Akut Romatizmal Ateş Doç. Dr. MEKİ BİLİCİ DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK KARDİYOLOJİ

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ (ARA) ARA, ÜSYE’nin A grubu B-hemolitik streptokok enfeksiyonlarından sonra (cilt enfeksiyonundansonra değil) görülen, nonsüpüratif enflamatuar bir konnektif doku hastalığıdır. Özellikle kalp, eklemler, beyin subkutan doku tutulur

ETYOLOJİ A GRUBU BETA HEMOLİTİK STREPTOKOKLARIN M1,3,5,6,18,19,24 serotipleri sorumlu tutulmuştur.

GAS farenjitinin Klinik ve Epidemiyolojik Bulguları GAS enfeksiyonunu düşündüren bulgular Ani başlayan boğaz ağrısı Ağrılı yutkunma Ateş Kızıl döküntüsü Başağrısı Bulantı, kusma ve karın ağrısı Tonsillofarengeal eritem Tonsillofarengeal eksudalar Yumuşak damakta peteşiler (“doughnut” lesions) Hiperemik ve şiş uvula Hassas ve büyümüş ön servikal LAP Hastanın 10-15 yaşlarında olması Kış ve erken ilkbahar mevsiminde bulunmak Temas öyküsü viral enfeksiyonu düşündüren bulgular Konjonktivit Burun akıntısı Ses kısıklığı Öksürük İshal Karakteristik eksantem Karakteristik enantem

EPİDEMİYOLOJİ Yaş: 5-15 yaş Cins: K=E Irk: Fark yok Mevsim: kış, ilkbahar Sosyoekonomik düzey: gelişmekte olan ülkelerde fazla Genetik yatkınlık

İNSİDANS Gelişmiş ülkelerde 0,5-3/100.000 Gelişmekte olan ülkelerde 20-100/100.000 Ülkemizde (1972-1976) 20/100.000 Tedavi edilmemiş veya yetersiz tedavi edilmiş streptokoksik üst solunum yolu infeksiyonlarında %3, Geçirilmiş romatizmal ateş varlığında %50

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ PATOLOJİ KONNEKTİF DOKUDA BAŞLICA 2 LEZYON OLUŞUR 1. EKSUDATİF (Erken) İLK GÜNLERDE EKLEMLERDE OLUŞUR,2-3 HAFTA SÜRER VE İYİLEŞME DÖNEMİNDE TÜMÜYLE KAYBOLUR. ANTİİNFLAMATUARLARA CEVAP VERİR 2. PROLİFERATİF (Geç) ÖZELLİKLE KALPTE OLUŞUR,AYLARCA YA DA YILLARCA SÜRER VE SEKEL BIRAKIR (ASCHOFF CİSİMCİKLERİ/GRANÜLASYON DOKUSU)

PATOGENEZ STREPTOKOK VİRULANSI DUYARLI KİŞİ DOKU HASARI

A grubu streptokok ile diğer organlar arasındaki immünolojik çapraz reaksiyonlar A grubu streptokok Doku/Organ Kapsül Hiyaluronik asit  Eklem Hücre duvarı M protein  Miyokard Karbohidratlar  Kalp kapakları N asetil glukozamin Rhamnose Sitoplazmik membran Protein, lipid, glukoz  Subtalamik ve kaudat nükleus

DOKU HASARI A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu ve doku hasarı gelişimi arasında latent bir dönemin olması olayın immünolojik mekanizma ile geliştiğini desteklemektedir.

ROMATİZMAL ATEŞ PATOGENEZİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Duyarlı kişi HLA DR 4.2.1.3.7 DRB1*l6 allel Allotip D 8/17 Grup A Streptokok Romatojenik ajanlar Serotip M3, M18 Mukoid koloniler Doku /Organ İnflamasyonu Eklemler Kalp Beyin Damar Bağ dokusu İmmün Reaksiyon Çapraz reaksiyon veren antikor ve/veya Hücresel immünite AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

KLİNİK BULGULAR Tanıyı doğru koymak son derece önemlidir. Akut (ateş ve poliartrit) veya subklinik seyredebilir. Patognomik olan tek bir klinik veya laboratuvar bulgusu yoktur. Latent period tipiktir. ARA’da 2-3 hafta (7-35 gün) Korede 2-6 ay

