P ARAVERTEBRAL BLOCKS Greengrass RA, Duclas R Jr. Int Anesthesiol Clin Winter;50(1): Dr. Serbülent Gökhan Beyaz

Paravertebral aralık vertebral cisimlere bitişik golf sopası şeklinde anatomik bir kompartmandır. Anterolateralinde parietal plevra, Posteriorunda costotransvers ligament, Medialinde vertebra, vertebral disk, intervertebaral foramina Superior ve inferiorunda kosta başları

A NATOMI

C ERRAHI ENDIKASYONLAR Meme kanser cerrahisi * Meme büyütme ve küçültme operasyonları* Herni tamiri (insizyonel, ventral, umblikal ve inguinal) Kosta rezeksiyonunu da içeren göğüs duvarı presedürleri ( Davies et al. B.J.Anest 2006 ) Abdominal duvar prosedürleri Endovasküler aortik anevrizma cerrahisi (EVAR), Th11-L1 Krista iliaka kemik grefti Üst ekstremite cerrahileri

M EME CERRAHISI Bulantı-kusma Hasta memnuniyetsizliği Gecikmiş derlenme Opioid kullanımını azaltır Minimal hemodinamik etki Erken taburculuk Cost effective Tm cerrahisine bağlı stres cevabı azalttığı Tm rekürrensini azalttığı Akut postoperatif ağrıyı (statik, dinamik) Kronik ağrı insidansı

POSTOPERATİF ANALJEZİ ENDİKASYONLARI Laparoskopik cerrahi Açık kolesistektomi Açık nefrektomi Açık appendektomi Torakotomi Torakoskopi Minimal invaziv kardiyak cerrahi Sternotomi ve torakotomi içeren kardiyak cerrahi

AKUT AĞRI ENDİKASYONLARI Multipl kosta kırıkları Karın duvarı travması Akut postherpetik nevralji İnfeksiyöz ve neoplastik sendromlar İskemik kalp ağrısı

K RONIK AĞRı ENDIKASYONLARı Herpes zoster Postmastektomi ağrısı Kronik posttorakotomi ağrısı Kronik abdominal ağrı Kronik inguinal ağrı

KONTRENDIKASYONLAR Giriş yerinde enfeksiyon Belirsiz nöropati Major koagülopati Hasta istememesi Epidural hematom? İnterkostal kanama

METOD Nerede yapılmalı? Sedoanaljezi? Pozisyon? Hangi seviye?

Aksiller diseksiyon için seviyeler

İnguinal herni için seviyeler

METOD Aseptik şartlar 8-9 cm, 22 gauge Tuohy epidural iğne Loss of rezistans Parasagittal plan Perpendikuler İlk hedef: Transvers proçesler Kaudale doğru ya da “back stop” Sefalada doğru “pnömotoraks”

S INIR STIMULASYON TEKNIĞI Alt torasik ve lumbar seviyeler için Multipl iğne girişimlerini önler 21 G stimulasyon iğnesi, 18 G yalıtımlı Tuohy iğne Diğer teknikle aynı anatomik noktalar kullanılır Transvers proçesi değdikten sonra önce kaudale Sonra sefalada yönlendirilir Laterale Mediale 2-4 mL lokal anestezik Bu teknikle kateter de yerleştirilebilir

ULTRASON TEKNİĞİ İn plane teknik, real time Parietal plevra-superior kostatransvers ligament Aralık 10 cm salinle dilate edilebilir

Ciddi skolyoz

L OKAL A NESTEZIĞIN DAĞILIMI 15 mL %0.5 bupivakain (1-9 dermatom) 1.5 mg/kg %0.5 bupivakain (0-4 sefalad, 0-7 kaudal) Multipl enjeksiyonlar Epidural yayılım Tutarsız yayılım İntravaskuler enjeksiyon Küçük volumler tercih edilir

KOMPLIKASYONLAR İntranöral ve spinal kord enjeksiyonları Epidural yayılım Lokal anestezik toksisitesi Vaskuler delinme %3.8 Hipotansiyon %4.6 Plevra delinmesi %1.1 Pnömotoraks %0.5

