AKUT MYELOİD LÖSEMİ TEDAVİSİ (Transplant Dışı)

... konulu sunumlar: "AKUT MYELOİD LÖSEMİ TEDAVİSİ (Transplant Dışı)"— Sunum transkripti:

1 AKUT MYELOİD LÖSEMİ TEDAVİSİ (Transplant Dışı)
Türk Hematoloji Derneği Hematoloji Okulu 4 Dönem II-AYDIN AKUT MYELOİD LÖSEMİ TEDAVİSİ (Transplant Dışı) Dr Zahit Bolaman Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD/Hematoloji BD

2 Akut Myeloid Lösemi:Tanım
AML; myeloid progenitör hücrelerin kemik iliğinde depolandığı mutlaka hematopoietik yetersizlik ile sonuçlanan klonal bir hastalıktır. Tedavi edilmez ise daima ölümcül seyreder. Türk Hematoloji Derneği Hematoloji Okulu 4 Dönem II- 9 Şubat 2013 AYDIN

3 AML’li Hastalarda Tanıda Yapılması Önerilen Test/İşlemler
Belirleyici Genel Klinik Testler Pratik Çalışma Tam Kan Evet Evet Kİ aspirasy Evet Evet Kİ Biyopsi Tercihe Tercihe bağlı * bağlı* İmmun Evet Evet fenotiplendirme Sitogenetik Evet Evet RUNX Tercihe Tercihe RUNX1T1, bağlı ** bağlı** CBFB-MYH11, PML-RARA Ve diğer gen füzyon testleri *Kİ aspire edilemez ise zorunlu ** Kromozom morfolojisi kötü ise yapılmalı ¹ Hasta tercihine göre ² Mümkünse yapılmalı İlave Genel Klinik Testler Pratik Çalışma Demografi Evet Evet Öz geçmiş Performans Evet Evet Komorb Ana Evet Evet Biyokimya Evet Evet Pıhtıl test Gebelik test Evet Evet Oosit/sperm Tercihe Tercihe Kryopreser bağlı bağlı Bilgisi ¹ Allo KHN Evet Evet değerlend Hepatit, HIV Evet Evet Tele,EKG Evet Evet Lumber P Hayır Hayır Biobank ² Tercihe Tercihe Prognostik Genel Klinik Testler Pratik Çalışma NPM1,CEBPA, Tercihe Evet FLT3 mutation bağlı WMLL,KIT, Hayır Araştırma T1,RUNX1, altında RAS,TP53, Hayır Araştırma altında TET2,IDH1 Hayır Araştırma ERG,MN1, Hayır Araştırma EVI1,BAALC Hayır Araştırma MRD Hayır Araştırma Arama altında European LeukemiaNet recommendations from an international expert panel, on behalf of the Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: Blood 2010

4 2011 THD Kılavuzu 2012 NCCN Kılavuzu Anamnez ve fizik muayene Tam kan sayımı, periferik kan Biyokimya, Gebelik testi Koagulasyon testleri Hepatit ABC , CMV; HIV PA Akciğer ve EKG Kİ aspirasyonu; Kİ biopsisi Kİ aspire edilemez ise İmmun fenotiplendirme Konvansiyonel sitogenetik C-KıT, FLT3-ıTD, NPM, CEBPA mutasyonları prognoz için yararlı olabilir (bakılamayan merkezde DNA saklanması önerilir) Anamnez ve fizik muayene Tam kan sayımı PT, aPTT, fibrinojen Sitogenetik ve Kemik iliği Kontrendikasyon olmadıkça kardeş veya akraba dışı HLA tayini Nörolojik sempt + ise BT/MR LP: BK> /mm, M4 veya M5 de düşünülmeli Kardiyak tarama: Antrasiklin kullanılımı, veya klinik semptomlar var ise Santral venöz kateter seçimi

5 AML de Tedavi Standart Tedavi Riske Dayalı Tedavi Antrasiklin 3 gün
ELN 2010 THD 2011 NCCN 2012 Antrasiklin 3 gün Sitozin Arabinozid 7 gün Klinik özellikler Blast>50.000, tm lizis riski, lökostaz Türk Hematoloji Derneği Hematoloji Okulu 4 Dönem II- 9 Şubat 2013 AYDIN

6 AML de Standart İndüksiyon Tedavisi
Antrasiklin (Daunorubisin, İdarubisin, Mitoksantron) ve Sitarabin mg/m2 devamlı infüzyon 7gün tedavisinden oluşur. Appelbaum FR, et al. Am Soc Educ Program 2001 Mayer RJ, et al. Semin Oncol. 1985;12:84.

