Yüksek Frekanslı Ossilatuar Ventilasyon (YFOV)

... konulu sunumlar: "Yüksek Frekanslı Ossilatuar Ventilasyon (YFOV)"— Sunum transkripti:

1 Yüksek Frekanslı Ossilatuar Ventilasyon (YFOV)
Prof. Dr. Dinçer Yıldızdaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı 1

2 Ventilatöre bağlı akciğer hasarı
Atelektotravma: Tekrarlayan alveolar kolaps ve yeniden açılma Volütravma: Normal alveollerin aşırı tidal volüm nedeniyle fazla gerilmesi

3 Ventilatör ile ilişkili akciğer hasarı (VILI)
Oksijen toksisitesi >O.6 Volütravma Barotravma Atelektoravma Döngüsel gerilmeye bağlı oluşan hasar Biyotravma

4 Akciğer koruma stratejileri
Oksijen toksisitesi önle Akciğeri aç ve açık tut PEEP Döngüsel gerilimi azaltmaya çalış, *(Mümkün olduğunca düşük PIP-P plato cmH20)

5 Amato ve ark. NEJM 1998 “Akciğeri koruyucu ventilasyon”
Hayatta kalma oranı (%) Konvansiyonel 5 Amato, NEJM 1998

6

7 “Güvenli bölge” kavramı, “Akciğeri koruyucu ventilasyon”
7

8 Bunu nasıl sağlayabiliriz?
YFOV?

9 YFOV ve KMV Farklılıkları
KMV YFOV Frekans Tidal Volüm ml/kg ml/kg Alv Basınç 0 - > 50 cmH2O cmH2O Eks. Sonu Vol Düşük Normal

10 YFOV ve Konvansiyonel Ventilasyonda Havayolu Basınçları
KMV ile karşılaştırıldığında YFOV, oksijenasyonu sağlamak için daha yüksek ortalama havayolu basıncı (Paw) gerektirir. Amaç, uygun Paw oluşturarak peak havayolu basıncını düşürmektir. Bu sırada yeterli akciğer ekspansiyonunu sağlanınca daha uygun bir basınç-hacim ilişkisi, kompliansın ve gaz değişiminin düzeltilmesi sözkonusu olacaktır. Yine de belirtildiği gibi Paw daha yüksek olsa da distal havayollarındaki basınç aslında KMV’a göre daha düşüktür (Şekil 6). 10

11

12 INJURY HFOV CMV INJURY

13 Yüksek Frekanslı Ossilatuar Ventilasyon
Özellikler Suprafizyolojik solunum sayısı 6-15 Hz ( /dk) Çok küçük tidal volümler (1-3 ml/kg) Yüksek paw Aktif ekspirasyon Pratik olarak bu ayarlamaları yapmak, yani alt ve üst tehlike zonlarından uzak durmak ve siklik gerilim etkisini ortadan kaldırmak KMV ile çok kolay yapılamamaktadır. Yüksek frekanslı ventilasyon ile bu dengeleri kurmanın çok kolaylaşabileceğine inanılmaktadır. Ağır hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda “açık akciğer” stratejisi (alveolleri açık tutma temeline dayanan) uygulayarak yüksek frekanslı ventilasyon başlamanın en ideal yaklaşım olabileceği ileri sürülmektedir. Geçtiğimiz on yıl içinde yüksek frekanslı ventilasyon ile KMV’ye yanıt vermeyen solunum yetmezliğinin tedavisinde önemli değişiklikler olmaktadır. YFV’in başlıca iki özelliği, suprafizyolojik solunum sayısı ve anatomik ölü boşluktan daha düşük tidal hacimlerdir. Yüksek frekanslı ventilasyonun başlıca avantajları, daha düşük volüm ve basınç değişiklikleri, distal havayollarında belirgin ölçüde daha düşük basınçlarda efektif gaz değişimi ve endojen sürfaktan üretiminin daha az baskılanmasıdır.

