DİYABETİK NEFROPATİ Prof. Dr. Nermin OLGUN.

... konulu sunumlar: "DİYABETİK NEFROPATİ Prof. Dr. Nermin OLGUN."— Sunum transkripti:

1 DİYABETİK NEFROPATİ Prof. Dr. Nermin OLGUN

2 Dünya da ve Türkiye’de diyabet;
1985 yılı 30 milyon, 2010 yılı 285 milyon, 2015 yılı 415 milyon, 2040 yılında 642 milyon olması bekleniyor. ( IDF Diyabet Atlası 2015) Ülkemizde; 20 yaş ve üstü kişilerin alındığı; yılında %7,2 iken, 2010 yılında diyabet görülme sıklığı 13,7’ye çıktığı tespit edilmiştir. Her yıl 1700 civarında çocukta Tip 1 diyabet saptanmakta ve 18 yaş altında 18 bin diyabetli çocuk olduğu tahmin edilmektedir.

3 Normal kan şekeri değerleri
Açlık kan şekeri: mg/dl’dir. (En az 8 saat açlık) Tokluk kan şekeri: 140mg/dl’nin altındadır.(Yemekten 2 saat sonraki şeker)

4 Diyabet Tanı Kriterleri
Açlık kan şekeri 126 mg/dl üstü (8 saat açlık sonrası) veya Şeker yükleme testi (OGTT- 75 gr.) 2. saat değeri 200 mg/dl. üstü Diyabet belirtileri ile birlikte rastgele bakılan şekerin 200 mg/dl, üstü

5 Kimlerde risk fazladır?
Hareketsiz bir yaşam biçimi, Birinci derece akrabalarında diyabet öyküsü olanlar, Gebelik diyabet tanısı almış ya da 4 kilonun üstünde bebek doğurmak, Yüksek tansiyon ( >140/90 mm/Hg), HDL kolesterol düşük , trigliserid düzeyinin yüksek olması Yumurtalık kisti olanlarda Daha önceden prediyabet tanısı almış olmak, İnsülin direnci Kardiyovasküler hastalık öyküsü olanlar diyabet açısından risk altındadırlar

6 Pankreastaki Beta hücreleri tarafından salgılanan bir hormondur
İnsülin Pankreastaki Beta hücreleri tarafından salgılanan bir hormondur Kandaki şekerin hücre içine girmesini sağlayarak hücrenin enerji gereksiniminin karşılanmasını sağlar ve dolaşımdaki şekeri düşürür. Kandaki şekerin ya da amino asitlerin artması durumunda salgılanır/üretilir İnsülin 60 20 40 Kahvaltı Öğle yemeği Akşam yemeği

7 DİYABETİK NEFROPATİ

8 Sunu Planı Diyabetin komplikasyoları Kronik hiperglisemi sonuçları
Nefropati nedir? Diyabetik nefropati ve mikroalbüminüri Fizyopatolojisi Risk faktörleri nelerdir? Epidemiyolojisi Nefropati evreleri 24 saatlik idrar toplama koşulları Albuminüri derecelerine göre sınıflandırma Morbite ve mortalite Tedavi ve öneriler Temel mesajlar

9 Diyabetin Komplikasyonları
Akut Komplikasyonları: - Diyabetik ketoasidoz - Non ketotik hiperozmolar koma - Hipoglisemi (tedaviye bağlı) - Laktik asidoz

10 Kronik Komplikasyonlar
Mikrovaskuler komplikasyonlar • Diyabetik retinopati • Diyabetik Nefropati Makrovaskuler komplikasyonlar • Ateroskleroz • Hipertansiyon • İskemik kalp hastalığı ve Miyokard infarktusu • Serebrovaskuler atak (inme, iskemik felç) Diyabetik Nöropati Diyabetik Ayak

11 Kronik hiperglisemi sonucunda oluşan değişiklikler 1
A. Biyokimyasal değişiklikler 1. Polyol yolunun işletilmesi 2. Glikasyon/oksidasyon 3. Protein kinaz C aktivasyonu 4. Gen ekspresyonunun değişmesi B. Fonksiyonel değişiklikler 1. Sinir iletiminin bozulması 2. Glomerüler filtrasyonun değişmesi 3. Kapiller sızma 4. Büyüme faktörlerinin artması 5. Lipoprotein metabolizmasında değişiklik

