HAZIRLAYAN: Semra ESEN. 1. Tanım 2. Epidemiyoloji 3. Etyoloji-Patogenez 4. Klinik bulgular a)Deri ve mukoza tutulumu b)Göz tutulumu c)Vasküler tutulum.

... konulu sunumlar: "HAZIRLAYAN: Semra ESEN. 1. Tanım 2. Epidemiyoloji 3. Etyoloji-Patogenez 4. Klinik bulgular a)Deri ve mukoza tutulumu b)Göz tutulumu c)Vasküler tutulum."— Sunum transkripti:

1 HAZIRLAYAN: Semra ESEN

2 1. Tanım 2. Epidemiyoloji 3. Etyoloji-Patogenez 4. Klinik bulgular a)Deri ve mukoza tutulumu b)Göz tutulumu c)Vasküler tutulum d)Eklem tutulumu e)Nörolojik tutulum f)Gastrointestinal tutulum 5. Laboratuvar bulguları 6. Tanı 7. Ayırıcı tanı 8. Prognoz 9. Tedavi 10. Olgu sonumu 2

3 * Behçet hastalığı (BH) ilk olarak 1937 yılında, Türk dermatoloğu Prof. Dr. Hulusi Behçet tarafından tanımlanmıştır. * Behçet hastalığı klinik olarak tekrarlayan oral ve genital aftlar, cilt lezyonları, oftalmolojik, nörolojik veya gastrointestinal belirtilerle karakterize olan birden fazla sistemi içine alan kronik bir hastalıktır. 3

4 * BH, en sık tarihi İpek Yolu coğrafyası boyunca yerleşim gösteren etnik grupları etkiler. * Tüm dünyada görülmekle beraber en sık Türkiye’de görülmektedir. (prevelansı 80-370/100000) * Başlıca genç erişkin erkeklerde ortaya çıkar. * Ortalama başlangıç yaşı 20-40 yaşlardır. * Çocuklarda ve 50 yaş üzerinde nadir olup * Erkeklerde kadınlardan daha sıktır (E/K: 3/2) 4

5 Etyolojide enfeksiyöz ajanlardan virüsler (özellikle HSV), bazı streptokoklar suçlanmıştır. Bazı toksinlerin, kimyasal madde ve çevresel etkenlerin rolü olduğu ileri sürülmüştür, ancak bugüne kadar herhangi bir neden kanıtlanamamıştır. 5

6 1- GENETİK : * HLA (doku tipi) çalışmaları HLA-B5 ve özellikle bu doku tipinin bir alt tipi olan HLA-B51 denilen doku tipini taşıyanlarda BH’ na yakalanma riski bu doku tiplerini taşımayanlara göre yüksektir. * Behcet hastalığı birinci derece akrabaların arasında genetik bir geciş soz konusu değildir. 2-VİRAL ETYOLOJİ : Behçet hastalarının periferik kan lenfositlerinin nukleuslarında HSV tip1 DNA izole edilmiştir. 6

7 3- BAKTERİYEL ETYOLOJİ (STREPTOKOKKAL) : Behçet hastalığı olanlarda streptokoksik tonsillit insidansı yüksek bulunmuş olup, bu hastaların oral florasında daha yüksek oranda S. sanguis tespit edilmiştir. 4- İMMÜNOLOJİK BOZUKLUKLAR : Hastalarda dolaşan immün komplekslerin varlığı tespit edilmiştir. Buna bağlı olarak ta nötrofil migrasyonu artmıştır.(nötropeni) İnfeksiyöz ve inflamatuar hastalıklara karşı önemli bir immünolojik mediatör olan IL-1, Behçet hastalarında belirgin şekilde artmıştır. Yine, mukozalarda koruyucu etkisi olan IgA’nın da Behçet hastalığı olanların tükürüğünde azaldığı görülmüştür. 7

8 5- FİBRİNOLİTİK FAKTÖR : Plazma fibrinolitik aktivite azalmıştır. Dolaşan Faktor XII’de azalma ve öglobulin lizis zamanında uzama vardır. 6- ISI/ŞOK PROTEİNLERİ : Behçet hastalığında 65 HSP’ lerine karşı IgA antikorlarında önemli bir artış saptanmıştır. Bu proteinlere karşı T hücre cevabı da yüksek bulunmuştur. 8

