Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 14 Ocak 2016 Perşembe Ar. Gör. Dr. Kenan Doğan Doç. Dr. Emine Zengin Prof. Dr. Nazan Sarper

Dr. Kenan Do ğ an Dr.Emine Zengin Dr Nazan Sarper Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Hematoloji B.D.

OPÖ, 13 ay erkek Yakınması: Halsizlik, solukluk Hikayesi: Daha önceden tamamen sa ğ lıklı hasta.Yakla ş ık 3-4 aydır devam eden solukluk halsizlik ş ikayeti mevcut. 2-3 hafta önce solukluk ş ikayeti giderek artmı ş ate ş i yükselmi ş.

Hikaye Hasta mevcut ş ikayetlerle dı ş merkeze ba ş vurmu ş bakılan kan sayımında;  Hgb: 3.3 gr/dl  Mcv: 99.2 fl  Retikülosit : % 0.59  WBC: 4030  Plt : bulunmu ş Hastaya K İ A yapılarak 2 kez Eritroist Süspansiyonu verilmi ş. Tanı amaçlı Çocuk hematoloji poliklini ğ imize yönlendirilmi ş.

özgeçmişi Prenatal: Annenin 2.gebeli ğ i. Gebeli ğ i boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde bir patoloji saptanmamı ş. Natal: Sakarya EAH’da 40 haftalık 4050 gr C/S ile do ğ mu ş Postnatal: Do ğ ar do ğ maz a ğ lamı ş. İ kter ve siyanoz öyküsü yok.Hastanede yatma ve operasyon öyküsü yok A ş ılar : A ş ıları tam. Geçirdi ğ i hastalıklar: Özellik yok. Alerji: Özellik yok. Parazit, PICA : Özellik yok.

Soygeçmiş Anne: 22 ya ş ında, ev hanımı, sa ğ -sa ğ lıklı Baba: 30 ya ş ında, esnaf, Ankilozan spondilit.FM’de epikantus Anne ve baba arasında akrabalık yok 1. çocuk: 5 ya ş ında konu ş ma bozuklu ğ u-geç yürüme-yüz anomalisi-k.i. Yetersizli ğ i ? 2. çocuk: Hastamız

Fizik muayene Kilo: 8 kg(10 p) Boy: 74 cm (25-500p) B.Çevresi: 43 cm (<3p)

Fizik Muayene Genel durum: iyi Cilt: Soluk, batında 0.5 cm çapında hematom.Vasküler belirginlik yok. Gözler: Bilateral ı ş ık rekleksi do ğ al, pupiller izokorik Ba ş -Boyun: bilateral epikantus (+) ön fontanel 0.5x0.5 cm kulaklar büyük ve belirgin + SS: Her iki hemitoraks solunuma e ş it katılıyor. Toraks deformitesi yok. Ral ve ronküs yok. Ekspiryum uzunlu ğ u yok. KVS: S1 + S2 + S3 yok üfürüm yok sesler ritmik G İ S: Batın rahat, defans-rebound yok, hepatosplenomegali yok, traube açık. GÜS: Haricen erkek anomali yok, testisler bilateral skrotumda. Ekstremite : Bilateral simian çizgisi +.

Laboratuvar WBC: 4030 /mm³ ANS: 1360/mm³ HGB: 3.3 g/dl PLT: 258,000 /mm³ MCV: 99.2 fl RDW: %20 MCHC: 33.5 D.Coombs : negatif Retikülosit : % 0.59 (21.000/mm3) Glukoz: 87 mg/dl Kreatinin: 0,49 mg/dl AST: 23 U/L ALT: 12 U/L Na: 138 mEq/L K: 4.45 mEq/L Ca: 8.5 mg/dl Albümin: 3.8 g/dl LDH: 250 mg/dl B12 :585 pg/mL Ferritin :?

Periferik yayma-Kemik iliği Periferik Yayma:  % 63 lenfosit  %30 PNL  %6 eosinofil  Lökositlerde nadir vaküol Kemik ili ğ i aspiasyonu :  % 70 myeloid %26 lenfoid %2 eritroid %2 proeritroblast  Megakaryoist +  Eritroid seride azalma

Pozitif Bulgular 13 aylık erkek hasta A ğ ır anemi MCV yüksek Retikülositopeni Dismorfik bulgular Aile öyküsü Kemik ili ğ inde eritroid seride azalma

ÖN TANILAR

Klinik Seyir Hastanın mevcut dismorfik tablosu olması üzerine hastaya ekokardiyografi ve batın usg çekilmi ş ;  EKO: Sol Periferik pulmoner arter darlı ğ ı  Batın usg : normal Parvovirus Ig G-M : negatif ADA : % 36.8 ( )

Hasta diamond-blackfan anemisi tanısı ile poliklinik takibine alındı. Hastaya 2 mg/kg ‘dan deltakortil tedavisi ba ş landı. Hastadan HB F tahlili planlandı.

