Epizyotomi Gerekli mi? Ne zaman? Nasıl?

... konulu sunumlar: "Epizyotomi Gerekli mi? Ne zaman? Nasıl?"— Sunum transkripti:

1 Epizyotomi Gerekli mi? Ne zaman? Nasıl?
Doç. Dr. Hülya DEDE Acıbadem Üniversitesi 2017

2 TANIM Epizyotomi doğumun ikinci evresinin sonlarına doğru vajinal çıkışı genişletmek amacı ile vajen posteriyor duvarından perineye yapılan cerrahi kesidir.

3 Doğumda Vajinal Yırtık
İlk vajinal yırtığı 1741 yılında Ould raporladı. Doğum esnasında spontan olabilir Başarılı bir vajinal doğum için, vajinal açılma yavaşca olmalı ve dokunun uygun şekilde gerilmesine izin verilmelidir. Buna rağmen vajinal yırtıklar doğum esnasında çoğunlukla oluşabilir. Özellikle başın aşağı indiği ve vajinal açıklığın oluştuğu, hızlı iniş durumunda söz konusudur. Yırtıklar çoğunlukla perineal cildi tutabilir ise de kas, anal sfinkter ve anüse kadar da uzanabilir. Doğumda iki şekilde vajinal yırtık oluşur. Ould F. A Treatise on Midwifery in Three Parts. Nelson & Connor, Dublin, Ireland. (1742).

4 DeLee JB. The prophylactic forceps operation.
Tarihsel Süreç İlk 1920 yılında DeLee tarafından tavsiye edildi. Ebe hemşire veya obstetrisyen tarafından planlı olabilir (Epizyotomi) İlk olarak da 1920 yılında fetal başı travmadan korumak ve pelvik tabanı aşırı laserasyonlardan korumak için nullipar kadınların tüm doğumlarında mediolateral epizyotomi tavsiye edilmiştir ve o günden beri yaygın olarak kullanılmaktadır (DeLee 1920). Bunun sonucu Dünya da epizyotomi oranları son yüzyılın ilk yarısında kademeli olarak artış göstermiştir. 1979’a kadar USA de epizyotomi tüm doğumların yaklaşık %63’de yapıldı ve bu oran nulliparlarda daha yaygındı(Thacker 1983). Birleşik krallıkta da bu oranlar nulliparlar arasında %14-96, multiparlar arasında %16-71 idi (Sleep 1984). DeLee JB. The prophylactic forceps operation. Am. J. Obstet. Gynecol. 1, 34–44 (1920).

5 Epizyotomi Epizyotomi doğumun ikinci evresinin son kısmıda ebe hemşire ya da obstetrisyen tarafından epizyo makası veya bistüri aracılığı ile, doğumu kolaylaştırmaya yönelik vajinal çapı artırmak için, perineye yapılan planlı ve düzgün cerrahi kesidir. İki tip epizyotomi tarif edilmiştir; median ve mediolateral (Ould 1742). Genel olarak USA’de median epizyotomi yaygın olarak kullanılır iken dünyanın diğer ülkelerinde mediolateral epizyotomi kullanımı daha yaygındır. İnsizyon genel olarak plasentanın doğumundan sonra tamir edilir.

6 Epizyotomiden Beklenen
Doğumu kolaylaştırması ve hızlandırması Tamirin daha kolay olması ve ağır laserasyonları azaltması; Pelvik taban relaksasyonunu, seksüel disfonksiyonu ve üriner ve/veya fekal inkontinası azaltması ve önlemesi, Neonatal; Asfiksi, kraniyal travma, serebral hemoraji, mental retardasyon ve omuz distosisi insidansını azaltması.

7 Thacker SB et al. 1860–1980. Obstet. Gynecol. (1983).
Dünyada Epizyotomi 1979’a kadar USA de yaklaşık %63, Birleşik krallıkta da nulliparlar arasında %14-96, multiparlar arasında %16-71. Taiwan gibi bazı yerlerde neredeyse %100 (Graham 2005), Günümüzde halen bazı doğum yapılan kurumlarda bu işlem kurumun bir politikası olarak rutindir. Thacker SB et al. 1860–1980. Obstet. Gynecol. (1983).

8

9 1948’de ilk midline epizyotomi ve buna bağlı ciddi obstetrik laserasyon raporlandı.
Kaltreider DF, Dixon DM. A study of 710 complete lacerations following central episiotomy. South. Med. J. 41, 814–820 (1948).

