KLİNİK BULGULAR - PATOGENEZ Çocuk Romatoloji Sempozyumu

... konulu sunumlar: "KLİNİK BULGULAR - PATOGENEZ Çocuk Romatoloji Sempozyumu"— Sunum transkripti:

1 KLİNİK BULGULAR - PATOGENEZ Çocuk Romatoloji Sempozyumu
AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ KLİNİK BULGULAR - PATOGENEZ Çocuk Romatoloji Sempozyumu ANKARA Fatoş Yalçınkaya

2 AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ  Tarihçe  Klasik bilgiler  Genetik
 Moleküler Patogenez  Yenilikler - genişleyen hastalık spektrumu

3 AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ TARİHÇE
1908 Janeway TC, Mosenthal HO İlk tanımlanan olgu Siegal S Marmaralı A Hastalığın tanımlanması 1952 Mamou H, Cattan R. AAA - amiloidozis 1972 Goldfinger SE – Özkan E Kolşisin tedavisi 1997 International FMF Consortium - French FMF Consortium MEFV geni ÇND Romatoloji Kursu Mayıs 2012, Ankara

4 AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ  Tarihçe  Klasik bilgiler  Genetik
 Moleküler Patogenez  Yenilikler - genişleyen hastalık spektrumu

5 AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ İlk tanımlanan en sık görülen en iyi bilinen
otoinflamatuvar hastalık Ateş Karın ağrısı Göğüs ağrısı Artrit ELE Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

6 Fizik ve laboratuvar bulgular kendiliğinden
AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ Serozal Tutulum: Karın, eklem, göğüs, cilt ATAK Süre: saat BK # EÇH CRP SAA Fibrinojen Kendiliğinden düzelir ! Tipi: değişken Sıklık: 1-2/hafta, ay, yıl...  Atak aralarında Fizik ve laboratuvar bulgular kendiliğinden normale döner (AFP %30-60 sınırda veya yüksek ! )

7  Başlangıç yaşı: Çocukluk çağı (%65 <10y, %90 <20y)
AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ KLİNİK TANIMLAMA  Başlangıç yaşı: Çocukluk çağı (%65 <10y, %90 <20y) Ortalama: 9.6±8.6yaş Turkish FMF Study Group. Medicine, 2005  Ateş: Tipik atak, 38-40ºC 6saat-3gün Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

8  Karın ağrısı: KLİNİK TANIMLAMA AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ
Akut peritonit %95 Kabızlık, ishal %20 Akut karın ?? Distansiyon, tahta karın, direk ve rebound hassasiyet, barsak seslerinde azalma (Hava sıvı seviyesi) Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

9  Göğüs ağrısı:  Eklem tutulumu: KLİNİK TANIMLAMA  Perikardit
AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ KLİNİK TANIMLAMA  Göğüs ağrısı: Plörezi %25-%50  Perikardit Tek taraflı gün  Eklem tutulumu: Artrit %50 Monoartiküler, oligoartiküler, asimetrik Diz, ayak bileği, kalça, el bileği Akut artrit %75 Uzamış artrit %5 Artralji Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

10 KLİNİK TANIMLAMA AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ  Akut Artrit Dizler
Kısa süreli Prodrom Ø Tam iyileşme  Akut Artrit Dizler ayak bilekleri Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

11  Uzamış Artrit KLİNİK TANIMLAMA AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ Diz
Aylar, yıllar… Kemik yıkımı Ø Eklem deformitesi (+) Diz kalça (sakroileit 0.4%) Yalçınkaya F. Brit J Rheum 1997 Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

12 Ayak bileği / ayak sırtı
AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ KLİNİK TANIMLAMA Erizipel-benzeri eritem Dizin altında Bacağın dış yüzünde Ayak bileği / ayak sırtı Sıcak – hassas - şiş Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

