Ürojinekolojik Hastaya Pratik Yaklaşım: Anamnez ve Muayene

... konulu sunumlar: "Ürojinekolojik Hastaya Pratik Yaklaşım: Anamnez ve Muayene"— Sunum transkripti:

1 Ürojinekolojik Hastaya Pratik Yaklaşım: Anamnez ve Muayene
Yrd.Doç.Dr. Hasan ÇILGIN Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD

2 Sunu Planı Tanımlama Hikaye ve Fizik Muayene
Üriner İnkontinans Hikayesi Üriner Günlük POP’un Hikayesi Jinekolojik Muayene Nörolojik Muayene Üretral Mobiliteyi Değerlendirme Teknikleri Radyolojik Ultrasonografik Q-Tip Test Perineal Ped Testi Tanısal Testler Laboratuar Radiolojik Mesanenin Dolması ve Boşalmasının Değerlendirilmesi İnkontinansın Tanısı Ofis Değerlendirmelerinin Tanısal Doğruluğu Ürodinamik Test ve Sistoskopi Endikasyoları

3 Kadınlarda pelvik taban disfonksiyonu 5 kategoriye ayrılarak değerlendirilir.
Alt üriner sistem semptomları (inkontinans, aşırı aktif mesane veya mesanenin boşalma problemleri) Pelvik taban defektleri Defekasyon disfonksiyonu Seksüel disfonksiyon Mesane, uterus, vajina veya alt gastrointestinal sistemden kaynaklanan pelvik ağrı

4 Tanımlama Uluslararası inkontinans derneği (ICS) üriner inkontinansı sosyal ve hijyenik sorun yaratan ve objektif olarak gösterilebilen istemsiz idrar kaçırma olarak tanımlamıştır. Üriner inkontinans hastanın şikayetçi olduğu semptom, muayene ile gösterilmiş bir bulgu veya kesin çalışmalarla doğrulanmış bir tanı olabilir.

5 Klinik bir durum veya hastalık olarak prolapsus tanımı; şiddetinin ölçülmesi veya evrelemesi pelvik organ prolapsusu (POPQ) muayenesine dayanan ve ilişkili semptomların değerlendirilmesidir. Çoğu klinisyen normalin fazlasına karşın ciddi prolapsusun farkında olmasına rağmen objektif olarak vajinal esnekliğin hangi noktasının patolojik hale geldiğini ve müdahale gerektireceğini bilemeyebilir.

6 Pelvik organ prolapsusu heterojen bir durum olup pelvik taban kas veya konnektif dokunun güçsüzlüğü sonucu pelvik organların vajinal kanala inmesi veya sarkması ile sonuçlanır. Çok ciddi vakalarda prolapsus himenal halkanın aşağısına uzanır ve vajinal girişten dışarı çıkar.

7 Anterior vajinal duvar prolapsusunda mesane ve üretra vajinal kanala sarkabilir (sistosel).
Hastalarda uterin prolapsus veya histerektomi sonrası vajinal kaf herniasyonu sonucu apikal vajinal prolapsus olabilir. Posterior vajinal duvar prolapsusunda rektum, ince bağırsak ve sigmoid kolon herniye olabilir , sırasıyla rektosel, enterosel ve sigmoidosel ile sonuçlanır. Klinik pratikte sistosel, rektosel gibi terminolojiler kullanılsa da bunlar gerçeği yansıtmamaktadır. Çünkü vajinal duvarın arkasındaki spesifik organın hangisi olduğu fizik muayene ile tam olarak belirlenemez.

8 POP’un popülasyonda ki normal dağılımı ve fizik muayene ve semptomlar arasında ki ilişki ile ilgili sınırlı veri vardır kadın ile yapılan bir çalışmada prolapsusun popülasyondaki dağılımının çan şeklinde bir eğri sergilediği gösterilmiştir, POPQ klasifikasyon sistemine göre kadınların çoğu evre 1 veya evre 2 prolapsus iken sadece %3’ü evre 3 prolapsustu. (swift2000)

9 Bu özellikle çocuk doğurmuş çoğu kadının çeşitli derecelerde pelvik gevşemesi olduğu anlamına gelir. Buna rağmen bu kadınlar genelde asemptomatiktirler ancak prolapsusları ciddi hale geldiğinde özellikle himene ve aşağısına sarktığında semptomlar ortaya çıkar (swift at al 2005; swift and barber 2010) Prolapsus fizik muayene ile saptansa bile klinikle uygun olmayabilir ve eğer hasta asemptomatikse müdahale gerektirmeyebilir.

