CGM Çalışma prensibi ve Ege ÜTFH Acil Tıp AD Çalışmalar Doç. Dr. Selahattin KIYAN 8-9 Ocak 2016 10. ATOK – İSTANBUL CERRAHPAŞA

KARDİYOGONYOMETRİ Kardiyogonyometri (CGM), stressiz ve invazif olmayan miyokardiyal iskemi tanısı … Bu yöntem, vektör kardiyografinin basitleştirilmiş bir şeklidir. Beş elektrot kullanarak, elektriksel kalp aktivitesinin üç boyutlu bir görüntüsünü oluşturur. Bu görüntü, iskemi belirtileri için otomatik olarak analiz vermektedir.

CGM Denemelerinin tanısal doğruluğu ve sonuçları - lİteratür -

≥%50 koroner arter stenozlarını tespit etmede sırasıyla CGM istirahatte ≥%50 koroner arter stenozlarını tespit etmede sırasıyla %73 hassasiyet %84 özgünlük Meta-analiz

Kardiyogonyometri ve elektrokardiyografi ile perfüzyonlu kardiyak manyetik rezonans görüntüleme ve geç gadolinyum güçlendirmesinin karşılaştırması

Europace 2012 Kardiyogonyometri %83 doğruluk (hassasiyet %70) ve EKG %63 doğruluk (hassasiyet %35) verdi.

Europace sonuç Fonksiyonel miyokard iskemili ve/veya olasılıkla geçirilmiş iskemik olayların sebep olduğu miyokardiyal skarları bulunan hastaların tespiti için CGM’nin 12 derivasyonlu istirahat EKG’sine anlamlı şekilde üstün olduğunu ortaya koymaktadır.

Akut koroner sendromlu hastalarda tanı aracı olarak kardiyogonyometri: CGM@ACS çalışmasının sonuçları

normal troponinli ve EKG’li hastalarda bile yüksekti. CGM@ACS çalışması 162 olguda NSTE-ACS (+), NSTE-ACS kanıtı olmayan kalan 54 olgu kontrol işlevi gördü. Multicentre (8 akademik kardiyoloji merkezi) KAG bağımsız kuruluşça değerlendirilmiş.. NSTE-ACS koroner stenozu tespit etme hassasiyetleri: Birinci EKG, % 32, Seri troponin ve % 53, Birinci CGM için % 74 CGM’nin NSTE-ACS (%65) veya ilgili stenozu (%71) tespit etme hassasiyeti normal troponinli ve EKG’li hastalarda bile yüksekti.

CGM@ACS çalışması

Negatİf EKG VE negatİf serİ troponİnlİ hastalarda CGM değerİ Negatif EKG ve Troponinli ACS hastalarını (atlanan hastalar) aynı tanı doğruluğu ve hassasiyette yakalayabiliyor !!!

CGM@ACS çalışması sonuç CGM ilk tıbbi temasta NSTE-ACS’yi tespit edebilir. Geleneksel markerlerle, 12 derivasyonlu EKG ile ve troponinle birlikte CGM, akut göğüs ağrısıyla gelen hastalarda erken karar vermeye etkin şekilde yardımcı olabilir.

Cgm lİteratÜr Özet Çeşitli kurumlardaki yaklaşık 2,000 hastalık CGM çalışmaları mevcuttur. Meta analizlere dayanan bir derlemede, CAD’yi, miyokard iskemisini veya yapısal miyokard hasarlarını tespit etmek için CGM’nin hassasiyetinin %73 ve özgünlüğünü %84 olduğu açıklanmıştır Cihaz bu referanslarla ACİL SERVİSLERİMİZDE KULLANILABİLİR BİR CİHAZDIR …