10 Tartışılan Epizyotomiden mi ya da yırtıktan mı kaçınalım?
Rutin epizyotomi gerekli mi? Rutin epizyotomiye karşı restriktif epizyotomi daha mı avantajlı? Epizyotomi yapılacaksa midline yada mediolateral epizyotomi mi? Preterm doğum, operatif doğum da restriktif epizyotomi endikasyonları?

11 Rutin Epizyotomi Gerekli mi?
Bunu takiben bu konuda daha iyi ve ciddi çalışmalar yapılmaya ve bu konuya ağırlık verilmeye başlandı. Çalışmaların çoğu artık prospektif ve epizyotominin riskleri üzerineydi. Sorulan ilk soru rutin epizyotomi gerekli mi? 1984 de küçük, randomize bir çalışma yapıldı. Rutin epizyo yapılan (89 hasta) ve gerekmezse yapılmayan yani sınırlandırılmış epizyo (92 hasta) grubun verileri, aynı hastanenin 6 ay ve üzerinde doğum yapmış 507 primigravid gebe sonuçları ile karşılaştırıldı.

12 Randomize Konrollü Çalışma (Primigraviravid)
Grup 1; Rutin Epizyo (89) Grup 2; Epizyo yapılmayan (92) Epizyotomi oranı %8 Perine %21 intak Kontrol Grubu; 6 aylık önceki veri (507) Özellik Grup Grup Kontrol grubu (epizyo/yok) Ek laserasyon % %1 / - 2 derece yırtık % / %2 3 derece yırtık % %2 / - Sonuç olarak epizyotomi yapılmayan hastaların hiç birinde 3 dereceden yırtık söz konusu değil. 1 ve 2 derece yırtıklar sonrası perineal ağrı, morarma, şişme ve şifa ve analjezi açısından fark olup olmadığı değerlendirildi. Hastalar 6 hafata sonra tekrar kontrol edildi. İki gruptaki sonuçlar benzerdi. Fakat postpartum yara iyileşmesi ve ağrının restriktif grupta daha iyi olduğu gösterildi. Final karar ise doğuma yakın rutin epizyotomi sadece hekimler tarafından yapılabilir dendi.

13 Pelvik relaksasyonda azalma Ağır perineal laserasyonda azalma
Neonatal herhangi bir fayda Maternal kan kaybında artma Postpartum ağrı ve disparonide artma Fakat 20 yüzyılın ikinci yarısında epizyotominin aslında bu faydaları sağlamadığı yönünde giderek artan deliller yayınlanmaya başlandı. Thacker ve Bonta 1980 da mükemmel bir review hazırladı ( yılları arasını içeren) ve sonuçların epizyotominin rutin kullanımını desteklemediğini raporladı (Thacker 1983). İyi çalışmalar olmamasına rağmen yinede postpartum ağrı ve rahatsızlığın belirginleştiği, maternal ölüm dahil ciddi komplikasyonların olabileceğini belirtti.

14 Rutin Epizyotomi Kullanımının Olası Sıkıntıları
Epizyotominin uzaması Uygun olmayan anatomik sonuçlar Artmış kan kaybı ve hematom Epizyo bölgesinde ağrı ve ödem Enfeksiyon ve dehisens Seksüel disfonksiyon Fetal ve üriner inkontinans Artan maliyet Homsi 1994

15 Grup; Operatif vaginal doğum ve fetal distres için epizyotomi yapılan
Takiben 1987’de yine küçük, prospektif nonrandomize bir çalışmada selektif midline epizyotominin 3 ve 4 derece perine laserasyonlarını azaltıldığı (Thorp 1987) gösterildi. Bu azalma ilginç olarak 3400 g dan daha büyük bebek doğuran kadınlarda daha fazlaydı. Epizyo yapılmayan hiçbir kadında yine 3 ve 4 derece laserasyon görülmedi. Grup; Operatif vaginal doğum ve fetal distres için epizyotomi yapılan Grup; Onların kendi takdiri ile epizyotomi yapılan SONUÇ; Selektif epizyotomi kullanımı 3-4 derece laserasyon riskini azalttı. Aslında epizyotomi yapılmayan hiçbir hastada zaten görülmedi.

16 1989’da neredeyse 3000 doğumu içeren büyük gözlemsel çalışmaların bir riview’inde ise 3 ve 4 derece perineal laserasyon riskinin median epizyotomi performansı başta olmak üzere birkaç faktör ile ilişkili olduğu (Gren 1989) raporlandı. Bu son review de ilginç olan ise eğitimli bir ebe hemşire ile karşılaştırıldığında bir hekimin doğumunda iki kattan daha fazla ağır perineal laserasyon riski olması idi.