10 Hikaye ve Fizik Muayene
Üriner İnkontinansın Hikayesi İlk başvuruda kişi , sıklığını ve süresini içerecek şekilde hastanın ana şikayetini tanımlamasını anlamaya çalışmalı, Problemin ciddiyetinin veya zorluğunun tam olarak anlaşılması için problemin yaşam kalitesi üzerine olan etkileri araştırmalıdır.

11 Kadın Üriner İnkontinansını Değerlendirmede Yardımcı Olacak Sorular
Gülerken, hapşırırken, öksürürken idrar kaçırıyor musunuz? Hiç tuvalete ulaşmadan idrar kaçırma veya idrar yapmaya güçlü şekilde ihtiyaç duyacak kadar rahatsız oluyor musunuz? Eğer soru 2 ye “evet” cevabı verdiyseniz daha önce tuvalete ulaşmadan hiç idrar kaçırdınız mı? Günde kaç kere idrar yapıyorsunuz? Yatağa gittikten sonra gece de kaç kere idrara çıkıyorsunuz? Geçmişte hiç yatağı ıslattınız mı? Gergin olduğunuzda, stres altındayken veya acele ederken acil idrara çıkmaya ihtiyaç duydunuz mu? Hiç seksüel ilişki sırasında veya sonrasında idrar kaçırdınız mı?

12 Ne kadar sık idrara çıkarsınız?
Altına kaçırma nedeniyle ped ihtiyacı duydunuz mu? Mesane, üriner sistem veya böbrek enfeksiyonu geçirdiniz mi? İdrar yaparken ağrı veya rahatsızlık endişeniz oluyor mu? İdrarınızda kan gördünüz mü? İdrara başlamada zorlanıyor musunuz? İdrar akış hızınız yavaş mı veya idrar yaparken zorlanıyor musunuz? İdrar yaptıktan sonra damlama veya mesanenizin hala dolu olduğu hissi var mı?

13 Ürolojik hikayeden sonra medikal, cerrahi, jinekolojik, nörolojik ve obstetrik hikayeler alınmalı.
Diyabet, felç ve lumbal disk hernisi gibi çeşitli medikal ve nörolojik durumlar üriner inkontinansa sebep olabilirler. Kronik pulmoner hastalıklarla ilişkili güçlü öksürük, stres inkontinansın semptomlarını belirgin olarak kötüleştirebilir. İntestinal hikaye not edilmeli. Çünkü ciddi kronik kabızlık işeme zorlukları, urgency, stres inkontinans, artmış mesane kapasitesi ve POP ile ilişkilidir. Histerektomi, vajinal onarım, pelvik kanser ve/veya radyoterapi veya inkontinans için geçirilmiş cerrahi hikaye doktoru olası önceki alt üriner sistem cerrahi travması hakkında uyarmalıdır.

14

15 Üriner İnkontinansın Başlangıçtaki Değerlendirilmesi

16 Üriner Günlük Üriner semptomların sıklığı ve ciddiyeti ile ilişkili hasta hikayeleri sıklıkla yanlış ve yanıltıcı olabilir. Hastanın idrar volümünü ,aldığı sıvının ve işemenin sıklığını çoğunlukla 1 ile 7 gün boyunca kaydını gerektirdiği için üriner günlük daha gerçekçidir. Üriner günlük üzerinde saatlerin yazılması için bölüm olan, hastanın aldığı sıvı miktarını, kaçırma varsa kaçırma sırasındaki aktivasyonunu ve idrar yaptığı saatlerin işlendiği bir formdur. İnkontinansın biçimi ve ciddiyeti ile ilgili bilgi verir. Düzgün tutulan kayıtlar, sıvı alım alışkanlığını, işeme sıklığını, iki işeme arasındaki en uzun aralığı, idrar kaçırma sayısı, biçimi ve gece gündüz işeme farklılıkları hakkında bilgi verir.