12 Kronik hiperglisemi sonucunda oluşan değişiklikler 2
C. Organ değişiklikleri 1. Akson yapısında bozulma 2. Glomerüler yapıda bozulma 3. Matriks değişimi 4. İntimal proliferasyon 5. Endotelde değişiklikler D. Kliniksel yansıma 1. Anjiyopati, retinopati, nefropati, nöropati 2. Deri değişiklikleri ve infeksiyona eğilim 3. Aterosklerozis Kronik hipergliseminin

13 Diyabetik nefropati nedir?
İlk defa 1936’da Kimmelsteil ve Wilson tarafından tanımlanan diyabetik nefropati, diyabetin en önemli ve yaşam kalitesini bozan komplikasyonlarından birisidir Üç aylık periyod içinde yapılan 3 tetkikin iki veya daha fazlasında sürekli albuminüri > 300 mg/24 saat veya > 200 μg/dak ile karakterize klinik sendrom diyabetik nefropati olarak tanımlanmaktadır Üç aylık periyod içinde yapılan 3 tetkikin iki veya daha fazlasında persistan albuminüri > 300 mg/24 saat veya > 200 μg/dak ile karakterize klinik sendrom diyabetik nefropati olarak tanımlanmaktadır (47, 49, 50). ULUSAL DİYABET REHBERİ- 2014

14 Diyabetik Nefropati Çoğunlukla intraglomerüler arteriollerin hasarına bağlı olarak progressif böbrek fonksiyonların bozulması ile ortaya çıkan tablodur. Son dönem böbrek yetersizliğinin en sık nedenidir T1DM’lilerde genellikle 5-15 yıl arasında karşımıza çıkar T2DM’lilerde tanı anında bile saptanabilir Diyabetik nefropati Tip 1 diyabet’de ve Tip 2 diyabet’lilerin %50’sinde vardır Erkeklerde kadınlara göre 1,7 kat daha fazla görülür.

15 Risk Faktörleri-1 Yaş Cins Etnik Özellikler Metabolik Kontrol
Diyabet Süresi Arteryel Kan Basıncı Proteinüri Protein Alım Miktarı Sigara İçimi Oral Kontraseptif kullanımı Hiperlipidemi Genetik kodlanma Overview of diabetic nephropathy Uptodate

16 Risk Faktörleri-2 Yaş:Tip 1 D.M ve yaş daha sık,Tip 2 D.M ve 50 yaştan sonra daha sık Cinsiyet:Tip 1 D.M,E/K=1.7 iken Tip 2 D.M,E/K=5 Etnik Özellikler: Afrika, Amerika, Güney Asya daha sık Metabolik Kontrol: Bazı durumlarda(HbA1c, açlık plazma glikozu gibi) arteriyel risk, bazı durumlarda hem arteriyel hem de mikrovasküler risk beraber artar

17 Risk Faktörleri-3 Diyabet Süresi: İlk 5 yılda nadir,14-16 yıllık sürede pik yapıyor, 15.yılından sonra gelişme riski azalıyor Arteryel Kan Basıncı: Tip 1 D.M’de H.T sıklığı yaklaşık %80,Tip 2 D.M’de ise %65 Protein Alım Miktarı: Aşırı alımı tubuler reabsorbiyon ve sonuçta vazoaktif, inflamatör mediatörlerin artması(TGF- beta1, endotelin 1, osteopentin gibi)ve hepsinin sonucunda böbrek yetersizliğine kadar gidebilir.

18 Risk Faktörleri-4 Hiperlipidemi: Serum kolestorolünün bağımsız bir risk faktörü olarak böbrek fonksiyonlarında azalma Genetik Kodlanma: HLA ve insülin genleri,Renin- Angiotensin sistem genleri, ACE gen, Angiotensin II Tip 1 reseptör gen, Aldoz redüktaz gen, Heparan sulfat gen