14 Yüksek Frekanslı Ossilatuar ventilasyon
Daha düşük hacim ve basınç değişiklikleri Siklik gerilimin ortadan kalkması Distal havayollarında belirgin ölçüde daha düşük basınçlarda etkin gaz değişimi ve endojen sürfaktan üretiminin daha az baskılanması TV ve transpulmoner basıncı sınırlayarak inspiryum sonu overdistansiyonu önler Pratik olarak bu ayarlamaları yapmak, yani alt ve üst tehlike zonlarından uzak durmak ve siklik gerilim etkisini ortadan kaldırmak KMV ile çok kolay yapılamamaktadır. Yüksek frekanslı ventilasyon ile bu dengeleri kurmanın çok kolaylaşabileceğine inanılmaktadır. Ağır hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda “açık akciğer” stratejisi (alveolleri açık tutma temeline dayanan) uygulayarak yüksek frekanslı ventilasyon başlamanın en ideal yaklaşım olabileceği ileri sürülmektedir. Geçtiğimiz on yıl içinde yüksek frekanslı ventilasyon ile KMV’ye yanıt vermeyen solunum yetmezliğinin tedavisinde önemli değişiklikler olmaktadır. YFV’in başlıca iki özelliği, suprafizyolojik solunum sayısı ve anatomik ölü boşluktan daha düşük tidal hacimlerdir. Yüksek frekanslı ventilasyonun başlıca avantajları, daha düşük volüm ve basınç değişiklikleri, distal havayollarında belirgin ölçüde daha düşük basınçlarda efektif gaz değişimi ve endojen sürfaktan üretiminin daha az baskılanmasıdır.

15 YFOV Uygulaması Sırasında Gaz Değişimi ???
Direkt alveolar ventilasyon Büyük havayollarına yakın olan bazı proksimal alveoller doğrudan bu havayollarından gaz akımı alırlar Pendelluft etkisi (bölgeler arası gaz karışımı) Rezistansın düşük olduğu akciğer üniteleri (“hızlı üniteler”) ile rezistansı yüksek olan üniteler (“yavaş üniteler”) arası hava karışımı olur Asimetrik velosite profilleri Konvektif dispersiyon ile havayolunun ortasındaki gaz akımı ile çepere yakın kısmındaki gaz akımı ters yönlere doğrudur Augmented dispersion Havayolundaki dallanmalar nedeni ile oluşan türbülans gazların karışımını sağlar. Moleküler difüzyon Normal spontan solunum ve KMV’da olduğu gibi gaz, alveolo-kapiller membranda konsantrasyon farklarına göre difüze olur.

16 Yüksek Frekanslı Ossilatuar Ventilasyon
Lunkenheimer ve arkadaşları Butler ve arkadaşları İlk defa 1991 yılında Yenidoğan Uygulaması izni çıktı 1995 yılında da seçilmiş vakalarda çocuk hastalarda kullanımı onaylandı Pratik olarak bu ayarlamaları yapmak, yani alt ve üst tehlike zonlarından uzak durmak ve siklik gerilim etkisini ortadan kaldırmak KMV ile çok kolay yapılamamaktadır. Yüksek frekanslı ventilasyon ile bu dengeleri kurmanın çok kolaylaşabileceğine inanılmaktadır. Ağır hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda “açık akciğer” stratejisi (alveolleri açık tutma temeline dayanan) uygulayarak yüksek frekanslı ventilasyon başlamanın en ideal yaklaşım olabileceği ileri sürülmektedir. Geçtiğimiz on yıl içinde yüksek frekanslı ventilasyon ile KMV’ye yanıt vermeyen solunum yetmezliğinin tedavisinde önemli değişiklikler olmaktadır. YFV’in başlıca iki özelliği, suprafizyolojik solunum sayısı ve anatomik ölü boşluktan daha düşük tidal hacimlerdir. Yüksek frekanslı ventilasyonun başlıca avantajları, daha düşük volüm ve basınç değişiklikleri, distal havayollarında belirgin ölçüde daha düşük basınçlarda efektif gaz değişimi ve endojen sürfaktan üretiminin daha az baskılanmasıdır.

17 Yüksek Frekanslı Ossilatuvar Ventilasyon Endikasyonları
Akut solunum yetersizliği/ARDS Pulmoner ödem Hava kaçağı sendromları (Pnömotoraks, vb.) Restriktif akciğer hastalıkları (özellikle ekstrapulmoner nedenler: asit gibi) Persistan pulmoner hipertansiyon, mekonyum aspirasyonu Neonatal RDS Konjenital Diyaframa Hernisi

18 YFOV Kullanımı Kontrendikasyonları
Obstruktif havayolu hastalıkları ??!! Asthma, Bronşiolit ve amfizem Kardiyavasküler sistem disfonksiyonu

