KONJESYONLU KRONİK KALP YETERSİZLİĞİ “ YAKLAŞIMIN BİREYSEL FELSEFESİNİ OLUŞTURMAK” İç Hastalıkları asistanları için Kalp yetersizliği Konferansları (I):

... konulu sunumlar: "KONJESYONLU KRONİK KALP YETERSİZLİĞİ “ YAKLAŞIMIN BİREYSEL FELSEFESİNİ OLUŞTURMAK” İç Hastalıkları asistanları için Kalp yetersizliği Konferansları (I):"— Sunum transkripti:

1 KONJESYONLU KRONİK KALP YETERSİZLİĞİ “ YAKLAŞIMIN BİREYSEL FELSEFESİNİ OLUŞTURMAK” İç Hastalıkları asistanları için Kalp yetersizliği Konferansları (I): 2011- 15 Rasim Enar

2 TEDAVİNİN KLİNİK HEDEFİ TEDAVİNİN KLİNİK HEDEFİ: KONJESYON. HEMODİNAMİK KONJESYON: HEMODİNAMİK KONJESYON: SV dolum basıncının yükselmesi sonucunda gelişen volum yüklenmesi. KLİNİK KONJESYON: Yükselmiş SV dolum basıncı sonucunda gelişen Pulmoner ve Sistemik konjesyonun semptom ve bulguları.  Kardiyopulmoner konjesyon: Solunum distresi, S3, raller, Tele bulguları.  Sistemik konjesyon: Juguler venöz dolgunluk, periferik ödem.------------------------ 1- 1- Hemodinmamik konjesyon, pulmoner konjesyonun günler öncesinde gelişir. 2- 2- Preklinik durumda, hasta hemodinamik konjesyonun klinik manifestasyonlarını ihtiva etmez. 3- 3- Preklinik hemodinamik konjesyonun etkili yaklaşımı, klinik konjesyonların gelişmesini önleyebilir.

3 KALP YETERSİZLİĞİNİN TESHİS KRİTERLERİ:

4 Dinlenimde KY’nin refrakter semp. KY semp. gelişir Yapısal Kalp Hastalığı

5 KRONİK KKY’DE PROGNOZ: Akut dekompansasyon ile yatırtılanlarda mortalite Akut dekompansasyon ile yatırtılanlarda mortalite HxT’de ortalama %2- 4; 60- 90 günde yaklaşık %10. Hxt’den Taburcu olduktan sonra %50’si 90 gün içinde tekrar yatırılmıştır. Bununla birlikte KY ile yatırılan tüm hastaların yaklaşık %60’ı indeks yatışın birinci yılı içinde ölmekte veya re-HXT. (ölümlerin%6- 8’i Hx’de ). Akut KY Presipitasyonunda tedavi uyumsuzluğu sıklığı (EHS II): Tüm KY hastalarında %22.2, Kronik KY’de akut dekompansasyon %31.8, “de novo” AKY’de uyumsuzluk 7.9. Am Heart Hosp J 2004,2 (suppl): Crit Care Clin 23 (2007) 737-738 5 rasimNR.YKD-2014

6 KY’DE BİRBİRİNE EKLENEN KLVZ TAVSİYESİ TEDAVİLERİN 24 AYLIK MORTALİTEYE BİRİKMİŞ FAYDASI (ASCEND-HF): + + 4- 5’ LI TEDAVI BB, ACEİ/ARB, ICD VE HE (F AYDAN I N PLATOSU KY’DE BİRBİRİNE EKLENEN KLVZ TAVSİYESİ TEDAVİLERİN 24 AYLIK MORTALİTEYE BİRİKMİŞ FAYDASI (ASCEND-HF): İ KI Y I LDA Ö LÜM RISK İ NDE DÜŞÜŞ : + CRT VE BB ILE %58 VE %56; H ASTA EĞITIMI ILE %27↓. + 4- 5’ LI TEDAVI [- BB, ACEİ/ARB, ICD VE HE -]..AA ILE ÖLÜM RISKI %81 AZALMıŞTıR (F AYDAN I N PLATOSU ). (F EB 12, 2012- C ARDIOVASCULAR AND C EREBROVASCULAR DISEASE. AHAJOURNALS.) Tavsiye edilen eklemeTedaviler:Adjusted Odds Ratıo (%95 CI): P (Artışlı, eklenerek): Beta Bloker (BB): 0.61 0.61 (0.51–0.72)<0.0001 BB + ACEİ/ARB: 0.37 0.37 (0.29–0.46)<0.0001 BB +ACEİ/ARB+ ICD: 0.24 0.24 (0.19–0.32)<0.0001 BB +ACİ/ARB +ICD + HE. : 0.19 * 0.19 *(0.14–0.25)0.0038 BB +ACEİ/ARB +ICD + HE +AF için AKOAG: 0.17 * 0.17 *(0.12–0.23)0.1388 BB +ACEİ/ARB +ICD EKY-HE +AF için AKOAG +CRT: 0.19* 0.19 *(0.13–0.28)0.1208 6 rasimNR.YKD-2014

