Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 13 Ocak 2016 Çarşamba İnt. Dr. Zeynep Gültekin

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu

  18 aylık, erkek  Şikayeti: Öksürük, hırıltılı solunum

  Daha önceden tamamen sağlıklı olan hasta, 1 hafta önce aniden başlayan öksürük ile beraber ateş, nefes darlığı olunca dış merkezde yapılan muayenesinde sağ ac de solunum seslerinde azalma ve krepitan raller olması sebebiyle servisimize yönlendirilmiş. Hikayesi:

  Prenatal: Annenin 1. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü var. Takiplerinde bir patoloji saptanmamış. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok.  Natal: 40 haftalık gebelik ertesinde vajinal yolla,  58 cm, 4000gr olarak doğmuş.  Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Küvöz bakımı almamış. İkter, siyanoz öyküsü yok. Özgeçmiş:

  Beslenme: ilk 40 gün sadece anne sütü almış, daha sonra ek gıdaya geçmiş. D vit ve Fe kullanmış.  Büyüme-gelişme: 2 aylıkken başını tutmuş, 6 aylıkken desteksiz oturmuş,1 yaşında yürümüş, ilk kelimelerini 10 aylıkken söylemiş, cümle kurması yaşında. yaşıtlarına göre uyumlu.  Aşılar: Aşıları tam.  Geçirdiği hastalıklar: yok.  Alerji: Özellik yok. Özgeçmiş:

  Anne: 25yaşında,.orta okul mezunu, ev hanımı, sağ-sağlıklı  Baba: 28 yaşında, lise mezunu serbset, sağ- sağlıklı  Anne ve baba arasında akrabalık ilişkisi yok.  1.çocuk : erkek, 6 yaşında, sağ sağlıklı  2.çocuk : hastamız. Soygeçmiş:

  Vital bulgular:  Ateş: 38.3°C  Tansiyon: 100/69 mm Hg  Nabız:154 /dak  DSS: 44  sPO2: %90  Antropometrik ölçümler:  Boy: 90 cm (97 persentil)  Ağırlık: 14.2 kg (97 persentil) Fizik Muayane:

  Genel durum: iyi.  Cilt: Turgor, tonus doğal.İkter, siyanoz, peteşi, purpura, ödem yok.  Baş boyun: Saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok.  Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal.  Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal  Kardiyovasküler: S1 S2 doğal, S3 yok, üfürüm yok, KTA 5.interkostal aralıkta  Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Solunum sesleri sağ tarafta azalmış. Sağ tarafta krepitan ralleri mevcut.  Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte.Barsak sesleri normoaktif. Defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık.  Genitoüriner sistem: Haricen erkek. Fizik Muayene:

  WBC: /uL  NEU:15.300/Ul  HGB: 11,5 g/dL  HCT:% 35,3  MCV: 75,4 fL  PLT: 451x10 3 /uL  CRP:0,96 mg/dL Laboratuvar:

  Dinlemekle sağ ac de solunum sesleri az.  Sağ AC’de belirgin krepitan raller mevcut.  Vücut sıcaklığı 38,3°C  Solunum sayısı : 44/dk  spO2: %90  PA AC grafisi çekildi. Acil servisimizde yapılan muayenesinde ; Özet olarak :

 Ön tanı ??????????

 ÖYKÜDE BİR EKSİK Mİ VARDI ?  Anneye sorulduğunda şikayetlerinden 2 gün önce kabuklu fıstık yerken birden öksürmeye başladığını, morardığını, annesinin müdahalesiyle solunumunun normale döndüğünü öğrendik.

  Yabancı cisim aspirasyonu düşünülen hastaya solunum sıkıntısı ve krepitan rallerinin olması sebebiyle antibiyotik tedavisi başlandı ve bronkoskopi planlanarak pediatri servisine yatırıldı.  Hastaya izleminin 5. gününde bronkoskopi yapıldı ve sağ AC’den fıstık kabuğu çıkarıldı.

 BRONKOSKOPİ SONRASI;



  Erken dönem yabancı cisim aspirayonu ayırıcı tanısında daralmaya neden olan ;  akut laringeotrakeit,  epiglottit,  retrofarengeal apse,  bronşit ve  bronşial astma düşünülmelidir. Ayırıcı tanı:

  Şüpheli ve/veya gecikmiş olguların ayırıcı tanısında;  kronik bronşit,  bronşial astım,  pnömoni,  tüberküloz,  bası yapan nedenler ( lenfadenopati, tumor ),  kistik fibrosis düşünülmelidir.