13 KLİNİK TANIMLAMA AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ Az görülen bulgular
Uzamış ateşli myalji Langevitz P. J Rheum 1994 Brik R. J Pediatr 2001 Nadir görülen bulgular Skrotal tutulum Purpura nodül benzeri döküntüler Ülsere cilt lezyonları Livedoid vaskülopati Amiloid dışı glomerüler hastalıklar Yalçınkaya F. NDT 1999 Tekin M. Acta Pediatr 2000 Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

14 AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ İlişkili Hastalıklar Vaskülitler HSP PAN
İnflamatuvar barsak hastalıkları Crohn hastalığı Ülseratif kolit Spodiloartropati ( HLA B27 - / + ) Sakroileit ARA, JİA Langevitz P. Semin Arthritis & Rheum 1997 Fidder HH. Medicine 2002 Yalçınkaya F. J Pediatr 2007 Özçakar ZB J Rheumatol 2008 Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

15  AA proteini (SAA)  Böbrekler  Sıklık:
AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ AMİLOİDOZİS  AA proteini (SAA)  Böbrekler GİS, KC, dalak akciğer, kalp, tiroid, testisler, kemik iliği  Sıklık: Sefardik Yahudiler %80 Türkler 60% Ashkenazi Yahudileri, Iraklı, Araplar Kolşisin öncesi dönem AAA Türk hastalar: %13 n:2828 Turkish FMF Study Group. Medicine, 2005 Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

16 AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ AMİLOİDOZİS
 Aralıklı proteinüri  sürekli proteinüri  MDNS ? Nefrotik sendrom (Kan basıncı normal. HT, hematüri Ø)   Başlangıç yaşı >7y  Kortikosteroid tedavisine yanıt Ø Böbrek yetmezliği Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

17 AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ AMİLOİDOZİS
 Amiloidozis izlemi: İdrarda kantitatif protein tayini (Spot idrar pr/kr veya 24 saatlik idrarda pr)  Kesin Tanı: Doku biyopsisi Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

18  Amiloidozis gelişimi Atak sıklığı, süresi ve ağırlığı
AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ AMİLOİDOZİS Amiloidozis gelişimi Atak sıklığı, süresi ve ağırlığı  Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

19  Mutasyonlar: Amiloidozis Riski  AAA-Amiloidozis V726A(+)
AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ AMİLOİDOZİS Amiloidozis Riski  Artrit  Ailede amiloidozis öyküsü Saatçi Ü. Eur J Pediatr 1997 Yalçınkaya F. QJM 2000  Mutasyonlar: M694V (risk) V726A (koruyucu) International FMF Consortium. Cell, 1997 Dewalle M. Eur J Hum Genet 1998 Livneh A. Amyloid 1999 Cazeneuva C. Am J Hum Genet 1999  AAA-Amiloidozis V726A(+) Yalçınkaya F. N Eng J Med 1998 Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

20 Ülke ! (Yaşadığı ve köken aldığı)
AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ AMİLOİDOZİS Ülke ! (Yaşadığı ve köken aldığı) Hafif mutasyonlar / polimorfizmler Çevresel faktörler Enfeksiyonlar Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

21 TANI GECİKMESİ: 6.9±7.65yıl Başlangıç yaşı: 9.6±8.6 yıl
Tanı yaşı: 16.4±11.6yıl TANI GECİKMESİ: 6.9±7.65yıl Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

22 AMİLOİD (+) n=321 AMİLOİD (-) n=2126 p
Başlangıç yaşı 9.6±8.07 yıl 8.9±8.28yıl Tanı yaşı 19.22±11.84yıl 15.2±11.05 yıl <0.001 Tanı gecikmesi 9.4±8.60yıl 6.3±7.14 yıl Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

23 TANI ≥ 2 Ölçüt (+) ÖLÇÜT TANIMLAMA Ateş
> 38°C, Süre 6-72 saat, ≥3 atak Karın Ağrısı Süre 6-72 saat, ≥3 atak Göğüs Ağrısı Süre 6-72 saat, ≥ 3 atak Artrit Süre 6-72 saat, ≥ 3 atak, oligoartrit Ailede AAA Öyküsü TANI ≥ 2 Ölçüt (+) Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

