Ali Zahit Bolaman Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi

... konulu sunumlar: "Ali Zahit Bolaman Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi"— Sunum transkripti:

1 Kemik İliği Nakli Yapılan Hastalarda IFI Profilaksisine Multidisipliner Yaklaşım
Ali Zahit Bolaman Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Hematoloji BD

2 Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım
Konular Kök hücre nakil hastalarında antifungal profilaksi gerekli midir ? Epidemiyolojik çalışmalar Fungal enfeksiyonlara eğilim neden olur ? Profilakside kullanılan antifungal ajanlar ve genel özellikleri ? Profilakside kullanılan antifungal ajanlar etkili midir ? Antifungal profilaksi de kılavuzlar ne öneriyor ? Profilakside karşılaşılan zorluklar nelerdir ? Profilaksi başlama zamanı ve ne kadar devam edilmelidir ? İlaç etkileşimi nelerdir? Breakthrough enfeksiyon TDM gerekli mi? Profilaksinin maliyeti (kar zarar analizi) Olgu sunumu Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım

3 HKHT yapılan hastalarda Fungal Enfeksiyon Sıklığı Nedir
234 hastada gelişen 250 fungemi Aspergillus %53 Kandida %28 N= 234 Neofytos D, Clin Infect Dis 2009 . Otolog %1.2 Tam uyumlu akraba %5.8 Tam uyumlu akrabadışı %7.7 Tam uyumlu olmayan akraba %8.1 N= Kontoyiannis DP, Clin Infect Dis 2010 . Otolog %1.9 Allojenik KHN %11.2 N= 700 . Nucci M, Clin Infect Dis 2013 Allojenik KHN %8.8 N= 1858 . Girmenia C, Biol Blood Marrow Transplant 2013 Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım

4 Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım
HKHT yapılan hastalarda fungal enfeksiyonlara duyarlılık neden artmaktadır ? Prentice HG, Brit J Haematol 2000 Yüksek Risk Orta Risk Düşük risk Nötropeni <0.1x109/L>3 hafta, <0.5x109/L>5 hafta, Steroid >1 mg/kg + nötrofil<1/x109/L >1 hafta Steroid >2mg/kg/2 hafta Allo akraba dışı/uyumsuz GVHH Orta-Yüksek Fungal kolonizasyon: Nötropeni /L hafta Fungal kolonizasyon>1 yer AML TBI Kardeş allo HKHT Orta-Düşük Nötropeni x109/L 3 hafta, Antibiyotik+lenfopeni 0.5x109/L İleri yaş Santral venöz kateter Otolog HKHT Lenfoma Çocukluk çağı ALL Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım

5 HKHT yapılan hastalarda fungal enfeksiyonlara duyarlılık neden artmaktadır ? N=1858
Girmenia C et al (GITMO) Biol Blood Marrow Transplant 2014; 20: İnsidens Önem Cinsiyet: E/K %.8.5 vs %9.1 0.66 Hastalık: Akut lösemi diğer malignite %8.9 vs %8.6 0.82 CR vs CR olmaması %7.8 vs %10.2 0.02 Evvelce HKHT Hayır Evet otolog Evet allojenik %9 % %11.4 0.44 Evvelce İFE Evet Hayır % %19 0.0001 CMV durumu Donör pozitif vs Alıcı pozitif Donör pozitif vs Alıcı negatif Donör negatif vs Alıcı pozitif Donör negatif vs Alıcı negatif % 7.3 %7.3 %12.9 %5.3 <0.001 Kemik iliği vs periferik kan vs kord kanı %9.2 vs %7.2 vs %17.3 <0.0001 Donör tipi HLA uyumlu vs uyumsuz, akraba dışı gönüllü vs akraba dışı kord %4.6 vs % %11.7 vs 17.3 Myeloablatif vs non myeloablatif %8.2 vs % 9.8 0.24 T hücre deplesyonu Hayır vs Evet %5.3 vs %11.6 0.3 TBI Evet vs Hayır 7.8 vs 11 Anti-küf profilaksi %4.5 vs %8.9 Merkezin HKHT aktivitesi Yüksek vs Düşük %9.9 vs %5.66 0.04 Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım

6 Allo-HKHT GVHH varlığı İFE için önemlidir
yıllarında retrospektif 421 hastada İFE oranı %7.4 (%5.5 proven %1.9 probable) İFE için medyan geçen süre 139 gün GVHH Özellik n İFE oranı n (%) Hazard ratio aGVHH Yok veya Grade I-II Grade III-IV 372 42 23 (6) 8 (19) 6.96 HKHT sonra yüksek doz steroid Evet Hayır 367 54 19 (35) 12 (3.2) 11.148 Kronik GVHH Yok veya sınırlı Yaygın 364 57 19 (5.2) 12 (21) 3.131 Liu, YC. Journal of Microbiology, Immunology and Infection 2015 Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım

7 Antifungal profilaksi kime yapılmalıdır
Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım

8 Antfungal profilaksi de kullanılan ajanlar
Posakonazol Vorikonazol Kaspofungin Mikafungin Andiulafungin Ekinokandin Kaspofungin Mikafungin Anidulafungin Triazoller Flukonazol İtrakonazol Vorikonazol Posakonazol İzovukonazol L-AmB ABCD ABLC Polyenler Amfoterisin B ve lipid formülasyonları AmB 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım

9 Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım
Antifungal ilaçların farmakokinetik özellikleri Yarı ömür saat Maksimum ilaç konsantrasyon µg/mL Metabolizma Atılım Proteine bağlanma % Santral sinir sitemi geçme % Gıda etkilenme Flukonazol 31 0.7 Minor hepatik İdrar 10 >60 Etkisiz Posakonazol 25 7.8 Hepatik Dışkı 99 >50 Besin Vorikonazol 6 4.6 Renal 58 60 Aç İtrakonazol 24 11 (oral) Karaciğer <10 İzovukonazol 130 4 İdrar-Dışkı - AmBD 50 0.5-2 >95 0-4 ABLC 173 131 Bilinmiyor <5 LAmB 0.1 4.5 ABCD 30 Kaspofungin 0.27 97 Mikafungin 26 0.24 Anidulafungin 15 0.83 Yok 84 Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım

10 Antifungal ilaçların klinik özellikleri
Market formu Ülkemizdeki Endikasyon HKHN’nde özellik Flukonazol mg cap 2 mg/ml ml İFİ profilaksisi, Kandida, İnvaziv Aspergilloz tedavi A fumigatus için AmB ile antogonizm, Siklofosamide kullanımda renal yen etki artışı Posakonazol 40mg/ml 105 ml susp İFİ profilaksisinde Klasik AmB duyarlılıkta tedavi CYP substrat (astemizol, sisaprid, sirolimus) kontrendike. Siklosporin-Takrolimus-Sirolimus konsant artma, Amiodaron ile beraber QT uzama Vorikonazol 50, 200 mg tb, inf, 40 mg/ml oral sus İA tedavi, nonnötropenik kandida, fusaryum tedavi CYP substrat (astemizol, sisaprid, sirolimus) kontrendike, Siklosporin-Takrolimus-Sirolimus konsant artma, karaciğer fonksiyon bozukluğu İtrakonazol 1x25 ml inf çöz, 10 mg/ml 150 ml mg cap Sist mikoz tedavi Amp B duyarlılık CYP substrat (astemizol, sisaprid, sirolimus) kontrendike. Negatif inotropik etki İzovukonazol 200 mg İV ve oral Yok; ABD de İA, Zigomiçes tedavi (2015) İnfüzyon reaksiyonları ve hepatotoksisite Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım

11 Antifungal ilaçların klinik özellikleri Ülkemizdeki Endikasyon
Market Ülkemizdeki Endikasyon HKHN’nde özellik AmBD (Fungizone) 50 mg flakon Fungal enfeksiyon tedavisi Etkileşim yok, üşüme titreme, Siklosporin ile renal yetmezlik artışı ABCD (Amphocil, Amphotec) Yok (ithal edilmiyor) Toksisite veya renal yetmezlikte AmBD kullanılamaz ise Etkileşim yok, Siklosporin ile renal yetmezlik artışı ABLC 20 ml/100 mg AmBD hassasiyet ve renal yetmezlikte, İFE tedavisi Kontrendikasyon yok, Siklosporin ile renal yetmezlik artışı LAmB 50 mg/flakon AmBD hassasiyet ve renal yetmezlikte, Ampirik antifungal tedavi Kontrendikasyon yok, her flakon 900 mg sükroz içerir Diabetik hasta Kaspofungin 50-70 mg/flakon Ampirik antifungal tedavi, Kandidemi, AmBD ve İtrak cevapsız invaziv asperg Anaflaksi, ARDS benzeri tablo, Siklosporin ile KCFT’nde artma Mikafungin mg/flak KHN’nde 10 gün süre ile nötropeni varlığında Kandida ve Aspergillüs profilaksisi Geri ödeme kapsamında değil Anidulafungin 100 mg/flak Nonnötropenik (rapor aranır) hastalarda kandidia tedavisi İnfüzyon reaksiyonu, KCFT’nde artma Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım

12 Antifungal ilaçların klinik özellikleri
Market formu Ülkemizdeki Endikasyon HKHN’nde özellik Flukonazol Cap mg 2 mg/ml ml İFİ profilaksisi, Kandida, İnvaziv Aspergilloz tedavi A fumigatus için AmB ile antogonizm, Siklofosamide kullanımda renal yen etki artışı Posakonazol Susp 40mg/ml 105 ml İFİ profilaksisinde Klasik AmB duyarlılıkta tedavi CYP substrat (astemizol, sisaprid, sirolimus) kontrendike. Siklosporin-Takrolimus-Sirolimus konsant artma, Amiodaron ile beraber QT uzama Vorikonazol 50, 200 mg tb, inf, 40 mg/ml oral sus İA tedavi, nonnötropenik kandida, fusaryum tedavi CYP substrat (astemizol, sisaprid, sirolimus) kontrendike, Siklosporin-Takrolimus-Sirolimus konsant artma, karaciğer fonksiyon bozukluğu İtrakonazol 1x25 ml inf çöz, 10 mg/ml 150 ml --pasif Sist mikoz tedavi Amp B duyarlılık CYP substrat (astemizol, sisaprid, sirolimus) kontrendike. Negatif inotropik etki İzovukonazol İV ve oral 200 mg ABD de İA, Zigomiçes (2015) İnfüzyon reaksiyonları ve hepatotoksisite Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım

13 HKHT YAPILAN HASTALARDA ANTİFUNGAL PROFİLAKSİ
Konum Ajan n Seyir Sonuç Otör HKHT Allo+Oto Flukonazol 400 Pleasebo 356 İFE %2.8 vs %15, mortalitede fark yok Yaşam süres avantajı yok Goodman 1992 HKHT Allo+Oto Plasebo 300 İFE %7 vs %18 8 yıllık izlemde fluko kolunda yaşam süre iyileşme Slavin 1995 AML Otolog HKHT 304 İFE %3 vs %17 Yaşam süre farkı yok Ara-C/antra AML’de ve CSF olan HKHT’da çok yararlı Rotstein 1999 Flukonaz 400 vs 200 253 %4 vs %1 Her iki kolda İFE oranı düşük MAcMillan 2002 HKHT Allo Vorikonaz 200x2 600 Fungus-free yaşam %75 vs %78 İFE %7.3 vs 11.2 Hastalar galaktoman ile monitorize edildi Wingard 2010 HKHT Allo/Oto Mikafungin 50/gün İV Flukonazol 400 882 Prov/prob/poss İFE %20 vs %26.5 P=0.03 İA 1 e karşı 7 hastada p=0.07 Van Burik 2010 Hem malig-Solid OtoHKHT Nebulize Amp B 10 mgx2 382 İFE farksız Mortalite farksız Shwartz 1999 HKHT ve KT Aerolize Amp B 12 mg haftada 2 gün Flukonazol alımı + 271 İA 6 /139 vs 6/132 p=0.003 Mortatile farksız Rijnders 2008

