Yoğun Bakımda Fizyoterapi

... konulu sunumlar: "Yoğun Bakımda Fizyoterapi"— Sunum transkripti:

1 Yoğun Bakımda Fizyoterapi
Yoğun Bakımda Fizyoterapi PROF. DR. M. GÜLDEN POLAT, PT, PhD Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

2 Fizyoterapi; fonksiyonel yetersizliklerin giderilmesi amacıyla YBÜ’nde kullanılan destek tedavi uygulamalarından biridir. Gelişmiş ülkelerde pek çok hastanede yoğun bakım ünitelerine entegre olmuş bir bölüm olarak yer almaktadır. Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

3 Amerika’da “respiratuar terapistler” bu görevleri üstlenirler.
Sağlık profesyonellerinin yoğun bakım içindeki görev dağılımları konusunda ülkeler arasında uygulamada çeşitlilikler görülmektedir. Amerika’da “respiratuar terapistler” bu görevleri üstlenirler. İngiltere, Avrupanın bir bölümü, Kanada, Güney Afrika ve Avustralya’da “fizyoterapistler”, solunum, nörolojk ve muskulosketal yaklaşımları ile yoğun bakım ünitelerinde yer almaktadırlar. Stiller K. Chest 2000;6:1801–13, Hodgson C et al., Aust J Physiother 1999;45:185–93, Jones A et al, Physiother Theory Pract 1992;8:39–47, King D, Morrell A. Physiotherapy 1992;78:747–50, Denehy L. Eur Respir J 1999; 14:958–65, Chaboyer W, Gass E, Foster M. J Crit Care 2004;19: 145–51, J Jones A. Hong Kong Physiother J 2001;19:9–16, Norrenburg M, Vincent J. Intensive Care Med 2000;26:988–94 Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

4 Yoğun bakım ünitesi içinde fizyoterapi sunumunu etkileyen faktörler;
ünitenin büyüklüğü, kapasitesi, uzmanlık düzeyi, staflarının eğitim düzeyi, fizyoterapistlerin eğitim profilidir. Norrenburg M, Vincent J. Intensive Care Med 2000;26:988–94 Nava S, Ambrosino N. Intensive Care Med 2000;26:841–4 Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

5 Fizyoterapistlerin, hastaya gereksinim duyulan pozisyonlama tekniklerini, suction, mobilizasyon, egzersiz, bronşial hijyen teknikleri, manuel ve ventilatuar hiperinflasyon, non-invasif ventilasyon ve weaning uygulamalarını yapmak görevleri içindedir. Stiller K. Chest 2000;6:1801–13 Hodgson C, Carroll S, Denehy L. Aust J Physiother 1999;45:185–93 Jones A, Hutchinson R, Oh T. Physiother Theory Pract 1992;8:39–47 King D, Morrell A. Physiotherapy 1992;78:747–50 Denehy L. Eur Respir J 1999;14:958–65 Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

6 İmmobilitenin olumsuz etkileri
Kardiyovasküler Venöz staz Venöz trombus and pulmoner emboli riskinde artma Solunumsal FRC de azalma (sırtüstü yatışta) Akciğer kompliansında azalma Sekresyon birikimi Atelektazi Metabolik Nitrojen, kalsiyum, potasyum, magnezyum ve fosfor salınımında bözulma Osteoporoz Böbrekte taş Muskuloskeletal Kaslarda atrofi Kemik dansitesinde azalma Eklem hareket açıklığında azalma Basınç yaraları Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

7 YBÜ’nde fizyoterapist sadece respiratuar yaklaşımlarla sınırlı değildir, yapacağı multi-sistem değerlendirmeler sonunda nörolojik ya da kas iskelet sistemine ilişkin komplikasyonlara yönelik uygulamaları yapmak da görevleri içindedir. Denehy L, Berney S. Physical Therapy Reviews 2006;11:49-56 Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

