Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları ve Akut Bronşit Uzm.Dr.Ö.Taha KÜÇÜKDAĞLI Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği

Sunum Planı *Viral *Viral-Bakteriyel Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları (ÜSYE); Soğuk algınlığı (Rinit) Grip Akut Rinosinüzit Akut Tonsillofarenjit Akut Otitis Media Akut Epiglottit Akut Bronşit *Viral *Viral-Bakteriyel

Soğuk Algınlığı (Rinit)

Soğuk Algınlığı (Rinit) Viral patojenler; Rhinovirus (%40), Coronavirüs, Adenovirüs, ≥200 virus Hafif seyirli, kendi kendini sınırlayan bir klinik Ekonomik yük; Üretim gücü kaybı ve tedavi harcamaları Ülkemizde 2015 yılında acile başvuru 115 milyon kişi Milyon dolarlık sağlık harcaması Okul öncesi çocuklarda; ort.insidans: 5-7 enf/yıl %10-15: ≥12 enf/yıl kreş: ilk yılında %50 daha fazla enfeksiyon Erişkin: 2-3 enf /yıl

Viral ÜSYE- Etkenler

Viral ÜSYE- Mevsimsel İnsidans Neden Eylül ayında artış ? ‘Çocukların okula başlamasıyla…’ Soğuk hava, kapalı ortam, kalabalık

Soğuk Algınlığı (Rinit)- Bulaş Normal floramızda virüsler ? Başka bir insandan/ortamdan geçmiş olmaları gerekmektedir.

Soğuk Algınlığı (Rinit)- Bulaş Virus havada ̴1 saat asılı kalabilir. 1 mt den az hareket edebilen, nazal- konjunktival mukozaya inokule olabilen havada asılı damlacık. Elle temas…

Soğuk Algınlığı (Rinit)- Klinik Özellikler İnkubasyon süresi: 24-72 saat, 3-7 gün içinde iyileşme görülür. Semptomları; Rinore, Burun tıkanıklığı, Boğaz ağrısı, Kuru öksürük, Hapşırma, ses kısıklığı, nasal mukozada kızarıklık, kırgınlık… Ateş; Subfebril olabilir ≥38 ˚C , bakteriyel infeksiyon veya influenza düşün!

Soğuk Algınlığı (Rinit)- Tanı ‘Hastanın kendi koyduğu soğuk algınlığı tanısı genelde doğrudur!’  Laboratuar , görüntüleme gerek yoktur. Tanı klinikle konur.

Soğuk Algınlığı (Rinit)- Tedavi Bakteriyel komplikasyonların sıklığını da AZALTMAZ!!! Komplike olmamış soğuk algınlığının tedavisinde; ANTİBİYOKTİKLERİN YERİ YOKTUR ! Semptomatiktir, Analjezikler, (Aspirin, asetaminofen, ibuprofen) Oral 1. kuşak antihistaminikler ( klorfeniramin) Oral dekonjestanlar, ( pseudoefedrin 60 mg günde 3 kez) Topikal dekonjestanlar, (oksimetazolin %0.05 günde 2 kez en fazla 3-5 gün) Uzun süreli kullanım rebaund konjesyona neden olur ! (rhinitis medicomentosa)

Grip

20. yy Grip Salgınları A(H2N2) 1-4 milyon ölüm 1957: “Asian Flu” 1968: “Hong Kong Flu” 1918: “Spanish Flu” 20-40 milyon ölüm A(H1N1) A(H3N2)

3 farklı antijenik tip, Çok farklı subtip… Sık antijenik değişiklik, Neticede; Mücadelesi etmesi zor, epidemi/pandemiler...

Influenza virüs- Epidemi/Pandemi

Influenza virüs- Epidemi/Pandemi

Grip- Klinik özellikler Ateş, 38-40 ˚C Üşüme, belirgin titreme, Başağrısı, Miyalji, artralji, Bulantı,kusma, İshal Karın ağrısı (çocuklarda) H1N1(Domuz gribi)

Grip- Kompliksyonlar S.aureus toksinine sekonder Salisilat kullanan çocuklarda SSS komplikasyonu

Grip- Komplikasyonlar

Grip- Tanı Baş ağrısı, Ateş, Kesin olarak influenza diyemeyiz, Miyalji, Öksürük … Kesin olarak influenza diyemeyiz, Epidemisi varsa yüksek ihtimal ! KESİN TANI: İnfluenza virüsü; Hastalığın ilk 2-3 gününde, Mukozal sürüntüde (nasal) RT-PCR ile RNA’nın tespiti

Grip- Tanı ILI (Influenza-like illness); Şüpheli ve kesin olguları; Ateş, Baş ağrısı, Miyalji, Öksürük Olası diğer hastalıkların dışlanması Kanıtlanmış olgu; Ek olarak RT-PCR ile virüs RNA’sının tespiti Şüpheli ve kesin olguları; Hastaneye yatır, Antiviral tedaviye başla.