17 Mediolateral epizyotomiye yönelik günümüzde daha çok 2 büyük retrospektif çalışma dikkat çekmektedir. Bunlardan biri 2006 yılında Baumann ve arkadaşlarının Almanya da yapmış oldukları doğumu içeren retrospektif bir çalışmadır (Baumann 2007). Bu çalışmada anal sfinkter laserasyon oranı %5.2 olarak raporlanmış.

18 Uygulayıcılar Arasındaki Farklar
Ebelerde %21 Akademik fakülte hekimlerinde %33 Özel hekimlerde %56 / %67 15 yılın üzeri hekimlerde %32 genç hekimlerde %22 (Robinson, 2000,Goode, 2006) Son 4 dekatta epizyo oranları azalmış ve midline epizyotomiden uzaklaşılmış olmasına rağmen restriktif epizyotomi pek kabul görmüş gibi durmuyor.

19 Epizyotomi ve Uzun Dönem Sonuçları
Rektal inkontinas varlığı Flatus inkontinans sıklığı Disparoni, seksüel disfonksiyon Perineal ağrı Üriner inkontinans Pelvik taban relaksasyonu veya prolapsus Çalışmaların çoğu bu zaman kadar genelde kısa dönem sonuçları içeriyordu. Kimse uzun dönem sonuçları bilmiyordu.

20

21 8 randomize kontrollü çalışma Rutin epizyotomi %75
Carroli G. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2009 8 randomize kontrollü çalışma Rutin epizyotomi %75 Restriktif epizyotomi %28 Perineal travma RR 0.67, 95% CI Sütür sayısı RR 0.71, 95% CI Yara yeri komplikasyonu RR 0.69, 95% CI Anteriyor perineal travma RR 1.84, 95% CI

22 1996 WHO kabul edilebilir epizyo oranı %10
USA’da bu oran %11,7 (Friedman, JAMA, 2015), İsviçre gibi bazı ülkelerde %9.7, Avrupa’da %30 (Mascarenhas 2005).

23 ACOG, RCOG, NICE 2016’da ACOG, rutin epizyotominin pelvik taban hasarını önlemediğini raporladı (Level B). Rutin epizyotominin önerilmediğini anons etti. Median epizyotomide anal sfinkter ve rektuma injuri oranlarının yüksek olduğunu, gerekirse restriktif epizyotomi ve mediolateral kullanılmasını tavsiye etti (Level A). Cohrain dışında başka guidlinelarda yayınlandı. NICE ve RCOG da benzer önerilerde bulundu. Farklı olarak onlar medial epizyotomi için tavsiye edilmiş teknik hatları belirtti. ACOG Practice Bulletin 165. Obstet. Gynecol. 128 e1 (2016). NICE, 2014 Cochrane Database 2009

24 KİMLERE YAPALIM? Doğumun son evresini hızlandırmak gerektiğinde
Operatif vajinal doğumda Omuz distosisi durumunda

25 SONUÇ Epizyotomi yapılanlarda spontan laserasyon gelişenlere göre daha çok ağrı, sütür, yara yeri komplikasyonu oluştuğu Epizyotominin üriner inkontinans, ağrı veya seksüel disfonksiyon oranlarını azaltmadığı Midline epizyotominin 3 ve 4. derece laserasyon riskini daha çok artırdığı Neonata açısından epizyotominin bir faydasının olmadığı

26 SONUÇ Rutin epizyotomi gerekli mi? RESTRİKTİF EPİZYOTOMİ
Midline mı midiolateral epizyotomi mi? CEVAP VERMEK ZOR. ANAL SFİNKTERİ KORUMAK AMAÇLI MEDİOLATERAL

27 ŞU AN İÇİN HAYIR; ÇALIŞMAYA İHTİYAÇ VAR
SONUÇ Preterm doğum, makat doğum, predikte edilmiş makrozomi ve asiste bir doğumda bilinen kesin birşey yok. BİLİNMİYOR Epizyotomi kullanımının uzun dönemde pelvik taban relaksasyonu, pelvik organ prolapsusu, üriner inkontinans ve disparoni üzerine etkisi var mı? ŞU AN İÇİN HAYIR; ÇALIŞMAYA İHTİYAÇ VAR

28 TEŞEKKÜRLER

29

30 Median Epizyotomi ve Ağır Laserasyon
Shiono 1990 (4-12 kat artış raporladı), Anthony 1994, Labrecque 1997, Bodler-Adler 2001, Eason 2000. Daha sonra yapılan başka çalışmalarda median epizyotomi ve ağır perineal laserasyon birlikteliğini göstermeye devam etti (Shiono 1990, Anthony 1994, Labrecque 1997, Bodler-Adler 2001, Eason 2000). Çalışmaların çoğu USA dendi ve midline epizyotomiyi içeriyordu.