Cihazın Kullanımı

Elektrotların yerleşimi – cetvel kullanımı 1. Yeşil, 5. İnterkostal - midklaviküler çizginin ortası 2. Beyaz, Sırtta, yeşilin karşısında (bıçaklanmış gibi) 3. Sarı, midklaviküler çizginin ortası CGM cetveliyle ölçülen 1 ve 3 arasındaki mesafe 4. Kırmızı, 1 – 3’e 90 derece açıyla; 1 – 3 ile aynı mesafe 5. Siyah, Pozisyon serbestçe seçilebilir Minimum mesafe: 14 cm Maksimum mesafe: Köprücük kemiği altında

Maksimum Vektörler - Normal - MAVİ TARALI ALAN (MAVİ SAHA): R-maksimum vektörlerinin normal aralığını temsil etmektedir Rmax: Mavi kareler, YEŞİL TARALI ALAN (YEŞİL SAHA): T-maksimum vektörlerinin normal aralığını temsil etmektedir Tmax: Yeşil üçgenler

Otomatik yorum ve parametreler

EGE ACİL ÇALIŞMALAR

Üç çalışma 1. CGM – AKS: 2. CGM-DÜŞÜK OLASILIKLI AKS: 3. CGM – PE: Acil Serviste Akut Koroner Sendrom Tanısı Alan Hastalarda Kardiyogonyometrinin Tanısal Değerinin Araştırılması 2. CGM-DÜŞÜK OLASILIKLI AKS: Acil Serviste Düşük Olasılıklı Akut Koroner Sendrom Tanısı Alan Hastalarda Kardiyogonyometrinin Tanısal Değerinin Araştırılması 3. CGM – PE: Kardiyogonyometrinin Akut Pulmoner Emboli hastalarında tanısal değerinin araştırılması

1. CGM - AKS

1. CGM - AKS

1. CGM – AKS İSTATİSTİKSEL YÖNTEM Araştırmanın evreni bir yıl içinde acil servise başvuran akut koroner sendrom tanısı almış (YAKLAŞIK 4500 HASTA)ve NSTE (%60 = 2700 HASTA) olan hastalardır. %95 güven düzeyinde %5 örneklem hatasıyla, örnek sayısı n:336 hasta olarak bulundu. Kadın erkek oranı eşit olarak belirlendi. tanı testinin gerçek sonuçlarla benzer olup olmadığının denetlenmesi Mc Nemar testi ile gerçekleştirilecektir. CGM’ nin tanısal değerine ait özgün oranlar (özgüllük duyarlılık ..vb) belirlenecektir. Ve CGM’ nin tanıdaki kestirim gücü belirlenecektir.

1. CGM – AKS ilk bulgular 40 hasta ACS tanısıyla alındı 5 STEMI  dışlandı 16 KAG yapılamadı veya yapılmadı dışlandı AKS düşünülmeyen, Kanser saptanan, KAG kabul etmeyen, 19 KAG yapılan NSTEMI – UAP hastası çalışmaya alındı

1. CGM – AKS ilk bulgular 2 Sensitivitesi (duyarlılığı): Testin, gerçek hastalar içinden hastaları ayırma yeteneğidir. CGM İÇİN (%57, 1) KAG > %50 darlık olan hastalarda CGM % 57 oranında pozitiftir. Spesivitesi (özgüllük): Testin, gerçek sağlamlar içinden sağlamları ayırma yeteneğidir. CGM İÇİN (%20). KAG normal olan hastalarda CGM %20 oranda negatiftir

1. CGM – AKS ilk bulgular 3 Sensitivitesi (duyarlılığı): ilk trop’ de %64 iken ikinci trop %91’ dir. KAG > %50 darlık olan hastalarda ikinci trop % %91 oranında pozitiftir. Spesivitesi (özgüllük): ikinci trop (-) olan hastaların %66’ sında KAG normaldir. YORUM: ikinci trop (-) olan hastalarda KAG + olma ihtimali ??

1. CGM – AKS ilk bulgular 4 Sensitivitesi (duyarlılığı): Testin, gerçek hastalar içinden hastaları ayırma yeteneğidir. CGM İÇİN (% 42, 8) KAG > %50 darlık olan hastalarda CGM % 42 oranında pozitiftir.