19 Pediatrik ARDS’de YFOV endikasyonları
Oksijenizasyon indeksi, OI >13-15 olması Yüksek ventilatör ayarlarının gerekmesidir (Yüksek ventilatör ayarları genel olarak Pplat  cmH2O PIP 35, PEEP  10-15, mean Paw > 24 cmH2O)

20 YFOV Uygulanan Makineler
Sensormedics 3100 A ve B gerçek osilatör ve osilatör benzeri araçlar SLE 2000 Babylog 8000 Novalung vision alfa 20

21 YFOV’de Ayarlanan Parametreler
Paw (3-45 cm H2O) Amplitude pressure (Ossillasyon basıncı) (power) (0-90 cm H2O) Bias flow (çapraz akım) Frekans (Hz) (3-15 Hz) /dk İnspiryum zamanı (30-50%) FiO2

22 Amplitüd (P) Hasta cihaza bağlandıktan sonra göğüs vibrasyonuna göre ayarlanır Genellikle yenidoğan ve sütçocukları için 2.0, pediatrik hastalar için 4.0 ile başlanır

23 Frekans f: Herz KMV ile ters orantılı etki YFOV : f ↑ => ↓Vt
Yaş için farklı Hz değerinde başlar  1000 g 15 Hz g 12 Hz 2-10 kg 10 Hz 13-20 kg 8 Hz 21-30 kg 7 Hz  30 kg 6 Hz

24 Frekans Time X 4 Hz 8 Hz

25 Paw (ortalama havayolu basıncı)
Pediatrik uygulamada genelde konvansiyonel ventilasyondaki ortalama havayolu basıncının 3-5 puan üstü ile başlanır Hasta desatüre ise Paw 1-2 puan artırılır FiO2 nontoksik düzeylere azaltılabilecek kadar satürasyonlar düzeldiyse optimal akciğer hacmine ulaşılmış demektir

26 Bias Flow Pistona çapraz olarak gelen taze hava akım hızı, istenen Paw değerinin sağlanmasını kolaylaştırır ve CO2 atılımını artırır Akım miktarı arttıkça CO2 eliminasyonu kolaylaşır Term yenidoğanda LPM Süt çocuklarında LPM Büyük çocuklarda LPM

27 YFOV’deki İlk Ayarlar Paw: Son KMV’den 5 cmH2O yüksek değer açalım
FiO2; % 100 açılır Delta P;yeterli göğüs vibrasyonu sağlanana kadar İnspirayon zamanı: % 33 Bias flow rate;20-30 Frekans; Süt çocuğu;10-12 Hz Büyük çocuk; 8-10 Hz Adölesan; Hz

28 Oksijenizasyon Sorununa Yaklaşım
Hedef FiO2 % 60 olana kadar Paw 1-2 cmH2O artır (SpO , FiO2 0.6 hedef) Maksimum Paw yenidoğanda 35 cmH20, pediatrik hastalarda cmH20 civarındadır Akciğer hacimlerini değerlendirmek için satürasyon stabilleşince akciğer grafisi çekilir Amaç, yenidoğan için diyafram seviyesinin T 8.5-9; pediatrik hastalar içinse T 9-10 seviyesinde olmasıdır.

29 Ventilasyon Sorununa Yaklaşım
CO2 eliminasyonu: (VCO2 = f x Vt2) Endotrakel tüpün yeri ve tıkanık olmadığına emin ol Delta P’yi 3 cmH2O’lar arttır Delta P’yi maksimize etmenize rağmen düzelmez ise frekansı Hz azalt Yine düzelmez ise endorakeal tübün kafını indir

30 Ventilasyon Sorununa Yaklaşım
İlk YFOV’ye başlanıldığında CO2 stabilizasyon öncesi artabilir sonra düşmeye başlar CO2 konvansiyonel MV’deki gibi çok hızlı düzelme beklemeyin ve sabredin  ET-Tube obstruksiyonunu mutlak ekarte ediniz

31

32

33 YFOV’de Weanning Önce oksijeni wean ediniz. O % ile SpO2 at 90 to 92% sağla Daha sonra mean Paw yavaş yavaş 4-6 saatte bir 1-2 cmH2O düşünüz (mean Paw hızlı düşmeyiniz, çünkü recruit ettiğiniz bir akciğer var). Ventilasyon içinde delta P’yi 3-5 cmH2O azalt

34 YFOV’de Weanning Paw ≤ 15-20, FiO2 % ≤ 40 ve endotrakeal aspirasyonu desatüre olmadan tolere ediyorsa KMV’ye geçilebilir