8 YBÜ’nde Uygulanan Fizyoterapi Teknikleri
Aktivite Uygulanan Teknik Mobilizasyon Pozisyonlama Pasif ve aktif ekstremite egzersizleri Sürekli rotasyonel terapi (CRT) Göğüs Fizyoterapisi Manual hiperinflasyon (MH) Perkusyon / vibrasyon Postural drenaj Solunum egzersizleri Kas eğitimi Respiratuar kas eğitimi Periferal kas eğitimi Electrik stimulasyonu (ES) Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

9 Trakeal Entübasyon ve Mekanik Ventilasyon sırasında;
Yüksek basınç kullanımına bağlı travma, Büyük tidal volüm Mikroatelektazi ve konsolidasyon V/Q oranında bozulma Trakeal mukoz membranın irrtasyonu nedeniyle bronşial sekresyon artar ve zamanla koyulaşır, sekresyonların temizlenmesinde yetersizlik, Siliar aktivitenin, derin soluk almanın azalması ve etkisiz öksürme nedeniyle bu hastalarda sekresyonların atılmasında güçlük oluşur. Sekresyonun yoğunluğunu azaltmak için, uygun nemlendirme ve sistemik hidrasyon sağlanması gerekir. Adam S,Forrest S. BMJ 1999;319; Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

10 Entübe yada mekanik yolla ventile edilen hastalarda da,
bronşial sekresyonların atılması, ventilasyonun geliştirilmesi, atelektazik alanların yeniden ekspansiyonunun sağlanması, ventilasyon / perfüzyon oranının düzeltilmesi, torasik kafesin mobilize edilmesi için göğüs fizyoterapisi özellikle önemlidir. Adam S, Forrest S. BMJ, 1999; 319, Judson MA, Sahn SA. Respir Care 1994; 39:213–226. Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

11 Mekanik olarak ventile olan hastalarda, fizyoterapinin etkinliği
Pulmoner fonksiyona Hemodinamik ve metabolik faktörlere Pulmoner komplikasyon insidansına Pulmoner klinik duruma Kişiye özel diğer durumlara göre değişir. Stiller K. Chest 2000;118; Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

12 YBÜ’nde; Pulmoner komplikasyonların önlenmesi,
Pulmoner semptomların, komplikasyonların giderilmesi, azaltılması, Kısa dönem yarar gözlenebilmesi, Kişye özel terapatik teknikler seçilmesi, Fizyoterapi uygulaması sırasında monitorizasyon gereklidir. (Stiller K. Chest 2000;118; ). Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

13 Göğüs Fizyoterapisi Tanım
Etkin solunum yapmak, akciğerlerin ekspansiyonunu sağlamak, solunum kaslarının kuvvetini artırmak, solunum sistemi içindeki sekresyonların elimine edilmesini sağlamak için uygulanan bir grup terapatik yöntemin adlandırılmasında kullanılan bir terimdir. Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

14 Amaç Vücuda daha fazla O2 temin etmek ve hastanın daha rahat solunum yapmasını sağlamaktır. Postural drenaj, göğüse perküsyon, vibrasyon, döndürme, derin solunum egzersizleri ve öksürme gibi teknikleri içerir. Sekresyonların havayollarından uzaklaştırılmasını temin eden suction, nebulizer tedavisi ve ekspektoran ilaçların verilmesi gibi diğer uygulamalarla birlikte uygulanır. Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

15 Göğüs fizyoterapisinin etkinliği bakımından sekresyon temizliği önemli kriterlerdendir.
Adam S, Forrest S. BMJ, 1999; 319, Judson MA, Sahn SA. Respir Care 1994; 39:213–226. Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

16 YBÜ’nde en sık kullanılan fizyoterapi teknikleri, Pozisyonlama,
Mobilizasyon, Manuel Hiperinflasyon, Perkusyon, Vibrasyon, Aspirasyon, Solunum Egzersizleri ve Öksürme Endikasyona spesifik olarak, hastanın genel ve o an ki durumuna, altta yatan patofizyolojiye göre bu tekniklerden bir kombinasyon seçilir ve uygulanır. Amaç pulmoner komplikasyonları önlemek, fonksiyonel kapasiteyi artırmak, bir an önce mobilizasyonu temin etmek ve YBÜ’nden çıkışı hızlandırmaktır. Stiller K, Chest 2000;118: Denehy L, Berney S. Physical Therapy Reviews 2006;11:49-56 Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

