİ MEDİKAL TEDAVİ EDİLEBİLİR
Venöz staz ülserleri kronik venöz yetersizlikte görülür. Yerleşim yeri çoğunlukla alt üç perforan venin yerleştiği medial supra malleolar bölgedir. Hücresel düzeyde ülser mekanizması tartışmalı olsa da temel patoloji ambulatuar venöz hipertansiyonun neden olduğu doku travmasıdır. Tedavinin esasını hidrostatik basıncı gidermeye yönelik çözümler olan yatak istirahatı, bacak elevasyonu ve kompresyon tedavisi oluşturur. Buna ek olarak lokal yara bakımı ve debridman lezyonların hızla iyileşmesinde önemlidir. Venöz ülserlerin, cerrahiye gerek kalmadan proteolitik enzimlerle ağrısız debridmanı yöntemi ile 4-6 ayda iyileşme oranı %100 olarak bildirilmiştir. (Bozkurt K, ve ark. Klostiridiopeptidaz A nın venöz staz ülserlerinde etkisi, Damar Cerrahisi Dergisi, 1996: 5;98-101).

54 PERFORAN VEN YETERSİZLİĞİ MEDİKAL TEDAVİ EDİLEBİLİR
Perforan ven ligasyonu cerrahisinin en önemli dezavantajları, uzun süre hospitalizasyon, sık görülen kesi komplikasyonları ve cilt grefti gerektirmesidir. Bu bağlamda tedavinin esasını elastik kompresyon, hidrokolloid pansuman ve kollajenaz uygulaması oluşturur. Bu uygulama ile 2-3 ay içinde iyileşme oranı %50-80 olarak bildirilmiştir (Burton CS: Venous ulcers. Am J Surg 1994:167;37-41). Pek çok makalede operatif tedavinin sonuçlarının nonoperatif tedaviye üstünlüğü de bildirilmemiştir. (De Palma RG. Venous ulceration: A crossover study from nonoperative to operative treatment. J Vasc Surg 1996:24;788-92).

55 *KRONİK VENÖZ YETERSİZLİK TEDAVİ PRENSİPLERİ
I- Medikal Tedavi (Venoaktif Droglar) Doğal ürünler, Flavanoidler, Coumarinler, Ergot Alkoloidleri, Topikal ajanlar vs.) Damar duvarına lökosit yapışmasını önler İnflamatuar mediatörleri inhibe eder Kapiller permeabiliteyi azaltır Kapiller frajiliteyi azaltır Transkutan O2 basınçlarını arttırır

56 *KRONİK VENÖZ YETERSİZLİK TEDAVİ PRENSİPLERİ
II-Kompresyon Tedavisi Venleri daraltır, hacmi azaltır, kas pompasını iyileştirir Mikrosirkülasyonu arttırır Ödemi azaltır Ekstravasküler sahadaki sıvı damar içine itilir Böylece kalbe dönen hacim artar

57 *KRONİK VENÖZ YETERSİZLİK TEDAVİ PRENSİPLERİ
III- Skleroterapi Öncelikle kozmetik olarak, sonra reflüyü önleyerek semptomlara faydalı olur Gebelik ve lohusalıkta yan etkileri nedeniyle kontrendikedir

58 *KRONİK VENÖZ YETERSİZLİK TEDAVİ PRENSİPLERİ
IV-Cerrahi SFJ ligasyonu VSM total stripping VSP total stripping Pake eksizyonu Perforan ligasyonu Derin ven tamiri (transpozisyon, kapak tamiri, venöz bypass)

59 *KRONİK VENÖZ YETERSİZLİK TEDAVİ PRENSİPLERİ
V- Mikrokoagülasyon (lazer) VI-Fizyoterapi Kas pompasını iyileştirir, venöz dönüşü arttırır VII-Hidroterapi Geçici etkili bir vazokonstrüksiyon yaparaködemi azaltır VIII-Ultrason Selüler aktiviteyi canlandırarak yara iyileşmsine faydalı olur

60 *KRONİK VENÖZ YETERSİZLİK TEDAVİ PRENSİPLERİ
Esas olarak kornik venöz yetmezliğin semptomları olan ağrı, şişme, kaşıntı, kramp, yanma, karıncalanma, yorgunluk gibi bulguların kaybolup kaybolmadığı, ayrıca ödem, hiperpigmentasyon, cilt değişiklikleri, ısı artışı, endürasyon, telenjektazi, varis ülseri, kanama ve venöz klodikasyo gibi bulguların tedavi edilip edilmediği değerlendirilmelidir. Eğer semptomlar ve bulgular iyileşmiş ise tedavi başarılıdır.

61 *KRONİK VENÖZ YETERSİZLİK TEDAVİ PRENSİPLERİ
Tedavilerdeki komplikasyonların azlığı da üstünlüğünü gösterir. Selülit, akıntı, ağrı, tromboz, enfeksiyon gibi komplikasyonları en az içeren tedaviler en çok tercih edilenlerdir. Yine tedavinin seçiminde hastanın memnuniyeti ön planda gelir.

62 *KRONİK VENÖZ YETERSİZLİK TEDAVİ PRENSİPLERİ
Sonuç olarak quality of life dediğimiz hasta yaşam kalitesini ortaya koyan istatistikler dört ana parametreyi araştırır: Fizik, psikolojik, sosyal ve ağrı başlıklarını içeren bu araştırmalarda yara iyileşmiş ve kozmetik yönden tatminkar ise, fizik olarak yeterli anlamına gelir. Psikolojik açıdan rahatlamış ise yeterlidir Sosyal olarak işinden gücünden kalmayıp, çalışabiliyorsa yeterlidir. Ağrı yönünden de ilaç kullanmaya ihtiyacı yok ise tatminkardır, en uygun tedavi yapılmış demektir.