B AŞARıSıZLıK ORANı Teknik olarak gerçekleştirilmesi kolay ve başarı oranı yüksektir. Komplikasyon oranı %2.6 Medial yaklaşımla intratekal enjeksiyon yapılmış. Medial yaklaşım tavsiye edilmez. Ultrason kullanımı ile pnömotoraks oranları azalmış Başarısızlık oranı %6-10

T HORACIC PARAVERTEBRAL BLOCK PERFORMANCE FOR MODIFIED WITH AXILLARY DISSECTION IN A PATIENT WITH SEVERE CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ŞİDDETLİ KRONİK OBSTRUKTİF AKCİĞER HASTALIĞI OLAN BİR HASTADA AKSİLLER DİSEKSİYONLA BİRLİKTE MODİFİYE RADİKAL MASTEKTOMİ İÇİN TORAKAL PARAVERTEBRAL BLOK UYGULAMASI Akçaboy EY, Akçaboy ZN, Sönmez B, Göğüş N. Agri Jan;23(1):40-2. Ankara Numune Education and Research Hospital, Ankara, Turkey

GİRİŞ Axiller diseksiyonlu modifiye radikal mastektomi genellikle genel anestezi ve endotrakeal entübasyon gerektiren bir işlemdir. KOAH’ lı hastalarda genel anestezi için yüksek risk oluşturur.

A MAÇ Axiller lenf nodu diseksiyonlu modifiye radikal mastektomi altında ciddi KOAH ve dilate kardiyomiyopatili bir hastada primer anestezik teknik olarak kullanılan paravertebral blok tekniğini sunulması amaçlandı.

V AKA SUNUMU 86 yaş, 66 kg, 150 cm kadın hasta ASA III Sağ radikal mastektomi Dilate kardiyomyopati Ciddi KOAH

A RTER KAN GAZI pH: 7.4 SpO 2 : %86 PaO 2 : 52.3 mmHg PaCO 2 : 43 mmHg

Uzamış ekspiryum ve ronküs EF: %35 SFT: kooperasyon güçlüğü nedeniyle yapılamamış

Sedasyon: midazolam 2 mg iv. TA 135/88 mmHg, 75 atım/dk, SpO 2 %90

Oturur pozisyon C7-T6 spinöz proçesler işaretlenmiş. Cilt-ciltaltı lokal anestezi Giriş yerinin 2.5 cm lateral 22 G Quincke spinal iğne, uzatma seti Kaudal yönlendiriliyor 1.5 cm ilerletiliyor Her segment başına 5 mL, %0.5 levobupivakain 1: epinefrinli Superfisial cervikal sinir bloğu 5 mL

İlave midazolam 2 mg, fentanyl 50 µg Cerrahi süre 125 dk Komplikasyonsuz

VAS skorlaması 2 Tramadol PO 3x1 3 gün sonra taburcu

TARTİŞMA Paravertebral blok avantajları; unilateral blok ve normal hemodinamik durum Postoperatif analjezi Bulantı-kusma daha az Kısa derlenme süresi Erken mobilizasyon Erken taburculuk Cost effective

Torakal epidural anestezi iyi bir cerrahi anestezi sağlar Bilateral sempatektomi Kas zayıflığı, epidural abse, hematom ve parapleji Yan etkileri: hipotansiyon, üriner retansiyon, bulantı ve kusma

367 pediatrik ve erişkin hasta, prospektif çalışmada komplikasyon oranı %5’ in altında bulunmuş. Vaskuler delinme %3.8 Hipotansiyon %4.6 Plevra delinmesi %1.1 Pnömotoraks %0.5 Epidural enjeksiyon?

Akut postoperatif ağrı yönetiminde Kronik ağrı gelişiminin azalması Kanser rekürrensinin azalması

SONUÇ Torasik paravertebral blok uygulanan bu hastada hemodinamik ve solunum sistemi stabilitesi ile birlikte mükemmel bir unilateral anestezi ve yüksek hasta memnuniyetine ulaşıldı. Kalp yetmezliği ve KOAH’ lı bir hastada torasik paravertebral blok uygulamasının modifiye radikal mastektomi cerrahisi için etkili ve iyi bir teknik olduğu kanısındayız.