31 Sonuç Epizyotominin uzun dönem klinik sonuçları ve epizyotominin sekellerine ilişkin bilgiler yetersizdir. Maalesef çoğu çalışma kısa ve orta dönem bir süreyi içermektedir.

32 Diğer çalışma ise tam tersine 2001 yılında toplumsal bazlı ve 284
Diğer çalışma ise tam tersine 2001 yılında toplumsal bazlı ve doğumu içeren retrospektif bir çalışmadır (De Leeuw 2001). Bu çalışmada epizyotomi oranı %35.1 ve 3 veya 4. derece perineal yırtık oranı daha önce yayınlamış oranlardan çok daha düşüktür (%4-5’e karşılık %1.94). Bu nedenle çalışmanın sonucu olarak bu otörler mediyolateral epizyotomiyi profilaktik primer bir metod olarak korumak gerektiğini vurguladılar.

33

34 Uygulayıcılar Arasındaki Farklar
-Aynı hastanede hekimler arasında bireysel farklılıklar %2-43 arasında (Gossett, 2008), -Gece doğumunda primer hekimde oran daha az (Gossett, 2008), -Farklı hastanelerde oranlar %20-73 (Webb, 2002)

35 Operatif Vaginal Doğumlar
Anket çalışmasında uygulayıcılar forceps de rutin epizyotomi ve vakum da kısıtlı epizyotomi kullanımını bildirmişler. %65’i anal sfinkter yırtığı ve operatif doğum arasındaki ilişkiye inandıklarını bildirmiş(Macelod, 2008). Retrospektif bir çalışmada vakumda epizyotominin laserasyon riskinin artırdığı, fakat forcepsde etkisi olmadığı raporlandı (OR=3.7) (Robinson, 1999). Bu zamana kadar oluşan veriler rutin epizyo yerine kısıtlı epizyotomiyi destekler tavsiyeleri bize sunar iken operatif vaginal doğumda nasıl bir yaklaşım içinde olmamız gerektiği konusunda yetersiz.

36 Operatif Vaginal Doğumlar
İskoçya’dan retrospektif bir çalısmada epizyotominin laserasyon riskini artırdığı raporlandı (%75’e %25, OR=2.92) (Youssef, 2005). Operatif vaginal doğum ve midline epizyotomide anal sfinkter laserasyon riskinin 20 kat arttığı raporlandı (Kudish, 2006).

37 Operatif Vaginal Doğumlar
28000 operatif doğumu içeren retrospektif bir çalışmada vakumda %79 ve forcepsde %89 epizyotomi oranı bildirdiler ve ağır perineal laserasyon riskinden kaçınmak için gerekli olduğunu raporladılar (Leeuw, 2008). Bir cohort çalışmada epizyotominin perineal enfeksiyon, analjezi ihtiyacı ve postpartum hemoraji riskini artırdığı raporlandı (Macleod, 2008).

38 Çalışma için 8 randomize kontrollü çalışma seçildi (5541)
(Argentine ; Dannecker 2004; Eltorkey 1994; Harrison 1984; House 1986; Klein 1992; Sleep 1984; Rodriguez 2008). Rutin epizyo grubunda epizyo oranı %75.15 Restriktif epizyo grunda epizyo oranı %28.40 Amaç; Vaginal doğum esnasında rutin epizyotomi ile kısıtlayıcı epizyotomiyi karşılaştırmak. Ek olarak midline epizyotomi ile midlateral epizyotomiyi de karşılaştırmak. Dezavantajları; Epizyo tekniğine yönelik bilgilerin sınırlı olması Midline ve mediolateral epizyotomiyi karşılaştıran 3 çalışma olmasına rağmen review’e girecek kalitede olmadığına karar verdiler.

39

40 Anterior travma restriktif grupta anlamlı olarak fazla
Anterior travma restriktif grupta anlamlı olarak fazla. Bu oran midline kesi durumunda daha da fazla.