7 Standart 7+3 Tedavisinin İyileşmesi
Hangi antrasiklin tercih edilmelidir ? Daunorubisin’in optimal dozu ne olmalıdır ? Yüksek Doz Sitozin Arabinozid’in yeri nedir ? Çift indüksiyon tedavisinin rolü var mıdır ? İndüksiyon rejimine ilave ilaçların katkısı ? Türk Hematoloji Derneği Hematoloji Okulu 4 Dönem II- 9 Şubat 2013 AYDIN

8 AML de Standart İndüksiyon Tedavisi
Soru 1. Hangi antrasiklin tercih edilmelidir ? Daunorubisin Doz mg/m2 Diğer ilaç (mg/m2) TR oranı % P değer Kaynak/yıl 45 İdarubisin 12 58’e 71 0.3 Voegler 1992 İdarubisin 13 70’e 88 Viernik 1992 50 58’e 80 0.05 Berman 1991 aynı - Mandelli 1991 Mitoksantron 12 53’e 63 0.1 Arlin 1990 Aklarubin 75 50’e 64 0.04 * Hansen 1991 Amsakrin 190 Amsakrin 100 54’e 70 78’e 78 0.9 Berman 1989 Burnet İdarubisin 10 Mitoxantron 12 68’e 69 68’e 66 0.49 0.63 Mandelli 2009 AML 10 çalışma 8 Yıllar

9 o l a s ı k Mandelli F, et al. J Clin Oncol 2009;27:5397 Yıllar n= n=

10 Türk Hematoloji Derneği
Soru 1. Hangi antrasiklin tercih edilmelidir ? Daunorubisin 45 mg/m² ve diğer antrasiklinlerin etkisi benzer olabilir. Bu dozdaki bazı çalışmalarda diğer antrasiklinler Daunorubisine üstün bulunmuştur. Türk Hematoloji Derneği Hematoloji Okulu 4 Dönem II- 9 Şubat 2013 AYDIN

11 AML de Standart İndüksiyon Tedavisi
Soru 2. Antrasiklin dozu ne olmalıdır? Çalışma İlaç Adı Doz mg/m2 TR oranı Kaynak/yıl SWOG Daunorubisin 70 45 58 Hewlett 1995 Weick 1996 ECOG 60 42 Rowe 1995 Rowe 2004 İdarubisin 12 Aynı Cassileth 1992 Cassileth 1998 11 11 Rowe JM. In Hoffman R eds. Hematology 2009;965 Yıllar

12 2- İntensifikasyon çalışması **
Daunorubisin’in optimal dozu ne olmalıdır ? Daunorubsinin’in 45 mg X 90 mg etkinliğini inceleyen 2 randomize çalışma mevcut 1- ECOG E 1900 * 2- İntensifikasyon çalışması ** 1.Fernandez, N Engl J Med2009;361;1249 2.Lee 2011 Blood 2011; 118;3812

13 ECOG E1900 Çalışması Yaş Cins BK sayısı (10.000/ml) Hb düzeyi (10gr)
Trombosit sayısı Blast yüzdesi n=330 İstatiksel anlamsız

14 Daunorubisin yüksek dozda TR ve sağ kalım oranını artırır
Tam remisyon oranı %70.6 karşılık %57.3 p=0.003 Genel Sağkalım % Aylar Fernandez HF, et al. N Engl J Med 2009;361:1249

15 Daunorubisin yüksek dozda sağ kalım üzerine etkisi sitogenetik olarak bilhassa iyi-orta risk gurubunda olan hastalarda belirgindir Genel Sağkalım % Aylar Fernandez HF, et al. N Engl J Med 2009;361:1249