19 Epidemiyoloji –Hemodiyaliz olgularında DM sıklığı > %50
Türkiye Cumhuriyetinde Hemodiyaliz Hastalarının Etyolojileri •Son Dönem Böbrek Hastalığı (SDBH)’nın en önemli nedeni –Hemodiyaliz olgularında DM sıklığı > %50 (Gilbertson DT, J Am Soc Nephrol 2005; 16:3736. ) Türkiye Cumhuriyetinde ? •Kronik Böbrek Hastalığı (KBH) sıklığı % 15.7 •KBH olgularında Diyabet sıklığı %32 (Suleymanlar G. Nephrol Dial Transplant ; 26: ) Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi, 2011

20 Kardiyovasküler Hastalık •Ölüm riski –Mikroalbuminemi 2-4 kat
Hangi diyabet tipinde daha sık? Tip1DM %30-40 Tip2DM %5-40 -Tanıda mikroalbuminuri ≈%20 Standl E Diabetologia 1993; 36:1017 Kardiyovasküler Hastalık •Ölüm riski –Mikroalbuminemi 2-4 kat –Aşikar proteinuri (KDOQI Guideline Am J Kidney Dis. 2012;60(5): ) Hemodiyalizdeki diyabetlilerde Tip 2 DM oranı > %80 20 Diyabetik Nefropati’liden biri SDBH olarak yaşıyor..

21 Evre Tanım GFR (Ml/dak/1.73 m² vücut yüzeyi için ) 1 Normal veya artmış GFR ile böbrek hasarı (Glomerüler hiperfiltrasyon ) : Böbrekler büyük olup, bazal membran kalındır. İdrar ile albümin atılmaz (normal albümin miktarı <15-30mg/ gün). ≥90 2 Hafif azalmış GFR ile böbrek hasarı (Sessiz evre ) : Bazal membran kalındır. Arteriyel tansiyon normaldir. GFR artmıştır. Efor sırasında mikroalbuminüri (15-300mg/gün) görülebilir. 60-89 3 Orta derecede azalmış GFR (Mikroalbüminüri evresi ): Efor sırasında arteriyel tansiyon artar. Efor olmaksızın da mikroalbuminüri olur. 30-59 4 Ciddi derecede azalmış GFR (Makroalbüminüri): Aşikar nefropati: Patolojik olarak papiller nekroz ve diffuz glomerüloskleroz görülür. Nodüler interkapiller glomerüloskleroz (Kimmelsteil-Wilson sendromu) diyabet için karakteristiktir. Arteriyel tansiyon yüksektir. Makroalbüminüri (>300 mg/gün) mevcuttur. GFR düşüktür. 15-29 5 Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY): Üremik dönem: GFR’de ilerleyici azalma son dönem böbrek hastalığının habercisidir. < 15 veya diyaliz KDOQI, Clinical Practice Guidelines, Am J Kidney Dis. 2007;49,Suppl 2: pp S13-S19 ADA, Standards of Medical Care in Diabetes,Diabetes Care :S11-S66

22 EVRE 1 GLOMERÜLER HİPERFİLTRASYON
Bu evrede hiçbir belirti yoktur. Böbreklerden normalde geçmesi gereken kan akımında artış vardır. Bu yüzden böbrek boyutları büyür. Tip 1 diyabetlilerin % 20-40’ında tanı sırasında glomerüler filtrasyon yüksekliği görülmektedir. Bu durum etkili bir diyabet kontrolü sağlanarak geri döndürülebilir. Böbreklerde büyüme durdurulabilir ve normal boyutlarına dönmesi sağlanabilir. Böbreklerde hafif bir büyüme ile birlikte filtrasyon hızında artma olur.

23 EVRE 2 SESSİZ EVRE (NORMOALBÜMİNÜRİ)
Sessiz dönem olup böbrekteki artmış filtrasyon hızı devam eder. 10-15 yıllık bir süreci içerir. Bu dönemde de tanı ancak böbrek biyopsisi ile konabilir.

24 EVRE 3 NEFROPATİ BAŞLANGIÇ EVRESİ (MİKROALBÜMİNÜRİ EVRESİ)
Mikroalbuminüri, albumin adı verilen düşük molekül ağırlığına sahip proteinin idrarda tespit edilmesidir. Bu evrede idrarla atılan albumin miktarı artmıştır. İdrar albumin miktarı sağlıklı bir insanda yaklaşık 20 mg/gün’dür. Bu miktarın günde mg. düzeyinde olması mikroalbüminüri olarak tanımlanır. Mikroalbüminüri klinik nefropati ortaya çıkmadan önce saptanan en önemli bulgudur. Erken tanılanırsa koruyucu tedavilerle birlikte klinik nefropati gelişimi geciktirilebilir. Diyabetlilerde tanı sırasında ve sorun yoksa yılda 1 kez mikroalbüminüri ölçümü yapılmalıdır.

