2015 AHA KLAVUZ GÜNCELLEMESİ Dr. Mustafa Burak SAYHAN Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD

Yenilikler ve güncellemeler

2015 yılında 166 konu üzerinde değerlendirme yapıldı. 2010 kılavuzunda 274 değerlendirme yapılmıştı…

2010

2015 CLASS 3 2 kısma ayrıldı.

LEVEL B 2 kısma ayrıldı. LEVEL C 2 kısma ayrıldı.

2015

Erişkin TYD

Erişkin TYD Arrest olguları hastane içi ve dışı olarak ele alınıp 2 algoritma sunuldu.

Hastane İçi Arrest

Hastane Dışı Arrest

2015 Witnessed collapse Activation of emergency response system Unwitnessed collapse

Kompresyon Sayısı Dakikada 100-120 kardiyak bası uygulanmalı (2010 klavuzunda dakikada minimun 100 bası önerilmekte idi). Daha hızlı kompresyonlar, bası derinliğini azaltıyor. –100-119/dk’da: Basıların %35’inde yetersiz bası derinliği –120-139/dk’da: Basıların %50’sinde yetersiz bası derinliği –140/dk’da: Basıların %70’inde yetersiz bası derinliği

Kompresyon Derinliği Kompresyon derinliği 5-6 cm arasında olmalı Sınıf I öneri Kanıt düzeyi C- LD Kompresyon derinliği 5-6 cm arasında olmalı (2010 klavuzunda en az 5 cm kompresyon derinliği önerilmekte) Bası derinliği >6 cm’den olursa daha çok yaralanma oluyor. <6 cm %31, >6 cm %63 (Stiel 2014) <6 cm %27, >6 cm %49 (Hellevuo 2013) Çoğu sağlık çalışanı halen yetersiz bası derinliği ile KPR yapıyor.

Solunum Sayısı (2010 kılavuzunda 8-10 kez idi) Sınıf I I b öneri Kanıt düzeyi B-R İleri havayolu temin edildikten sonra, dakikada 10 kez solunum yaptırılmalı. (2010 kılavuzunda 8-10 kez idi) Tek rakam öğrenmeyi kolaylaştırıyor. Australian and New Zealand Committee on Resuscitation (ANZCOR) dakikada 6-10 soluk öneriyor.

Bası fraksiyonu Bası ile geçen zamanın toplam CPR süresine oranı Havayolu açıklığı sağlanmayan olgularda %60’dan fazla olmalı. 10 dk CPR yapıldıysa, hastaya en az 6 dk göğüs basısı uygulanmalı 2 kurtarıcı soluk sırasında basıya 10 saniyeden daha fazla ara vermeyin.

Sosyal Medya Araçlarının Resusitasyonda Kullanımı Kurtarıcıları, kurbanın bulunduğu yere yönlendiren sosyal medya teknolojileri kullanılabilir. Kurbana yakın, KPR yapmak isteyen uygulama sahiplerine mesaj göndererek olay yeri tarifi

İletişim Teknolojilerinin Kullanımı

Otomatik Eksternal Defibrilatörün Olay Yerine Ulaştırılması

Opioid İlişkili Acil Durumlar Opioid bağımlılığı olduğu bilinen ya da şüphe duyulan solunum arrestlerine halktan kişilerin müdahalesinde; İM (0,4 mg) / İN (2 mg) Naloxone (M. Vastus lateralis) Kardiyak arrestte faydasız, ancak yine de öneriliyor. (Opioid ilişkisi bilinmese de….)

2014'te FDA, naloksan otoenjektörleri kullanımını onaylamıştır.

Gecikmiş Ventilasyon 3 siklusa kadar 200 kesintisiz göğüs basısı Hastane dışı, tanıklı, şoklanabilir arrestlerde, Gecikmiş Ventilasyon Stratejisi uygulanabilir. 3 siklusa kadar 200 kesintisiz göğüs basısı (sikluslar arası şok yapılabilir) Bu sırada aktif solunum desteği vermeden airway ile pasif oksijenizasyon (….)