9 7- NÖTROFİL FONKSİYONLARI : Behçet hastalığının kutanöz (deri) lezyonlarında nötrofil kemotaksisi artmıştır. 8- SİTOKİNLER VE DİĞER MEDİATÖRLER : IL-1, IL-8 ve TNF-alfa yüksek bulunmuştur. Nörolojik tutulumlu hastaların BOS’sında IL-6 yüksek tespit edilmiştir. 9

10 10

11 DERİ VE MUKOZA TUTULUMU Oral Ülserler: * Behçet hastalığının en önemli bulgusudur (%95-100). * Coğu hastada hastalığın ilk semptomudur. * Yanak mukozası, dil, gingiva ve yumuşak damakta görülür. Aftöz ülserler minör (2-5 mm) majör (6 mm­) ve herpetiform ülserler şeklinde görülür. 11

12 Genital Ülserler: * Genital ülserler olguların %72-94’ünde görülür. * Morfolojik olarak oral ülserlere benzer ancak skar bırakarak iyileşen lezyonlardır. * Sıklıkla skrotum ve vulvada görülür. * Ağrılıdır. * Tanı zamanında aktif ulser gorulmese bile skar varlığı onemli bir bulgudur. 12

13 DERİ TUTULUMU Hastaların yaklaşık %85’inde deri bulgularına rastlanır. Bunlar; * Eritema nodozum benzeri lezyonlar * Yüzeysel tromboflebit * Papulopustuler lezyonlar * Akneifom lezyonlardır. 13

14 Eritema nodozum benzeri lezyonlar * Özellikle kadınlarda olmak üzere sık görülür. * Genellikle alt ekstremitelerde oluşur, hiperpigmentasyon bırakarak iyileşir ve tekrarlama eğilimindedir. * Klasik eritema nodozumun aksine, bazen birbirleri ile birleşip geniş plaklar oluşturan lezyonlardır. 14

15 Yüzeyel Tromboflebit * Eritemli, hassas, lineer yerleşimli subkutan noduller şeklinde gorulur. * Tromboze olan ven zaman icinde skleroze olma eğilimindedir. Papülopüstüler lezyonlar ve akneifom lezyonlar * Yüz, boyun, gövde ve ekstremitelerde papul şeklinde başlar 24-48 saat sonra pustule dönüşür. Seyrek gorulen deri ulserleri sınırları net, zımba ile delinmiş gibi cevresi eritemli ve odemli ulserler şeklinde olup skar bırakırlar ve BH’ının en spesifik bulgularından olduğu kabul edilmektedir. 15

16 PATERJİ REAKSİYONU * BH’de nonspesifik deri uyarılarına karşı hiperaktivite olduğu görülmüştür. Ön kolda steril bir iğnenin 45 derecelik bir acı ile 5 mm derinlikte batırılmasından 24-48 saat sonra papul veya pustul gelişmesi ile test pozitif kabul edilir. * Behçet hastalığı için oldukça spesifiktir ve doku travmasına karşı oluşan hiperaktiviteyi gösterir. * Paterji reaksiyonu sadece deri ile sınırlı değildir. Göz cerrahisinden sonra üveit ataklarının ortaya çıkması, arteryel kanül takılmasından sonra anevrizma oluşumu ve artrosentez sonrasında sinovit gelişimi de paterji reaksiyonu olarak kabul edilir. 16

17 GÖZ TUTULUMU * BH’de göz tutulumu %27-70 oranında gelişmektedir. * Erkeklerde daha sık ve daha ciddi seyreder. * Genellikle ilk belirtilerin ortaya çıkmasından 2-3 yıl sonra görülür. * Tutulum sıklıkla bilateraldir. Ancak başlangıçta tek taraflı olabilir. * Ataklar şeklinde seyreder ve 2-4 hafta içerisinde tedavi edilmese de kendiliğinden geriler. * Hipopiyonlu anterior üveit oküler BH için karakteristik bir bulgu olsa da, günümüzde erken tedavi nedeniyle nadir olarak görülmektedir. * Posterior üveit ve retinal vaskülit birlikte hastaların %25’inde görme kaybına neden olmaktadır. 17