17 Tedavi öncesi ve tedavi sonrası idrar yapma sıklığı ve kaçırma sıklığı üriner günlüğe bakılarak karşılaştırılabilir. Ayrıca hastaya davranış terapisi uygulanacaksa idrar yapma aralıkları belirlenerek bu aralığa göre tedaviye başlanır. Doktor, volüm sıklığı çizelgesini hasta ile birlikte gözden geçirmeli ve doğrulamalı veya ilk tanı izlenimini modifiye etmelidir. Eğer aşırı sık miktarda sıvı alınmışsa aşırı sıvı alınımının kısıtlanması mesane volümünü işemeyle sonuçlanacak eşik değerin altında tutarak stress veya urge-inkontinansın semptomlarını iyileştirebilir

18 POP Hikayesi Pop olan hastalar vajinal sarkma, basınç veya şişkinlik gibi direk prolapsusla ilişkili semptomlarla birlikte işeme defekasyon ve seksüel fonksiyon ile ilgili semptomlarla başvurabilirler. Prolapsusun ciddiyetinin artmış visseral semptomatoloji ile ilişkili olması gerekli değildir. Herhangi bir kompartmanda ki vajinal prolapsus vajinal dolgunluk, ağrı ve/veya sarkmış kitle ile ortaya çıkabilir.

19 Bir çalışmada (Tan at al 2005) dolgunluk veya bir şeyin vajinadan sarkma hissi yüzde 81 oranında pop için pozitif prediktif değere sahipken; bu semptomların yokluğu himen veya aşağısındaki prolapsusu tahmin etmede yüzde 76 oranında negatif prediktif değere sahipti. Vajinal dolgunluk semptomlarının olması ıkınma ile hymenin aşağısındaki prolapsusun varlığını tahmin etmek için oldukça spesifik semptomdur.(spesifitesi %99 - %100) (bradley and nygaard, 2005; barber at al, 2006).

20 Apikal ve anterior vajinal proplapsus ile ilişkili olarak Stres üriner inkontinans ve işeme zorlukları görülebilir.Buna rağmen ilerlemiş derecede prolapsusu olan kadınlarda proplapsus mekanik üretral obstrüksiyona neden olduğundan hatta üriner kaçağı engellediğinden dolayı stres inkontinans semptomları görülmeyebilir.Aksine bu kadınlar vajinal baskı veya proplapsusun elle düzeltilmesine gerek duyarak işeyebilirler.

21 Bu kadınlarda mesaneyi tam boşaltamama ve tekrarlayan veya persistan idrar yolu enfeksiyonları ve prolapsus düzeltildikten sonra stres inkontinansın spontan gelişmesi riskleri vardır.İşemek için parmak yardımına ihtiyaç duyan hastalarda prolapsus genellikle ilerlemiş derecededir.Bununla beraber prolapsusun ciddiyetinin direkt olarak rahatsız edici işeme semptomları veya mesane ağrısı ile ilişkili olup olmadığı net değildir.

22 Seksüel fonksiyon ile pop arasındaki ilişki kesin olarak tanımlanmamasına rağmen prolapsusun değerlendirilmesi seksüel disfonksiyon ile ilgili soruları içermelidir. Hastalarda disparoni, azalmış libido ve orgazm şikayetleri olabilir.

23 Prevalence of prolapse symptoms per POPQ group
Prevalence of prolapse symptoms per POPQ group. The percentage of patients who report urinary splinting, digital assistance, and vaginal bulge for each relevant POPQ measurements. Bars represent 95% confidence intervals. (Modified from Tan JS, Lukacz ES, Menefee SA, et al. Predictive value of prolapse symptoms: a large database study. Int Urogynecol J. 2005;16:203.)

24 Jinekolojik Muayene İnkontinans ve/veya prolapsusu olan her kadına genel jinekolojik ve alt nörolojik muayene uygulanmalıdır. Pelvik muayene en önemlisidir. Bimanuel muayene hastaların üçte ikisine kadar ulaşabilen eş zamanlı jinekolojik patolojileri saptamak için yapılmalıdır. Rektal muayene ileri pelvik patolojileri ve yaşlı hastalarda işeme zorluğu ve inkontinansla ilişkili olabilen fekal impaksiyonu değerlendirmek için yapılmalıdır. Huzur evindeki geriatrik hastalarda fekal impaksiyonun giderilmesinden sonra üriner inkontinansın düzeldiği gösterilmiştir

25 Rutin pelvik muayenede olduğu gibi inkontinans ve prolapsus için fizik muayene dorso litotomi pozisyonunda yapılmalıdır. Eğer muayene bulguları semptomlara uygunluk göstermiyorsa veya prolapsusun maksimum derecesi saptanamıyorsa kadın ayakta tekrar muayane edilmelidir. Başlangıçta external genitalia gözlemlenmeli ve eğer yer değiştirilme gözlenmiyorsa, vestibul ve himeni göstermek için labia yavaşça açılmalıdır. Vajinal akıntı inkontinansı taklit edebilir dolayısıyla bu durum gözlemlenmeli eğer varsa tedavi edilmelidir.