  Hava yolunun bir bölümü veya tamamının obstrüksiyon una bağlı olarak değişik belirti ve bulgularla ortaya çıkabilen  ve müdahale edilmezse dakikalar içinde ölüme neden olabilen acil bir durumdur.  Özellikle ilk 3- 4 yaşta önemli morbidite ve mortalite nedenlerindendir. Yabancı cisim aspirasyonu;

  Süt çocukluğu ve erken çocukluk döneminde sık  hastaların %50 ’sinde tipik aspirasyon öyküsü bulunmayabilir. YABANCI CİSİM ASPİRASYONU

  Bu çocuklarda, ilk öksürük nöbetine tanık olunmamış olabilir veya ailelerin bu semptomların önemini anlayacak kadar medikal bilgisi olmayabilir.  Atipik veya uzamış solunum bulguları hekim için uyarıcı olmalı,  klinik ve radyolojik bulgular olası yabancı cisim aspirasyonu açısından dikkatlice değerlendirilmelidir.

  Yabancı cismin büyüklüğüne, tipine ve lokalizasyon una bağlı olarak değişmektedir.  Öksürük krizi %63-97 oranında sensitivite ve spesifiteyle en anlamlı bulunmuştur Klinik semptomlar;

  Tipik klinik triad olarak bilinen;  lokalize hışıltı,  öksürük ve  solunum seslerinde azalma,  yabancı cismin aspirasyonlarında %40 oranında görülmektedir

  Solunum sıkıntısı  Ekspiryumda uzama  Solunum seslerinde azalma  Krepitan raller  Solunum seslerinde kabalaşma  İnspiratuar stridor  Siyanoz FM de sıklıkla;

  % 75’i organik cisimlerdir ve bunların çoğu yer fıstığı, ayçiçeği çekirdeği, fındık, ot ve kemik parçalarıdır.  %25 oranında inorganik cisimler görülür. Bunlar da sıklık sırasına göre ; toplu iğne, kalem kapağı ve plastik oyuncak parçaları dır. Hangi cisimler?

  Yabancı cisimler sıklık sırasına göre ;  sağ bronkus,  sol bronkus,  trakeada,  larinkste ve  diffüz şekilde görülürler

  Tanıda en önemli kriterlerden biri aile ya da çocuktan alınan öyküdür.  Ancak %10-20 olguda öykü olmamasına rağmen klinik bulgulara dayanarak yapılan bronkoskopide yabancı cisim saptanmıştır TANI:

  Tanıda akciğer grafisi yaygın olarak kullanılmaktadır.  Radyolojik bulguların sensitivitesi %63-96 arasında değişmektedir  Normal radyografi bulguları %6-80 oranında görülebilir

  yabancı cismin kendisi,  hava hapsine bağlı lober veya segmental hiperlüsensi,  bilateral hava hapsi,  total akciğer opaklaşması,  atelektazi ve  parankimal konsolidasyon görülebilir. Vakaların çoğunda radyografik olarak;

  Nonspesifik öykü, klinik ve radyolojik bulguları olan hastalara,  Tomografi yabancı cisimlerin tespitinde göğüs grafisinden daha net ve doğru sonuçlar vermektedir Ne zaman BT ?

  Bronkoskopi endikasyonu için en önemli kriter şüphedir. Kesin tanısı BRONKOSKOPİ sonucunda konur.

  Solunum sıkıntısı olanlarda; havayollarının temizlenmesi, oksijen tedavisi ve fizyoterapi, gerekirse mekanik ventilasyon  Yaklaşık %50 hastada sekonder infeksiyon gelişmesinden ötürü ampirik ab tedavisi ( ampisilin sulbaktam, amoksisilin klavilonat)  Bronkoskopi ile yabancı cismin uzaklaştırılması TEDAVİ:

  Yabancı cisim aspirasyondan şüphelenmek için öykü, fizik inceleme, radyoloji ve diğer laboratuvar incelemeleri sıklıkla yeterlidir.  Tüm bunlara rağmen, tedaviye yanıtsız hışıltısı olan olgularda, yabancı cisim aspirasyonunun akla gelmesi, şüphelenildiği takdirde bronkoskopinin planlanması önem arzetmektedir.

 TEŞEKKÜRLER…