18 VASKÜLER TUTULUM * BH, hem arteriyel hem de venöz yapıları etkileyen vaskülittir. * Vasküler komplikasyon BH’ da en sık ölüm nedeni * Erkek olgularda daha sık Venöz tutulum * Venöz lezyonlar > arteryel lezyonlar * Venöz tutulum sıklığı %6.3-23 oranında * Venöz tutulum daha çok alt ekstremitede yüzeyel trombofilebit veya derin ven trombozu (DVT) şeklinde görülür. * BH’de majör ven tutulumu yüksek mortalite ile birliktedir. 18

19 Arteriyel Tutulum * BH’de arteriyel tutulum anevrizma ve obstruksiyon şeklindedir. * Arteryel tutulum sıklığı %1-3.2 olarak rapor edilmiştir. * Anevrizmalar en sık aortada, takiben pulmoner arterde gelişir ve en önemli mortalite nedenlerindendir. 19

20 Gerek obstruksiyon gerekse anevrizma sonrası yapılan cerrahiyi takiben yeniden anevrizma gelişimi sıktır. Venöz girişim sonrası tromboz gelişimi de BH’de sık görülmektedir. Bu nedenle hem venöz hem de arteryel tutulumu olan kişilerde tanı veya tedavi amaçlı invaziv işlemlerden kaçınılmasında yarar vardır 20

21 Pulmoner Arter Tutulumu * BH’ı pulmoner anevrizmanın bulunduğu tek vaskulittir. * Pulmoner arter tutulum sıklığı %1,1-4,5’dir. * Pulmoner anevrizma anevrizması kötü prognoz * Hemoptizi en belirgin bulgu * Hemoptizisi olan BH olgularında pulmoner anevrizma oncelikle duşunulmelidir. 21

22 EKLEM TUTULUMU * Olguların yaklaşık %50-60’ında görülür. * Hastalığın alevlenme donemlerinde en cok tek eklem (monoartrit) tutulumu * Tutulan eklemler, en sık dizler olup onu sırasıyla ayak bileği, el bileği ve dirsek takip eder. * Eklemde ağrı, şişlik ve hareket kısıtlılığı olmasına rağmen kızarıklığa pek rastlanmaz. 22

23 NÖROLOJİK TUTULUM * Hastaların %5-10 kadarında görülür. * Nörolojik tutulum hastalığın ilk 5 yılında görülür. * Yüksek morbidite riski taşır. * Erkeklerde daha sık * Parankimal veya parankim dışı bulgular olarak 2 grupta incelenir. * Parankimal tutulum > Parankim dışı tutulum 23

24 Beyin sapı, bazal ganglionlar, beyin hemisferleri ve spinal kord tutulumu ile seyreder. Beyin omurilik sıvısında artmış protein ve/veya pleositoz bulunur Prognozu kötüdür. Parankimal Tutulum Venöz sistemin (dural sinuslar) etkilenmesi ile dural sinus trombozu görülür. İntrakraniyal basınç artışı, baş ağrısı ve papil stazı ile karakterizedir. Daha iyi prognozludur. Parankim Dışı Tutulum 24

25 GASTROİNTESTİNAL TUTULUM * GİS tutulumu ülkemizde nadirdir. * Klinik olarak iştahsızlık, kolik tarzda karın ağrısı, bulantı, kusma gibi yakınmalara neden olabilir. * Tutulum en sık ilioçekal bölgede * İnflamasyon segmental mukozal inflamasyon ve ülsere lezyonlar şeklindedir. * Histopatolojik olarak granülom oluşumu Crohn hastalığını BH’den ayırmada önemli bir bulgudur. * Ülserlerin perforasyon riski nedeniyle kötü prognostik bir faktördür. 25

26 Nadiren de olsa akciğerler, kalp, böbrekler (amiloidoz) ve epididim tutulabilir. 26

27 * BH’nin laboratuvar bulguları nonspesifiktir. * Eritrosit sedimentasyon hızında CRP gözlense de hastalıkla doğrudan korelasyon göstermez. * Serum immünglobulinlerinde ve C9 daha belirgin olmak üzere serum komplemanlarında artış gözlenebilir. * Romatoid faktör ve antinükleer antikorlar negatiftir. * HLA-B5 antijen pozitifliği 27

28 * BH’nin tanısı spesifik bir laboratuvar bulgusunun olmaması nedeniyle klinik bulgulara dayanılarak konur. Tablo 1. Behçet hastalığı uluslararası çalışma grubu tanı kriterleri 28