26 Anterior vajinal duvar ve üretranın palpasyonu üretral akıntı veya hassasiyeti açığa çıkarır ki bunlar üretral divertikul, karsinoma veya uretranın inflamatuar durumlarını hatırlatırlar. Perineal cisimciğin bütünlüğü ve prolabe olan kısımların derecesi değerlendirilmelidir. Anterior vajinanın görüntülenmesine yardımcı olmak için bir refraktör,sims spekulumu veya posterior yaprağı geniş olan bivalve kulnılarak posterior vajina deplase edilir.

27 Prolapsusu olan çoğu hasta postmenapozal olduğu için vajinal mukoza atrofi ve incelik açısından değerlendirilmeli çünkü bu yönetimi etkileyebilir. Hipoöstrojenik afrofik vajinal doku soluk, ince, rugaları silinmiş ve gevrek görünür,bu bulgular üretral mukozanın da atrofik olduğunu gösterir.

28 Vajinal muayenenin bitiminde hastaya valsalva manevrası veya kuvvetle öksürmesi öğretilir. Bu manevra esnasında armış intraabdominal peak basınç ile pelvik organlar arasındaki ilişkinin bir göstergesi olarak pelvik organların aşağı inme durumları not edilir. Sistosel ve proksimal uretranın ayrılması ve mobilitesi veya anterior vajinal skarı içeren anterior vajinal relaksasyonun varlıgı ve ciddiyeti kestirilir. Rektosel, enterosel ve uterovajinal prolapsus gibi ilişkili pelvik destek anomalileri not edilir.

29 Her bir vajinal segmentteki prolapsusun ciddiyeti ve miktarı POPQ sınıflandırılmasına göre ölçülmeli, evrelenmeli ve kaydedilmelidir. Posterior vajinal duvar prolapsusun ve perineal cisimciğin tam olarak değerlendirilmesi için rektovajinal muayene yapılmalıdır. Aynı zamanda anal sfinkter gözlemlenmeli çünkü fekal inkontinans sıklıkla posterior vajinal destek defektleri ile ilişkilidir. Çoğunlukla external anal sfinkterdeki yırtık perineal cisimdeki skar veya bozulma ile ilişkilidir.

30 Nörolojik Muayene Üriner ve fekal inkontinans nörolojik hastalıkların semptomu olarak ortaya çıkabilir. Nörolojik muayenede mental durum, alt ekstremitenin duyusal ve motor fonksiyonları değerlendirilmelidir. Lumbosakral muayene; pelvik taban kas gücü, anal sfinkterin dinlenme tonusu, istemli anal kontraksiyon ve perineal duyunun değerlendirilmesini içermelidir.

31 Duyusal ve motor anormalliklere eşlik eden ve ürolojik rahatsızlıklara neden olan yaygın hastalıklar parkinson, multipl skleroz, serebrovasküler hastalıklar, enfeksiyon ve tümörlerdir. Hastanın mental durumu oryantasyon, hafıza, konuşma ve karşılaştırma durumları not edilerek belirlenir. Senil ve presenil demans, beyin tümörleri, felç mental durum bozuklukları yaparak mesane ve bağırsak fonksiyonlarını değiştirirler.

32 Üretral Mobiliteyi Ölçme Teknikleri
Üretral mobiliteyi tahmin etmede anterior vajinal duvarın muayenesi yanlıştır. Fizik muayene ile sistosel ve rotasyonel üretra inişi arasındaki farklılığı ayırt etmek zordur ve ikisi sıklıkla bir arada bulunur. Üretral mobilitenin ölçümü ürodinamik stres inkontinans tanısının konmasına ve bu durumun tedavisinin planlanmasına yardımcı olur. (Mesane boynu süspansiyonu veya slinge karşı üretral enjeksiyonlar)

33 Pelvik muayenenin tek başına genellikle üretral mobiliteyi tahmin etmede gerçekçi olmadığı düşünülse de (Noblett et all 2005) esasen POPQ ile stage 2 den 4 e prolapsusu olan bütün kadınlarda Q tip açıları 30 dereceden daha büyük bulunmuştur. Bu muhtemelen üretral mobilitenin ölçümünün sadece stage 0 veya 1 prolapsusu olan veya daha önceden cerrahi onarım ve değer müdahaleler yapılmamış kadınlarda yararlı olabileceğini göstermektedir.