25 EVRE 3 Mikroalbuminüri görülür.
Böbrek filtrasyon hızı normale dönebilir. Kanbasıncı normal ya da yüksek bulunabilir ama gece rastlanan kan basıncı düşüşü kaybolur (non dipper). Bu dönemde 1 litre idrarda albumin miktarı 30 mg üzerine çıkar.

26 EVRE 4 KLİNİK NEFROPATİ (MAKROALBÜMİNÜRİ) EVRESİ
Böbrek filtrasyon hızı normalin altına düşmeye başlar, idrarda albumin miktarı artarak 300 mg/litrenin üstüne çıkar. Genellikle hipertansiyon ve idrar tetkikinde mikroskopik hematüri (idrarda kan bulunması) vardır.

27 Evre 5 SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ
Bu evrede böbrek kandan toksin ve atıkları temizleyemez, albuminin idrarla atılımını engelleyemez ve kanda üre düzeyi yüksek seyreder. Diyaliz tedavisi veya böbrek nakli yapılması gerekir. Diyabet süresi uzadıkça, diyabetik nefropati riski de artar. Diyabetin kötü kontrolü, hipertansiyon, kan yağlarının yüksekliği, sık geçirilen idrar yolu enfeksiyonları, sigara ve ailesinde diyabetik nefropati olan bireyler risk altındadır. Belirgin proteinüri vardır , gerekli önlemler alınmadığında ortalama 7 yıl içinde son dönem böbrek yetmezliği gelişir.

28 Diyabet Glomerüler kapiler hipertansiyon Proteine karşı glomerüler permeabilitede artış Plazma proteinlerinin filtrasyonunda artış Proteinlerin aşırı tubuler reabsorbsiyonu Proksimal tubuler hücrelerde protein birikimi Prosklerotik sitokinlerin salınımı Fibrogenezis Renal skarlaşma Şekil: Proteinürinin indüklediği renal hasarın mekanizması

29 Mikroalbuminüri ölçüm tekniği olarak 3 yöntem kullanılır
1. Günün herhangi bir zamanındaki spot idrarda albümin / kreatinin oranının değerlendirilmesi 2. Yirmi dört saatlik idrar toplanması yoluyla kreatinin ile birlikte değerlendirilmesi 3. Belli bir zaman diliminde toplanan örnekte albuminürinin ölçülmesi (3–4 saatlik)

30 24 saatlik idrar nasıl toplanır?
Birey idrar toplayacağı günün sabahında ilk idrarını atar. İkinci idrardan başlayarak o gün ve gece boyunca yaptığı tüm idrarları toplar. Ertesi günün sabahında yaptığı ilk idrarı da toplamak suretiyle idrar toplama işlemine son verir. Spot idrar testinde ise sabah ilk idrarından alınan bir örnek laboratuvara teslim edilir. İdrarda albumin ile birlikte eş zamanlı olarak kreatinin de ölçülür. İdrarda mikroalbumin düzeyi “mg albümin/g kreatinin” olarak ifade edilir. Kan kreatinin düzeyi ölçülerek çeşitli formüller yardımı ile yaşa ve cinsiyete özgü GFR’yi tahmin etmek mümkündür. DİKKAT! Son 24 saat içerisinde yoğun egzersiz, Enfeksiyon varlığı, ateş, Kontrolsüz hipertansiyon , Hiperglisemi yüksek albümin atılımına yol açarak yanlış sonuçlara neden olabilir.