16 Daunorubisin 90mg/m² Yan etki
Standart doz 45 mg/m² n= Standart doz 90 mg/m² n=315 Yan Etki Grade 3 Grade 4 Grade 5 Anemi 212 34 200 41 Lökopeni Nötropeni Trombositopeni 5 11 51 303 296 258 1 7 56 309 286 252 Trasfüzyon Trombosit Eritrosit 175 187 17 4 181 185 20 2 Yorgunluk 8 Ateş 15 9 Raş veya döküntü 16 Hemoraji veya grade 3-4 trombositopeni 103 18 99 14 Nötrop 3-4+Enfeksiy 127 21 123 31 Dispne 12 3 10 Kardiyak olay

17 Daunorubisin yüksek dozda TR ve sağ kalım oranını artırır
Lee 2011 Blood 2011; 118;3812

18 Daunorubisin optimal dozu ne olmalı ?
Daunuorubisin 60 mg/m² ile 90 mg/m² karşılaştırma çalışmaları mevcut değildir. Daunorubisin 60 X 80 mg/m² historik değerlendirme Dombret H, EHA Education Book

19 Soru 2: AML 7+3 İndüksiyon Tedavisinde antrasiklin dozu ne olmalıdır ?
Daunorubisin en az 60 mg/m² İdarubisin mg/m² Mitoxantron mg/m² ELN THD Daunorubisin mg/m² İdarubisin 12 mg/m² NCCN Genç hastalarda tedaviye <10 gün başlama TR artırır. Sekeres Blood 2009

20 AML de Standart İndüksiyon Tedavisinde
3.Soru : Yüksek Doz Sitozin Arabinozid’in yeri nedir ? Çalışma Yaş İndüks Sayısı Ara-C Dozu Stand Yüksek Kombinasyon % Tam Remis Bishop ALSG 96 15-60 1 100x7 gün 6000x4 gün Dauno + Etop 73 67 Weick SWOG 99 Dauno + Etopos 55 58 Buchner AMLCG 99 2 70.9 65 Lowenberg HOVON-SAKK 09 18-60 200x7 gün 1000 mgx2 5 gün İdarubisin 80 82 Willemze abstract EORTC GIMEMA11 100x10 gün 3000 mgx2 1,3,5,7 gün Daunorub Aynı

21 ELN 2010 NCCN 12 3.Soru Standrt AML indüksiyon Tedavisinde
Yüksek Doz Sitozin Arabinozid’in yeri nedir ? İndüksiyon tedavisinde klinik çalışmalar dışında yüksek doz Ara-C genel olarak önerilmez ELN 2010 YD Ara-C 2 gr/m² 12 saat ara x2 6 gün 3 gr/m² 12 saat x2 ile 4 gün NCCN 12 Yıllar

22 Türk Hematoloji Derneği
4. Soru Standart AML indüksiyon Tedavisinde Çift indüksiyon tedavisinin rolü varmıdır ? Çift indüksiyon rejimi hastanın remisyona girmesine bakılmaksızın indüksiyon tedavisinin tekrar edilmesidir. İki randomize çalışma mevcut (Büchner T. Blood 1999, J Clin Oncol 2006). Türk Hematoloji Derneği Hematoloji Okulu 4 Dönem II- 9 Şubat 2013 AYDIN

23 Çift indüksiyon tedavisinin rolü varmıdır ?
TAD Ara-C 100 mg/m2 1 ve.2 gün devamlı inf 3-8. gün30 dak inf Daunorubisin 60 mg/m2; 3,4,5. gün Tioguanin 10 mg PO 3-9.gün HAM Ara-C 3 gr/ m2 1-3 gün Mitoksantron 10 mg/m2; 3-5. gün Her iki gurupta remisyona giren tüm hastalara ikinci indüksyon olarak TAD tedavisi verildi Büchner T, et al. J Clin oncol 2006;24:2480

24 Çift indüksiyon tedavisinin rolü varmıdır ?
Genel Sağkalım Hastalıksız Sağkalım Yıl Yıl Büchner T, et al. J Clin oncol 2006;24:2480