29 Tipik destekleyici laboratuvar bulgularının olmaması nedeniyle diğer hastalıklarla karışabilir. Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar Tablo 2’de verilmiştir. Tablo 2. Tanıda Düşünülmesi Gereken Hastalıklar * Herpes simpleks * Stevens-Johnson sendromu * Tekrarlayan oral aft * Sarkoidoz * Multipl skleroz * Chron’s hastalığı * Ülseratif kolit * Reiter sendromu 29

30 * Behcet hastalığı remisyon ve alevlenmelerle kronik seyirli bir hastalıktır. * Ciddi organ tutulumları prognozu ağırlaştırır. * Pulmoner arter anevrizması, santral sinir sistem tutulumu, buyuk damar tutulumu, kardiyak ve intestinal tutulum mortalite nedenleridir. * Goz tutulumu genc erkek hastalarda gorme kaybına yol acabilir. 30

31 BH’nin tedavisinde primer amaç;  Semptomları kontrol etmek,  İnflamasyonu baskılamak  Organ hasarını önlemektir. * Tedavi, klinik prezentasyona, yani tutulan organlara ve tutulum şiddetine göre belirlenmelidir. 31

32 Mukokütanöz lezyonlar için topikal steroid ve sistemik kolşisin alevlenmelerinde sistemik steroidler Göz, merkezi sinir sistemi ve iç organ tutulumlarında yüksek doz prednizon ve diğer immunsupresif ajanlar (azathioprine, siklosporin, siklofosfamid ve klorambusil) İmmunsupresif tedaviye dirençli veya intoleran olan hastalarda TNF-alfa Antagonistleri 32

33 33

34 Yaklaşık 10 yıldır BH tanısıyla takip edilen 32 yaşındaki erkek hasta, polikliniğimize aniden başlayan ve 1 haftadır devam eden sol kolda şişlik şikayetiyle başvurdu. * Tekrarlayan oral aft, genital ülser, son 2 yıldır görülen üveit atakları, eritema nodosum öyküsü mevcut. * Hastanın daha önceden geçirilmiş DVT öyküsü yok. * Sigara kullanımı ve travma tariflemiyor. * Ameliyat yok. * Alerji yok. * BH dan başka kronik bir rahatsızlığı yok. 34

35 * Anne baba yaşıyor, akrabalık yok. * Ailede bilinen bir hastalık yok. * Azatioprin 150 mg/gün, * Kolşisin 1,5 mg/gün ve * Metilprednizolon 8 mg/gün kullanıyordu. 35

36 * Boyun ven dolgunluğu yok. * Kapiller geri dolum 2 sn içinde geri gelmekte. * Bağırsak sesleri 6/dk. Bağırsak boşaltım sıklığı 1defa/gün. * Genel durumu iyi, bilinci açık, oryente, koopere hasta. * Konjonktivalar doğal * Deri bulguları normal lezyon yok, ağız içinde 2 oral aft mevcut * Sol kol ve sol ön kolda 3 cm çap farkı mevcut. Sol kolda sağa göre sıcaklık artışı ve hafif kızarıklık mevcut. Turgor normal. * Eklem hareketlerinde kısıtlılık yok.Ödem yok. apikal nabız 99/dk Akc sesleri normal Vitalleri : Ateş: 38.8°C SS: 22/dak Nabız: 95/dak TA: 120/85 mmHg 36

37 WBC 16,7 K/uL (4,5-11,0) HGB 12,8 g/dl (11,5-17,5) PLT 281.000 /mm3 (140bin- 400bin) Kreatinin 0,72 mg/dl (0,72-1,25) Üre 45 mg /dl (12-42) ALT 38 U/L (0-55) AST 31 U/L (5-34) Albumin 3,5 g/ dl (3,5-5,5) Sedimantasyon 32 mm/sa (5-15) CRP 60 mg/dl (0-6) 37

38 Üst ekstremite venöz renkli doppler ultrasonografide : Sol kol 1/3 distal kesimde sefalik ven normalden geniş ve tromboze, Sol ön kol 1/3 proksimal kesimlerinde bazilik ven normalden geniş ve tromboze görünümde 38

39 TANI: Hastanın sol kolundaki şişlik BH’ ye bağlı üst ekstremite yüzeyel ven trombozu olarak düşünüldü. * Hastanın mevcut immünsüpresif tedavisine 5 gün boyunca 10000 U/gün düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisi eklendi. Sonrasında INR değeri 2-2,5 arasında olacak şekilde coumadin tedavisi başlandı, düşük molekül ağırlıklı heparin kesildi. * Hastanın takibinde klinik düzelme saptandı. 39