17 Göğüs fizyoterapisinin hedefi, YBÜ’ndeki gerek entübe, gerek spontan soluyan hastalarda sekresyon temizliğinin sağlanması, oksijenasyonun optimize edilmesi, akciğer volümlerinin geliştirilmesi ve pulmoner komplikasyonların önlenmesidir. Ciesla N. Phys Ther 1996;76:609–25 Entübe hastalarda, respiratuar, kardiyovasküler ve bozulmuş mukosilier fonksiyon üzerine en gerçekçi tedavi positif basınç ventilasyonu ile sağlanır. Konrad F et al., Chest 1994;105:237–41 Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

18 Bronşit, Pnömoni yada KOAH gibi akciğer hastalıklarında da uygulanır.
Yeni doğanlarda, bebeklerde, çocuklarda ve erişkinlerde kullanılabilir. Akciğerlerinden sekresyonlarını atmada güçlük çeken hastalar çok yarar görürler. Kistik Fibrozis yada Akut Gullian-Barre gibi nöromusküler hastalıklarda, progressif kas zayıflığının olduğu Myastenia Gravis varlığında da göğüs fizyoterapisi uygulanabilir. Bronşit, Pnömoni yada KOAH gibi akciğer hastalıklarında da uygulanır. Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

19 Yatağa bağımlı hastalar yada TS kullananlarda
Serebral palsy yada muskuler distrofi gibi sekresyon kontrolünün sağlanamadığı, sekresyonu aspire eden hastalarda göğüs fizyoterapisinden yararlanır. Yatağa bağımlı hastalar yada TS kullananlarda Post-operatif ağrı nedeniyle derin solunum yapmada sıkıntısı olanlarda da uygulanır. Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

20 Dikkat! Dikkat edilmesi gereken durumlar Akciğerlerde kanama
Baş - boyun yaralanmaları Kosta kırıkları Kollabe olmuş akciğerler Gögüs duvarında hasar Tbc Akut astım Henüz oluşmuş kalp atağı Pulmoner emboli Akciğer absesi Aktif hemoraj Omurga yaralanmaları Açık yara yada yanıklar Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

21 Göğüs Fizyoterapisinde Olası Riskler
Bazı hastalarda drenaj yeterli değilse oksijen değerleri düşebilir İntrakranial basınç artar Geçici olarak kan basıncı düşebilir Akciğerler içine kanama meydana gelebilir Kostalar, kaslar yada omurgada ağrı yada injuri gelişebilir Kusma Sekresyonlar akciğer içine itilebilir Kardiyak aritmi gelişebilir Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

22 Pozisyonlama Spesifik bir tedavi tekniği olarak vücut pozisyonunun kullanılmasıdır. YBÜ’nde hastanın pozisyonlanması; V/Q oranını geliştirerek O2 transportunu optimize etmek, Akciğer volümlerini artırmak, Solunum işini azaltmak, Kalbin yükünün minimize edilmesi, Mukosilier clerensi artırmak gibi fizyolojik amaçlar için kullanılır. PD sırasında gravite yardımı ile sekresyonların mobilizasyonuna katkı sağlamak için de kullanılmaktadır ancak PD dan ayrıca ayrı bir teknik olarak değerlidir. Stiller K. Chest 2000;118; Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