41 Doğumda rutin ve restriktif epizyo karşılaştırılmasında tahmini kan kaybı ile ilgili 1986 da House’un yaptığı tek çalışma var. Arada fark yok.

42 Spontan Yırtık Birinci derece yırtık; Fourchet, perineal cilt ve vaginal mukoza membranı. İkinci derece yırtık; Cilt ve perineal kaslar. Üçüncü derece yırtık; Anal sfinkter kompleksinin injurisi (3a, EAS≤%50; 3b, EAS>%50; 3c, EAS+İAS). Dördüncü derece yırtık; Anal sfinkter kompleksi ve anal epitel. Spontan yırtıklar Fernando tarafından dört dereceye ayrılarak tarif edilmiştir. Birinci derece yırtık: Fasya ve kas altına inmeyen; fourchet, perineal cilt ve vajinal mukoza membranını tutan yırtıklardır. İkinci derece yırtık: Cildi ve perineal kaslar tutan yırtıklardır. Üçüncü derece yırtık: Anal sfinkter kompleksinin injurisidir. Bu da kendi içinde %50’den az external anal sfinkter yırtığı, %50 external anal sfinkter yırtığı ve external ve internal anal sfinkter yırtığı olmak üzere üç gruba ayrılır. Dördüncü derece yırtık: Anal sfinkter kompleksi ve anal epiteli tutan perineal yırtıklardır. Fernando 2006

43

44

45

46

47

48

49 Ağır Obstetrik Laserasyon
İngilterede 2000’li yıllarda insidansı %1.8 iken 2011’de %5.9. Birleşik kırallıkta ise 2001 de%1-3, 2010 da %4-6. Nedenleri -Artan maternal yaş, instrumental doğum -Asya ırkı, daha varlıklı sosyoekonomik statü -4000 gram ve üzeri doğum, omuz distosisi I Gurol-Urgancı . BJOG 2013;120:

50 Ağır Obstetrik Laserasyon
Anal inkontinans varlığına n.o.b.(Fenner 2003, Crawford 1993, Gainey 1955) Amaç; Anal sfinkter nedenleri ve buna bağlı üriner ve anal inkontinans sıklığı Metod; Doğumdan 6 ay sonra 2941 hastada anket sonuçları multilojistik regresyon analizi ile değerlendirildi. Son günlerde bazı yayınlarda bu bulguyu destekler nitelikte sonuçlandı. Sonuçlar; 943 kadın üriner, 831 kadın anal inkontinans sorularınıa tam cevap verdi. Anketi tamamlayanların %19’da 3-4 derece laserasyon vardı. Laserasyonda bağırsak inkontinansı % 23, kontrol grubunda %13.4 (p<0.05). 3. derecede bu oran%3 iken 4. derecede %30. Hastaların yarıdan çoğunda da üriner inkontinas var.

51

52 Sonuçlar: Kadınların %61’i anketi cevapladı. Buna göre
Anarektal şikayet; Kontrol grubunda % Fark sadece Vaka grubunda % vaka grubunda anlamlı. Kontrol grubunda % p<0.0001 Vaka grubunda %61 Disparoni (2005) Kontrol % p=0.01 Vaka %29 İlişkide fekal inkontinans (2005) Kontrol % p=0.05 Vaka %13 Obstetrik anal sfinkter rüptürü, postmenopozal durumdan bağımsız olarak anoraktal ve cinsel şikayetlerde artış yaptı.

53 Sorensende daha önceden küçük bir grupta benzer sonuçlar raporladı.

54 Poen ve arkadaşlarıda 3 derece perineal laserasyonun başarılı bir şekilde tamir edilmesine rağmen 5 yıl sonra anal inkontinans oranını %40 olarak raporladı.

55 Rutin Epizyoya Karşı Restriktif

56 Rutin epizyotomi anal ve üriner inkontinanstan korumaz.
Sonuç; 627 cevap (%81) (320 restr ve 307 rutin). Üriner inkontinans (%26-%32) , Perineal ağrı (%6-%8), Fark önemli değil. Disparoni (%18-%21); Anal inkontinans (%11-%16; Rutin için OR=1.84) Fark önemli Flatus (%8-%13); Rutin epizyotomi anal ve üriner inkontinanstan korumaz.