24 AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ  Tarihçe  Klasik bilgiler  Genetik
 Moleküler Patogenez  Yenilikler - genişleyen hastalık spektrumu

25 The French FMF Consortium
AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ GENETİK 16p Pras E. N Engl J Med, 1992 Cell, Vol. 90, 797–807, August 22, 1997 Ancient Missense Mutations in a New Member of the RoRet Gene Family Are Likely to Cause Familial Mediterranean Fever The International FMF Consortium Nature Genetics 17, (1997) A candidate gene for familial Mediterranean fever The French FMF Consortium Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

26  M694V, M680I, V726A, M694I, E148Q AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ GENETİK
AAA geni: MEFV 10 EKZON  Ekzon Ekzon 2  M694V, M680I, V726A, M694I, E148Q (taşıyıcı kromozomların %70-%85’inde bulunur) International FMF Consortium. Cell, 1997 French FMF consortium. Nat Genet 1997 Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

27 MEFV PyD CC B box AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ GENETİK
Ekspresyon: Nötrofiller, monositler Protein: Pyrin PyD B30.2 CC B box Centola M. Blood 2000 Mansfield E. Blood 2001 Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

28 OTOİNFLAMATUVAR HASTALIKLAR
Cell, Vol. 97, 133–144, April 2, 1999 Germline Mutations in the Extracellular Domains of the 55 kDa TNF Receptor, TNFR1, Define a Family of Dominantly Inherited Autoinflammatory Syndromes McDermott MF1, Aksentijevich I, Kastner DL. OTOİNFLAMATUVAR HASTALIKLAR Yüksek titrede otoantikorlar, antijen-spesifik T hücreler ve hiçbir uyarı olmadan gelişen inflamasyonla karakterize bir grup sistemik hastalık

29 AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ GENETİK
‘Otoinflamatuvar Hastalık’ McDermott MF. Cell 97:133–144,1999 Doğal immünite ilişkili hastalıklar Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

30 AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ  Tarihçe  Klasik bilgiler  Genetik
 Moleküler Patogenez  Genişleyen hastalık spektrumu

31 AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ MOLEKÜLER PATOFİZYOLOJİ
Toll-like reseptör (TLR) PRR NOD-like reseptör (NLR)  PAMP ve DAMP  İnflamazom (NALP3) PİROPTOZİS Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

32

33 PYRİN İNFLAMAZOMU AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ
Konağın hücre proteinlerindeki değişimleri izleyerek patojenleri indirek olarak hisseder Bazı bakteriyel toksinlerin enzimatik aktivitesine yanıt verir Masters SL, Kastner DL. Annu Rev Immunol 27:621–668,2009 Chae JJ. Immunity 34:755–768,2011 Saavedra PHV. Semin Immunopathol 37:313–322,2015

34 AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ HAYVAN ÇALIŞMALARI
Pyrin-eksikliği olan farede hastalık ortaya çıkmıyor Fonksiyon-kazanımı-ile-giden mutasyonlar olması Mutasyon oluşturulan transgenik farelerde kaspaz-1 akt. ve IL-1  ile giden pyrin inflamazom akt. gelişiyor Farelere IL-1r1 karşı gen delesyonu yapıldığında spontan hastalık gelişimi önleniyor Masters SL, Kastner DL. Annu Rev Immunol 27:621–668,2009 Chae JJ. Immunity 34:755–768,2011 Saavedra PHV. Semin Immunopathol 37:313–322,2015

35 AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ  Tarihçe  Klasik bilgiler  Genetik
 Moleküler Patogenez  Genişleyen hastalık spektrumu

36  Amerika ,Avustralya, İtalya, Almanya, Japonya, Kore, İran
AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ EPİDEMİYOLOJİ DUYARLI ETNİK GRUPLAR Türk, Yahudi, Ermeni, Arap  Amerika ,Avustralya, İtalya, Almanya, Japonya, Kore, İran Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