31 İdrar miktarında değişimler: (24 saatlik idrar hacmi ile ölçüm)
Normal hacim : Günde ml Oligüri : Günde 500 ml’den az Anüri: Günde 100 ml’den az Mutlak anüri : 24 saat içinde hiç idrar çıkmaması Poliürü : Günde 2,5 litreden fazla

32 Albuminüri derecelerine göre sınıflandırma
24 saatlik örnek Kısa süreli örnek Spot örnek Normal < 30 mg < 20 μg/dk < 30 μg/mg kreatinin Mikroalbuminüri 30–300 mg 20–200 μg/dk 30–300 μg/mg kreatinin Klinik albuminüri > 300 mg > 200 μg/dk > 300 μg/mg

33 Diyabetik nefropati taraması

34 Morbidite, Mortalite Yıllık mortalite riski;
Nefropati olmayan diyabetik: %1 Mikroalbuminürik diyabetik: %3 Makroalbuminürik diyabetik: %5 S.D.B.Y: %20

35 Hemodiyalizdeki diyabetlilerde Tip 2 DM oranı > %80
ABD’de diyabetik nefropati 2001 yılında yeni son dönem böbrek yetmezliği olgularının yaklaşık % 44.3ünü oluşturmaktaydı ( milyon nüfus başına 148 yeni, diyabete bağlı SDBY olgusu) ve 1997 de SDBY li diyabetik hastaların tedavisinin maliyeti 15.6 milyar doları aşmıştı. Amerikan yerlileri, İspanyol asıllılar ve zenciler tip 2 diyabetli İspanyol asıllı olmayan beyazlardan SDBY gelişimi açısından çok daha büyük risklere sahiptirler. İngiltere’de renal replasman tedavisi alan beyaz nüfusta diyabet % 10 iken renal replasman tedavisine başlayan etnik azınlıklarda bu oran % 20 dir. Hemodiyalizdeki diyabetlilerde Tip 2 DM oranı > %80

36 Proteinürik hastalarda bunun 10 kat olduğu bildirilmektedir.
Mikroalbuminürili Tip 2 diyabetik hastaların % 20-40’ı aşikar nefropati ye %20’si SDBY’ne ilerliyor Yaşlı nüfusta beraberinde koroner arter hastalığı varsa yüksek ölüm riski Normoalbüminürik olanlara kıyasla mikroalbüminürik olanlarda kardiyovasküler riskin 2-3 kat arttığı Proteinürik hastalarda bunun 10 kat olduğu bildirilmektedir. İngilterede Normoalbüminürikler için risk % 0.7, Mikroalbüminürili olanlarda %2.0, Proteinüriklerde % 3.5 Artmış serum kreatinin olanlarda veya renal replasman tedavisi alanlarda %12.1 idi.

37 Görülme Sıklığını azaltan durumlar
İyi hasta bakımı İyi glisemik kontrol Kan basıncı regülasyonu RAS Blokerleri Yakın zamanlarda yapılan çalışmalar ; Diyabetik nefropati’nin başlangıcının ve gidişatının bazı müdahalelerle çok anlamlı bir derecede iyileştirilebildiğini göstermektedir. Fakat bu müdahaleler bu komplikasyonun gelişiminin seyrinde çok erken bir noktada yapılırlarsa büyük etkiye sahip olurlar.

38 Diyabetik Nefropatinin Tedavisi
Tedavide 5 önemli nokta vardır: 1. Yaşam biçimini düzeltmek 2. Risk oluşturan nedenleri ortadan kaldırmak 3. Tıbbi tedavi başlamak 4. Diyabetik metabolik kontrolü sağlamak 5. Hastayı düzenli izlemek

39 Diyabetik Nefropatinin İzlenmesi
Hastaların KŞ tam regüle olmalıdır. KŞ istenilir düzeylerde tutularak mikroalbuminürinin ilerlemesi yavaşlatılabilir. Nefropatinin ilerlemesinde HT rolü çok fazladır bu nedenle HT kontrol altına alınmalı. SDBY ise diyaliz tedavisi veya transplantasyon

40 GENEL ÖNERİLER / TEDAVİ 1
A DÜZEY KANITLAR Nefropati riskini azaltmak ve/veya ilerleyişini yavaşlatmak için glukoz kontrolünü en iyi duruma getirin Nefropati riskini azaltmak ve/veya ilerleyişini yavaşlatmak için kan basıncı kontrolünü en iyi duruma getirin UZMAN UZLAŞMASI Diyabet süresi 5 yılı aşmış Tip 1 diyabetik hastalarda ve tanı anından başlayarak tüm Tip 2 diyabetik hastalarda mikroalbüminürinin varlığı için yıllık test gerçekleştirin