25 Çift indüksiyon tedavisinin rolü var mıdır ?
4. Soru Çift indüksiyon tedavisinin rolü var mıdır ? Genel Sağkalım Hastalıksız Sağkalım Günümüzde çift indüksiyon tedavisinin bir etkisi olmadığı kabul edilmektedir. Olumsuz sitogenetik faktörler ile ilişki konusu net değildir. Yıl Yıl Büchner T, et al. J Clin oncol 2006;24:2480

26 5. Soru: İndüksiyon Tedavisine İlave ilaçlar TR’ katkı sağlayabilir mi ?
Etoposid (Bishop 1990….) Prerubisin (Zhong, 2009, Chin J Cancer) Fludarabin (Candoni, 2009, Candoni, 2009) Cladribin (Rubnitz, 2009, Holowiecki 2012) Tipifarnib (Karp, 2008, Jabbour 2010) Varinostat (Schaefer, 2009, Garcia-Monero 2012) Tirozin Kinaz inhibitörleri :midostaurin, lestautinib,tandutinib,sunitinib, Sorafenib ( Man 2012) Lenalidomide (Möllgård 2011) Gemtuzumab (Castaigne, Alfa 0701 Lancet 2012)

27 Daunorubicin 60 mg/m²x3gün + Ara C 200 mg/m² x7 gün
Ozagamisin 3 mg/m² 1,4,7. gün Ozagamisinin indüksiyon tedavisine eklenmesi hastalıksız sağkalımı uzatmaktadır Castaigne Lancet 2012 TR %75 N=138 TR %81 N=138

28 5. Soru: İndüksiyon Tedavisine İlave ilaçlar TR’ katkı sağlayabilir mi ?
Etoposid (Bishop 1990….) Prerubisin (Zhong, 2009, Chin J Cancer) Fludarabin (Candoni, 2009, Candoni, 2009) Cladribin (Rubnitz, 2009, Holowiecki 2012) Tipifarnib (Karp, 2008, Jabbour 2010) Varinostat (Schaefer, 2009, Garcia-Monero 2012) Tirozin Kinaz inhibitörleri :midostaurin, lestautinib,tandutinib,sunitinib, ve sorafenib ( Man 2012) Lenalidomide (Möllgård 2011) Gemtuzumab (Castaigne, Alfa 0701 Lancet 2012) Günümüzde AML’nin standart indüksiyon tedavisindeki uygulanması henüz tam olarak belirlenmemiştir. Yeni ilaçların AML indüksiyon tedavisine olan katkıları özellikle risk değerlendirmesine dayalı tedavide önem kazanmaktadır.

29 İndüksiyon Tedavisi Sonrası Yanıt
ELN 2010, THD 2011 Tanım Özellikler Tam remisyon (TR) Ki blast<%5, Auer cisimcikli blast yok, ekstrameduller hastalık yok, Mutlak nötrofil>1000, trombosit> /mm³, ES transf ihtiyaç yok Tam olmayan iyileşme ile TR TRi Mutlak nötrofil sayısı>1000/mm³, trombosit> /mm³ haricindeki TR kriterleri Morfolojik lösemisiz durum Ki blast<%5, Auer cisimcikli blast yok, ekstrameduller hastalık yok, hematolojik iyileşme gerekli değil Kısmi remisyon KR TR hematolojik kriterler, Kİ blast %5-25 olması veya Kİ blast en az %50 azalması Sitogenetik TR TR ilave Kİ nde en az 20 metafazda daha evvel olan anormal karyotip yokluğu Moleküler TR Standart tanımlama yok, kullanılan moleküler hedefe bağlı Tedavi yetersiz Dirençli Aplazide ölüm Nedeni ? ölüm 7 günden uzun tedavi sonrası TR, TRi, PR elde edilememesi 7 günden uzun tedavi sonrası Kİ sitopenide persistan lösemisiz ölüm Tedavi bitmeden veya tamamlandıktan sonra <7gün veya Kİ değerlendiremeden gerçekleşen ölüm, Relaps Kİ blast>%5, periferde blast veya ekstrameduller hastalık varlığı

30 İndüksiyon Tedavisi Sonrası Yanıt
Kİ kaçıncı gün yapılmalı Klasik olarak 14 gün PET ?

