ACİL SERVİSTE SİROZ VE HEPATİK YETMEZLİK HASTASINA YAKLAŞIM Uz. Dr. Mustafa ÇALIK GOP Taksim EAH Acil Tıp Kliniği

Siroz; karaciğer fonksiyonlarının kaybıyla sonuçlanan, normalde karaciğerde bulunan lobül işlevsel birimlerinin sertleşme ve nedbeleşme ile yerini geri dönüşümsüz fibrozis dokusunun aldığı patolojik duruma verilen addır. Sirozun çok sayıda nedeni vardır. ABD ve Avrupa da, en sık nedenler; aşırı alkol tüketimi ve kronik Hepatit-C virüs enfeksiyonudur.

Siroz’un diğer nedenleri Otoimmun hepatit ( karaciğer dokusuna karşı gelişen otoimmun hasar sonucu gelişir ) Primer biliyer siroz (karaciğer içi safra yolları ve karaciğer dokusunun yıkımı vardır) Steatohepatit (karaciğer yağlanması) Hemokromatoz (karaciğer ve diğer organlarda demir birikimi ile seyreder) Kimyasal maddeler ve karaciğere ciddi zarar veren bazı ilaçlar (metotreksat, INH gibi) Primer sklerozan kolanjit (safra yollarının hasarı ile gider) Karaciğerin damarsal anormallikleri Konjestif kalp yetmezliği Wilson hastalığı (karaciğer ve diğer organlarda bakır birikimi hastalığa neden olur)

Belirtiler Erken dönemlerde genelde herhangi bir şikayete rastlanmaz. Ancak karaciğer hücreleri öldükçe, organ sıvı tutulumunu düzenleyen ve kan pıhtılaşmasını sağlayan proteinleri daha az üretmeye başlar ve bilirübin maddesini işleme kabiliyeti kaybolur. Bunların sonucunda meydana gelen belirti ve bulgular şunlardır:

- halsizlik - iştah kaybı - bulantı ve kusma - güçsüzlük - kilo kaybı - bacaklarda ve karında sıvı birikimi - artmış kanama ve çürükler - sarılık, deride ve gözlerde sararma - kaşıntı

Hasar arttıkça, karaciğer kanı temizleyememeye başlar ve birçok ilacı daha az işleyebilir hale gelir, böylece ilaçarın etkinliğinde artış meydana gelir. Artan toksik (zehirli) maddeler özellikle beyinde birikir. Bunlara bağlı gelişen belirtiler: - ilaçlara hassasiyetin artması - kişilik ve davranış değişiklikleri, bunlar zihin bulanıklığı, boş bakışlar, unutkanlık, konsantre olamama veya uyku düzensizlikleri, - şuur kaybı - koma

KARACİĞER YETMEZLİĞİ Karaciğerin büyük bir kısmının tamir edilemeyecek şekilde hasara uğrayıp, artık görevlerini yapamaz duruma gelmesidir. Fulminan karaciğer yetmezliği (Hepatik nekroz) olan bir hastada sarılıkla birlikte şiddetli hastalığa sıklıkla karaciğer fonksiyon bozukluğu, ensefalopati, koagülopati sıvı, elektrolit ve asit-baz metabolik bozuklukları komplikasyonları eşlik eder.

Siroz Komplikasyonları K.C kaynaklı koagülopati Asit Spontan bakteriyel peritonit Hepatorenal Sendrom Hepatik Ensefalopati

PATOFİZYOLOJİ Akut hepatit hepatositlerin enfeksiyöz, toksik veya metabolik nedenlerle hasarına bağlı ortaya çıkar. Karaciğerde skar oluşumuna yol açar. Kronik hastalıklarda Karaciğer dokusunun yerini fibröz doku alır. Normal parankimal dokudaki harabiyet ilerleyerek karaciğer yetmezliğinin karakteristik özellikleri olan hücre düzeyinde metabolizma ve sentez fonksiyonlarının kaybolması ve makroskobik düzeyde portal hipertansiyon ve porto-sistemik şant oluşumuna yol açar.

PATOFİZYOLOJİ Siroz veya Karaciğer yetmezliği hastasında pıhtılaşma faktörlerinin yetersiz üretimi koagulopatiye yol açar. Portal HT , hipoalbuminemi ve renal sodyum ve su regülasyonunun zayıflaması siroz hastasında asit gelişimine yol açar. Spontan bakteriyel peritonit normal floranın barsak duvarını aşarak peritona translokasyonu sonucu gelişir.