23 Mekanik olarak ventilatörden ayrılmış hastalarda dik pozisyonlar akciğer volümlerini artırır, solunum işini azaltır. ARDS’li hastalarda, yüzüstü pozisyonlama V/Q oranını geliştirir, ödemin çözülmesini sağlar, fonksiyonel residüel kapasitenin artmasını sağlar. Unilateral akciğer problemlerinde etkilenmiş taraf üstte kalacak şekilde yan yatış V/Q oranını geliştirir. Akut lobar atelektazide yine etkilenmiş taraf üstte kalacak şekilde yan yatış (üstteki lob üzerine gerilim kuvvetleri yolu ile) ventilasyonu artırır, havayollarının sekresyondan temizlenmesini sağlar. (Stiller K. Chest 2000;118; ). Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

24 Mobilizasyon Kas iskelet sistemi hareket etmek üzere tasarlamıştır.
Günler süren yatak istirahati kas kütlesinde %30 a varan kayıplara neden olabilmektedir. YBÜ’ndeki hastalarda, immobilite ve kas kütlesindeki kayıplar izlenmelidir. YBÜ’nde, sedatif ve nöromüsküler blokaj ajanları verilmesi, nörolojik defisit, genel debilitasyon ve güçsüzlük, immobil olmaya neden olmaktadır. Kardiyopulmoner yönden stabil olmayan hastalar uzun süreli olarak immobil olmak durumunda kalabilirler. Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

25 Multiple organ disfonksiyonu akut fazı sonrası gelişen polinöropati veya miyopati bazı hastalar için söz konusudur. Bu durum; Kas kütlesinde ve gücünde kayıplara neden olur Derin tendon refleksleri azalır yada zayıflar ve flasidite oluşur. Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

26 Yeniden toparlanma için aylarca sürebilecek rehabilitasyon süreci yaşanır Bu nedenle, aktif, aktif-asistif yada gerekiyorsa pasif egzersizler uygulanmalıdır. Bu egzersizler ile tam eklem hareketleri, kasın tam uzunluğu, uzama yeteneği, venöz dönüş desteklenir, normal hareket duyusu korunur. Omuzlar, eller, kalça ve bilekler kontraksiyon gelişme riski vardır, eller ve ayaklar için istirahat splintleri uygulanarak, eklemlerin nötral pozisyonu sürdürülür, korunur Adam S, Forrest S. BMJ, 1999; 319, Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

27 Mobilizasyon Mobilizasyonun fizyolojik etkisi; alveolar ventilasyonu ve V/Q oranını artırarak O2 transportunu optimize etmektir. Ayrıca bu sırada hasta dik pozisyondadır ve bu da oksijenasyonu artıran bir durumdur. Vücut sıvılarının normal dağılımını sağlamak, korumak yada restore etmek ve immobilite ve yatak istirahatinin etkilerini azaltmak için gravitosyonel stimulus sağlar. Uzun dönemde ise çalışma kapasitesini ve fonksiyonel bağımsızlığı artırır, kardiyopulmoner uygunluğu artırır. Stiller K. Chest 2000;118; Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

28 Aktif ekstremite egzersizleri, Hastanın yatakta aktif olarak dönmesi,
Entübe hastalar için; Aktif ekstremite egzersizleri, Hastanın yatakta aktif olarak dönmesi, Hastanın taşınabilir ventilatörle yatak dışında mobilize edilmesi, Yatak kenarında oturma, Yatak kenarında oturduktan sonra koltuğa geçme, Ayakta durma, Yatak kenarında ayağa kalkıp, dik durup koltuğa transfer olma ve Yürüme Stiller K. Chest 2000;118; Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

29 Manuel Hiperinflasyon
Bir “resuscitator bag” aracılığı ile akciğerlerin inflasyonuna destek olarak büyük bir tidal volüm sağlamak esasına dayanır. Yavaş derin bir inspirasyon , inspirasyonun tutulması, ekspiratuar akış hızını artırmak için “inflasyon bag’ in hızla bırakılması şeklinde uygulanır. Stiller K. Chest 2000;118; Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