31 Akut Myeloblastik Lösemide Risk Stratifikasyonu
Hastanın klinik özelliklerine göre Risk Faktörleri Yaş ≥ 50 Kreatinin>1.2 mg/dL BK> /mm³ Kümülatif ölüm riski Yüksek Orta Risk sayısı Risk skoru Düşük Orta Yüksek Düşük İndüksiyon sonrası günler Valcarcel et al. Cancer 2012

32 Akut Myeloblastik Lösemide Risk Stratifikasyonu
Hastanın klinik özelliklerine göre Walter et al. J Clin Oncol 2011

33 AML de Genetik Stratifikasyon
Sıklık % Gen Patel J, et al N Engl J Med 2012;366:

34 AML de Genetik Stratifikasyon
Kategori Sitogenetik Anormallik Kötü prognoz KİT t(15;17);PML-RARa t(8;21):RUNX1-RUNX!T1 İnv1(6):CBFB-MYH11 İyi prognozlu Belirsiz prognoz KRAS, NRAS, CBL, JAK2, FLT3-TKD Normal karyotip (NK-AML) +8 +21 +12 11q23 diğerleri İyi prognoz NPM1 (FLT3-ITD yok) CEBPA (bilallelik, FLT3-ITD yok) Orta prognozlu Kötü prognoz FLT3-ITD ,, MLL-PTD,WT1 RUNX1,DNMT3A Belirsiz prognoz KRAS, NRAS, IDH1, IDH2, ASXL1, FLT3TKD Kompleks karyotip (>4anormallik) del (5q) -5/-7 3q anormallikleri Kötü prognozlu Kötü prognoz TP52 EVI1 aşırı ekspresyonu Rice et al. EHA Education Book 2011

35 Kılavuz Adı Risk THD 2011 NCCN 2012 ELN 2012 İyi Orta Kötü
inv (16) veya t(16;16) t(8:21), t(15;17), Normal sitogenetikli olgularda FLT3 yokluğumutasyonu veya CEBPA mutasyonu olan olgular İnv 16, t(16;16), (8;21)t(15;17) Normal sitogenetikde NPM1 veya FLT3 ITD yokluğunda izole CEPBA mutasyonu inv(16) (p13.1q22), t(8;21)(q22;q22);RUNX1-RUNX1T1, t(16;16) (p13.1;q22); CBFB-MYH11. Nomal karyotipte FLT3-ITD olmadan NPM1 veya CEBPA mutasyonu, Orta Normal sitogenetik, +8, t(9;11), diğer tanımlanamayanlar inv (16) veya t(16;16), t(8:21) olup c-KIT mutasyonu taşıyan Normal sitogenetik, +8, t(9;11), diğer tanımlanmayan t(8;21), inv16, t(16;16):cKİT ile Orta-1 Normal karyotipte: mutatif ve wild tip NPM1 ve FLT3-ITD, FLT3-ITD olmadan wild tip NPM Orta-2 t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL, iyi ve kötü sınıflandırılamayan Kötü Normal sitogenetik olup NPM1 yokluğunda FLT3-ITD mutasyonu. Karmaşık (≥ 3 anormal klon) karyotip -5, 5q-, -7, 7q-, 11q23, non t(9;11), inv(3), t(3;3), t(6;9), t(9;22) Karmaşık (≥ 3 anormal klon) , -5, 5q-, -7,-7q, 11q23, non(t9;11), inv3, t(3;3), t 6;9, t(9;22).Normal sitogenetikte FLT3-ITD mutasyonu inv(3)(q21q26.2) or t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1, t(6;9)(p23;q34);DEK-NUP214, t(v;11)(v;q23);MLL rearanjmanı, -5,-7,17p del, kompleks karyotip