37  Hafif atak : peritonit bulgusu Ø, ateş Ø, %7.5-9
 Atak öncesi prodrom (%50): halsizlik, kaygı, sırt ağrısı, ishal, huzursuzluk  Atak sırasında özgül olmayan bulgular: halsizlik, kas ağrısı, boğaz ağrısı  Hafif atak : peritonit bulgusu Ø, ateş Ø, %7.5-9  Uzamış atak: uzamış ateşli miyalji, uzamış artrit Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

38 Küçük çocuklarda tek başına ateş ile görülen ataklar !
Başlangıç yaşı küçük (1.7/ 5yıl) Tanı gecikmesi  İzlemde serözit (+) Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

39 < 3 yaş hastalar Atakların şekli aynı, şiddeti 
Atakta akut faz yanıtı  Atağı kontrol altına alan kolşisin dozu  M694V taşıyıcılığı  Tanı gecikmesi  Atak dışı AFG yüksekliği: %17 Sadece ateş ile başvuran: %4 Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

40 AİLE ÖYKÜSÜNÜ DİKKATLİ SORGULA
Tanı gecikmesi A) <1 yıl B) 1-5 yıl C) >5 yıl %69’unda semptom başlama yaşı <3y Ailede AAA öyküsü (+)  AİLE ÖYKÜSÜNÜ DİKKATLİ SORGULA Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

41 AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ TEK MUTASYON (+) HASTALAR
Yüksek peneranslı tek mutasyon (+) hastalarda MEFV tam sekans Booty MG, Kastner DL. Arthritis Rheum 60(6):1851–1861,2009 İkinci mutasyon gösterilememiş Heterozigot mutasyon (+) hastalarda klinik ve genetik bulgular incelenmiş ve haplotip analizi Marek-Yagel D. Arthritis Rheum 60(6):1862–1866,2009 Bazı hastalarda düşük penetranslı dominant bir hastalık gibi Atakların ağırlığı: değişken Genellikle heterozigotlarda daha hafif Ancak bazı hastalarda homozigotlardan daha ağır olabiliyor Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

42 AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ TEK MUTASYON (+) SAĞLIKLI BİREYLER
Zorunlu heterozigotlar inflamasyon bulguları araştırılmış Kalyoncu M. Arthritis Rheum 60(6):1851–1861,2009 >4/yıl ateşli hastalık geçirme sıklığı, ARA, RA ve artralji sağlıklı kontrollerden sık Sağlıklı heterozigotlarda AFG’lerinin taban ve tepe düzeyleri sağlıklı kontrollerden yüksek Lachmann HJ, Hawkins PN . Rheumatology , 45(6):746–750,2006 Proinflamatuvar durum Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

43 Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

44 Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

45 AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ (AAA)
 Türk, Yahudi, Ermeni, Arap Taşıyıcı sıklığı  Türklerde: 1/5 Prevalans  1/250 -1/1000 Hastalık sıklığı beklenenden  Türk AAA çalışma grubu n=2838 Turkish FMF Study Group. Medicine, 2005

46 Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

47 Çocuk Romatoloji Sempozyumu Şubat 2016, Ankara

48 AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ Az görülen bulgular Uzamış artrit
Uzamış ateşli myalji AA amiloidozis Langevitz P. J Rheum 1994 Yalçınkaya f. Br J Rheumatol 1997 Brik R. J Pediatr 2001 Nadir görülen bulgular Skrotal tutulum Purpura nodül benzeri döküntüler Ülsere cilt lezyonları Livedoid vaskülopati Amiloid dışı glomerüler hastalıklar Yalçınkaya F. NDT 1999 Tekin M. Acta Pediatr 2000

49 AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ İlişkili Hastalıklar Vaskülitler HSP PAN
İnflamatuar barsak hastalıkları Crohn hastalığı Ülseratif kolit Spodiloartropati ARA Langevitz P. Semin Arthritis & Rheum 1997 Fidder HH. Medicine 2002 Yalçınkaya F. J Pediatr 2007 Özçakar ZB J Rheumatol 2008