41 GENEL ÖNERİLER / TEDAVİ 2
A DÜZEY KANIT Albüminüri/nefropatinin tedavisinde hem ACE inhibitörleri hem de ARB leri kullanılabilir Herhangi bir düzeyde albüminürisi olan hipertansif olan ve olmayan Tip 1 diyabetik hastalarda ACE inihbitörlerinin nefropatinin ilerleyişini yavaşlattığı gösterilmektedir Mikroalbüminürili Tip 2 diyabetik hastalarda ACE inhibitörleri ve ARB lerin makroalbüminüriye ilerlemeyi geciktirdiği gösterilmektedir. Hipertansif, makroalbüminürik, renal yetmezlikli (serum kreatinin > 1.5 mg/dl) ve Tip 2 diyabetli hastalarda ARB lerin nefropatinin ilerleyişini geciktirdiği gösterilmektedir. Bir sınıf tolere edilmezse diğer sınıf onun yerine konmalıdır.  

42 GENEL ÖNERİLER / TEDAVİ 3
B DÜZEY KANIT Aşikar nefropatinin başlaması ile birlikte protein kısıtlamasını başlatın, 0.8 g/kg/gün (günlük kalorilerin yaklaşık % 10 u) Daha fazla kısıtlama seçilmiş hastalarda GFR deki düşüşün yavaşlamasında faydalı olabilir. UZMAN UZLAŞMASI ACE inhibitörleri ve ARBler kullanılırsa hiperkalemi gelişimi için serum potasyum düzeylerini gözleyin GFR 60 ml/dakikanın altına düşerse veya hiperkalemi ya da hipertansiyonun tedavisinde güçlükle karşılaşılırsa hastayı diabetik renal hastalık bakımında tecrübeli ekibin olduğu sağlık kuruluşuna sevk etmeyi düşünün ACE inhibitörleri ve ARB leri tolere edemeyen hastalarda dihidropiridin grubu olmayan kalsiyum kanal blokerleri ve beta bloker kullanımını düşünün

43 Kan Basıncı ? Tip 1 diyabette 120/70,
Tip 2 diyabette 130/75mmHg olduğu bildirilmiştir. *Hipertansiyon tedavisinde diyabetik nefropati için en uygun ilaç grubu ACE inhibitörleri ve AT2 blokerleridir. *Ancak bu tedavinin özellikle ilk 3 ayında serum kreatinin ve potasyum düzeylerinin yakın takibinde fayda vardır. *Mikroalbuminüri diyabetik hastalarda kuvvetli kardiyovasküler hastalık habercisi olduğundan bu açıdan gerekli olan hiperlipidemi, aspirin vb tedaviler gerekli durumlarda zaman kaybetmeden başlanmalıdır. Zeeuw D. Albuminuria: A target for treatment of type 2 diabetic nephropathy. Seminars in Nephrology 2007;27:

44 Kan Basıncı ? Normoalbuminürik tip 1diyabetiklerin yaklaşık %40 ve tip 2 diyabetiklerin %70’inde kan basıncı düzeyleri > 140/90mmHg’dır. UKPDS çalışmasında sistolik kan basıncının 154 mmHg’dan 144 mmHg’ya düşürülmesinin mikroalbuminüri gelişme riskini %29 azalttığı bulunmuştur. Zeeuw D. Albuminuria: A target for treatment of type 2 diabetic nephropathy. Seminars in Nephrology 2007;27:

45 TEMEL MESAJLAR GFR ml/dk ise her 6 ayda bir GFR kontrolü ve en az senede bir kez elektrolit, bikarbonat, hemoglobin, kalsiyum, fosfor, paratiroid hormonu, kemik mineral dansitesi ölçümü, vitamin D ve beslenme planlaması yapılır • GFR ml/dk ise her üç ayda bir GFR kontrolü, 3-6 ayda bir elektrolitler, bikarbonat, kalsiyum, fosfor, paratiroid hormonu, hemoglobin, albümin ve vücut ağırlığı ölçülür, gerekli ilaçlar eklenir • GFR < 30 ise nefrologa gönderilir

46 TEŞEKKÜRLER