EYVAH ! Kim’i yatıralım ? ABD Hastalık Yönetim ve Kontrol merkezi - Centers for Disease Control and Prevention (CDC) İnfluenza olgusu yönetim rehberi

CDC-İnfluenza olgusu yönetim rehberi > 18 yaş, Ateş, Boğaz ağrısı ya da öksürük EVET İnfluenza düşünün ve eşlik eden durumları, ek hastalıkları ve ağırlığını sorgulayın HAYIR Ön planda tanıdan uzaklaşın, Ancak kas ağrıları, kusma, diare ile de influenza görülebileceğinden izleyin.

CDC-İnfluenza olgusu yönetim rehberi Hastalığın Ağırlık Ölçütler; Nefes darlığı Göğüste sıkışma hissi yada ağrı Aşırı halsizlik Konfüzyon Ciddi yada inatçı kusma atakları İnfluenza semptomlarının, kaybolduktan birkaç gün sonra yeniden yada ağırlaşmış olarak ortaya çıkmaları EVET Hastaneye yatır! HAYIR Ayaktan izle !

CDC-İnfluenza olgusu yönetim rehberi Ağırlık ölçütleri yoksa eşlik eden durumlar veya altta yatan hastalıklar sorgulanmalı: 65 yaş veya daha yaşlı olmak Gebelik Astım dahil kronik akciğer hastalıkları, kalp hastalıkları(HT dışında), kan hastalıkları, metabolik hastalılar (DM dahil) Bağışıklığın baskılanması (HIV, ilaçlar) Solunum fonksiyonlarını ve yutma – öksürük reflekslerini azaltan durumlar (kas hastalıkları, spinal kord hasarları..) EVET Hastaneye yatır! Antiviral başla! HAYIR Ayaktan izle !

CDC-İnfluenza olgusu yönetim rehberi İzlem kararı verdiğimiz olgular; İnfluenza ilişkili komplikasyon riski düşüktür, Kötüleşme olursa derhal başvuru, Evde ayrı bir odada izolasyon önerilmelidir, El yıkama, alkol bazlı el dezenfektanlar,ı Öksürük ve hapşırıkta tek kullanımlık mendil, Antiviral başlanmayabilir, Ateş düştükten 24 saat sonrasına kadar evde kalmalıdır.

CDC-İnfluenza olgusu yönetim rehberi İnfluenza semptomları olanların tümüne antiviral verilmesi önerilmez! Erken ampirik oseltamivir yada zanamivir tedavisi önerilenler; 2 yaşından küçük bebekler 65 yaş veya daha yaşlı olanlar Gebeler Kronik hastalıkları olanlar yada bağışıklıkları baskılanmış olanlar Tedavi en geç ilk 48 saatte başlanmalıdır Tedaviye başlamak için labaratuvar sonuçları beklenmemelidir.

Grip-Bulaş ve Korunma El yıkama, 1 mt den uzak mesafe, Maske … Hastayı izole etmek en iyisi !

Grip- Korunma, Aşı ‘Önlemin asıl yolu inaktive influenza virüsü aşılarının kullanılmasıdır.’ Aşı, epidemi yapan suşla karşılaştığında %70-90 koruma sağlar. İmmunsuprese hastalar, KT alanlar, ko-morbid ve yaşlı hastalarda aşının koruma oranları daha düşük olmasına rağmen, Hastaneye yatış ve pnömoniyi önlemede %50-60 etkili, İnfluenza ilişkili ölümleri %70-80 oranında azaltır. Aşı influenza’dan korunma sağlamasının yanında komplikasyon gelişme sıklığını azaltmada etkilidir.

Grip- Korunma, Aşı İnfluenza mevsiminden önce tercihen EKİM-KASIM aylarında, Özellikle riskli gruplara; Sağlık çalışanları, 65 yaş üstü, (50 ?) DM, Kardiyak, Kronik AC hastaları, İmmunsüprese (HIV) Gebeliğinin 2. ve 3. trimasteri influenza dönemine denk gelen gebeler, 6 ay – 5yaş arası çocuklar ??? Yumurta allerjisi, <6 ay, GBS öyküsü olanlara kontrandike, Nadiren de olsa aşıya sekonder Gullian-Barre sendromu gelişebilir! Aşılanmakla GB sendromu gelişme riski 1/milyon dan az iken Grip geçirmekle GB sendromu gelişme riski 40/milyondan fazla!