50 AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ Genişleyen hastalık spektrumu
Lokalize abdominal ataklar Sadece ateş atakları Ateşsiz karın ağrısı atakları Sadece artrit atakları Tekrarlayan/süregen kas ağrısı Bacak ağrısı Özçakar ZB. Clin Rheumatol 2006 Yalçınkaya F. Clin Exp Rheumatol 2011

51 Yakınma Gelişememe Yürüyememe 2. Hasta (3y, E) Hasta (9.5y, K) ÖYKÜ Fİ
Crohn hastalığı (14 ay) Kalça ağrısı Yürüme bozukluğu Sabah tutukluğu Fİ Gelişme geriliği Geniş tabanlı yürüme Kalça eklemi eksternal rotasyonda kısıtlı ve ağrılı Ayağa kalkamıyor (Gowers + ?) MRG İnflamasyon bulguları-entesitis Hasta (9.5y, K) ÖYKÜ Yürüme bozukluğu (5y) Kilo alamama Artrit (ayak bilekleri) Ateş ? Karın ağrısı ? Fİ Gelişme geriliği Artrit Ayağa kalkamıyor Yürüyemiyor US Kronik artrit

52 AAA ARTRİT %25-50 ilk semptom Alt ekstremitenin büyük eklemleri
Diz ve kalça eklemi (%75) Monoartiküler  oligoartiküler Artrit olan hastaların %75’i <10yaş Artrit (+) olan hastalarda amioid olma riski  İnce E. Rheumatol Int 2002

53 AAA KRONİK ARTRİT Kronik artrit  %75’i kalça ve diz tutulumu
 %5’ine kalça replasmanı  SpA benzeri bir hastalık Kronik eklem hastalığı  %10’unda AS Erişkinlerde AS veya SpA (HLAB27-)  AAA’nin önemli bulgusu ! Langevitz P. Semin Arthritis Rheum 1997 Eshed I. Sand J Rheumatol 2012

54 AAA Spondiloartropati
Sakroileit Tenosnovit Oligoartriküler eklem tutulumu Bacak ağrısı (minör effor - kısa yürüyüş, ayakta durma - sonrası) Baldır, ayak bileği, ayak ve topuk Eshed I. Sand J Rheumatol ,2012 Langevitz P. Semin Arthritis Rheum,1997

55 AAA - Bacak Ağrısı Tanı kriterlerinde yer almıyor (Livneh A. Minör kriter) Önemsenmeyen, atlanabilen bir bulgu Sıklık: %30 - %58 (Türk: %52, topuk ağrısı: %24) Kas iskelet sistemi tutulumu Ayak bileği ödemi (eşlik edebiliyor) Patogenez: Entesopati ? Livneh A. Arthritis Rheumatol 1997 Yalçınkaya F. Rheumatology 2009 Eshed I. Arthritis & Rheumatology 2014 Eshed I. Arthritis & Rheumatology 2014

56 n=11 AAA + bacak ağrısı (8E, 19-48y, ort:33y )
Sırt ağrısı Ø Ayak bileği ve ayak MRG 10/11 (%91)Aşil tendonu, plantar fasia ve uzun plantar ligamentte entesopati 3/11 tibialis posteriorun tendonunda sıvı ve tibiotalar eklemde minör değişiklikler Spinal Radyografi: N SpA Ø Pelvik Radyografi: 9/10 sakroiliitis (4 bilateral) SpA patogenezi: ‘ENTESİT ‘ önemlidir ve hastalığın önemli bir bulgusudur AAA: ‘BACAK AĞRISI’ hastaların çoğunda subklinik sakroiliitin önemli bir bulgusudur

57 Tendon veya ligamentlerin kemiğe yapışma yerindeki inflamasyonu
ENTESİT Tendon veya ligamentlerin kemiğe yapışma yerindeki inflamasyonu MRG Enteslerde anormal kemik oluşumu Tendon ve ligament anormallikleri Trabeküler kemikleride kemik iliği ödemi Retrokalkeneal bursada sıvı birikimi Eshed I. Arthritis & Rheumatology 2014