PATOFİZYOLOJİ Portal HT sirotik karaciğerde kanın akışına karşı oluşan direnç nedeniyle ortaya çıkan portal ven ve toplayıcı damarlarındaki artmış hidrostatik basınçtır. Porto-sistemik şant hepatositleri amonyum metabolizması için gerekli substrattan mahrum bırakarak hepatik ensefalopati gelişimi kolaylaştırır. Konfüzyon ve letarjinin sebebi olarak genellikle amonyum suçlanmış ancak Hepatik Ensefalopati etyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır.

PATOFİZYOLOJİ Fulminan Karaciğer yetmezliğinde serebral ödem ve intrakranial basınç artışı gözlenebilir. Sarılık dolaşımdaki artmış bilirubin düzeyinin deri, sklera ve mukus membranlarında safra pigmenti birikimine yol açması ile oluşur. Prehepatik-hepatik- post hepatik olarakta ayırım yapılabilir.

KLİNİK ÖZELLİKLER Karaciğer Hastalığını akla getiren ana şikayetler Sarılık Bulantı, kusma İshal Sağ üst kadran veya epigastrik ağrı Kaşıntı Anormal morluk veya kanama Mental durum değişikliği

KLİNİK ÖZELLİKLER Hastalık anamnezi alırken şikayetlerin parasetamol, mantar veya çiğ istiridye tüketiminden sonra çıkıp çıkmadığı sorgulanmalıdır. Geçirilmiş hastalık anamnezi; Kronik hepatitler, kan ürünü transfüzyonu, HIV pozitifliği , sık ağrı kesici kullanımı ve depresyon risk faktörleridir. Sosyal öykü; Uyuşturucu ve alkol kullanımı, çok eşlilik, Karaciğer parazitik hastalığının endemik olduğu ülkelere seyahat sorgulanmalı

Yüksek Riskli İlaçlar Asetaminofen ve türevleri Vitamin A İzoniazid Propiltyourasil Fenitoin Valproat Çeşitli bitkisel ilaçlar

Sistem Sorgulaması Belirti ve bulgular Kolestaz; beyaz (akolik) gaytaya ve çay rengi idrara yol açar. Dışkı varis veya diğer GİS kanamalarında siyah veya kanlı olabilir. Deri ve skleralarda sarılık artmış bilirubin düzeyini gösterebilir. Asit nefes darlığına neden olabilir. Portal HT genel halsizlik, ensefalopatiye bağlı uyku hali ve alt ekstremitelerde ödeme yol açabilir. Baş dönmesi ve göz kararması renal sodyum su atılım bozukluğu ve damar içi sıvı kaybını akla getirir.

FİZİK MUAYENE KC de büyüme Solgun ve sarı görünüm Ekstremitelerde kas atrofisi Dupuytren kontraktürü Palmar eritem Kütanöz spider nevüs Karın şişkinliği Kaput medusa Asteriks gibi bulgular Kr. KC Hastalığına işaret ederken Sıradışı morluklar ve diğer kanama diatezi bulguları KC yetmezliğinde görülebilir.

ÖZEL DURUMLARDA TANI Karaciğer hastalığı akut, kronik ve fulminan olarak sınıflandırılabilir. Bu bize hastalığın seyri, tedavisi ve taburculuk planlamasında yardımcı olur. Akut hepatit tipik olarak bulantı, kusma ve sağ üst kadran ağrısı ile kendini gösterir. En önemli nedenler viral enfeksiyon(HAV, HBV, HCV, HDV, Koksaki Virüsü, EBV…) ve toksik madde ( asetaminofen, alkol) alımıdır. Kronik hepatitlilerde karın ağrısı yada şişkinliği, anormal kanama ve ödemden şikayet ederler. Karaciğer yetmezliği hem akut hem de kronik karaciğer hastalığının son evresidir.

Sirotik hastalarda koagülopati ve ensefalopatide ilerleme, anormal sıvı dağılımı ve hepatorenal sendrom Karaciğer yetmezliğine gidişi gösterir. Alkolik Karaciğer hastalığı asemptomatik, geri dönüşümlü yağlı KC, akut alkolik hepatit siroz veya akut sirotik özelliklerin kombinasyonu şeklinde ortaya çıkabilir. KC hastalığı ile gelen hastada alkol kullanımının malnütrüsyon, çorap-eldiven nöropatisi, pitriasis rosea ve kardiyomiyopati gibi hepatik olmayan etkileri, alkol kullanımını akla getirmelidir.