Grip- Tedavi (Yaşlılarda dikkat !)

Grip- Antiviral Tedavi M2 gen mutasyonu→antiviral direnç Rutin kullanımı önerilmez! Erişkin: tedavi; 2x75 mg, 5 gün proflaksi; 1x75 mg, 10 gün Erişkin: (inhaler) tedavi; 2x20 mg, 5 gün proflaksi; 1x20 mg, 10 gün

Üst HY Anatomisi

Akut Rinosinüzit

Akut Rinosinüzit-Etkenler Viruslar %20 Bakteriler Streptococcus pneumoniae %30 Haemophilus influenzae%20 Moraxella catarrhalis %20 Anaerob bakteriler erişkin %0-10 S aureus erişkin %0-8 Funguslar nadirdir

bakteriyel sinüzit düşünülmeli Akut Rinosinüzit Klinik olarak bakteriyel ve viral sinüziti ayırd etmek güçtür. Rinosinüzit ; semptomları 7 günün üzerinde olan, pürülan nazal sekresyonu ile tek taraflı maksillo- fasial, diş ağrısı veya hassasiyet olan durumlarda bakteriyel sinüzit düşünülmeli

Akut Rinosinüzit Sinüs drenajının anatomik veya fonksiyonel olarak tıkanması sonucu, Frontal, maksiller, etmoid, sfenoidal sinüs ÜSYE sonrası rinosinüzit gelişme sıklığı %0.5-2 Nazal septal deviasyon, polip, travma, yabancı cisim, kokain kullanımı… İmmunyetersizlik durumları Silier disfonksiyon önemli bir neden(CF)

Akut Rinosinüzit- Klinik Ağrı frontal sinüzit; alın ve gözlerde şiddetli olabilir, sfenoid sinüzit; yüzde müphem tarzda Maksiller sinüzit; maksiller kemikler üzerinde Etmoid sinüzit; periorbital, temporal ağrı olabilir Mukopürülan burun akıntısı, nazal konjesyon Yüzde basınç ve doluluk hissi Postnazal akıntı Halsizlik, kokuda azalma, ateş, maksiller diş ağrısı, kulakta dolgunluk, basınç da olabilir Bulgular 4 haftadan daha kısa süreli.

Akut Rinosinüzit- Klinik Akut viral form; tipik olarak 7-10 günde gelişir ve bulgular spontan düzelir. Bakteriyel formda; semptomlar 10 gün içerisinde kötüleşir, bulgular daha şiddetli olma eğilimindedir.

Akut Rinosinüzit- Komplikasyonlar Toksik görünümlü, immunsuprese olgular yatırılarak tedavi edilmeli. Bronşit ve astım sıklığında artışa neden olur MSS yayılımı ile fulminan seyredebilir Menejit, kavernöz sinüs trombozu, epidural ampiyem, beyin absesi Periorbital selülit, abse, optik nörit, körlük, orbital abse görülebilir

Akut Rinosinüzit-Görüntüleme Rutin değil Komlikasyonların değerlendirilmesinde kontrastlı MR gerekebilir (MSS, orbita, diğer yayılım) Direk grafi ile BT benzer bulgular, tanıda faydası kısıtlı BT en hassas metotdur. Ancak komplike ve hospitalize vakalarda önerilir.

Akut Rinosinüzit- Tedavi Semptomatik Analzejik, antipiretik, Oral dekonjestan, Topikal dekonjestan (%0.05 oksimetazolin 2 sprey/burun deliği günde 2 kez en fazla 3-5 gün-rebaund konjesyona dikkat!) Salin burun temizleme faydalı (hipertonik salin daha etkin) Antibyoterapi Çoğu olguda gerekli değildir. Semptomlar 7 günden sonra düzelme göstermemişse, ateş-pürülan akıntı gibi bakteriyel enfeksiyonu düşündüren bulgular varsa kullanılabilir Yüksek risk grubundaki immunsuprese hastalarda kullanılmalı

Akut Rinosinüzit- Tedavi Amoksisilin 1 gr PO,günde 2 kez ,7-10 gün, ilk tercih Penisillin allerjisi; TMP+SMTH 160/800mg günde 2 kez, eritromisin 250-500 mg günde 2 kez, levofloksasin 500 mg/gün 7 günlük tedaviye yanıt alınamayan olgularda; Yüksek doz amoksisilin+klavunat (14 gün) Seftriakson/3. kuşak sefalosporin Klindamisin ± sipro / azitro / klaritromisin / Komplikasyonlarda IV tedavi