7 BEKLENEN GEÇ FAYDANIN PRATİĞE YANSIMAMASI?: 1-Hastanın tedavi uyumsuzluğu - 1- Hastanın tedavi uyumsuzluğu - Hasta eğitiminin eksikliği. 2- Eksik tedavi uygulanması - 2- Eksik tedavi uygulanması - Klinisyen bilgisizliği. 3- Tedavinin “alıyor fakat almıyor fenomeni” ‘uygunsuz’ ilaç seçimi, kullanımı ve etkileşimi. 3- Tedavinin “alıyor fakat almıyor fenomeni”-- Komorbidlerin etkilediği bozulmuş farmakokinetik, farmakodinamik özellikler dikkate alınmadan ‘uygunsuz’ ilaç seçimi, kullanımı ve etkileşimi. DOĞRU VE ETKİN İLAÇ KULLANIMININ PRENSİPLERİ: A. Kılavuz tavsiyesi Sınıf I (faydalı ve etkili) 7 tedavinin (en az 4-5) uygulanması:   Kontrindike değilse- ACEİ/ARB, BB, AA ve AF için AKOAG, ve  İndikasyon bulunuyorsa- CRT-P.D veya -D, ICD, ve  Mümkünse- KY için Hasta Eğitimi. B. Tedavi sırasında Kardiyo- Hepato-Renal send, sistemik konjesyon ve hipoperfüzyonun sürekli yakın takibi : B. Tedavi sırasında Kardiyo- Hepato-Renal send, sistemik konjesyon ve hipoperfüzyonun sürekli yakın takibi :( kuru vucut ağırlığı, NYHA sınıfı ve kreatinin,elektrolitler bilirubin, Alkali Fosfataz, INR düzeyleri). Gerektiğinde İlaç tedavilerinin yeniden düzenlenmeli. BEKLENEN GEÇ FAYDANIN PRATİĞE YANSIMAMASI?: 1-Hastanın tedavi uyumsuzluğu - 1- Hastanın tedavi uyumsuzluğu - Hasta eğitiminin eksikliği. 2- Eksik tedavi uygulanması - 2- Eksik tedavi uygulanması - Klinisyen bilgisizliği. 3- Tedavinin “alıyor fakat almıyor fenomeni” ‘uygunsuz’ ilaç seçimi, kullanımı ve etkileşimi. 3- Tedavinin “alıyor fakat almıyor fenomeni”-- Komorbidlerin etkilediği bozulmuş farmakokinetik, farmakodinamik özellikler dikkate alınmadan ‘uygunsuz’ ilaç seçimi, kullanımı ve etkileşimi. DOĞRU VE ETKİN İLAÇ KULLANIMININ PRENSİPLERİ: A. Kılavuz tavsiyesi Sınıf I (faydalı ve etkili) 7 tedavinin (en az 4-5) uygulanması:   Kontrindike değilse- ACEİ/ARB, BB, AA ve AF için AKOAG, ve  İndikasyon bulunuyorsa- CRT-P.D veya -D, ICD, ve  Mümkünse- KY için Hasta Eğitimi. B. Tedavi sırasında Kardiyo- Hepato-Renal send, sistemik konjesyon ve hipoperfüzyonun sürekli yakın takibi : B. Tedavi sırasında Kardiyo- Hepato-Renal send, sistemik konjesyon ve hipoperfüzyonun sürekli yakın takibi :( kuru vucut ağırlığı, NYHA sınıfı ve kreatinin,elektrolitler bilirubin, Alkali Fosfataz, INR düzeyleri). Gerektiğinde İlaç tedavilerinin yeniden düzenlenmeli. 7 rasimNR.YKD-2014

8 Olumsuz ilaç reaksiyonu (OİR): Tanımı- düzenlenmesi için normal dozlarda kullanılan ilaçlarla meydana gelen zararlı,tehlikeli ve beklenen klinik faydanın oluşmasını engelleyen tasarlanmayan cevaplar (WHO) 1. Tanımı- insanda hastalığın teşhis, tedavi ve proflaksi veya fizyolojik fonksiyonun düzenlenmesi için normal dozlarda kullanılan ilaçlarla meydana gelen zararlı,tehlikeli ve beklenen klinik faydanın oluşmasını engelleyen tasarlanmayan cevaplar (WHO) 1. %6.5 %5.5 Bunlar %1 fatal, %12 hayati tehlikesi olan ve %30 hasta ise OİR mevcut tedavinin bırakılmasını ve/veya Hxt yatışı ile tedavi gerektirecek kadar ağırdır. Kronik KY hastalarında hesaplanmış OİR %6.5, potansiyel OİR + %5.5 hesaplanmıştır: Bunlar %1 fatal, %12 hayati tehlikesi olan ve %30 hasta ise OİR mevcut tedavinin bırakılmasını ve/veya Hxt yatışı ile tedavi gerektirecek kadar ağırdır. (Curr Probl Cardiol 2008;33: 703-768) 8 rasimNR.YKD-2014

