NOSOKOMİYAL GASTROENTERİTLER Prof. Dr. Oguz KARABAY

TANIM Nozokomiyal diyare, hastanede üç gün veya daha uzun süre kalan bir hastada gelişen yumuşak veya sıvı şekilli dışkılama olarak tanımlanır. Nozokomiyal ishaller enfeksiyöz veya noninfeksiyöz nedenlere bağlı olabilir.

HK ishaller Hastane kaynaklı gastroenteritler diğer hastane infeksiyonlarından değişik özellikler gösterir. Etkenler genellikle ekzojendir. Sıklıkla hastanede epidemiye neden oluır..

Nozokomiyal gastroenteritler; Kontamine yiyecek (fekal-oral), Kontamine ilaç kullanımı Personelin elleri vasıtasıyla kişiden kişiye bulaşır.

Diğer ishallerden fark ‘ Normalde ishaller özellikle çocukta sıktır. Hastane kökenli ishal ise erişkinlerde sıktır. HK ishal ERİŞKİN %20 HK ishal ÇOCUK %5

Özellikle 70 yaş üzerindeki hastalarda görülme sıklığı ve mortalite oranı fazla.

BULAŞMA HK enfeksiyöz gastroenteritlerin bulaş yolu, hastadan hastaya dogrudan veya personelinin elleri, kontamine çevre ve tıbbi araçlarla olabilir.

CDC/NHSN(National Healthcare Safety Network)

Gastrointestinal System Infection GE: Gastroenteritis GIT:Gastrointestinal Tract HEP:Hepatitis IAB:intraabdominal NEC:Necrotizing enterocolitis

Gastroenterit tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri olmalı: 1. Akut ishal olması (12 saatten uzun bir süre sıvı gaita) Kusma veya ateşle (>38°C) birlikte olsun veya olmasın ; İshal Enfeksiyon-dışı bir nedene bağlanmaması, tanısal testler, tedavi rejimi, kronik bir durumun akut alevlenmesi, psikolojik stress vs

2. Başka bir nedenle açıklanamayan bulantı,kusma,karın ağrısı,baş ağrısından ikisi ve aşağıdakilerden birinin olması; Dışkı kültürü veya rektal sürüntüden enterik patojen izole edilmesi Rutin veya elektron mikroskopi incelemesinde enterik patojen saptanması Gaita veya kanda antijen veya antikor testiyle enterik patojenin gösterilmesi Doku kültüründe sitopatik değişikliklerle enterik patojenin gösterilmesi Patojene özgü tanısal tek IgM antikor titresi veya iki serum örneğinde IgG tipi antikorlarda dört katı artış

SIKLIK >60 yaş infeksiyonların %64’ü HK ishal sıklığı erişkin YBÜ’nde her 1000 yatış için 7.7 - 41 arasında Sıklığı ülkeden ülkeye, hastaneden hastaneye hatta servisler arasında bile değişir Viral gastroenteritlerin gerçek sıklığı ?, virolojik tanı zorluğu Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 4

ETYOLOJİ Etkenler bulunulan ülke, bölge, hastane yapısı ve hasta popülasyonuna göre değişmekte; Rotavirüs (Genelde çocuklarda), Clostridium difficile (erişkinlerde en sık etken) Salmonella spp., Shigella spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Candida spp, Norovirüs ve Adenovirüs

Nozokomiyal ishal gelişme riski, Yenidoğanlarda ve ileri yaş grubunda artar. C. difficile enfeksiyonları için ileri yaşta Rotavirüs enf. ise erken çocuklukta sık.

Öncesinde NG (Nosokomiyal Gastroenterit) olan vakalarda nozokomiyal üriner sistem infeksiyonu 10 kat artmıştır.

Barsak girişimler riski arttırıyor Nazogastrik tüp, Gastrostomi , Jejunostomi tüpleri, Endoskopi , Baryumlu lavman kullan›m›, Enteral beslenme riski arttırıyor. Arda B. Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 4

Clostridium difficile Gram(+) basil,sporlu,zorunlu anaerob,kapsülsüz,zayıf hareketli Klindamisin ve sefalosporin(sıklıkla) Antibiyotik kullanımı (sıklıkla 4-9. gün, 1gün-6 hafta) Toksin yapımına karşı gelişen immün yanıt hastalığın ciddiyeti ile ilişkili

CD Hospitalize erişkin hastalarda asemptomatik kolonizasyon oranı %15-25 Genel cerrahi ve iç hastal›klar› kliniklerinde görülen nozokomiyal diyarelerin en önemli nedeni C. difficile’dir. Nozokomiyal diyareli olguların nerede ise %20’sinin dıskında CD var. Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 4

Çocuklar Gastrointestinal florası henüz oluşmamış yenidoganların toksin salgılayan kökenlerle kolonize olmalarına ragmen asemptomatik kalır. Çünkü Mukozada toksinlerin bağlanabileceği reseptör yok Bebeklerde birinci yıldan itibaren azalarak erişkinlerdeki düzeylere iner.