MODİFİYE JONES KRİTERLERİ( 1992 ) MAJÖR KRİTERLER MİNÖR KRİTERLER  Kardit  Ateş  Poliartrit  Artralji  Kore  Geçirilmiş akut romatizmal ateş  Eritema marginatum veya romatizmal kalp hastalığı  Deri altı nodülleri  Akut faz reaktanlarında  -Sedimantasyon -C-reaktif protein  EKG’de PR süresinin uzaması

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ TANI 2 majör bulgu 1 majör + 2 minör bulgu Ek olarak Geçirilmiş A grubu streptokok infeksiyon kanıtı - Geçirilmiş kızıl - Streptokok antikor titrelerinde yükselme - Boğaz kültürü - Hızlı streptokok antijen testi pozitifliği

Boğaz kültürü GAS enfeksiyonu için standart kriterdir GAS farenjitli hastaların asemptomatik aile bireylerini taramak önerilmemektedir. Ancak ARF geçiren çocukların aile bireyleri taranmalıdır. GAS pozitif olanlar tedavi edilmelidir.

Hızlı streptokok antijen testi Spesifiteleri yüksek ancak sensitiviteleri düşüktür Negatif test GAS enfeksiyonunu ekarte ettirmez Test sonuçları negatif olan vakalarda mutlaka boğaz kültürü alınmalıdır

Streptokok antikorları En sık kullanılanları antistreptolizin O (ASO) ve antideoksiribonükleaz B’dir ASO enfeksiyondan yaklaşık 1 hafta sonra artmaya başlar ve 3-6 haftada pik yapar. Yükseklikleri geçirilmiş GAS enfeksiyonunu gösterir. (ARA’da değerli) Antikorlar aylarca yüksek kalabilir Çocuklarda antikor değerleri erişkinlerden yüksektir

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ MAJÖR KRİTERLER ARTRİT %75 KARDİT %40-90 (ort %70) KORE %15 Sydenham chorea, St.Vitus dansı, Chorea minor ERİTEMA MARGİNATUM %5 DERİ ALTI NODÜLLERİ %5

ARTRİT Büyük eklemler tutulur Ağrı, şişlik, kızarıklık, sıcaklık Diz, dirsek, ayak ve el bilekleri Ağrı, şişlik, kızarıklık, sıcaklık Asimetrik, Gezici poliartrit Salisilatlara çabuk yanıt Sekel bırakmaz Tedavisiz de iyileşir.

KARDİT-1 En önemli majör bulgudur. Akut dönemde ölüme yol açan ve uzun dönemde sekel bırakan tek bulgudur. ARA, eklemleri yalar, kalbi ısırır (Lasegue - 1884) İlk atakta % 40-50 oranında görülür. Tekrarlayan ataklarda tutulum artar Küçük çocuklarda daha sıktır ve daha ağır seyreder. 25 yaşın üstünde nadirdir Endokardit, miyokardit, perikardit

ENDOKARDİT En sık mitral kapak tutulur (% 90). Daha az sıklıkla aort tutulur (% 20). Triküspid ve pulmoner tutulum çok nadir. Erken dönemde yetmezlik Geç dönemde darlık bulguları Tipik bulgu üfürümdür

Mitral yetmezliği üfürümü Apikal pansistolik Yüksek frekanslı Yumuşak Ağır MY’de apikal middiyastolik üfürüm (Carey-Coombs) Aort yetmezliği üfürümü Sol3.İKA’da erken diyastolik Yüksek frekanslı Yumuşak Dekreşendo Ağır AY’de apikal middiyastolik üfürüm (Austin Flint)

MİYOKARDİT ilk atakta % 5-10 rekürrensde daha sık Hemen daima endokardit ile birliktedir Taşikardi (ateşle orantısız ) Kardiyomegali Disritmi Konjestif kalp yetmezliği ilk atakta % 5-10 rekürrensde daha sık

Yürek   Yumruk biçiminde bir şey Kan kırmızı et parçası Gümbür gümbür atar durur Göğsümün sol tarafında … Hayat, aşk, iyilik, cesaret Ne varsa bu yürektedir Bu yürek durmaya görsün Kodunsa bul dünyaları Yüreğim benim bir tanem Velinimetim, efendim Durma, çarp, vur, ses ver aman Aşık kulağım sendedir.    Cahit Sıtkı Tarancı

KORE (SYDENHAM CHOREA-ST.VITUS DANSI) Santral sinir sisteminin, özellikle bazal ganglion ve nükleus kaudatusun inflamasyonu sonucu gelişir. Vakaların % 15’inde görülür. Kızlarda ve adölesanlarda daha sıktır. Sinsi başlar, davranış bozuklukları tipiktir. İstemsiz, amaçsız hareketler gözlenir.Uykuda azalır Yazı yazma ve konuşma bozuklukları olur. Latent period 2-6 ay. Akut faz reaktanları ve streptokok antikorları negatiftir. Ortalama 3 ayda iyileşir (6-12 ay sürebilir) Vakaların % 27’sinde RKH gelişir.