14 HKHT YAPILAN HASTALARDA ANTİFUNGAL PROFİLAKSİ
Konum Ajan n Seyir Sonuç Otör HKHT Oto Hemat Malign Itrak oral 2.5/kg X2 Pleasebo 405 Proven ve şüpheli İFE %24 vs %33 p=0.35 Mortalitede fark yok Menichetti 1999 HSCT Allo Itrakon oral 2.5/kgX2 Flukonazol 50/gün 445 İFE 1 hastaya karşı 6 hasta P=0.06 GIS entoleransı nedeni ile ilaç kesme %36 vs %16 p<0.001 Morgenstern 1999 HKHT oto Hematol Malign +nötropeni>7 gün Itrako kap 100 x2 Plasebo 210 İFE % 6 vs % 15 P=0.03 Nötropenik hastalarda İFE insidensinde azalma Nucci 2000 HKHT Oto Akut Lösemi Itrak 2.5/kgx2 AmpB 50 1x1 557 İFE farksız %2.8 vs %4.7 AmB ile tedavi gereksinimi eşit Harousseu 2000 HKHT Allo Itrak oral sol 2.5/kgx2 Flukonazol 140 Kesin İFE %9 vs %25 p=0.01 Fungal ölüm Itra kolda az %9 vs %18 p=0.18 Flukonazol kolunda GVHH fazla GIS entoleransı %24 vs 59 Winston 2003 HKHT Allo Itrak 2.5/gün x3 Flukonazol 400/gün 299 İnvaziv küf %5 vs %12 p=0.03, İFE %7 vs %15 p=0.03, mortalite farksız GIS intolerenasına bağlı ilaç bırakma %36 vs %16 p<0.001 Marr 2004

15 HKHT YAPILAN HASTALARDA ANTİFUNGAL PROFİLAKSİ
Konum Ajan n Seyir Sonuç Otör HKHT Oto Konv AmpB 0.1 mg/kg/gün Plasebo 182 İFE farksız Survey Amp B ile artmış Perfect 1992 HKHT Allo/Oto Lip AmpB 1mg/kg 76 Survey farksız Tollemar 1993 Lip AmpB 2mg/kgx3/hafta 161 Kelsey 1999 KT, HKHT Nötropeni>7 g Lip AmpB 50 mg gün aşırı Profilaksi yok 131 İFE %4 vs %20 Penack 2006 Allo HKHT + GVHH >grade2 Kronik yaygın GVHH Posakonazol 3x200 Flukonazol 400/gün 600 Proven/probable İFE %7 vs %14 GVHH derecesi ile ilgi yok, İFE ilişkili mortalitede azalma Ullman 2007 NEJM AlloHKHT Posakonazol 200 x3 ABLC 7.5 g/kg/hafta 24 22 Proven/probable İFE %0 vs %5 Nefrotoksisite %5 vs %53 Chaftari 2012 Transplantation

16 <18 yaş, =150 Her bir guruba: İtraconazol (n=50), vorikonazol (n=50), posakonazol (n=50) İtra 2x5 mg/kg, Vori 2x100 (40kg de 200) posa 3x4mg/kg Primer sonlanım: Breakthrough enfeksiyon Sekonder sonlanım: Yeterlilik ve uygulanabilirlik Proven veya probable İFE bulunamadı 5 possible İFE : itrakonazol 2, vorikonazol 3, Posakonazol -

17 Akut GVHH evre II-IV, kronik yaygın Kr GVHH
Ullman A Katılma şartı Akut GVHH evre II-IV, kronik yaygın Kr GVHH Steroid aGVHH için 1 mg/kg, kr GVHH 0.8mg/kg/gün aşırı, ATG, ikili immunsupressif Primer sonlanım: Randomizasyondan 112. güne dek proven+probabl İFİ insidensi p Flukonazol 400 mg n=299 Posakonazol 400 mg n=301 Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım

18 Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım
Ullman A Posakonazol n=301 Flukonazol n=299 p İFİ oranı 16( %5.3) 27 (%9) 0.07 İnvaziv aspergilloz 7 (%2.3) 21 (%7) 0.006 İFİ’den ölüm 3 ( %1) 12 (%4) 0.046 Etken Posakonazol gurubu Flukonazol gurubu Aspergilloz Spesifiye edilemeyen 5 A fumigatus 6 A flavus 2 A niger 1 A terreus Kandida 4 Diğer Küf spesifiy2e edilemeyen Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım

19 Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım
Flukonazole göre insidensde azalma Tüm tedaviler ve insidensde azalma Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım

20 Antifungal profilaksi için kılavuzlar ne öneriyor ?
IDSA ECIL ESCMID Alman NCCN İngiliz İtalyan Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım

21 Hangi antifungal ajan profilaktik olarak verilmelidir ?
IDSA Kandida profilaksisi Aspergillus profilaksisi Allo-SCT A-I Allo SCT Oto SCT Seçilecek ilaç Flukonazol İtrakonazol Vorikonazol Posakonazol Mikafungin Kaspofungin Evvelce invazif aspergilloz varlığı A-III Nötropenik peryot >2 hafta C-III SCT öncesi uzun süreli nötropeni C-III