30 Amaç Pulmoner kollapsı önlemek
Kollabe olmuş alveolleri reekspanse etmek Oksijenasyonu ve akciğer kompliansını geliştirmek Sekresyonların periferden merkeze büyük havayollarına doğru mobilize olmasını sağlamaktır. Mekanizma; MH ile oluşturulan ilave volüm akciğerlerin kompliant bölümlerine ulaşır, böylece kollabe olan alveollerden çok, normal olanları ekspanse eder, ancak sağlanan bu hava akımı kollateral kanallara da ulaşarak kollabe olanların hiperinflasyonuna da yardım eder. Stiller K. Chest 2000;118; Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

31 Manuel hiperinflasyon ve manuel hiperoksijenasyon arasındaki farkın ayrımı önemlidir. 2.işlem ambu ile yüksek seviyelerde O2 verilmesidir, MH da olduğu gibi VT ü artırılırken boyut değiştirme çabası yoktur. Manuel hiperoksijenasyon suction’a bağlı gelişecek hipoksemiyi önlemek için suction öncesinde ve pass’lar arasında uygulanır. Stiller K. Chest 2000;118; Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

32 Manuel Teknikler Perkusyon ve vibrasyon
Göğüs duvarına oluşturdukları enerji dalgası ile havayollarındaki sekresyon klerensini artırdıklarına inanılan özel teknikleridir. Perküsyon, akciğerin etkilenmiş bölgesinde göğüs duvarı üzerine kubbe şekli verilmiş elle clapping uygulanmasıdır. Vibrasyon ise aynı bölgeye ekspirasyon fazı sırasında elle vibrasyon, shaking yada kompresyon uygulanmasıdır. Her ikisi birlikte mekanik device’lar kullanılarak da uygulanabilir. Stiller K. Chest 2000;118; Adam S,Forrest S. BMJ 1999;319; Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

33 Perküzyon Kubbe şekli verilen el ile ritmik olarak, drene edilecek bölgenin göğüs duvarı üzerine striking uygulamaktır. Cupping, clapping yada tapotement olarak da adlandırılır. Amacı, akciğerin içindeki kalın, koyu sekresyonları kolayca uzaklaştırmaktır. Her akciğer segmenti üzerine sn sürelerle(5 sn dinlenme araları ile) 1-2 dk boyunca uygulanır. Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

34 Vibration Perküsyon gibi vibrasyonunda amacı, akciğer içindeki sekresyonların atılmasını sağlamaktır. Mekanik yada manuel olarak uygulanabilir. Manuel olarak uygulandığında, hasta derin bir nefes aldıktan sonra ekpirasyon fazı sırasında hastanın göğüs duvarı üzerine elle basınç uygulanırken aynı zamanda titreşimler uygulanır.Bu sırada kollar ve omuzlar gevşek olmalıdır. Beş ekspirasyon süresince uygulanır ve günde birkaç kez tekrarlanır. Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

35 Aspirasyon Carina seviyesine dek itilen bir kateter yardımı
ile 25­30 kPa negatif basınç ile sekresyonların aspire edilmesi işlemidir. Adam S,Forrest S. BMJ 1999;319; Endotrakeal tüp veya trakeostomi yolundan büyük havayollarındaki sekresyonların uzaklaştırılması ve öksürmenin stimüle edilmesi amacıyla kullanılır. Stiller K. Chest 2000;118; Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

36 Ekstremite Egzersizleri
Pasif, aktif asistif yada aktif ekstremite egzersizleri; eklemlerin hareket açıklığını korumak, yumuşak dokuları uzatmak, kas kuvvet ve fonksiyonunu artırmak, tromboemboli riskini azaltmak için uygulanır. Stiller K. Chest 2000;118; Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

37 Hastanın bir yandan diğerine döndürülmesi ekspansiyona ortam hazırlar.
Döndürme Hastanın bir yandan diğerine döndürülmesi ekspansiyona ortam hazırlar. Hasta kendi yada bakım veren kişi tarafından döndürülür. Drenajı teşvik edebilmek için hastanın tolere edebiliyorsa yatağın başını eleve etmek gerekir. Mekanik olarak ventile edilen kritik hastalarda saat başı yada iki saatte bir hastayı döndürmek gerekir. Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