35 ventilation. (Courtesy of Martha Curley, RN, PhD, Boston, MA.)
Recommendations for instituting high-frequency oscillation and transition to conventional ventilation. (Courtesy of Martha Curley, RN, PhD, Boston, MA.) 35

36 YFOV Sırasında Monitorizasyon
Göğüs titreşimi Göğüs titreşiminin simetrik olup olmadığı Akciğer grafisi Kan gazı Nabız oksimetresi Kapiller geridolum zamanı, deri rengi Tansiyon EKG

37 YFOV Dezavantajları Sedasyon ve analjezi gerektirmesi
Spontan solunum mümkün değil Pulmoner sekresyonların uzaklaştırılması zor İlk başlangıçda hemodinamik bozukluk yapabilmesi Aspirasyon açık yapıldığında açtığınız akciğer alanlarının kaybı FM değerlendirmede zorluk

38 Pratik Bilgiler Endotrakeal tüpün kafını indirdiğinizde mean Paw 5 cmH2O düşebilir. O zaman mean Paw ayarladığınız değere dönene kadar bias flowu arttırabilirsiniz Yeterli sedasyon-analjezi sağla/gerekirse paralizi et Kapalı aspirasyon sistemi kullan Eğer Göğüs titreşimi azalmışsa; ET tüp kaymış veya tıkanmış olabilir. Bir tarafta azalmış ise pnömotoraks gelişmiş olabilir

39 YFOV Hayvan deneyleri: Klinik çalışmalar:
YFOV lehine güçlü kanıtlar mevcut (akciğer koruması daha iyi) Klinik çalışmalar: Çok net değil Mortalite farkı yok

40 Klinik Veri? Yenidoğan Erken kullanım stratejisi- akciğer durumu fark yok. Johnson at al. HFOV for the prevention of CLD of prematurity .NEJM 2002 Thome et al. Randomized comparison of HFOV with high rate intermittent positive pressure ventilation in preterm infants with respiratory failure. J pediatr 1999

41 Yenidoğan Veri Courtney et al. HFOV vs CMV for VLBI. NEJM 2002
Çok merkezli RCT 500 VLBI YFOV daha erken ekstübasyon YFOV %56 yaşamış ve O2 almıyor (36. haftada) SIMV % 47 yaşamış ve O2 almıyor ( p=0.046) Daha az kronik akciğer hastalığı

42 42

43 Erişkin Veri Derdak et al. Am J Respir Crit Care Med 166:801-808,2002
Bollen et al. Crit Care 9:R ,2005 KMV-YFOV arasında bakılan değişkenlerde anlamlı fark yok

44 44

45 High-Frequency Oscillation in Early Acute Respiratory Distress Syndrome
Niall D. Ferguson, M.D., Deborah J. Cook, M.D., Gordon H. Guyatt, M.D., Sangeeta Mehta, M.D., Lori Hand, R.R.T., Peggy Austin, C.C.R.A., Qi Zhou, Ph.D., Andrea Matte, R.R.T., Stephen D. Walter, Ph.D., Francois Lamontagne, M.D., John T. Granton, M.D., Yaseen M. Arabi, M.D., Alejandro C. Arroliga, M.D., Thomas E. Stewart, M.D., Arthur S. Slutsky, M.D., and Maureen O. Meade, M.D. for the OSCILLATE Trial Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group N Engl J Med 2013

46 46

47 47

48 48

49 49

50 Crit Care Med 22: (1994)

51 ALI/ARDS ve YFOV : Tek prospektif RCT (n=58)
Oksijenizasyon ve akciğer açılımı daha iyi Ventilatör süresi , hava kaçağı ve 30 gün mortalitede fark yok 30 günde O2 ihtiyacı daha az (4 vs 10 p<0.039)

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61 61

62 62

63 63

64 64

65 YFOV Komplikasyonları
Akciğerlerin overdistansiyonu ve hava kaçağı Kardiyovasküler disfonksiyon İntrakaraniyal basınç artışı???

66

67 Sonuç YFOV akciğer koruyucu ventilasyonda etkili olarak gözükmekte
Konvansiyonel mekanik ventilasyon tedavilerine yanıt vermeyen çocuk hastada kurtarıcı tedavi olarak kullanılabilir???? Bilinmeyenleri de var Gaz değişimi mekanizması En iyi strateji Vt ?uygun sedasyon? Paraliz? Çocuk hastalarda daha fazla çalışmaya ihtiyaç var

68 TEŞEKKÜRLER