36 AML de Monozomal Karyotipi İçeren Genetik Stratifikasyon
Prognostik Gurup Özellikler İyi t(8;21), inv(16), or t(16;16) NPM1 varlığı mutasyona uğramış normal karyozomi ve FLT3 ITD yokluğu CEBPA ile çift mutasyona uğramış normal Orta 1 Wild tipi NPM 1 varlığı FLT3-ITD yokluğu Diğer iyi veya kötü sitogenetik anormallikler Orta 2 FLT3-ITD varlığı Orta 3 Monozomal karyotip olmadan kötü risk gurubundaki sitogenetik Kötü Monozomal karyotipi Esley H, et AJH 2011

37 60 yaş alt AML hastalarında ELN Önerilerine Göre Prognostik Guruba Tedavi Seyri
Seyir Sonlanma Noktası İyi Risk % Orta Risk-I Orta Risk-II Kötü Risk p Tam Remisyon Oranı 96 76 79 50 <0.01 Hastalıksız Yaşam yıl Ortanca 3 yıllık 5.5 55 0.8 23 2.3 34 0.6 10 0.01 Genel Sağkalım Ortanca yıl 11.5 66 1.2 28 2.1 45 12 İyi risk Orta Risk-I Orta Risk-II Kötü Risk Yıllar Mrozek K, et al. J Clin Oncol 2012;30:

38 AML de sitogenetiği göre Risk Dağılımı
<60 y ELN Önerileri Ocak 2012 JCO AML de sitogenetiği göre Risk Dağılımı Ocak 2013 JCO

39 Risk Stratifikasyonunun İndüksiyon Tedavisinde Uygulanması
Tüm kılavuzlar (ELN; NCCN; THD) İndüksiyon Tedavisinde risk strafitikasyonunu önermemektedir. Derleme tarzında eğitim makalesi (Estey EH, AJH 2011) indüksiyon tedavisinde risk stratifikasyonu olabilirliği konusunda öneride bulunmuştur Türk Hematoloji Derneği Hematoloji Okulu 4 Dönem II- 9 Şubat 2013 AYDIN

40 İndüksiyon Tedavisinde Risk Stratifikasyonu
İyi Prognoz Orta I Standart 7+3 Standart 7+3 + FLT3 inhibitörleri (Sorafenib) Orta II (FLT-ITD + olan) Standart 7+3 + Klofarabin, azasitidin-desitabin Orta III Kötü Estey EH, AJH 2011

41 Akut Myeloblastik Lösemide Acil Durumlar
Blast sayısı >50.000/mm³ (NCCN) > (ELN) Pulmoner tutulum SSS tutulumu Hidroksiüre ? Antrasiklin ? Lökoferez ? Ara-C NCCN önerisi Yüksek D Ara-C 2gr/m²x2 6 gün veya 2gr/m²x2 4 gün Standart 7+3 tedavisi Estey EH. 2011

42 ÖZEL DURUMLAR Kİ tutulumu yok İndüksiyon Konsolidasyon Kİ tutulumu var
Ekstrameduller Hastalık Kardiyak Disfonksiyon Kİ tutulumu yok AML indüksiyon KT RT Kİ tutulumu var AML indüksiyon KT + İndüksiyon YD Ara-C FLAG, CLAG Konsolidasyon Azaltılmış yoğunlukta HKHT Fernandez H, ASH Education Book 2010 Bakst RL, Blood Negatif Pozitif LP Başlangıçta nörolojik bulgu: BT/MR kitle etkisi Negatif Pozitif Pozitif NCCN 2012 Negatif

43 AML de Konsolidasyon tedavi
AML de 1 kez indüksiyon tedavisi alan hastalarda hastalığın tekrarlama olasılığı %100’dür. Hastalar indüksiyon tedavisinden iyileşir iyileşmez konsolidasyon tedavisi almalıdır. Remisyon elde edilen hastalarda yüksek doz Ara-C kullanılması 1990’lı yıllardan bu tarafa standart hale gelmiştir. Sayı ve doz önemlidir