40 40

41 1- Sol üst ekstremite yüzeyel ven trombozuna bağlı ‘akut ağrı’ (M) AMAÇ: Hastanın ağrısının geçtiğini sözlü veya sözsüz ifade etmesini sağlamak GİRİŞİMLER: 1.Ağrı değerlendirme skalasına göre hastanın ağrısı değerlendirilecek. 2.Etkilenen bölgeye nemli ılık uygulama yapılacak. 3.Ekstremite kalp seviyesinden 45 derece yukarı kaldırılacak. 4.Hekim istemine göre analjezik uygulanıcak. 41

42 2- BH’ına bağlı immüne yanıtın değişmesi, lökosit (WBC 16,7K/uL), crp (CRP 60mg/dl), sedimentasyon (32 mm/sa) ve ateş yüksekliği (ATEŞ 38.8°C) ile ilgili ‘enfeksiyon riski’ (M) AMAÇ: Mevcut enfeksiyonları kontrol altına almak ve sekonder enfeksiyon gelişimini önlemek. 42

43 GİRİŞİMLER: 1.Düzenli aralıklarla kateter giriş bölgesi kızarıklık, şişlik, ağrı, sıcaklık, trombofilebit gibi enfeksiyon belirti ve bulguları gözlemlenecek. 2.Yüzeyel ven trombozundan etkilenen bölge hassasiyet, şişme, sıcaklık ve eritem yönünden takip edilecek. 3.Düzenli aralıklarla vital bulguları alınacak. 4.Hasta bakımında aseptik tekniğe özen gösterilecek. 5.İnvaziv uygulamalar yüksek risk taşıdığından gerekli bakım yapılacak. 6.Gereksiz tanısal ve tedavi işlemleri yapılmayacak. 7.Ziyaretçiler olabildiğince kısıtlanacak. 8.Bol protein ve kalori içeren diyet alması sağlanılacak. 9.Kan değerlerinden WBC, CRP ve sedimentasyon takibi yapılacak. 10.Gerekli durumlarda kültür örnegi alınacak ve doktor istemine göre tedavisi uygulanacak. 43

44 3- Ağızda ülserasyona bağlı ‘oral mukoz membran bütünlüğünde bozulma’ (M) AMAÇ: Ağız mukozasının bütünlüğünü korumak ve sürdürmek, var olan ülserasyonların iyileşmesini sağlamak. GİRİŞİMLER: 1.Günlük ağız mukoza durumu değerlendirilecek. 2.Ağız mukoza durumuna göre ağız bakımı yapılacak. 3.Sıcak, ekşi, baharatlı, asitli yiyecekler kısıtlanacak. 4.Yumuşak gıdalarla beslenmesi sağlanılacak. 5.Tolere edebildiği kadar sıvı alımı desteklenecek. 6.Yumuşak diş fırçası önerilecek. 7.Fungal enfeksiyonları önlemek için %5 sodyum bikarbonat ile gargara yaptırılacak. 44

45 4- BH ve yüzeyel ven trombozu tedavisi hakkında ‘bilgi eksikliği’ (M) AMAÇ: Hasta doğru bilgilenmesini sağlamak. GİRİŞİMLER: Coumadin: 1.Kullanımı sırasında düzenli (ayda 1) PT/INR kontrolü yaptırması gerektiğini anlatılacak. 2.Coumadin kullanırken kanama riski olan aktivitelerin ve sporların yapılmaması söylenecek. 3.Aşırı miktarda K vitamini içeren gıdaların alınması coumadin etkisini azaltacağından dolayı kısıtlanacak.(Lahana, ıspanak, maydanoz ) 45

46 Azatioprin ve kolşisin: 1.İlaçların kullanımı süresince 1-2 aylık aralıklarla kan sayımı ve karaciğer testlerini yaptırması gerektiği hakkında bilgi verilecek. Metil prednizolan: 1.Kalsiyum içeren gıdaların bolca tüketilmesi gerektiği anlatılacak.(yağsız süt ve süt ürünleri) 2.Az yağlı karbonhidrattan (şeker ve şekerli gıdalar) fakir diyet önerilecek. 3.Mümkün olduğunca egzersiz yapması gerektiği ve hareketsiz yaşam tarzından kaçınılması gerektiği anlatılacak. 4.Yaklaşık 6-12 ayda bir göz muayenesi yaptırması ve kemik yoğunluğu (DEXA) ölçümü yaptırması önerilecek. 46