Diamond Blackfan Anemisi

DBA genellikle ya ş amın ilk aylarında bulgu veren nadir rastlanan bir hipoplastik anemidir Sıklı ğ ı ;1/4-7 milyon

Anemi,  Normositik olabilmekle beraber genellikle makrositik  Retikülositopeni  Kemik ili ğ inde eritroid öncüllerde belirgin azalma di ğ er seriler normal  Beyaz küre ve nötrofil sayısı genelde normal bazen hafif nötropeni ve trombositoz e ş lik edebilir

Konjenital malformasyonlar e ş lik eder (%50) Hipertelorizm, mikrosefali, mikrooftalmi, konj. katarakt, glokom, strabismus, mikroretrognati, yarık damak. Prenatal/postnatal büyüme gerili ğ i Servikal vertebra füzyonu Duplikasyon, subluksasyon, ba ş parmak hipoplazisi, trifalangeal ba ş parmak. Displastik atnalı böbrek, üreter duplikasyonu, RTA ASD, VSD Hipogonadizm, kulak anomalisi, mental retardasyon, kalça dislokasyonu, trakeözefagial fistül

Genetik  Eritropoez üzerinde etkili tümör protein p53  Ribozomal protein S ( RPS alt üniteleri ) somatik malformasyonlardan suçlu bulunmu ş ve %25 hastada RPS19 da mutasyon gösterilmiş.  GATA1 ve TSR transkripsiyon faktörleri

Otozomal dominant, otozomal resesif ve X-ba ğ lı geçi ş bildirilmektedir. Hastaların %25’inde pre veya postnatal büyüme ve geli ş me gerili ğ i bulunur. Prematüre do ğ um olguların %16’sında bulunur.

Hemoglobin F genellikle artmı ş tır. Eritrosit içi enzimler (transaminaz, aldolaz, fosfofruktokinaz, glutatyon peroksidaz, adenozin deaminidaz) seviyeleri normal veya artmı ş tır (Bu artı ş özellikle çocukluk ça ğ ı geçici eritroblastopenisinden ayırt etmede kullanılan tetkiktir).

Artmı ş malignite riski;  Akut myeloid lösemi  Myelodisplastik sendrom  Gastrointestinal sistemde solid tümör  Osteogenic sarkomlar

Ayırıcı tanı ;  Çocukluk ça ğ ının geçici eritroblastopenisi  Shwachman diamond sendromu  Fanconi anemisi  Pearson sendromu

Shwachman-Diamond S Ekzokrin pankreas disfonksiyonu, ya ğ lın ishal Boy kısalı ğ ı, Sitopeniler (özellikle nötropeni) ve İ skelet bozukluklarının e ş lik etti ğ i OR bir hastalıktır. Fanconi Anemisi: OR pansitopeni ile seyreden hastalık, sıklı ğ ı 1/300 genel poplasyonda Kemik ili ğ i yetersizli ğ i do ğ umdan 5. dekada kadar bir dönemde görülebilir. Ortalama 8 ya ş. Hastaların %75 inde e ş lik eden defektler var.

Tedavi;  Kortikosteroidler  Androjenler  Siklofosfamid  6-merkaptopürin  Siklosporin  Kemik ili ğ i transplantasyonu

Prognoz;  %20 sinden azında spontan remisyon  Olguların % 80 i steroide iyi yanıt verir.  % 40 ında transfüzyon ihtiyacı devam eder  %20 sinde steroide refrakterlik geli ş ir Mortalite: transfüzyon komplikasyonları, enfeksiyonlar, malignitelerden geli ş ir

Klinik Seyir Hasta çocuk hematoloji poliklini ğ inden ayaktan takip altında mg/kg/gün deltakortil ba ş landı hgb: 6.7 g/dl mg/kg/gün’ e dü ş üldü hgb :10.9 g/dl mg/kg/gün’e dü ş üldü hgb :11.7 g/dl, retikulosit %2,5 (86.000/mm3)

Özet DAB ;  1 ya ş ın altında  Makrositik/normositik anemi  Retiklüositopeni  Kemik ili ğ inde normal selülerite/eritroid öncüllerde azalma  Pozitif aile öyküsü  Konjenital malformasyonlarla karakterize hipoplastik bir anemidir.

TEŞEKKÜRLER