Gecikmiş Ventilasyon Acil serviste uygulamayalım… (Şimdilik) Randomize kontrollü çalışmalar yolda….

CPR Feedback cihazları CPR performansının etkinliği için Görsel/sesli uyarı veren CPR feedback cihazları kullanılabilir. CPR İzleme Kaydetme Geri bildirim imkanı sunmaktadır. Bu cihazların mortalite, taburculuk üzerine herhangi bir olumlu etkisi halen gösterilemedi.

CPR Feedback cihazları 2.4 inches (6 cm)

“Push fast, push hard”

ITC (Impedance Treshold Device) Rutin kullanımı önerilmiyor (2015). CPR sırasında intratorasik basıncın azaltılıp, venöz dönüşü artırdığı düşünülüyor. 2010 kılavuzunda: Sınıf IIb öneri, kanıt düzeyi B

Alternatif CPR Teknikleri Geleneksel CPR (solunum-göğüs kompresyonu) normal kalp debisi ve oksijen sunumunun %33-%25'ini oluşturur. Koroner ve serebral perfüzyonu iyileştirmek amacıyla geleneksel CPR’ye alternatifler ve destek yöntemler geliştirilmiştir.

Mekanik CPR cihazları Aktif kompresyon-dekompresyon CPR cihazları Mekanik pistonlu CPR cihazları Manuel göğüs basısına nazaran daha faydalı olduğunu gösteren kanıt bulunmamaktadır.

Aktif kompresyon-dekompresyon CPR cihazı İyi nörolojik sağ-kalımda artış bildirilmiş. Ancak ekipman varlığı ve eğitimli personel varlığı gereklidir.

Aktif kompresyon-dekompresyon CPR Göğüs kompresyonu sonrasında, göğüs kafesinin tekrar genişlerken oluşan intratorasik negatif basıncı arttırmak şeklinde. Bu negatif basınç sayesinde artan venöz dönüş ile bir sonraki kompresyonda perifere/beyne daha fazla kan gitmesi sağlanmakta.

Mekanik pistonlu CPR cihazı Mekanik pistonlu cihazlar standart CPR’ye üstün değil (3 büyük randomize kontrollü çalışma var.) CPR için manuel göğüs basısı önerilmektedir. Bazı durumlarda mekanik cihaz kullanılabilir. –az sayıda kurtarıcı –uzun KPR süresi –hipotermik kardiyak arrest sırasında –hareket eden ambulansın içerisinde –anjiografi odasında

Erişkin İKYD güncellemeleri

Erişkin İKYD

Vazopressin Vazopressin İKYD algoritmasından çıkarıldı. Vazopressin tek başına veya adrenalin ile kombinasyonu ile, sadece adrenalin kullanımına göre daha üstün değil.

Ultrasound Endotrakeal tüpün yerin teyid edilmesi Myokardial kontraktilitenin değerlendirilmesi Asla USG sırasında KPR’ye ara verilmemeli !!!

CPR sırasında yüksek O2 Erken Adrenalin CPR sırasında maksimal oksijen konsantrasyonu uygulanmalıdır. Şoklanamaz ritimlerde adrenalin olabildiğince erken uygulanmalıdır Bazı çalışmalarda <10 dk’dan daha kısa süre içinde epinefrin uygulanan hastalarda “hastaneden taburculukta” iyileşme gösterildi.

Ekstrakorporal CPR Rutin kullanımı önerilmiyor (2010 kılavuzu ile fark yok) Özel durumlarda kullanılabilir (belli hastalarda) Geri döndürülebilir arrestler Genç, çoklu komorbid hastalığı olmayanlar 10 dk standart CPR’ye yanıtsızlar

İleri havayolu yöntemleri CPR sırasında balon maske ile ileri havayolu ekipmanlarının (endotrakeal entubasyon veya supraglottik malzemeler) birbirlerine üstünlüğü yok. CPR sırasında oksijenasyon / ventilasyon için (hastane içi ve dışı arrestlerde) her iki yöntem de kullanılabilir. İleri havayolu açmak için ETE veya supraglottik araçlardan herhangi birisi kullanılabilir.

