Kronikleşen postoperatif ağrı Dr.Serbülent Gökhan BEYAZ 18.Ocak.2013

Bu nedir?

8 milyar dolar

Almanya da her yıl 38 milyar Euro Kronik ağrının etkisi Almanya da her yıl 38 milyar Euro ABD’ de her yıl 62 milyar $ Zimmermann Orthopade 2004 Steward et al JAMA 2003

Kronik postcerrahi ağrısı (CPSP) Bir cerrahi prosedürden sonra başlamış olması 2 ay ve daha uzun süren ağrı Nöropatik semptomlar ön planda Başka bir tanımlama; uzun süren “akut nöropatik ağrı” Ağrının diğer olası nedenlerinin dışlanmış olması

Kanser ağrısı Kronik enfeksiyona bağlı ağrı Postlaminektomi sendromu

Kronik postcerrahi ağrısı normal bir süreç mi ?

Yeteri kadar dikkate alınıyor mu??? Biz neden karşılaşmıyoruz??? Anestezist ???? Cerrah ????

Çooook önemli Sosyal bir problem Zaman Gazetesi 16.Ocak.2013

CPSP, Dünyada nasıl?

8 major operasyon (ABD ve UK) Mastektomi Sezeryan Amputasyon Kardiyak cerrahi İnguinal herni tamiri Kolesistektomi Kalça protezleri Torakotomi

Bazı cerrahi prosedürlerden sonra postoperatif ağrının kronikleşme insidansları

Bizim ülkemizdeki oranlar ???

Kronik postoperatif ağrının insidansı %1. 8-6. 7 USA, %0. 5-14 UK, %0 Kronik postoperatif ağrının insidansı %1.8-6.7 USA, %0.5-14 UK, %0.5-1.5 Kanada Bu sonuçlar problemin büyüklüğünü sizce yansıtıyor mu?

HALK SAĞLIĞI PROBLEMİ

Mekanizma Cerrahi travma ve inflamasyon Cerrah tarafından major periferik sinir kesisi

Nöronal plastisiti ve ağrı Periferik sinir hasarları nöroimmun etkileşime yol açar Dorsal boynuz aktivite değişikliğinin olduğu yerdir (gen ekspresyonu oluşur, santral sensitizasyon meydana gelir, nöronlar arası inhibisyon kaybı ve mikroglial aktivasyon sensoryal akımın amplifikasyonuyla sonuçlanır. Beyin sapındaki inici inhibitörler spinal kord transmisyonunu module eder. Limbik sistem ve hipotalamus duygu, davranış ve otonomik reflekslerdeki değişikliklerde rol oynarlar. Ağrı duyusu kortekste oluşturulur (geçmiş deneyimler, kültürel girdiler, ) Hastalarda genomik DNA kronik ağrıya eğilimi artırabilir ve tedaviye cevabı etkileyebilir

Risk faktörleri Demografik faktörler Genetik Akut postoperatif ağrı Preoperatif ağrı Cerrahi faktörler Psikososyal faktörler

Demografik faktörler İleri yaş Meme cerrahisi geçiren genç bayan hastalar Farklı yaş gruplarındaki mastektomi geçiren K>E İşsizlik ve evlilik durumu tartışmalıdır

Genetik Fizyolojik nosisepsiyon ve klinik ağrı bireysel farklılık gösterir Bu farklılıklar, bireysel cevapta farklılık yaratır. Ağrı deneyimleri COMT kronik temporomandibuler artraljide risk faktörüdür Genetik polimorfizm ve temporomandibuler eklem hastalıkları arasında ilişki bulunmuştur

Genetik Fibromiyalji sendromu Migren İrritable kolon hastalığı İrritable mesane Raynaud sendromu

CPSP, Postmastektomi Duyu kaybı Hiperaljezi Spontan ağrı

CPSP, postherniotomi

CPSP, Kalça artroplastisi Sensoryel kayıp yok Lokalize hipersensitivite

Basınç ağrı eşiği= Operasyon bölgesi - kontralateral bölge

Akut postoperatif ağrı İyi tedavi edilmeyen postoperatif ağrılı durumlar (herni, meme kanser cerrahisi, total kalça artroplastisi) Kullanılan ilaçlar (NSAİİ, opioid, ketamin) Uygulanan metodlar (epidural anestezi)

Preoperatif ağrı Preoperatif ağrılı durumlar ağrının kronikleşmesini etkiliyor Herni cerrahisi öncesi ağrı Preamputasyon ağrısı (Mastalji- fantom meme ağrısı, fantom ekstremite ağrısı) Kemoterapi ve radyoterapi

Cerrahi faktörler Operasyon süresi (3 saat?, çok ciddi patolojiler, komplikasyonlar, diğer sağlık sorunları) Cerrahi teknik (açık, laparoskopik) Cerrahın deneyimi İnsizyon yeri ve tipi (Phannenstiel) Anestezik ajanlar; Propofol, desfluran, sevofluran Anestezik teknik; spinal, epidural Cerrahi operasyonun tipi Amputasyon (%80) Katarakt (%1)

Psikososyal faktörler Preoperatif anksiyete Preoperatif depresyon Postoperatif ağrı konusunda negatif inanış ve cevaplar Ameliyat korkusu; kötü derlenme ve yaşam kalitesi

Kronikleşmeyi önlemek-1 Bu performans sistemi ile kronikleşmeyi önlemek çok zor Etkili postoperatif ağrı kontrolü Cerrahi gerekliliğin daha iyi belirlenmesi Stress azaltan metodlar; onkolojik cerrahiler Preemptif analjezi-Preventif analjezi Sigara içiminin engellenmesi ve diabet kontrolü

Kronikleşmeyi önlemek-2 Epidural analjezi Yara yeri infiltrasyonu Sistemik NMDA antagonistleri Sistemik NSAİİ Sistemik opioidler Sistemik antikonvülzanlar

Kronikleşmeyi önlemek-3 Glutamat reseptör antagonistleri Alfa-2 adrenerjikler Seratonin inhibitörleri Glukokortikoidler Siklooksijenaz inhibitörleri Spesifik sodyum kanal blokerleri Canabioid reseptörleri

MRI: belirgin bir bulgu yok Olgu 43 yaşında bayan hasta, profilaktik bilateral mastektomi operasyonu geçirmiş MRI: belirgin bir bulgu yok Nosisepsiyon

Olgu 1 Olgu Kendini çok kötü hissediyor, uyuyamıyor, yemek yiyemiyor, ve çok huzursuz Duygu durum

O çalışamıyor, dışarı çıkamıyor, ev işlerini yapamıyor, ...... Olgu 1 Olgu O çalışamıyor, dışarı çıkamıyor, ev işlerini yapamıyor, ...... Sosyal

Olgu 1 Olgu Onu sürekli rahatsız eden ağrısı var ve bu nedenle 4 ayrı doktora gitmiş ama sonuç alamamış Davranış

SONUÇ Kronik postcerrahi ağrısı bilindiğinin aksine çok yaygın bir antitedir. Önlemek ve tedavisi için standart bir strateji yoktur. Cerrahi uygulama kararı çok dikkatli alınmalıdır. Postoperatif analjezi için hem preoperatif hemde postoperatif peryod beraber ele alınmalıdır.

Sabrınız ve dikkatiniz için teşekkür ederim!!!