58 Tendon veya ligamentlerin kemiğe yapışma yerindeki inflamasyonu
ENTESİT Tendon veya ligamentlerin kemiğe yapışma yerindeki inflamasyonu MRG Enteslerde anormal kemik oluşumu Tendon ve ligament anormallikleri Trabeküler kemikleride kemik iliği ödemi Retrokalkeneal bursada sıvı birikimi Eshed I. Arthritis & Rheumatology 2014

59 AAA SpA AAA + bacak ağrısı Entesit + subklinik sakroiliit
İnflamatuar patogenez AAA hastalığı İBH ve Behçet hastalığı gibi SpA’lere de yatkınlık yaratıyor AAA + bacak ağrısı Entesit + subklinik sakroiliit SpA ile ilişkili HLA B27 (-) Vertebrayı koruyor

60 Bacak ağrısı (+) n=99 Bacak ağrısı (-) n=71 P Başlangıç yaşı 9.5 ± 9 yaş 17.9 ± 11.7yaş <0.0001 Tanı yaşı 14.2 ± 10.9 yaş 23.2 ± 13.2 yaş Ailede AAA %76.8 %53.5 0.001 Eklem atakları %74.7 %40.8 Plevral atak %48.5 %29.6 0.013 Ateş atakları %35.4 %15.5 0.04 ELE %14.1 %4.2 0.03 Atak sayısı ( /yıl) 8.1 ± 9 .9 4.6 ± 97.6 0.02 Tutulum 1.4 ± 0.6 1.1 ± 0.4

61 Bacak ağrısı (+) n=99 Bacak ağrısı (-) n=71 P ESH  %44.4 %21.1 0.016 CRP %48.4 %31.8 0.013 M694V/M694V %45.5 0.001 Ağırlık skoru (0-6) 2.0 ± 0.3 1.4 ± 0.7 0.008 MRG- entesopati %73.5 %33.3 0.046 MRG- SpA %41.2

62 AAA - Bacak Ağrısı Sık görülen bir bulgu Ağır hastalık göstergesi
Erken başlangıç Atak sayısı  Tutulan bölge  Ailede AAA öyküsü  M694V/M694V  Ağırlık skoru 

63 AAA - Bacak Ağrısı Ayak bileği MRG: entesopati sıklığı 
Ağır hastalık göstergesi SpA tanısını 2 kat 

64

65 Hasta: Evrim Göksu Tablaktepe
D.T.: 29/03/2005 – 9,5 yaş Tanı: Ailevi Akdeniz Ateşi Tanı Tarihi: 2014 (AÜTF) AÜTF Romatoloji İlk Başvuru: Eylül 2014

66 Öykü İlk şikayetler 5 yaşında başlamış
5 yaşından sonra başlayan yürüme bozukluğu ve kilo alamama  Ankara EAH: Düz taban nedeniyle tabanlık önerilmiş Aralıklı 1 gün süren ateşlenme? Ağustos 2014Ayak bileğinde 3 gün sürüp geçen şişlikAÜTF Ortopedi BurkulmaBandaj : AÜTF Genel polk başvuru şikayeti ayağının üzerine basamama, kilo alamama

67 Özgeçmiş Prenatal özellik yok 29 yaş anne, G2Y2, 40 hf, 3150gr, NVYD
Geçirdiği önemli hastalık: Yok Hastanede yatış: (-) Ameliyat: İnguinal herni

68 Soygeçmiş Anne: 38 y, SSS tm nedeniyle opere Baba: 33 y, SS
Anne-baba akrabalığı yok (aynı köyden değiller) Ailede AAA öyküsü yok Ailede romatolojik hastalık öyküsü yok Ailede böbrek hastalığı öyküsü yok