44 AML de standart konsolidasyon Ara-C tedavisi
60 yaş altı 1088 hasta standart 7+3 tedavisi sonrası Ara-C Doz n Sayı 4 yıllık yaşam SSS YE Ölüm 100 mg/m2 203 1-3 24 - 1 400 mg/m2 206 5 29 12 3.000 mg/m2 2x1/gün 187 1,3,5. gün 44 %12 Mayer RJ, et al. N Engl J Med 331:896, 1994

45 İdeal doz 3 gr/m2 ve 1,3,5. gün ile 3-4 kezdir
AML de konsolidasyon tedavi olarak yüksek doz Ara-C: Doz Cevap İlişkisi İdeal doz 3 gr/m2 ve 1,3,5. gün ile 3-4 kezdir Mayer RJ, et al. N Engl J Med 331:896, 1994

46 AML de konsolidasyon tedavi olarak yüksek doz Ara-C kaç kere olmalıdır ?
Byrid RJ, et al. J Clin Oncol 1999;17:3767.

47 Konsolidasyonda Yeni Yaklaşımlar var mı ?
Sonuç ELN, THD, NCCN Yüksek doz Ara-C; 1,3,5. gün 3000 mg/m2 günde 2 kez verilmesi standart yaklaşımdır. yılları arasında 60 yaş altı hastalarda yeni konsolidasyon yaklaşımları standart tedaviye henüz bir üstünlük sağlamamıştır.

48 Riske Göre Konsolidasyon Tedavisi
Kılavuz ELN 2010 THD 2011 NCCN 2012 İyi Risk Ara-C; 1,3,5. gün 3000 mg/m2, 3-4 kez Ara-C; 1,3,5. gün 3000 mg/m2 , 3-4 kez Ara-C; 1,3,5. gün 3000 mg/m2 veya 1-2 kez YD Ara-C sonra otolog Klinik Çalışma Orta Risk I Orta Risk II FLT3+ ise HKHT HLA uyumlu akraba donörü olanda HKHT 1-2 kez YD Ara-C sonra otolog KHT Allo-HKHT 3-4 kez YD Ara-C sonra otolog Kötü Risk Allo HKHT Allo-KHT (akraba/akraba dışı) Eğer Allo-HKHT şansı yok ise 1-2 kez YD Ara-C sonra otolog

49 AML de idame tedavi

50 AML de idame tedavi Klasik kitaplarda (Hoffman 2009, Wintrobe 2009 ve Williams 2010) idame tedavisinin toplam sağ kalım üzerine yararı olmadığı görüşü hakimdir. Yüksek riskli ve yaşlı hastalarda Tipifarnib, FLT3 antogonistleri, demetilizan (azasitidin, desitabin) ajanlar etkili olabilir.

51 AML de Takip ve Nüks Tedavisi
Tanım ELN 2010 THD 2011 NCCN 2012 Takip Primer refrakter Allo HKHT Klinik Çalışma Kurtarma tedaisi sonrası HKHT Destek Tedavisi Erken Nüks Geç <6 ay Antrasiklin + Ara C 1-3 gr x2 7 gün Sonrası TR da HKHT Tedavi sonra HKHT <12 EMA veya FLAG sonrası HKHT Klinik çalışma >12 ay Kurtarma tedavi sonra AlloKHT İlk indüksiyon tedavi tekrar <12 ay Klinik çalışma (tercih) Kurtarma tedavi sonrası Allo HKHT İlk indük tedavi tekrar 2 yıl süre ile , 1-3 aya ara ile Tam kan, periferik yayma takip, daha sonraki 3 yıl 3-6 ay ara ile takip, eğer periferik yaymada anormallik var veya sitopeni mevcut ise kemik iliği örneklemesi

52 AML Relaps/Refrakter Hastalıkta Ek Öneriler
Plerixaför ile kemosensitizasyon Blood 2012 Anti CD 33 antikoru (Haematologica 2012) Clofarabin+Ara-C (Brit Jour Hematol 2011) Gemtuzumab (Leukemia 2012) Homoharringtonine (J Cancer Res Clin Oncol 2011) Quizartinib (Brit Jour Hematol 2010) FLT3, M TOR inhibitörleri Aşılar……

53 Teşekkür ederim