34 Radyolojik Değerlendirme
Lateral sistouretrografi dinlenme ve süzme görüntüleri mesane boynunun mobilitesini veya fiksasyonunu, mesane boynu ve proksimal üretradaki hunileşmeyi,ve sistoselin derecesini belirleyebilir. İşime komponenti uretral divertikul,fistül,kitle, obstruksiyon veya vesikoureteral reflüyü belirleyebilir. Videosistouretrografi kontrast madde ile retrograf filling ve işime anında mesane tabanının anatomik ve fonksiyonel dinamik değerlendirilmesine olanak tanır.Bu kompeks inkontinans problemlerinin sebeplerini ayırmada en yararlıdır. Buna rağmen invaziv, pahalı ve yaygın değildir. Bu sebeplerden dolayı inkontinansı olan kadınlarda üretral mobiliteyi değerlendirmek için genellikle diğer metodlar kullanılır.

35 Ultrasonografi. Vajinal ultrasonografi üretrovezikal bileşkenin inişini,mesane boynunun açıklığını ve detrusor kontraksiyonunu doğru olarak gösterir. Bu teknik inkontinant kadınlarda proksimal üretra ve üretrovezikal bileşkenin pozisyon ve mobilitesinin değerlendirilmesinde non invaziv ve doğru metottur.

36 Q-Tip Testi Üretral hipermobilitenin değerlendirilmesinde kullanılan basit bir klinik testtir. Litotomi pozisyonundaki hastadan transüretral yerleştirilen kültür alma çubuklarına benzer ucu pamuklu bir çubuk mesane boynuna oturtulur. Pamuklu çubuğun başı mesanede veya mid-üretrada olmamalı. Çünkü bu durumlar üretral mobilitenin yanlış ölçülmesine neden olur. Valsalva ile 30 ve üzerindeki açı değişikliği üreterovezikal bileşke hipermobilitesini düşündürür. İdrar kaçırmayanlarda üretral mobilite yaş, parite ve anterior vajinal duvardaki defektler ile ilişkilidir ve üretral hipermobilite asemptomatik kadınlarda yaygındır.

37

38 Perineal Ped Testi Eğer üriner kaybın varlığını ve miktarını objektif olarak ortaya koymak istiyorsak perineal pedin tartılması kullanılabilir. Testin pratik olması için günlük yaşamdakine yakın aktivite ve mümkün olduğu kadar uzun periyotta değerlendirilmeli. Test için bir saatlik süre önerilmekte ve ilk testin sonuçlarının doktor veya hasta tarafından belirtilen semptomları temsil etmediği düşünüldüğünde bir saat daha uzatılabilir. Alternatif olarak volümü tamamlamak için mesane doldurulduktan sonra veya evde 24 saat boyunca uygulanabilir.

39 International Continence Society’nin Önerdiği Ped Test
Başlangıç Hasta idrarını yapar Jelatiniyle birlikte tartılmış ped hastaya verilir ve saate bakılır Hasta rahat bir yere oturur ve 500 ml su içer(en geç 15 dk içinde bitirir) 30. dakika 15 dakika süreyle yürüme, merdiven çıkma, oturup kalkma 45. dakika Kalan 15 dakika sürede şunlar yapılır Kalkıp oturma 10 kez Kuvvetli öksürme 10 kez Olduğu yerde 1 dk koşma Yerden eğilerek küçük objeleri alma hareketini 5 kez yapma Akan suda elini 1 dk yıkama 1 saatin sonunda ped alınır, jelatin kabına konulur ve tartılır Hasta miksiyon yapar ve rezidüel volüm ölçülür