38 Sürekli rotasyonel terapi
Programlanmış derece ve hızda hastanın longitudinal aks boyunca, her iki yana 60 derece açıda (up to an angle of 60 derece) yavaşça ve sürekli olarak döndürülmesidir. Kinetik terapi olarak da bilinir. Rotasyon yapan bir yatak platformu ile şişen ve sönen mat mevcuttur. Uzamış immobilizasyon durumunda, havayollarının kapanmasını, kompliansın azalmasını, atelektaziyi, sekresyonların birikip tıkaç oluşturmasını, olası enfeksiyonları önler. Özel ossilasyon yatakları kullanılarak önceden Stiller K. Chest 2000;118; Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

39 Derin solunum Derin solunum, akciğerlerin ekspanse olmasını ve akciğerlerin tüm bölgelerine havanın en iyi şekilde dağılmasını sağlar. İskemlede yada yatakta otururken yapılabilir. Akciğerlerin içine olabildiğince maksimum güçte nefes alınır bu sırada abdomen üzerine basınç uygulanır. Karının kasıldığı hissedilir. Ardından hasta havayı dışarı verir. Kısa periyotlarla, günde birkaç kez uygulanması gerekir. Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

40 Insentif Spirometri Pulmoner atelektazi gelişme riski varsa yada varlığında kullanılır. Kontraendikasyonları Supervise edildiği halde koopere olamayan hasta Derin etkili nefes alamayan hasta Trakea ile ilgili açık yaralanmalar Riskleri; Major kollaps yada konsolidasyon varsa tek başına etkili değildir. Hiperventilasyon Barotravma Rahatsızlık, ağrı Bronkospazmı tetikler Yorar Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

41 Öksürme Sekresyonların ekspektore edilmesi yada suction yoluyla akciğerlerden uzaklaştırılmasına yardım eder. Hasta dik otururken önce bunundan derin bir nefes alır, ardından kısa öksürmelerle havayı exhale eder. Günde birkaç kez tekrarlamak gerekir. Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

42 Postural drenaj PD, yerçekimi kuvvetinin etkisiyle akciğerlerden büyük hava yollarına doğru sekresyonun etkin bir şekilde drene edilmesini sağlar. Öksürme veya suction uygulaması eşlik edebilir. Hastaya çeşitli pozisyonlar verilir. Bu pozisyona en az 15 kalması istenir. Kritik hastalarda ve MV e bağlı hastalarda PD günde 4-6 kez tekrarlanır. Perkusyon ve vibrasyon postural drenaj ile birlikte uygulanır. Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

43 Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

44 PD kontraendikasyonları
İntrakranial basınç 20 mmHg dan çok artmışsa Baş-boyun yaralanmarında (stabil hale gelinceye dek) Aktif hemoraj Hemodinamik instabilite Yeni spinal injuri Aktif hemoptizi Ampiyem Bronkoplevral fistul KKY ile birlikte pulmoner ödem Büyük plevral efüzyon Pulmoner emboli Pozisyon değişimini tolere edemeyen hastalar Kosta kırığı Cerrahi yara yada iyileşmekte olan yara Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

45 PD kontraendikasyonları-devam
Kontrol edilemeyen HT Gergin abdomen Özafagal cerrahi Yeni büyük hemoptizi Aspirasyon riski Subkuten amfizem Yeni epidural spinal infüzyon Pacemaker (transvenöz yada subkuten) Pulmoner tbc şüphesi Akciğer kontüzyonu Osteomyelit Osteoporoz Koagulopati Göğüs duvarında ağrı Bronkospazm Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

46 PD riskleri Hipoksemi İntrakranial basınçta artma
İşlem sırasında akut hipotansiyon Pulmoner hemoraj Kaslar, kostalar ve spina üzerinde ağrı Kusma ve apirasyon Disritmi Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