Mantar zehirlenmesi akut karaciğer yetmezliğinin az görülen fakat önemli sebebidir. Amanita phalloides( ölüm şapkası) en ölümcül mantar çeşididir.

Kronik hepatit, siroz ve siroza bağlı komplikasyonlarla karşımıza çıkabilir. HBV,HCV, alkolik hepatit kronik hastalığa ilerleyebilir. Siroz hastaları karın ağrısı, masif asit ve spontan bakteriyel peritonit ile başvurabilirler. Spontan bakteriyel peritonit teşhisi zor olsa da yüksek mortalite nedeniyle hayati önem taşır. Sonuç olarak; asit olduğu ilk kez tespit edilen ya da asiti olduğu halde ateş, karın ağrısı, GİS kanaması veya ensefalopatinin görüldüğü hastalara spontan bakteriyel peritonit açısından parasentez yapılmalıdır.

Hepatorenal Sendrom genellikle spontan bakteriyel peritoniti takip eden bir siroz komplikasyonudur. Böbrekler histolojik olarak normal olmasına rağmen altta yatan kronik ya da akut hepatik yetmezliği olan hastalarda görülen akut böbrek yetmezliğidir. Sebebi bilinmemektedir. İki tiptir. Tip 1 daha ağır olup tedavi edilmediği taktirde ortalama sağ kalımı 1 aydan azdır.

Hepatik ensefalopati normalde karaciğerde metabolize olan azotlu artık maddelerin birikimine bağlı olduğu düşünülen, tam anlaşılmamış bir sendromdur. Kronik yorgunluktan akut letarjiye varan bir klinikle ortaya çıkar. Dışlama tanısıdır. Mental durum değişikliği ve letarjisi olan siroz hastasında olası diğer nedenler ekarte edilmelidir.

Hepatik ensefalopatinin klinik özellikleri Evre Özellik 1 Genel apati 2 Letarji, uyuşukluk, oryantasyon değişikliği, asteriks 3 Hiperrefleksi ile sersemlik, ekstansör plantar refleks 4 Koma

Son dönem karaciğer hastalarında koagülopati sıktır ve spontan veya travmatik subdural hematom görülebilir. Özefagus varisleri ve kanaması sirozun komplikasyonlarıdır. Akut KC yetmezliğinin en belirgin klinik özellikleri ensefalopati ve koagulopatidir.

KC YETMEZLİĞİ YAPAN DİĞER HASTALIKLAR Gilbert Sendromu Wilson Hastalığı Hemokromatoz Alfa-1 antitripsin eksikliği Otoimmün Hepatit Budd Chiari Sendromu

LABORATUAR İNCELEME Akut hepatosit hasarı veya ölümüne yönelik testler, ALT AST AP Bilirubin ( Drekt ve İndirekt) Hepatosit sentez fonksiyonunu ölçen testler, PT Albumin

Hepatosit katabolik aktivitesini ölçen testler, Amonyak Özel hastalıkların teşhisine yönelik testler, GGT LDH İmmunglobulin M Asit sıvı incelemesi( wbc>1000/mm3 veya nötrofil sayısı >250mm3 olması spontan bakteriyel peritonit tanısı koydurur.)

ANORMAL KARACİĞER TESTLERİNİN KARACİĞER DIŞI NEDENLERİ Hipoalbunemi Protein kaybettiren enteropatiler Malnütrisyon Nefrotik Sendrom Bilirubin yüksekliği Ciddi hemoliz Sepsis Eritropoez

PT uzaması K vitamin eksikliği Kronik antibiyotik kullanımı Warfarin kullanımı Uzun süren steatore AP yüksekliği Çeşitli kemik hastalıkları Hamilelik Malignite AST yüksekliği Akut MI Rabdomiyoliz

GÖRÜNTÜLEME USG BT Dopler Usg ( portal ven ve hepatik ven trombozunu tespit etmede ilk seçilecek tetkiktir.)