9 KRONİK KY’DE İLAÇLAR ARASINDA ETKİLEŞİMLER: KRONİK KY’DE İLAÇLAR ARASINDA ETKİLEŞİMLER: BETA BLOKERLER:  Diltiazem/Verapamil: a) Miyokardiyal iskemi, yetersizlik tetiklenir. a) Hemodinamik etk: Miyokardiyal iskemi, yetersizlik tetiklenir. Elektrofizyolojik etki: b) Elektrofizyolojik etki: A-V, S-A düğümleri inhibisyonu. c) Hepatik etki: Simetidin, Lidokain, Verapamil. d) Antihipertansif etki: NSAİİ (indometasin). d) Antihipertansif etki: NSAİİ (indometasin). ACEİ/ ARB’LER: Kulp-diüretiği:  Kulp-diüretiği: yoğun diürez- KB↓, renin akt↑, ilk doz senkopu↑. Potasyum-tutucu diüretikler (AA): ↑.  Potasyum-tutucu diüretikler (AA): hiperkalemi riski↑. NSAİİ (indometasin), Aspirin  NSAİİ (indometasin), Aspirin ?: Daha az vazodilatasyon- KB düşürücü etki↓. DİGOKSİN: Digoksin toksitesi ve Predispozanları: Renal disfonksiyon, hipokalemi, hiperkalsemi, yaşlılık, hipotiroidzm, kaşeksi. :Eritromisin, Verapamil, kinidin,Kolesteramin. Farmakokinetik etkileşim: Eritromisin, Verapamil, kinidin,Kolesteramin. Farmakok-dinamik etkileşim: A-V düğüm blokerleri. 9 rasimNR.YKD-2014

10 NH BLOKAJDA PRENSİPLER VE PRATİK İPUÇLARI: 1) 1) NH blokaj almakta olanlarda; akut dekompansasyon sırasında tedavi kesilmemeli ve hastanın tolere edebildiği en yüksek dozda kesintisiz devam ettirilmeli. 2) Akut dekompansasyon sonrası NH blokaja için; hemodinami stabil olmalı 2) Akut dekompansasyon sonrası NH blokaja başlamak veya alıyorsa doz titrasyonu için; hemodinami stabil olmalı. 3) dehidrate olmamalı; 3) Hasta gereksiz diüretik almamalı ve dehidrate olmamalı; tercihan hafif hipervolemik ve SKB ≥95 mmHg olmalı. 4) Önceden ve halen NH bloker almayanlarda: ACEİ/ARB’ler günlük total doz; düşük, bölünmüş ve ilk doz akşamları başlanmalı 4) Önceden ve halen NH bloker almayanlarda: ACEİ/ARB’ler günlük total doz; düşük, bölünmüş ve ilk doz akşamları başlanmalı --- SKB bazale göre >10 mmHg düşmüş ve >90 mmHg ise sonra kalp hızına göre(>60/dk) BB başlanmalı. 5) İlaca hemodinamik cevap günlük doz verildikten veya atrtırıldıktan yaklaşık 15 gün sonra değerlendirilmeli. NH BLOKAJDA PRENSİPLER VE PRATİK İPUÇLARI: 1) 1) NH blokaj almakta olanlarda; akut dekompansasyon sırasında tedavi kesilmemeli ve hastanın tolere edebildiği en yüksek dozda kesintisiz devam ettirilmeli. 2) Akut dekompansasyon sonrası NH blokaja için; hemodinami stabil olmalı 2) Akut dekompansasyon sonrası NH blokaja başlamak veya alıyorsa doz titrasyonu için; hemodinami stabil olmalı. 3) dehidrate olmamalı; 3) Hasta gereksiz diüretik almamalı ve dehidrate olmamalı; tercihan hafif hipervolemik ve SKB ≥95 mmHg olmalı. 4) Önceden ve halen NH bloker almayanlarda: ACEİ/ARB’ler günlük total doz; düşük, bölünmüş ve ilk doz akşamları başlanmalı 4) Önceden ve halen NH bloker almayanlarda: ACEİ/ARB’ler günlük total doz; düşük, bölünmüş ve ilk doz akşamları başlanmalı --- SKB bazale göre >10 mmHg düşmüş ve >90 mmHg ise sonra kalp hızına göre(>60/dk) BB başlanmalı. 5) İlaca hemodinamik cevap günlük doz verildikten veya atrtırıldıktan yaklaşık 15 gün sonra değerlendirilmeli. 10 rasimNR.YKD-2014