ERİTEMA MARGİNATUM Nadir görülen majör kriterdir Etrafı daha belirgin ortası soluk eritemdir Ağrısız ve KAŞINTISIZDIR. Gövdede ve ekstremitelerin iç kısımlarında. YÜZDE GÖRÜLMEZ Bastırılınca solar ARA için patognomik değil İlaç reaksiyonlarında ve glomerülonefritte görülebilir

DERİ ALTI NODÜLLERİ Nadir görülen majör kriter Eklemlerin ektansör yüzlerinde 0.5-2 cm’lik şişlikler. Ağır karditli vakalarda daha sıktır Sekelsiz iyileşirler ARA için patognomonik değildir RA ve SLE de görülebilir

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ AYIRICI TANI Juvenil romatoid artrit Poststreptokoksik reaktif artrit Sistemik lupus eritematosus Mikst konnektif doku hastalığı Post infeksiyoz reaktif artrit Serum hastalığı İnfeksiyoz artrit (gonokokal) İnfektif endokardit Akut lösemi Kawasaki hastalığı

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ TEDAVİ Antibiyotik tedavisi (Streptokok infeksiyonunun tedavisi) Antienflamatuvar tedavi Destek tedavisi

Antibiyotik tedavisi GAS tedavisi için önerilen tedavi penisilin tedavisidir Akut hastalık başladıktan sonra 9 gün içinde tedaviye başlanması ARA’yı önlemektedir Kültür sonucu için 24-48 saat antibiyotik başlamadan beklemek ARA riskini arttırmaz Tedaviye başladıktan 24 saat sonra bulaşıcılık kaybolur

ANTİENFLAMATUAR TEDAVİ Artrit - hafif kardit: Aspirin 75-100 mg/kg/gün (max:3 gr) 2-3 hafta Daha sonra azaltılarak kesilir Orta - ağır kardit: Prednizon 2mg/kg/gün (max:60 mg) 2-3 hafta azaltılarak 2-3 haftada kesilir + Aspirin 75 mg/kg/gün 4-6 hafta

DESTEK TEDAVİSİ İstirahat: (aktif bulgular kaybolana kadar) -artritte 4-6 hafta -karditte 2-3 ay 2-3 ay boyunca tüm hastalar ağır aktivitelerden kaçınmalıdır. Diyet: KKY’de tuzsuz yoksa normal diyet Kalp yetmezliği tedavisi:diüretik, digoksin ...

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ KORE TEDAVİSİ Antibiyotik tedavisi Sedasyon Fenobarbital Haloperidol,Sodyum-valporat Aktivite kısıtlaması Koreik hareketler süresince

PRİMER PROFİLAKSİ Amaç: Streptokoksik farenjitin uygun tedavisi ile ilk ARA atağının önlenmesi. Benzatin Pen G >27 kg 1200000 ü i.m 1 kez < 27 kg 600000 ü i.m 1 kez Penisilin V çocuk 250 mg X 3 10 gün erişkin 500 mg X 3 Amoksisilin 50 mg/kg/gün (2 dozda) 10 gün Eritromisin 20-40 mg/kg/gün (3 dozda) 10 gün Klaritromisin 15 mg/kg/gün (2 dozda) 10 gün Azitromisin 12 mg/kg/gün (tek doz) 5 gün Sefalosporinler değişken 10 gün (sefaleksin, sefadroksil) Sulfonamid, tetrasiklin, kinolonlar ve trimetoprim kullanılmamalı

SEKONDER PROFİLAKSİ-1 Amaç: ARA rekürrenslerinin önlenmesi Benzatin Pen G 1.200.000 ü/3 hafta im Penisilin V 2 X 250 mg/gün oral Eritromisin 2 X 250 mg/gün oral Sülfadiazin < 27 kg 0.5 gr/gün oral > 27 kg 1 gr/gün oral