AKS – CGM İLK SONUÇLAR Hasta sayısı çok yetersiz …daha alınacak çok yol var CGM sensitivitesi %60 civarında bu oran ilk troponin değerinin sensitivitesiyle benzer EKG’ den yüksek İlk EKG sensitivitesi % 42 İkinci troponin sensitivitesi oldukça yüksek % 92

2. CGM – Düşük Olasılıklı AKS

2. CGM – DÜŞÜK OLASILIKLI AKS

SINIFLAMALAR

2. CGM-DÜŞÜK OLASILIKLI AKS İSTATİSTİKSEL YÖNTEM Acil Servise “Düşük Olasılıklı AKS” protokolü sonucu taburculuk kararı verilen yıllık hasta sayısı yaklaşık 10000 hasta olup araştırmanın evrenini oluşturmaktadır. Evreni temsil etmesi amacıyla, %95 güven düzeyinde %5 örneklem hatasıyla, çalışmaya alınacak hasta sayısı n:370 olarak bulunmuştur. Kadın erkek oranı eşit olarak belirlenmiştir. Bu hastalarda CGM nin tanısal değeri araştırılacaktır, miyokard perfüzyon sintigrafisi/tekli foton emisyonu bilgisayarlı tomografisi (SPECT) ile CGM’ yi karşılaştırmak ve bu hastalarda CGM’ nin tanısal değerini araştırmak için, CGM nin (SPECT) sonuçları ile benzer olup olmadığının denetlenmesi Mc Nemar testi ile gerçekleştirilecek. CGM’nin tanısal değerine ait özgün oranlar (özgüllük duyarlılık ..vb) belirlenecek. Ve CGM nin tanıdaki Kestirim gücü belirlenecektir. Araştırmada yer alan değişkenler içerisinden tanıya katkıda bulunabilecek diğer belirteçler araştırılacaktır. Anlamlı bulunanlar ile ROC analizi yapılarak Cut of değerleri araştırılacaktır.

2. CGM – DÜŞÜK OLASILIKLI AKS ilk bulgular 33 hasta çalışmaya alındı CGM (+) : 18 hasta CGM (-) : 17 hasta MPS: 7 hastaya yapılabildi. Hepsi (-) çıktı MPS’ ye giden hastalarda CGM (+) : 5 hasta CGM (-) : 2 hasta ÇALIŞMA DEVAM ETMEKTEDİR.

3. CGM – PE: Çalışma bitti

3. CGM – PE BULGU 1

BU KADAR TROP (+) VAR  çok akıl karıştırıcı !!! CGM-PE 1.Sağ ASM infark / PE / exitus 2.Pnömoni + PE 3.Kre:1,92 /,Uterus ca + PE 4.PE + KBY 5.Pnömoni + PE, Kre:1,54 6. Septik Şok , Hipernatremi Aspirasyon Pnömonisi , PE 7. 3 hastada pnömoni 8. 2 olguda plevral sıvı 9. 1 olguda akciğer kitle 10.1 olguda amfizem 11. 1 olguda bronşektazi   TROPONİN (+): N=71 TROPONİN (-): N=16 BU KADAR TROP (+) VAR  çok akıl karıştırıcı !!! CGM: HEM PE HEM DE AKS AYIRIMINDA YARDIMCI olabilir mi? (ÇALIŞMADA AKS TANISI EKARTE EDİLDİ !!) 6 PE ve ek hastalık 8 diğer hastalıklar

CGM (-) HASTADA  PE (-) YÜKSEK 3 hastada Pnömoni 2 hastada Plevral Sıvı 1 hastada Amfizem CGM (+) Saptandı 1 hastada Akciğerde Kitle 1 hastada Atelektazi AKS olmaması dikkat çekici !!!   CGM (-) HASTADA  PE (-) YÜKSEK CGM (-) + TROP (-)  PE OLMAMA ÇOK DAHA YÜKSEK  

Bulgu 1 Sensitivitesi (duyarlılığı): Testin, gerçek hastalar içinden hastaları ayırma yeteneğidir. CGM İÇİN DÜŞÜKTÜR (%13, 6) PE SAPTANAN hastalarda CGM % 13,6 oranında pozitiftir. PE SAPTANMAYAN hastalarda da CGM %19 oranında pozitiftir. Spesivitesi (özgüllük): Testin, gerçek sağlamlar içinden sağlamları ayırma yeteneğidir. CGM İÇİN YÜKSEKTİR (%81, 4). PE SAPTANMAYAN hastalarda CGM %81. 4 oranda negatiftir PE SAPTANAN 100 hastanın 86 sında da CGM (-) çıkacaktır.