47 GFTR Riskleri Hastanın sağlık durumuna göre göğüs fizyoterapisi
sırasında riskler oluşabilir, komplikasyon gelişebilir. Bazı hastalarda drenaj yeterli değilse oksijen değerleri düşebilir. İntrakranial basınç artar. Geçici olarak kan basıncı düşer. Akciğerler içine kanma meydana gelebilir. Kostalar, kaslar yada omurgada ağrı yada injuri gelişebilir. Kusma Sekresyonlar akciğer içine itilebilir. Kardiyak aritmi gelişebilir. Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

48 GFTR Beklenen Olumlu Sonuçlar
Etkin göğüs fizyoterapisi uygulandığında; Atılan sekresyon volümünde artma Solunum seslerinde olumlu değişiklik Vital bulgularda düzelme Göğüs radyolojisi bulgularında düzelme Kandaki oksijenin artması, ölçülen arterial kan gazları değerlerinde olumlu düzelme. Hastaların ifadesine göre, daha rahat solunum yaptıkları hissi Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

49 Kanıta dayalı etkinlik çalışmaları Summary of research into physiotherapy in ICU, 2000–2005, presented chronologically Maa et al. (2005)16 Study type (n) RCT (23) Study design Manual hyperinflation versus control Comparisons Sputum wet/dry ratio, tidal volume, maximal inspiratory pressure, ratio of arterial oxygen to fraction of inspired oxygen (PaO2:FiO2), chest X-ray Outcomes Improved tidal volume and chest X-ray findings. Trend improvement in ratio of arterial oxygen to fraction of inspired oxygen (PaO2:FiO2) Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

50 Choi & Jones (2005)21 Study type (n) Crossover (15)
Study design Manual hyperinflation and suction versus suction alone Comparisons Static lung compliance, airway resistance Outcomes Improvement in both with manual hyperinflation Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

51 Berney et al. (2004)13 Study type (n) Crossover (20)
Study design Manual hyperinflation in side lying versus manual hyperinflation in side lying with head down tilt Comparisons Sputum wet weight, peak expiratory flow rate, static lung compliance Outcomes Head down tilt improved sputum wet weight and peak expiratory flow rate Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

52 Anning et al. (2003)35 Study type (n) Sheep within subject (9)
Study design Manual hyperinflation for 2 min at 294% tidal volume Comparisons Cardiac output, systemic vascular resistance, mean arterial blood pressure, pulmonary artery pressure Outcomes Reduced cardiac output, mean arterial blood pressure; increased systemic vascular resistance, pulmonary artery pressure Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

53 Berney & Denehy (2002)20 Study type (n) Crossover (20)
Study design Manual hyperinflation versus ventilator hyperinflation Comparisons Sputum wet weight, static lung compliance Outcomes Both methods improved static lung compliance and cleared equal volume of sputum Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

54 Ntoumenopolous et al. (2002)23
Study type (n) Cohort study (60) Study design Side lying or head down tilt, and vibration versus sham Comparisons Incidence of ventilator-associated pneumonia, mechanical ventilation time, ICU length of stay Outcomes Reduced incidence of ventilator-associated pneumonia if higher APACHE score; no difference for others Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

55 Patman et al. (2001)56 Study type (n) Randomised, controlled trial (236) Study design Physiotherapy treatment versus control in intubated postoperative cardiac surgery patients Comparisons Postoperative pulmonary complications, mechanical ventilation time, ICU length of stay, hospital length of stay Outcomes No differences in measures. Provision of physiotherapy during intubation does not improve outcomes after cardiac surgery Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

56 Patman et al. (2000)22 Study type (n) Randomised, controlled trial (100) Study design 4 min of manual hyperinflation versus no manual hyperinflation Comparisons Static lung compliance, alveolar-arterial oxygen gradient, ratio of arterial oxygen to fraction of inspired oxygen (PaO2:FiO2) Outcomes Manual hyperinflation improved static lung compliance, alveolar-arterial oxygen gradient, and ratio of arterial oxygen to fraction of inspired oxygen (PaO2:FiO2) Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