Sekonder profilaksi süresi Artrit ve korede 21 yaşına kadar (en az 5 yıl) Kardit var rezidü kapak hastalığı yoksa 10 yıl veya 41 yaşına kadar (hangisi uzunsa) Kardit var ve rezidü kapak hastalığı varsa Ömür boyu

Prognoz İlk atakta kardit ve kalp yetmezliği varsa prognoz kötüdür. İlk atakta kardit varsa diğer atakların karditle tekrarlama olasılığı fazladır. İlk atak ne kadar erken yaşta ise kardit olma olasılığı ve karditin ağırlık derecesi o kadar fazladır. Kardiyak tutulumun düzenli profilakside %70-80 gerilediği gösterilmiştir.

Boğaz kültürü kontrolü Kontrol boğaz kültürü rutin olarak önerilmemektedir. Ancak: Semptomları devam eden Semptomları tekrarlayan ARF geçiren vakalarda kültür tekrarlanmalıdır

Tedavide başarısızlık Uygun tedaviden sonra GAS pozitifliği devam eden ancak asemptomatik olan hastalarda kendisinde veya ailesinde ARA öyküsü yoksa tekrar tedavi vermek gerekmez Tedaviden sonra semptomatik olan ve GAS pozitifliği bulunan vakalarda ikinci kür tedavi verilebilir Bu amaçla dar spektrumlu sefalosporinler, klindamisin, amoksisilin-klavulinik asit ve penisilin ile rifampisin kombinasyonu kullanılabilir

GAS taşıyılıcığı Boğaz kültürü pozitif olan ancak klinik ve immunolojik olarak GAS enfeksiyon bulguları olmayan kişilere taşıyıcı denir Taşıyıcılık özellikle okul çocuklarında sıktır Kışın ve ilkbaharda okul çocuklarının % 15’inde asemptomatik taşıyıcılık görülebilir Kronik taşıyıcıların tanınması ve tedavisi gerekli değildir Kronik taşıyıcıların ARA riski düşüktür Kronik taşıyıcıların etrafındakiler için bulaştırıcı olmadıkları düşünülmektedir Akut farenjit bulguları olan ve boğazında GAS pozitifliği gösterilen tüm hastalarda bir kür antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Post streptokoksik reaktif artrit ARA PSRA 10 gün sonra görülür Aspirine iyi cevap vermez Persistandır Büyük eklemleri, küçük eklemleri ve aksiyal eklemleri tutar 14-21 gün sonra Aspirine iyi cevap verir Gezici ve geçicidir Yalnızca büyük eklemleri tutar

Post streptokoksik reaktif artrit Bazı PSRA’ li vakalarda kardit (kapak tutulumu) gelişebileceği bildirilmiştir Bu nedenle PSRA’li hastalar kardiyak tutulum açısından izlenmelidir Bazı yazarlar tarafından bu hastalarda bir yıla kadar sekonder profilaksi önerilmiştir. (Etkinliği net bir şekilde gösterilmemiştir) Kapak tutulumu saptanırsa hastalar ARA olarak kabul edilmeli ve sekonder profilaksi almaya devam etmelidir

(PANDAS) Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcal Infections Streptokok enfeksiyonundan sonra görülen Obsessive-kompulsive davranışlar ve / veya tikler ile karakterize bir bozukluktur Beyin dokusu ile çarpraz reaksiyon veren otoimmun yanıt nedeni ile oluşur (Sydenham koresine benzer şekilde) Uzun süreli antistreptokoksik profilaksi, intravenöz immunglobulin ve plazma değişimi önerilmemektedir

Özet ARA, A grubu Beta Hemolitik Streptokoklardan sonra görülür. En sık klinik bulgusu Büyük Eklemlerin gezici Artrittir. Artrit gezici karakterdedir. ARA’nın korkulan komplikasyonu Kardittir. Karditin en sık şekli Mitral yetersizlik ve Aort Yetersizliğidir. Eritema Marginatum, Sydenhan koresi de diğer Major Bulgulardır. Tedavi ve Korunmada kullanılan ilaç Penisilindir. Antiinflamatuar ilaç olarak da Asprin ve Stedoidler kullanılır.

Tarih tekerrür etmiyor, hatalar tekerrür ediyor.