Bulgu 2 PE subgrup (masif-nonmasif) Spesivitesi (özgüllük) subgrup analizinde daha da yüksek (%94,4): Spesivitesi non-masif grupta daha da artmaktadır. Hastaya PE tanısı koyulduğunda CGM(-) olması durumu ile Non-Masif hastaların %95 i tespit edilebilir. PE şüphesiyle gelen bir hastada eğer CGM yapar ve + bulursanız (PPV) %84 ORANINDA HASTA MASİF EMBOLİDİR.

Bulgu 3 Troponin Sensitivitesi (duyarlılığı) yüksek (% 79,55): Testin, gerçek hastalar içinden hastaları ayırma yeteneğidir. PE SAPTANAN hastalarda troponin %80 oranında pozitiftir Ancak PE SAPTANMAYAN hastalarda da troponin %80 pozitiftir Spesivitesi (özgüllük) düşük (%20, 9): Testin, gerçek sağlamlar içinden sağlamları ayırma yeteneğidir. PE SAPTANMAYAN hastalarda troponin %20, 9 oranında negatiftir Ancak PE SAPTANAN hastalarda da bu oran benzerdir.

Bulgu 4 Troponin – PE Subgrup Sensitivitesi (duyarlılığı) yüksek (% 73,08): Testin, gerçek hastalar içinden hastaları ayırma yeteneğidir. Troponinin yüksek olması ile Masif PE hastalarının %73’ ünde nonmasif PE’ nin de %90’ da pozitiftir. PE ŞÜPHESİ OLAN BİR HASTADA TROPONİN + İSE HASTA %54 (PPV) ORANINDA MASİF EMBOLİDİR.

Sonuç – CGM PE tanısında CGM’ nin tanı aracı olarak: Sensitivitesi düşüktür (%20) (PE tanısında kullanılamaz) Spesivitesi yüksektir (%81, 4) ve non-masif grubu saptamada spesivitesi (%95) artmaktadır. Özellikle hasta non-masif PE ise CGM negatifliği %95’ dir. Masif-nonmasif PE ayrımında ki Pozitif prediktif değeri (PPV) yüksektir (%84) CGM + İSE %84 masif PE olma olasılığı var demektir. Masif olanların %84’ ünü ayırmıyor CGM + ise %83 olasılıkla masif çıkacaktır diyor Nonmasif grubu belirleme de yardımcıdır (NPV %47) D Dimer le kombine edilebilir ??

Sonuç – Troponin PE tanısında troponin tanı aracı olarak: Sensitivitesi yüksektir (%80), Ancak PE SAPTANMAYAN hastalarda da troponin %80 pozitiftir (PE tanısında kullanılamaz) Spesivitesi düşüktür (%20, 9) Masif-nonmasif PE ayrımında ki Pozitif prediktif değeri (PPV) CGM’ ye göre düşüktür (%54) Trop + İSE % 54 masif PE olma olasılığı var demektir. Nonmasif grubu belirleme de ise yardımcı değildir (NPV % 22)

SON CGM’ nin PE hastalarında kullanımında spesivitesi yüksektir ve spesivitesi masif-nonmasif PE ayrımında daha da artmaktadır. PE hastalarında CGM (+) olması durumunda hastalarda Masif emboli tanısı olasılığı %84’ dür. Masif embolinin non masif gruptan ayırımında CGM, troponinden daha değerli bir tanı aracıdır.