57 Hodgson et al. (2000)14 Study type (n) Within subject (18)
Study design Side lying, manual hyperinflation and suction versus side lying and suctioning Comparisons Static lung compliance, sputum wet weight, mean arterial blood pressure Outcomes Increased static lung compliance and sputum wet weight, no difference in ratio of arterial oxygen to fraction of inspired oxygen (PaO2:FiO2) and mean arterial blood pressure Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

58 YBÜ Fizyoterapi Uygulamalarının Kanıta Dayalı Sonuçları
Güçlü kanıt -Akut lobar atelektazili hastalar için fizyoterapi tedavi seçeneğidir. -Şiddetli akut respiratuar yetersizliği yada ARDS’li bazı hastalarda prone pozisyon oksijenasyonu geliştirir. -Unilateral akciğer hastalığı olan bazı hastalarda etkilenmiş taraf üstte kalacak şekilde yan yatış pozisyonu oksijenasyonu geliştirir. -Tedavi sırasında herhangi bir olumsuzluk yaşanmaması için fizyoterapi sırasında hemodinamik durum monitorize edilmeli, izlenmeli. - Fizyoterapi öncesi sedasyon uygulanması, hemodinamik yada metabolik olumsuz etkilerden korunmayı sağlar yada azaltır. -Suctiona bağlı gelişen hipoksemiden korunmak için suction uygulamadan önce oksijen verilmesi, sedasyon uygulanması ve güvenliğin temini gereklidir. -Devamlı (aralıksız) rotasyonel terapi (CRT), pulmoner komplikasyon insidansını azaltır. Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

59 Orta derecede kanıt - Çoklu fizyoterapi uygulamaları, respiratuar fonksiyon üzerine kısa sürede yararlı etki oluşturur. Manuel Hiperinflasyon, respiratuar fonksiyon üzerine hızlı olumlu etkiye sahiptir ancak herhangi bir yan etki oluşmaması için hemodinamik durum, havayolu basıncı veya VT yakından izlenmelidir. - Herhangi bir olumsuz etki oluşmaması için fizyoterapi uygulaması sırasında ICP ve CPP monitorize edilmelidir. Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

60 Çok limitli etki yada ? etki
Hemşirelik bakımına ilaveten rutin fizyoterapi uygulamanın YBÜ’nde pulmoner komplikasyon oluşmasını önlemedeki rolü, - Akut lobar atelektazili hastalar dışında diğer pulmoner durumları önlemede fizyoterapi uygulamalarının etkin bir tedavi olduğu görüşü, - Fizyoterapi uygulamalarının weaningi kolaylaştırdığı, YBÜ veya hastanede kalış süresini kısalttığı, morbidite ve mortaliteyi azalttığı görüşü, Daha önce verilen örnekler dışında kalan pozisyonlama, perkusyon, vibrasyon, suction yada mobilizasyonun YBÜ’ndeki fizyoterapinin etkili unsurları olduğu görüşü, YBÜ’ndeki hastalar için ekstremite egzersizlerinin, eklem hareket açıklığında kayıpları önlediği, yumuşak dokularda kısalmayı önlediği, kas kuvveti ve fonksiyonunu geliştirdiği görüşü. Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.

61 Göğüs Fizyoterapisinde kullanılan ekipman
Göğüs perkussor ve vibratörleri Manuel Elektrikli Pnomotik device’lar Insentif spirometreler Volüm etkili Akış etkili Intermittant pozitif basınç solumunu cihazları Bird IPPB Bird mark 7- 9 – Puritan- Bennett IPPB ünitleri Puritan Bennett PR-2 Puritan Bennett AP-5 Sekresyon temizliği cihazları Intrapulmoner perkussif ventilator Positif ekspiratuar basınç Flutter Yüksek freknslı kompresyon cihazı (göğüs duvarı üzerine) Eksuflator Inspiratuar kas trainingi aletleri Prof. Dr. M. Gülden Polat PT, PhD.