40 Testin sonuçlarını yorumlamada 1 grama kadar olan ağırlık artışının tartı hatası terleme ve vaginal akıntıdan dolayı olabileceği unutulmamalıdır. Ped ağırlılığının duyarlılığını belirleyen 2 kritik değişken var : egzersiz esnasında mesanedeki sıvı miktarı ve intraabdominal basıncı artırmak için kullanılan aktivite tipi Ped tartımı testi kabul edilebilir bir güvenilirliğe sahip ve klinikte uygulanması kolaydır. Fakat düşük sensitiviteye sahip ve inkontinansının ciddiyetinin videografik değerlendirilmesi ile ped testinde tartı artışı arasında düşük korelasyon vardır. Bu eksiklikler inkontinansın rutin değerlendirilmesi ped artışının sınırlı kabulünün nedenidir

41 Mesanenin dolum ve işeme fonksiyonlarının değerlendirilmesi
İnkontinansın ofis değerlendirilmesi; işeme, dolum sırasındaki detrüssor fonksiyonları ve üretral sfinkterin yeterlilik mekanizmalarını içermelidir. İstemsiz idrar kaçırmaya neden olacak koşullar belirlenmeli ve klinik değerlendirme sırasında direkt olarak gözlenmelidir.

42 Hastanın işemesine izin verilir.
İşeme zamanı ve işeme miktarı kaydedilir. Hasta muayene odasına alınır. Transüretral katater ile rezidüel volüm not edilir. 50 ml’lik pistonsuz şırınganın ucu mesane kateterine yerleştirilir ve yukarıya kaldırılır. Hastanın ilk mesane dolum hissi ve maksimum mesane kapasitesi not edilir.

43 Dolum sırasında şırıngadaki sıvının seviyesi yakın takip edilir.
Şırıngadaki herhangi bir yükselme detrüssor kontraksiyonuna sekonder olabilir. Sonra kateter çekilir ve hastadan ayaktayken öksürmesi istenir.Öksürük ile çok küçük de olsa üriner kaçağın olması ürodinamik stres inkontinans tanısını akla getirir. Öksürükten 5-10 saniye sonra idrar kaçağı olması veya provakasyonla üriner kaçağın olmaması başka sebepleri özellikle detrüssorün aşırı aktivitesini düşündürür.

44 Mesane Dolum Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi

45 İnkontinans Tanısının Konulması

46 Diagnostik Testler Laboratuar
İnkontinans ve prolapsusun değerlendirilmesinde çok az labaratuar testine ihtiyaç vardır Temiz orta idrar veya kateterize üriner örnek dipsitik üriner analiz için elde edilmelidir Eğer dipsitik test ile enfeksiyon saptanırsa üriner kültür yapılma akut sistit dizüri sık idrara çıkma acil idrar isteği inkontinans ve işeme zorluğu gibi multiple irritatif semptomlarla ortaya çıkabilir. Bu vakalarda enfeksiyonun tedavisi semptomları ortadan kaldırır. Buna rağmen bakteriüri özellikle yaşlılarda genellikle asemptomatiktir (boscia at al 1986) yaşlılarda subjektif olarak bakteriüri görüldüğünde üriner semptomların bakteriürik olmadığında görülenlerle farklı olmadığını gösterdi

47 Bu çelişkili verilerin ışığında öyle görünüyor ki inkontinans hastaların hepsinde enfeksiyon için üriner analizin yapılması ve eğer bakteiüri görülürse uygun antibiyotik verilmesi ve birkaç hafta sonra hastanın tekrar değerlendirilmesi uygundur. Kan testleri (BUN, kreatinin, glukoz, ca) eğer renal fonksiyonların etkilendiğinden şüphe ediliyor veya eğer poliüri varsa önerilmelidir.

48 Radyolojik Dikkatli bir anamnez ve fizik muayeneden sonra eğer eş zamanlı işeme ve defekasyon disfoksiyonu yok ise pelvik organ prolapsusu olan hastaların ileri değerlendirilmesi için çok az tanı testi gerekmektedir. Hidronefroz prolapsusu olan kadınların küçük bir oranında görüldüğünden hatta görülse bile genellikle cerrahi planlanılan hastaların yönetimini değiştirmediğinden böbreklerin veya üreterin rutin görüntülenmesi gerekmemektedir.