Kardiyak arrestte steroid kullanımı Kardiyak arrestlerde steroidlerin rutin olarak kullanılması veya kullanılmamasını destekleyen bir veri yok. Hastane içi kardiyak arrestlerde intra-arrest vasopressin, adrenalin ve metilprednisolon ve post-arrest hidrokortizon kombinasyonu kullanılabili.r Hastane dışı kardiyak arrestlerde rutin steroid kullanımının etkinliği belirsiz

Prognoz için EtCO2 kullanımı CPR sırasında EtCO2’de artış olmaması kötü prognozla ilişkili 2010 yılı önerileri ile bir fark yok. CPR’nin 20. dk sonrasında EtCO2 < 10 mmHg olması resusitasyonu sonlandırma kararı için bir parametre olabilir. Ancak tek başına karar aldırıcı olmamalıdır.

Arrest sonrası kardiyak bakım

β-Blokörler ve Lidokain VF/nVT hastalarında spontan dolaşım sağlanmasından sonra, β-blokörler oral veya i.v. yolla kullanılabilir. 72 saat ve 6. ay sonunda yaşam şansı daha yüksek Lidokain de benzer endikasyonla kullanılabilir. VF/nVT tekrarını azaltır Mortalite üzerine etkisi yok Kardiyak arrestlerin tümüne β-blokör ve lidokain’in rutin kullanımını destekleyen yeterince kanıt yok…

Terapotik Hipotermi Verbal uyarılara yanıt vermeyen erişkin komatöz hastalarda terapotik hipotermi yapılmalıdır. Hastane dışı VF/nVT kurbanlarında: Sınıf I öneri, Kanıt düzeyi B- R Hastane dışı Asistoli / NEA ve tüm hastane içi arrestlerde: Sınıf I öneri, kanıt düzeyi C- EO Hedef vücut ısısı 24 saat boyunca 32 - 36ºC arasında tutulmalıdır Sınıf I öneri, kanıt düzeyi B- R Soğutma 24 saatin üzerinde devam etmelidir Sınıf IIa öneri, kanıt düzeyi C- EO

Terapotik Hipotermi Spontan dolaşım sağlanmış arrestlerin hastane öncesi dönemde, soğuk intravenöz sıvılar ile soğutulması önerilmiyor. Terapotik hipotermi bittikten sonra ortaya çıkabilecek ateş yüksekliği engellenmeli.

Akut Koroner Sendromlar

Akut Koroner Sendromlar Hastane öncesi EKG çekilmesi ve yorumlanması

EKG çekilmesi ve yorumlanması Eğitim almış doktor olmayan kişiler EKG de STEMI ait delilleri değerlendirebilirler. Doktorlar yada eğitim almış doktor olmayan kişiler STEMI tanısında bilgisayar yardımlı EKG yorumunu kullanabilirler. HO EKG de STEMI tespit edilen tüm hastalar için kabul eden hastaneye transport öncesi haber verilmelidir.

2010 biyo-belirteçler 2010 kılavuzunda biyomarkerlar semptomların başlamasından sonraki 6 saatte negatifse, 6-12 saat arasında tekrar ölçülmelidir deniyordu.

Acil Servisten güvenle taburcu edilebilecek hastaların tespitinde troponin 2015 hs-cTnI ve hs-cTnT 0. ve 2. saatte yapılan ölçümleri klinik risk değerlendirmesi yapılmadan AKS dışlanması için kullanılmamalıdır. Ancak hs-cTnI 0. ve 2. saatte ölçümleri risk skorlamalarıyla birleştirildiklerinde (TIMI skoru 0/1 veya Vancouver kuralına göre düşük riskli) 30 günlük major kardiak olay görülme riski <%1.

TEŞEKKÜRLER