Akut Tonsillofarenjit

Akut Tonsillofarenjit En sık etken virüslerdir. (%75) Sık görülür Okul çağı çocuklarında daha fazla Okula devamsızlık Erişkinde iş gücü kaybı-ekonomik kayıp Tedavi edilmeyen olgularda komplikasyon

Akut Tonsillofarenjit- Etkenler Viruslar, %75 oranında etkendir. *3 yaş altında sıktır. Rhinovirüs Coronavirüs Adenovirus, Enterovirus, Parainfluenza, Ebstein-Barr virüsü, Herpes simplex

Akut Tonsillofarenjit- Etkenler A grubu beta hemolitik streptokok (S.pyogenes) * 5-15 yaş (%30) *Erişkinde (%5-15) Corynebacterium diphteriae Neisseria gonorrhoeae Anaeroblar Fusobacterium Actinomyces Provetella Porphyromonas Mikoplazmalar Klamidyalar

Akut Tonsillofarenjit-Semptomlar Yüksek ateş Ani başlangıçlı boğaz ağrısı Ağrılı yutma (Odinofaji) Baş ağrısı Bulantı-kusma Çocuklarda karın ağrısı (servikal LAP ve…)

Akut Tonsillofarenjit-Fizik Muayene Tonsil ve farenkste eritem (Eksudasyon var/yok) Uvula ödemli-kırmızı Ağrılı anterior servikal lenfadenopati

GABHS olabilir? Sıklıkla 5-15 yaş arasında etken, Ani başlangıç → GABHS Birkaç gündür olan öksürük, ses kısıklığı, konjonktivit, burun akıntısı → viral ARA hikayesi Diğer GAS veya ARA’li ile temas Baş ağrısı eşlik etmesi → GAS ARA, Akut Glomerulonefrit (postsreptokoksik GN) Romatizmal kalp hastalığı yaşamın ilk 50 yılında hayatı tehdit eder.

GABHS -Centor Kriterleri 38°C üzerinde ateş (1 puan) Öksürük olmaması (1 puan) Tonsillada hipertrofi ve/veya eksuda (1 puan) Hassas ön servikal lenfadenopati (1 puan) Yaş; 3-14 (1 puan) 15-44 (0 puan) ≥ 45 ( -1 puan) 0-1 puan: gözle 2-3 puan: kültür + ise tdv ≥ 4 puan: tedavi

GABHS- tedavi Erişkin hasta - komplike olmamış vakalarda antibiyoterapi kullanımı tartışmalı Çocuklarda ise hastalık başlangıcından itibaren 9 gün içerisinde tedavi başlanması gerekmektedir. Tedavi ile romatizmal ateş insidansı belirgin azalma göstermiştir. Bunun yanısıra glomerulonefrit gelişimi antibiyoterapi kullanımından bağımsızdır. Genellikle ampirik olarak tedavi edilir Romatizmal ateş gelişme riski %0.3, epidemi durumunda %3

GABHS- tedavi Benzatin penisillin G 1.2 MU-IM tek doz / penisillin V 2*500mg PO 10 gün Allerji durumunda azitromisin 500 mg/gün – 3 gün Altrenatif olarak sefalosporin / klindamisin tercih edilebilir Deksametazon 10 mg PO veya IM orta yada şiddetli vakalarda tercih edilebilir.

Akut Otitis Media

Akut Otitis Media- Etkenler Çocuklarda ve erişkinlerde en sık etken ; S.pneumoniae, M.catarrhalis H.influenzae Virüsler

Akut Otitis Media- Klinik Ateş, Vertigo, Tinnitus Şiddetli kulak ağrısı, İşitme azlığı Bulantı, kusma, Kulakta akıntı +/- çocuklarda ağlama /huzursuzluk,/kulak kepçesiyle oynama

Akut Otitis Media- Tanı Otoskopik muayene ile , Timpanik membranda kızarıklık, bombeleşme

Akut Otitis Media- Klinik tabloları Effüzyonlu otitis media Orta kulak boşluğunda sıvı birikimi Akut otitis media Sıvı birikimi+ateş, ağrı Rekürren otitis media Son 6 ayda 3 kez ya da son 1 yılda 4 epizod Kronik otitis media Şikayetleri 6 aydan fazla süren hastalar

Akut Otitis Media-Tedavi Antibiyotik Amoksisilin-klavulanat 1 gr 2x1 7-14 gün Analjezik Timpanosentez (dirençli olgularda)

Akut Otitis Media- Komplikasyonları Menenjit Beyin apsesi Lateral sinüs tromboflebiti Mastoidit Fasiyal paralizi