49 Ofis değerlendirmelerinin tanıdaki doğruluğu
Sadece stres inkontinans semptopmları olan kadınların; %64-90’ına diagnostik ürodinamik testlerle doğrulanmış stres inkontinans tanısı konulabilir. Bu hastaların %10 ile %30’unda detrüssor aşırı aktivitesi saptanmıştır. Ürodinamik stres inkontinans ile ilişkili olan fizik bulgular; anterior vajinal duvarın relaksasyonu, üretral hipermobilite ve valsalva veya öksürük ile gözlenen transüretral idrar kaçağıdır.

50 Sensöriel urgency, urge inkontinans, diürnal veya noktürnal urgency ve yatağın ıslatılması aşırı aktif mesane ile ilişkilidir. Bu semptomlar ne kadar çok görülürse hastanın detrüssor aşırı aktivitesinin olma ihtimalı o kadar fazladır. İnkontinansı olan kadınlarda nörolojik muayenenin anormal olması ve üretral hipermobilitenin olmaması detrüssor aşırı aktivitesiyle ilişkilidir.

51 Ürodinamik Testler ve Sistoskopi İçin Endikasyonlar
Doktor inkontinans tanısının sadece klinik değerlendirmelere dayanılarak konulmasının en tipik klinik durumda bile kesin olamayacağını bilmelidir. Tanıdaki bu belirsizlik eğer medikal veya davranış tedavisi planlanıyorsa düşük morbiditesi ve bu tedavilerinin düşük maliyeti olduğu için ve kür elde edilmediğindeki yansımaları ciddi olmadığından kabul edilebilir. Sınırlı veriler üriner inkontinansın rutin veya temel değerlendirilmesinde sistometrik test ihtiyacını desteklemektedir. Bu nörolojik hastalıkların varlığı ve diğer komorbit durumlar gibi mesanenin dolum ve işeme gibi daha kompleks hastalıklarında değerlendirmenin bir parçası olarak endikedir.(winters at al;2012)

52 Stres inkontinansın cerrahi tedavisi planlandığında hastada komplike olmamış stres inkontinans hikayesi ve uygun fizik muayene bulguları(pozitif öksürme stres test),işeme sonrası düşük rezidüel volüm varsa ve daha önce inkontinans için cerrahi geçirme hikayesi yoksa tanıyı doğrulamak için ürodinamik testler genellikle önerilmez. (nager at al;2012) Ürodinamik test veya cerrahi tedavi gerektirebilecek kompleks vakalar için konsültasyon düşünülmelidir.

53 Objektif klinik bulgular hastanın semptomları ile uygunluk göstermedikçe tanı için ürodinamik testler gerekmektedir. Tedavi denendiğinde hasta terapiye cevap açısından periyodik olarak değerlendirilmelidir. Eğer hastanın memnuniyeti azalırsa uygun ileri değerlendirme yapılmalıdır.

54 Sistoskopi, inkontinansı olan hastalardan steril hematüri veya piyürisi, sık idrara çıkma, acil idrar isteği ve urge-inkontinans gibi irritatif işeme semptomlarında uygulanmalıdır. Ayrıca herhangi bir reversible sebebin yokluğunda; fistül şüphesi, mesane ağrısı, tekrarlayan sistit, subüretral kitle, şüpheli yabancı cisim veya mesane veya üretrada kitle ve ürodinamik testin üriner inkontinansın tekrarlayan semptomlarında başarısız olması durumunda uygulanmalıdır.

55 İnkontinansı olan hastaların yüzde 2’sinin daha azında mesane lezyonları bulunmuş dolayısı ile sistoskopi inkontinansı olan hastalarda rutin olarak uygulanmamalıdır.

56

57 Eve Götürülecek Mesajlar
Gelişmiş ülkelerde daha çok ortalama yaşam süresinin artmasına bağlı olarak gelişen pelvik fonksiyon bozuklukları, ülkemizde doğumla ilişkili olarak genç kadın popülasyonunun sorunlarıdır. Komplike olmayan stres inkontinansta cerrahi uygulamadan önce

58 Hikaye Üriner analiz POP için değerlendirmeyi içeren fizik muayene Öksürük stres test Üretral mobilitenin değerlendirilmesi İşeme sonrası rezidüel üriner volümün ölçülmesini içeren temel 6 basamağın değerlendirilmesi önemlidir. Doğru hasta seçimi ve doğru yöntemin başarı oranının artıracağı kaçınılmazdır.

59 Sabırla dinlediğiniz için teşekkür ederim