57 Rutin Epizyoya Karşı Restriktif
1000 kişiyle başlayan çalışma 3 yıl sonra 674 kişiyle sonlandırıldı.

58 Rockner ve arkadaşlarıda benzer bir çalışmada doğumdan 4 yıl sonra epiyo olan ve spontan yırtık olan gruplar arasında üriner inkontinans açısından fark bulamadı. Epizyotomi ürüner inkontinansa karşı koruyucu değildi.

59 Prospektif bir çalışma. Postpartum kısa dönem ve 3 ay sonrayı kapsıyor.
Median epizyotomi grubunda, spontan laserasyon veya intak perine grubuna göre daha çok perineal ağrı var ve seksüel fonksiyonlar daha kötü. Ek olarak pelvik taban kaslarının elektromyografik çalışmasında kas gücünün iyileşme oranlarının daha az olduğu görüldü. Benzer şekilde diğer çalışmalarda da epizyo grubunda perineal ağrı ve disparoni raporlandı. Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group. Routine vs selective episiotomy: a randomized controlled trial. Lancet 342, 1517–1518 (1993). Sartore A, De Seta F, Maso G, Pregazzi R, Grimaldi E, Guaschino S. The effects of mediolateral episiotomy on pelvic floor function after vaginal delivery. Obstet. Gynecol. 103(4), 669–673 (2004). Ejegård H, Ryding EL, Sjögren B. Sexuality after delivery with episiotomy: a long-term follow-up. Gynecol. Obstet. Invest. 66, 1–7 (2008).

60 Bu sonuçların tersi yayınlarda var.
Delancey J. Episiotomy: what's the angle? Int. J. Gynaecol. Obstet. 103(1), 5–8 (2008). Mediolateral epizyotominin, takip eden pelvik taban disfonksiyonu riskinden hastayı koruduğunu raporladı. Kearney R, Miller JM, Ashton-Miller JA, DeLancey J. Obstetric factors associated with levator ani muscle injury after vaginal birth. Obstet. Gynecol. 107(1), 144–149 (2006). Vaka-kontrol çalışmasında, MRI ile levator ani kası, inkontinent ve kontinent nullipar kadınlarda karşılaştırıldı. Mediolateral epizyotominin prolapsus cerrahi ihtiyacını ve levator ani injuri riskini azalttığını iddia ettiler. Bu iddalarına destek olarakta Gainey ve arkadaşlarının 1940 ve 1950’lerde yapmış oldukları çalışmaları gösterdiler. Gainey ve arkadaşları, zamanlı medilateral epizyotominin pelvik taban disfonksiyonun riskini azaltmak için koruyucu bir strateji olduğunu belirtmişlerdi.

61 Bu yıllar içinde mediolateral epizyotomi ile ilgili ender çalışma yapıldı. Bunlardan biri Argentinde, 8 merkezde 1993 de yapıldı ve bu çalışmada da benzer sonuçlar vardı. Gruplar arasında epizyo oranları seçilmiş grupta oldukça azdı. Ek olarak 3-4 derece perineal laserasyon oranları arasında ciddi farklar yoktu, fakat seçilmiş grupta daha azdı. Anterior perineal travma ise seçilmiş grupta daha yaygındı. Posterior cerrahi tamir, perineal ağrı, yara yeri iyileşme komplikasyonu ve dehisens ise seçilmiş grupra azda olsa bir azalmaya sahipti. Çalışma sonucunda bu grup rutin epizyotominin terk edilmesi gerektiğini vurguladı.

62 Fiyatlar ve Konsensus Bu konuda yapılmış tek bir çalışma var.
Çalışmada aranan cevap; Eğer restriktif epizyotomi evrensel kabul edilseydi Arjantinde bakım fiyatlarına etkisi ne olurdu. Cevap; Restriktif epizyotomi rutin epizyotomiye göre dolar daha az maliyete neden olurdu. Borghi J, Fox-Rushby J, Bergel E, Abalos E, Hutton G, Carroli G. The cost–effectiveness of routine versus restrictive episiotomy in Argentina. Am. J. Obstet. Gynecol. 186(2), 221–228 (2002).

63 Fayda ve Riskleri Literatürde ilk cochrane review 1999, takiben 2004’de (revize edildi) ve en son 2009 da yapıldı. Çalışmaların çoğu kötü kalitede olması nedeniyle otörler tarafından review’e dahil edilemedi. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst. Rev. 1,CD (2009).

64 FARK YOK Disparanü İdrar kaçırma Ciddi perineal ağrı
Vajinal+perineal yaralanma FARK YOK