Toksinler

Risk faktörleri ANTİBİYOTİK (TEK DOZ BİLE YETERLİ) BARSAK İSKEMİSİ, ÜREMİ, DİYABET, YANIK, KANSER, MALNÜTRİSYON, ANESTEZİ VE CERRAHİ GİRİflİMLER, LAVMAN, GASTROSTOMİ, NAZOGASTRİK TÜP, KEMOTERAPİ, STEROİDLER, ANTİPERİSTALTİK İLAÇLAR

Klinik C. difficile antibiyotik ilişkili ishal: Hafif seyir Psödomembran oluşmadan gelişen kolit: Dışkı mikroskopisinde lökosit ve eritrosit, sigmoidoskopide nonspesifik kolit Fulminan kolit

Klinik Psödomembranöz enterokolit: Genellikle altta yatan hastalığı olan,yaşlılarda ve immunsupresiflerde. Antibiyotik kullanımından 5-10 gün sonra semptomlar başlar. AB tedavisinin sonlanmasın ardından 8 hafta sonra da görülebilir. Kahverengi-sulu (%90-95), Kanlı, mukuslu (%85) dışkı. Karın ağrısı-bulantı-kusma, ateş, ve lökositoz .

Nasıl sonuçlanır ? Tanı konmamış ve tedavi edilmemiş ileri yaş olgularda mortalite %10-20 İyileşen olgular genellikle taşıyıcı olur ve Relaps oranı: %10-20

Tanı Lateks aglütinasyon testi ile toksin aranması Duyarlık ve özgüllük düşük PCR: direkt dışkıdan toksin A ve B genleri araştırılabilir, Diğer kolon hastalıkları ile ayırıcı tanıda endoskopi

ELISA Doku kültürü sitotoksisite deneyleri; Toksin A ve toksin A+B Bu testlerin duyarlılığı: %63-99, özgüllü¤ü %75-100 aras›nda Bazı kökenler (%1-3) toksin A salgılamayıp sadece toksin B salgılar!! Toksin A (-) toksin B (+) suşların tanısında dikkat! İmmünokromatografik olarak toxin A saptanması Doku kültürü sitotoksisite deneyleri; Altın standart, toxin B Değişik hücre kültürleri üzerine dışkı filtratının veya üretilmiş bakteri filtratının sitopatik etkisi araştırılır

TOKSİJENİK KÜLTÜR; CCFA (Cycloserine Cefoxitine Fructose Agar) 2 mm çaplı, buzlu cam görüntüsü veren,sarımsı-beyazımsı renkli koloniler..sonuçlanma 4 gün Üreyen suşların toksin yapıp yapmadığı kontrol edilmelidir. Dışkı kültüründen elde edilen bakteri filtratından ELISA yada doku sitotoksisite deneyleri ile toksin aranması; epidemiyolojik araştırmalarda moleküler tiplendirme için ve antibiyotik duyarlılığı için yararlı NAP1/027 hipervirülan suş

Tedavi Hafif vakada sorumlu antibiyotiği kesilmesi/değiştirilmesi ile %25 hastada yanıt Sıvı elektrolit kaybının yerine konması Metronidazol ya da vankomisin tedavisi; Ciddi vakalar Antibiyotiğin kesilmesine rağmen semptomların devam etmesi halinde. Fulminan kolit, antibiyotik tedavisine rağmen kötüleşme kolektomi Probiyotikler (Saccharomyces boulardii, laktobasiller) Dışkı transplantasyonu İmmunglobülin

Araştırma aşamasındaki tedaviler Tolevamer: Toksin A ve B’yi bağlayan ve nötralize eden polimer, Nitazoxanide: İntestinal parazitlerin tedavisinde kullanılan bir ilaç, çalışmalara ihtiyaç var Halen onaylanmış bir aşı yok

Kontrol ve Önlem Hasta odasına giren herkes (sağlık personeli, ziyaretçiler vb) bulaş yolları ve epidemiyolojisi konusunda bilgilendirilmeli. İzolasyon; mümkünse hastalar özel tuvaleti olan tek kişilik odalara yatırılmalı, değilse hastalar aynı yere toplanmalı. Diğer hastalara bulaşı engellemek için mümkünse ayrı personel görevlendirilmeli. Hastanın ishali kesildikten 48 saat sonrasına kadar izolasyon önlemleri sürdürülmeli.

Kontrol ve Önlem Personel ellerini sık olarak su ve sabunla yıkamalı;alkol bazlı jeller etkili değil.. Hastayla temas sonrası kullanılan eldiven ya da önlüğün çıkarılmasından sonra da eller su ve sabunla yıkanmalı.. Önlük,ishalli hastaya bakım sırasında her zaman kullanılmalı.. Sağlık çalışanı,hasta ile temas edeceği zaman, hatta hastanın yakın çevresinde potansiyel olarak kontamine olabilecek yüzeylere temas sırasında eldiven kullanmalı

Kontrol ve Önlem Hasta odası (günde en az 1 kez) düzenli olarak temizlenmeli Çevre yüzeylerinin sporisidal ajanlar ile temizlenmesi(1:10 Sodyum Hipoklorit etkili) Dışkı bulaşında süratle temizlik yapılmalı Hasta taburcu olduktan sonra da hasta odası etraflıca temizlenmeli İnfeksiyonlar konusunda bilgili, iyi bir temizlik takımının kurulması