22 Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım

23 Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım

24 ESCMID KANDİDA İÇİN ÖNERİLERİ
Morbidite Yaşam süresinde iyileşme Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım Ulman Aj, ve ark. Clin Microbiol Infect 2012 NR: Tavsiye yok, ND: Kullanılabilir veri yok

25 ALMAN HEMATOLOJİ ONKOLOJİ ÇALIŞMA ENFEKSİYON HASTALIKLARI
ÇALIŞMA GURUBU ÖNERİLERİ Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım Tacke D ve ark. Ann Hematol 2014

26 Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım
Girmenia C, Biol Blood Marrow Transplant 2013 Risk Erken Faz (0-40 gün) Geç faz ( gün ) Geç (>100 gün) Küf Önerileri Yüksek risk HKHT sırası aktif lösemi AII Kord kanı transplantasyonu AII Herhangi tip HKHT ve GvHH III-IV HKHT uyumsuz veya akraba dışı GvHH II Steroid >min 2mg/1 hafta Tekrar eden CMV Uzayan nötropeni (>3 hafta) Demir yükü BIII Steroid refrakter aGvHH Akut GvHH III-IV Persistan veya geç başlayan aGvHH (AII) Persistan veya geç başlayan steroid dirençli aGvHH Akraba dışı veya uyumsuz KHN ve GvHH grade II Yaygın deri GvHH GvHH var ise Posakonazol AI Vorikonazol BI LAMB CIII Kaspofungin CIII Mikafungin CIII Aerol AmB+Fluko CIII Standart risk Yüksek risk kategoride olmayanlar Steroid almayan düşük GvHH Kandida Öneri Flukona AI Vori (BI) Itra (BI) Mika (BI) Düşük risk Hiçbir hasta profilaksi için düşünülmez GvHH yokluğu Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım

27 Kılavuzlar Ne Diyor ? KILAVUZ Posakonazol Flukonazol Itrakonazol
L-AmpB Vorikonazol Kaspofungin Mikofungin Update ECIL5(2013) Allo-HKHT nötrope Allo-HKHT GvHH Veri yok A-I C-I B-I CI Geçici A-I - NCCN (2.2015) Allo-HKHT nötrope GvHH 2-B I IDSA ( ) Candida Allo-HKHT Alman (2014) Preengraft Postengraft GvHH+ GvHH- B-II D-I E-I C-II C-II ESCMID (2012) Nötropenik-allo A-II C-III C-II İtalyan (Küf için) GVHH ve diğer yüksek risk B-1

28 Ülkemizde Profilaksi de ne kullanıyoruz ?
Akan H, Turk Jour Hematol 2012

29 Antifungal Profilakside Tedavi Sonuçları
Pechlivanoglou P J Antimicrob Chemother 2014 İFE oranı Mortalite oranı

30 Profilaksi Başlama ve Devam Etme Süresi Ne Olmalıdır?
KILAVUZ Hastalık ve konum Süre ECIL 3-4 ( ) Akut lösemi kemoterapi Allo-HKHT nötropenik faz Allo-HKHT GVHH Nötropeniden çıkana dek Nötropeniden çıkana dek GVHH sürdüğü sürece veya immunsupressif ilaç kesilene kadar NCCN ( ) ALL, MDS (nötropenik), AML nötropenik Otolog HKHT mukozit var ise Allojenik HKHT Anlamlı GvHH (İmmun supressif tedavi var) Transplantasyonun 75. günü GvHH var olduğu immunsupressif ilaç kesilene kadar IDSA (2010) Alman (2014) AML-MDS: intensif kemoterapi var ise Akut lösemi Allo-HKHT nötropenik faz Allo-HKHT GvHH Transplantasyonu 75. günü veya immunsupressif ilaç kesilene kadar İngiliz (2008) ESCMID (2012) Akut lösemi nötropenik faz

31 TDM: Teropetik İlaç Moniterizasyonu
Tartışma kaynağı breakthrough enfeksiyon Posakonazol’ün etkin serum düzeyi (MIC 90) 500 ng/ ml: A fumigatus, A Flavus 1000 ng/ml: A niger Posakonazol’ün akciğer ve lökosit konsantrasyonu kat yüksek1 TDM gerek var mı ? Ne yapmalı ? 1Farowski 2010 Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım

32 TDM: Teropetik İlaç Moniterizasyonu
Kalori ve İlaç Etkilenimi GIS Etkilenimi PPC: Posakonazol plazma konsantrasyonu 1Farowski 2010 Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım

33 Posakonazol ve İlaç Etkileşim yönetimi
Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım

34 İFE Profilaksisinde Breakthrough Enfeksiyon oranı
% Enfeksiyon Kaynak Flukonazol 7.6 Kandida vaka takdimi Zigomiçes Ullman 2007 Amfoterisin B 5 Kandida Bochennek 2011 Walsh 2004 İtrakonazol 38 Aspergilloz Pagano 2012 Vorikonazol 18 Mikafungin Vaka takdimi Kandida, Zigomiçes Suzuki 2014 Kaspofungin 11.3 Pang 2012 Posakonazol 3.3 Candida Mucor Aspergillus Lerolle 2014

35 Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım
MALİYET * Kamu fiyatı İlaç Market adı Günlük doz Kutu Fiyat* Günlük maliyet* Flukonazol Candicept, Flucodex, Flucol, Fungan, Lumen, Zofunol, Triflucan, Zofunol 2mg/ml cap/sol 400 mg TL TL Amfoterisin B kolloid lipid lipozomal Fungizon 50 mg flakon Abelcet 100 mg/20 ml Ambizom 50 mg/flakon 3mg/kg=240 mg 3-5 mg/kg= mg=300 mg 7 mg/hafta=550 mg 12.79 TL Yok TL 64 TL - 1200 TL 2.200 TL/hafta İtrakonazol Funit, İtarazol, İtraxyl, Sporex 100 mg kapsül 2.5 mg/kgx2=340 mg 15-31 TL 4TL Vorikonazol Vfend 200 mg flakon Vfend 200 mg 30 tb 2x200 2x200 mg 307 2330 TL 614 PE form 157 TL Mikafungin Mycamine mg/flakon 50 mg/gün 357 TL, 672 672 Kaspofungin Cancidas, Afundas, Fungidas mg flak Posakonazol Noxafil oral sus 40 mg/ml 105 ml 3x200 mg 1654 236 TL Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım

36 Fungal enfeksiyon 1 aylık tedavi maliyeti
TL 40.000 35.000 30.000 20.000 15.000 10.000 5.000 Lipozomal AmB Kaspofungin Vorikonazol Mikafungin Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım

37 Fungal enfeksiyon 1 aylık tedavi maliyeti
TL 40.000 35.000 30.000 20.000 15.000 10.000 5.000 36.000 21.160 18.420 12.510 Lipozomal AmB Kaspofungin Vorikonazol Mikafungin Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım

38 Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım
Adnan Menderes Üniversitesi KİT Ünitesi Allo-HKHT antifungal profilaksi sonuçları Tanı Akraba tam uyumlu Akraba dışı GvHH AML 9 4 11 (+GIS ve Akciğer) ALL 7 - 5 Bifenotipik 1 Cilt ve akciğer NHL Diğer 4 3 Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım

39 Kılavuzlar Ne Diyor ? KILAVUZ Posakonazol Flukonazol Itrakonazol
L-AmpB Vorikonazol Kaspofungin Mikofungin Update ECIL5(2013) Allo-HKHT nötrope Allo-HKHT GvHH Veri yok A-I C-I B-I CI Geçici A-I - NCCN (2.2015) Allo-HKHT nötrope GvHH 2-B I IDSA ( ) Candida Allo-HKHT Alman (2014) Preengraft Postengraft GvHH+ GvHH- B-II D-I E-I C-II C-II ESCMID (2012) Nötropenik-allo A-II C-III C-II İtalyan (Küf için) GVHH ve diğer yüksek risk B-1

40 ANTİFUNGAL AJANLAR ETKİ SPEKTRUMU1
Ali Zahit Bolaman. İFİ Multidisipliner Yaklaşım

41 Son Söz HKHT yapılan hastalar özellikle GvHH varlığında fungal enfeksiyonlara duyarlıdır. GvHH varlığında profilaktik antifungal kullanılımı immunsupressif tedavi varlığı boyunca devam edilmelidir. Posakonazol kullanan hastalarda ilacın emilimine etkili faktörlere dikkat edildiğinde Posakonazol’ün etkinliği artırılabilir.

42