47 5- Ağızda ülserasyona bağlı beslenmede değişim ‘beden gereksiniminden az beslenme riski’ (P) AMAÇ: Yeterli ve dengeli beslenmesini sağlamak. GİRİŞİMLER: 1.Öğünler yüksek kalori ve proteinleri içerecek şekilde hazırlanacak.(makarna, pilav, yumurta vs.) 2.Az miktarda sık aralıklarla beslenmesi sağlanılacak. 3.Düzenli aralıklarla kilo takibi yapılacak. 4.Dehidratasyon riski açısından izlem yapılacak. 5.Yemek öncesi ve sonrası ağız bakımı yapılacak. 47

48 6- Yüzeyel ven trombozu için yapılan antikuagülan tedavi (coumadin) nedeniyle ‘kanama riski’ (P) AMAÇ: Antikuagülan tedavinin kan sonuçlarını uygun şekilde devam ettirmek. Oluşabilecek kanamaları önlemek. GİRİŞİMLER: 1.Hastanın cildinde hematom, purpura ve peteşilerin gelişiminin varlığı takip edilecek. 2.PT/INR kontrolü yapılacak. 3.Travma riski yüksek olan aktivite ve sporların yapılmasının sakıncalı olduğu anlatılacak. 4.Diş bakımını yumuşak bir fırça ile nazikçe yapması önerilecek. 48

49 7- Yetersiz antikoagülan tedavi uygulamasına bağlı ‘emboli riski’ (O) 8- Emboli sonucu venöz staza bağlı ‘doku perfüzyonunda bozulma riski’ (O) 9- Eritema nodosum bulgusuna bağlı ‘deri bütünlüğünde bozulma riski’ (O) 49

50 10- Eritema nodosum ve steroid kullanımına bağlı ‘beden imgesinde bozulma riski’ (O) 11- Deri ve göz tutulumuna bağlı ‘sosyal izolasyon’ (O) 12- Üveite bağlı görme kaybı yaşayacağına ilişkin ‘korku’ (O) 13- Genital ülsere bağlı ‘cinsel işlev bozukluğu’ (O) 14- Hastalığının sık sık tekrarlamasına bağlı ‘ümitsizlik’ (O) 50

51 1. http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=218 http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=218 2. http://www.behader.org/haber-51-ordinaryus-prof-dr- hulusi-behcet-behcet-hastaligi-nedir-tani-tedavi-seyir-.html http://www.behader.org/haber-51-ordinaryus-prof-dr- hulusi-behcet-behcet-hastaligi-nedir-tani-tedavi-seyir-.html 3. http://slideplayer.biz.tr/slide/3028261/ http://slideplayer.biz.tr/slide/3028261/ 4. http://doktorsanem.blogspot.com.tr/2012/09/hla-b5- pozitif-olmasi.html http://doktorsanem.blogspot.com.tr/2012/09/hla-b5- pozitif-olmasi.html 5. http://www.thd.org.tr/thdData/userfiles/file/heryerde_kar simda.pdf http://www.thd.org.tr/thdData/userfiles/file/heryerde_kar simda.pdf 6. http://www.ttb.org.tr/sted/sted1199/st119916.html http://www.ttb.org.tr/sted/sted1199/st119916.html 7. http://ichastaliklariromatoloji.medicine.ankara.edu.tr/files /2014/02/Beh%C3%A7et-Hastal%C4%B1%C4%9F%C4%B1.pdf http://ichastaliklariromatoloji.medicine.ankara.edu.tr/files /2014/02/Beh%C3%A7et-Hastal%C4%B1%C4%9F%C4%B1.pdf 8. http://www.nezihkaraca.com/behcet-hastaligi/ http://www.nezihkaraca.com/behcet-hastaligi/ 9. http://www.tip.hacettepe.edu.tr/actamedica/2006/sayi_1/ baslik3.pdf http://www.tip.hacettepe.edu.tr/actamedica/2006/sayi_1/ baslik3.pdf 10. http://dergipark.ulakbim.gov.tr/dicletip/article/viewFile/5 000104659/5000097780 http://dergipark.ulakbim.gov.tr/dicletip/article/viewFile/5 000104659/5000097780

52