Kontrol ve Önlem Rektal termometre kullanılmaması, termometreler paylaşılmamalı Kontamine araçların uygun şekilde dezenfeksiyonu Tansiyon aleti, steteskop gibi aletler tek hastaya ait olmalı Mümkün olduğunca tek kullanımlık malzeme kullanımı

Rotavirüs Reoviridea ailesinden zarfsız,protein kapsitli,çift sarmallı RNA virüsü. Pediatrik nozokomiyal ishallerin en önemli etyolojik ajanı (31–87%) Kışın fazla İshal sulu, genellikle lökosit ve eritrosit içermez. Nezle, öksürük gibi ÜSYE bulguları ishale eşlik edebilir.

Rotavirüs Özellikle 6 ay- 2 yaş arasındaki çocuklarda sık Erişkinde nadir, özellikle yaşlılar ve immünyetmezliği olanlarda nozokomiyal enfeksiyon etkeni olabilir. Bulaş açısından virüs içeren dışkılar ve personel elleri önemli, aerosoller?? Bazı çalışmalarda aynı odadaki çocuklar arasında geçiş olduğu gösterilmiş ancak diğer odaya geçiş gösterilememiş.

Rotavirüs Çevre şartlarına dirençli. Az sayıdaki virüs bile bulaşma için yeterlidir. Sekonder atak hızı yüksek, temas eden erişkinlerin %30-50’si enfekte olur.

Rotavirüs TANI; Altın standart; Elektron mikroskop Dışkıda rotavirüs antijeninin ELISA yada lateks aglütinasyon testi ile gösterilmesi (akut dönemde, ELISA’da yüksek duyarlılık)

Kontrol ve Önlem Hastalar izole edilir ya da gruplama Temas önlemleri tüm infeksiyon boyunca sürdürülmeli Yüzeylerin uygun temizlik ve dezenfeksiyonu Kirli bezlerin uzaklaştırılması El hijyeni: Alkol bazlı el dezenfektanları elde rotavirüsü %99 oranında azaltmakta Eğitim

Küçük, yuvarlak yapılı virüsler Norwalk like virüs Küçük, yuvarlak yapılı virüsler Avrupa ve Avustralya’da en sık karşılaşılan nozokomiyal ishal nedenlerinden Asemptomatik olgular yayılımda önemli Sıklıkla 3-7 günde kendini sınırlayan klinik tablo Her yaş grubunu etkiler Çocukta kusma, erişkinde diyare ön planda Transplantasyon hastalarında kronik diyare İnfeksiyona karşı genetik hassasiyet:Karbonhidrat antijenler

Tanı → Elektron mikroskopi,seroloji,moleküler teknikler Korunma ve önlem; Standart önlemler El dekontaminasyonunda alkolün etkisi zayıf ancak alkol bazlı el dezenfektanlarının etkili olmadığına dair kesin kanıt yok Temiz su ve yiyecek temini Bağışıklığın uzun sürmemesi ve virüsün değişik antijenik tiplerinin olması aşı geliştirilmesini zorlaştırıyor

Salmonella Salmonella’lar 80’li yıllarda nozokomiyal diyarelerin sık nedeni Salmonella’ya ba¤l› nozokomiyal diyarelerde bulaşma çocuklarda sık Bulafl yolu do¤um s›ras›nda Anneden bebe¤e, hastane ortam›nda personelin elleri arac›l›¤›yla olabilir.

Adenovirüs Adenovirüs 40, 41 ve daha az olarak da 31 serogruplar›, özellikle iki yafl›n alt›ndaki çocuklarda önemli ishal nedenlerindendir. Rotavirüs infeksiyonlar›ndan farkl› olarak mevsimsel özellik göstermezler

SAĞLIK HİZMETİNDE NOROVIRUS GASTROENTERİTİ SALGINININ ÖNLENMESİ VE KONTROLU • Hasta kohort ve izolasyonu •El hijyeni •Hasta transferinin kısıtlanması ve koğuşların kapatılması •Hızlı tanı •Personel koruyucu ekipman •Hasta personelin çalışmaması •Çevre temizliği •Ziyaretçi kontrolu •Eğitim •Aktif vaka bulma •Bildirim.

KAYNAKLAR KLİMİK ANKARA BİLİMSEL TOPLANTISI 30.01.2013 VİRAL GASTROENTERİTLERDE TEDAVİ Prof. Dr. Necla TÜLEK Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yrd. Doç. Dr. Aynur Engin İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD CUTF, Sivas TÜRKİYE HASTANE ENFEKSİYONLARI SÜRVEYANS CEP KİTABI Multidrug-Resistant Organism (MDRO) and Clostridium difficile-Associated Disease (CDAD) Module Clostridium difficile Enfeksiyonlarının Mikrobiyolojik Tanısında Yenilikler; Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Yrd.Doç.Dr. Melda SINIRTAĞ Ayşe WİLKE infeksiyon hastalıkları ve mikrobiyoloji