TEDAVİ Tedavi sirozun nedenine ve evresine bağlıdır. Meydana gelen karaciğer hasarı geri döndürülemeyeceğinden, tedavide amaç hastalığın ilerlemesini durdurmak ve meydana gelebilecek diğer komplikasyonları önlemektir. Asetaminofen zehirlenmesi dışındaki akut hepatitin tedavisi destek tedavisidir. Furasemid aşırı diüreze neden olduğundan önerilmememktedir.

Acil serviste kronik hepatit tedavisi; asit, ensefalopati, koagulopati ve varis kanaması gibi komplikasyonlarıda içermelidir. Hafif- orta miktarda asit sıvısı , tuz kısıtlaması ve diüretiklerle, negatif sodyum dengesi yaratıp asit sıvısının azaltılmasını sağlayarak tedavi edilir. (günde 50-200mg spiranolakton veya 5-10 mg amiloride önerilmektedir.)

Ciddi miktarda asit için önerilen tedavi parasentezdir. 1 L’den fazla sıvı alınması hipotansiyona sebep olacağından sıvının yavaş alınması ve sonrasında takip gerekir. parasentezden önce 1,5gr/kg albumin iv verilir. Trombosit sayısı >42000, INR ‘ nin 1,4-2,2 olması parasentez için güvenlidir. Ateş, yaygın karın ağrısı ve hassasiyet ile karakterize spontan bakteriyel peritonit, asitin en sık hayatı tehdit eden komplikasyonudur.

Spontan bakteriyel peritonitin başlangıç tedavisi tipik barsak florasını kapsayan ampirik antibiyotik tedavisidir. Sefotaksim, 2 gr iv her 8 saatte, Tikarsilin-klavlanik asid, 3,1gr iv her 6 saatte, Piperasilin-tazobaktam, 3,375 gr iv her 6 saatte, Ampisilin-sulbaktam, 3,0 gr her 6 saatte, Seftriakson, 2,0 gr iv her 24 saatte Antibiyatik tedavisine ek iv albumin eklenmesi renal yetmezlik ve hastane mortalitiseni azaltmaktadır.

Hepatik ensefalopatide blinç değişikliğine yol açabilen diğer durumlar dışlanmalıdır. Hiponatremi İntrakranial kanama Enfeksiyon Hepatik ensefalopati tanısı konduktan sonra tedavideki amaç protein alımını azaltarak nitrojenli atıkların üretimini azaltmak ve barsak bakterilerinin metabolik aktivitesini baskılamaktır.

Kolonda laktik asite dönüşüyor Laktuloz (galaktoz + fruktoz dan oluşan sentetik disakkarit) tedavinin ana unsurudur. Kolonda laktik asite dönüşüyor Barsak duvarında glutamin bağımlı amonyak üretimini engeller. Oral ( 20 gr bir bardak meyve suyu ile) Rektal ( 300 ml şurup 700 ml su ile seyreltilir ve 30 dakika içerde tutulur)verilebilir. Benzodizepin reseptör antagonisti flumazenil Vitamin K (10mg iv , po) TDP

Fulminan karaciğer yetmezliğinde hastanın solunumu, kan basıncı ve ensefalopatisi değerlendirilmeli; serebral ödem ve intrakranial kanama ekarte edilmeli, aktif kanama açısından dikkat edilmeli ve zamanında karaciğer nakli için transfer sağlanmalı Asit, efüzyon veya blinç değişikliği nedeni ile solunum yetmezliği olan hastalar entübe edilmelidir.

Ne zaman Yatış Yapmalı Yaşlı ve gebe hastalar Destek tedavisine yeterli yanıt vermeyen riskli hastalar Bilirubin 20mg/dl üzerinde PT %50’ den fazla uzamışsa Hipoglisemi Hipoalbuminemi Gis kanama Spontan bakteriyel peritonit şüphesi Hepatik ensefalopati Hepatorenal Sendrom Kanamalı kuagulopati Ciddi hiponatremi, hipo-hipervolemisi olan hastalar

ÖZEL DURUMLAR Hamile kadınlar gebeliğe özgü olmayan hepatik ve kolestatik hastalıkla başvurabilirler. HELLP (Hemoliz, artmış KC enzimleri, düşük trombosit sayısı) HIV ile enfekte kişilerde HBV veya HCV’ye bağlı karaciğer hastalıkları en önde gelen ölüm sebebidir. Şistosomiyazis , Ekinokokus, Askaris, Entamoeba histolytica enfeksiyonları

TEŞEKKÜRLER