Akut Epiglottit

Akut Epiglottit H. İnfluenza aşısı öncesi → pediatrik hastalık kabul edilirdi. Aşı ile birlikte çocuk olguları azalmış → erişkin olgularda artış Supraglottik yapıları içine alan lokalize selülit ( infraglottik alana yayılmaz) En sık etken H. İnfluenza, staf, strep, virus, mantar Diğer sebepler; Kokain ve marijuana içimi Kostik yanığı Baş boyun radyasyonu

Akut Epiglottit-Klinik Boğaz ağrısı (%95) Odinofaji/disfaji (%95) – ağrılı yutma(odinofaji) herzaman patolojiktir! Boğuk ses (%54) 4D : – Drooling (Salya) – Dispne (Solunum sıkıntısı) – Disfaji (Yutma güçlüğü) – Disfoni (Konuşma güçlüğü)

Akut Epiglottit- Fizik Muayene Yüksek ateş, Toksik görünüm, Ajite, Huzursuz Tripod pozisyonu (dik oturur öne eğilir) Stridor Servikal LAP Hipoksi Solunum sıkıntısı Taşikardi

Akut Epiglottit-Tanı Ağır olgularda klinik tanıda faydalı Hafif olgularda tanı koymak zorlaşabilir Solunum sıkıntısı olmayan hastalarda laringoskopik inceleme yapılmalı; ödemli epiglot Solunum sıkıntısı bulguları olanlarda indirekt laringoskopi kontraendike!! Yan grafilerde baş parmak bulgusu %90 duyarlı, negatif olması ise tanıyı dışlatmaz

Akut Epiglottit- Tedavi Yaklaşımı Hava yolu stabilizasyonu Nazotrakeal entübasyon, trakeostomi – Normal tüp numarasından daha küçük numara – Entübasyon süresi 2-3 gün – Tüp etrafında hava kaçağı oluşmadan ekstübasyon yapılmamalı

Akut Epiglottit- Tedavi Yaklaşımı Anstabil Hastada Entübasyon; – Solunum sıkıntısı – Muayenede HY sıkıntısı, – Stridor, – Yutma güçlüğü – Ağızdan salya gelmesi – Ayakta durma – 8-12 saat içinde kötüleşme – Büyük epiglot Stabil Hasta; – YB yatır – KBB ve anestezi kontrolü

Akut Epiglottit- Tedavi Yaklaşımı Seftriakson 2 gr iv olarak ilk tercih. Steroid( metilprednizolon, 125 mgıv) havayolu infilamasyon ve ödemini azaltır. Antipiretik; – Letarji, halsizlik ve ateşi azaltıp rahatlama sağlar – Aspirin, Parasetamol, İbuprofen

Akut Bronşit

Akut Bronşit Kronik inflamatuar AC hastalığı olmayan hastalarda, Kendi kendini sınırlayan (1-3 hafta) büyük hava yollarının inflamasyonu olarak tanımlanır. Primer semptomu öksürük olan bir hastada radyolojik ve klinik olarak pnömoni bulgularının yokluğu halinde tanı akut bronşit olarak konur. Klinik veya radyolojik pnömoni bulgusu olmaksızın gelişen kısa süreli (<15 gün) solunum yolu infeksiyonunu tanımlamaktadır .

Akut Bronşit-Etkenler Sıklıkla Viruslar; – Rhinovirus – Coronavirus – İnfluenza – Adenovirus – Kızamık – Parainfluenza – RSV • Nadiren; – M.pneumonia, – C.pneumoniae, – H.influenzae, – S.pneumoniae, – M.catarrhalis

Akut Bronşit-Klinik Temel semptom; Öksürük Balgam, Ateş (subfebril) Üsye sonrası bir hafta içerisinde düzelmeyen , Persistan bir öksürüktür, 1-3 haftada sonlanan Balgam, Ateş (subfebril) Kırgınlık, Dispne, eşlik edebilir

Akut Bronşit-Tanı Öykü; FM (genellikle normal) Üsye sonrası 7 gün içinde geçmeyen öksürük, Kronik AC hastalık öyküsünün olmaması, FM (genellikle normal) Pnömoniye ait bulgu yok, Radyolojik incelemede pnömoni belirtisi yok

Akut Bronşit-Tedavi Semptomatik tedavi Oksijen ya da ventilasyon desteği Antipiretik, Bronkospazm varsa; – β adrenerjik bronkodilatörler AB (genelde gerekmez); * Makrolid – Semptomlar > 10 gün – Pürülan balgam – Eşlik eden hastalık (Kalp yetmezliği, DM vs) – Ateş

Teşekkürler…