69 Fizik Muayene VA:16,5kg(<3p) BGT:%73 Kaşektik görünümde Artrit yok
Boy: 120 cm (<3 p) BGT:%73 Kaşektik görünümde Artrit yok Oturduktan sonra desteksiz kalkamıyor Boyunda sağ submandibuler 3 x 1 cm ağrısız LAP KC MKH' da 1 cm palpabl, SM yok Diğer sistem muayenesi doğal

70 Laboratuvar (ilk başvuru-19.08.2014)
Kre:0,33 Alb:3,4 ALT:6 CK:44 LDH:223 Sedim:66 CRP:46 TİT: dansite:1029 pH:5 glu (-) protein (-) kan:5 mx: 3 eritrosit sT4:17,09 (7-16) TSH:3,71

71 Laboratuvar (ilk başvuru-19.08.2014)
BK:8300 Hb:8,9 MCV:63,9 RDW:17,1 Plt:589000 Ferritin:10 Serum Fe:7 TDBK:344 TFS:%2 Rtc:%1,2 Periferik yayma: - %70 PNL - %20 lenfosit - %6 monosit - %2 eozinofil - %2 çomak -Hafif anizositoz- polikromazi, hafif hipokromi -Atipik hücre görülmedi.

72 İzlem FTR kons Sol fleksiyon kontraktürü nedeniyle germe egzersizi
Gastroenteroloji Kons Fortini 3x1 Romatoloji kons İlk başvuruda (15.09) FM’de artrit saptanmamış, BK:7300 ASO<25, CRP:34 Sed:64 RF<10, hasta takibe alınmış

73 Romatoloji 2. başvuru  ARTRİT (08/10/2014)
Şik: Bilateral ayak bileklerinde şişlik, hareket kısıtlılığı, sabah tutukluğu+ FM:Bilateral ayak bileklerinde artrit+ Servise yatış

74 Servis izlemi FMF?? Mutasyon analizi gönderildi
Malnütrisyon  Gastroenteroloji takibine devam edildi İbuprofen 30 mg/kg/gün Boy Kısalığı EndokrinolojiKaşeksi ve altta yatan hastalık ile ilişkili Depresif Duygudurumu Ç. PsikiyatriProzac ve risperidon, anne için Erişkin KLP danışımı

75 Laboratuvar Vit B12: 637 Çinko:124(76-110) Folat: 9,3
PTH:16,1 Vit D:36,9 Vit A:347,5 Vit E:18,9 Anti Hbs:42,8(+) Anti HCV: (-) Anti HAV IgM: (-) Anti HAV IgG: (-) Anti HIV: (-) Çinko:124(76-110) Bakır:61 (95-140) Brucella agg (-) Anti EMA IgA(-), IgG(-) Anti doku Tg IgG(-) ASO <25 RF<10 HLA B27(-) ANA(-)

76 Eklem USG: ( ) Sağda lateral malleol posterior komşuluğunda kistik oluşum (ganglion kisti?), medial malleol komşuluğunda tendon yapıları çevresinde ödem, ayak dorsumunda intertarsal eklemler düzeyinde sıvı ve sinovyal kanlanma artışı (sinovit?), sağ ayak dorsumunda ve solda lateral malleol posterior komşuluğunda reaktif görünümlü lenf nodları

77 Abdomen USG: ( ) Minimal hepatomegali (vertikal 14 cm) Mezenterik reaktif lenf bezi

78 FMF mutasyon analizi: M694V/M694V R202R/R202Q
Kolşisin 1,3 mg/m²/gün

79 İzlemde NSAİ tedavisiyle artrit bulgularında gerileme olması üzerine 28/10/2014 tarihinde taburcu
Taburculuk önerileri: -15 gün sonra poliklinik kontrol -Kolşisin 0,5+0,25 mg devam -LAP için başlanan KAM 14 güne tamamlanacak -Gastroenteroloji ve Ç.psikiyatri polk kontrolü -DEA tedavisinin devamı

80 KONSEY AMACI