ACİLDE AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI- HANGİ HASTAYA HANGİ İLAÇ? Uzm.Dr.Mehmet YİĞİT Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği

Tıp Tarihi Nereden Nereye.. M.Ö. 2000.....Al bu otu ye. M.S. 1000.....O ot kötü, gel bu duayı oku. M.S. 1250.....O dua batil inanç, al bu iksiri iç. M.S. 1500.....O iksirin ne faydası var, al bu hapı yut. M.S. 1750.....O hap etkisiz, al bu antibiyotiği iç. M.S. 2000.....O Antibiyotik kimyasal, al bu otu ye.

Tarihçe 1928-Penicillin (Alexander Fleming) Nobel ödülü “miracle drug” 1939-Sulfonamid (G.Domagk;Nobel ödülü)   1944/5-Streptomycin (S.Waksman;Nobel ödülü) Antibiotic terimi ilk kez kullanıldı.  1945-Penicillin(Florey&Chain;Nobel ödülü) izole edildi ve klinik etkinligi gösterildi.  En sık suiistimal edilen ilaçlardır.

Rasyonel İlaç Kullanımda Amaç “Maksimum Tedavi Etkinliği,  Minimum Direnç Geliştirme Riski”dir

Dünya Türkiye ∗ 1. Kalp-damar % 19,3 1. Antibiyotik % 19,0 ∗ 2. Merkezi SS % 15,8 2. Ağrı kesici % 12,0 ∗ 3. Metabolik % 15,3 3. Romatizma % 11,0 ∗ 4. Antibiyotik % 9,9 4. Soğuk algın. % 8,6 ∗ 5. Solunum S. % 9,3 5. Vitamin % 7,3

Toplam sağlık harcamaları içinde ilacın payı Türkiyede % 46 iken, İngiltere’de %12.3, ABD’de ise % 12.2 olarak bildirilmiştir.

Antibiyotik yazmadan önce... Antibiyotik yazmadan önce… 10 Soru

Soru 1. Klinik bulguların temelinde antibiyotik kullanma endikasyonu varmı? Belirgin bakteriyal enfeksiyonlar Lokalize enfeksiyonlar: Pnömoni Üriner sistem enfeksiyonu Yara enfeksiyonu Yakınma / Hikaye Fizik muayene bulguları Rutin laboratuvar incelemeleri Özgül laboratuvar sonucu

ANTİBİYOTİK GEREKLİ Mİ?

Rasyonel Antibiyotik Kullanım İlkeleri Tedavi Kanıtlanmış enfeksiyonun tedavisi  Ampirik tedavi Profilaksi  Cerrahi profilaksi Medikal profilaksi

ATEŞ TEK BAŞINA ANTİBİYOTİK KULLANIMI İÇİN BİR NEDEN DEĞİLDİR Ateş; enfeksiyon hastalıkları yanında enfeksiyon dışı pek çok hastalıkta da görülebilir. Uygun doz ve şekilde kullanılan doğru antibiyotik hastalığın kaynağı olan bakteriyel enfeksiyonu ortadan kaldırdığında ateş düşer.  ANTİBİYOTİKLER ANTİPİRETİK DEĞİLDİR!

Enfeksiyon hastalıklarının acilleri AMPİRİK TEDAVİ Septik şok  Febril nötropenik hastalar Enfektif endokardit  Bakteriyal menenjit  Akut nekrotizan sellülit Beyin absesi  Hastane enfeksiyonları  İmmun yetmezlikli hastada ateş  KOAH alevlenmesi  Osteomyelit

Enfeksiyon hastalıklarının acilleri AMPİRİK TEDAVİ Septik artrit Pnömoni Pyelonefrit Aspleniklerde ateş Tifo Veba Şarbon Protez enfeksiyonu Akut otits media Toksik şok sendromu Kateter kaynaklı enfeksiyon İntraabdominal ve pelvik abse

Antibiyotik Seçimi

Üsye Etkenler Erişkin yaş grubu farenjitlerinin %90’ı, çocuk yaş grubu farenjitlerinin %50-75’i viral etkenlerle ortaya çıkmaktadır.   Bakteriler %20 Grup A streptokoklar (GAS) Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae Grup C ve G streptokoklar Arcanobacteriumhaemolyticum Fusobacterium necrophorum Corynebacterium diphtheriae Virüsler %50-70 İnfluenza Parainfluenza Coronavirus Rhinovirus Adenovirus Enterovirus Respiratory syncytial virus Herpes simplex virus Epstein Barr virüs

Tonsillofarenjit Viral/Bakteriyel? Klinik Puan Ateş>38 1 Öksürük olmaması 1 Hassas ön servikal LAP 1 Tonsil hipertrofi ve eksuda 1 Yaş3-14 1 Yaş15-44 0 Yaş≥45 1 1-2 puan semptomatik tedavi 2 ve 3 olan hastalardan boğaz kültürü alınmalı, kültür pozitif hastalara antibiyotik verilmelidir. 4 < olan hastalara ampirik antibiyoterapi başlanabilir. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room.Med Decis Making. 1981;1(3): 239-46.

Üsye’de Tedavi ABD’de hastaların %60’ına antibiyotik reçete ediliyor. Yılda 37,5 milyon$ Rp/ Penisilin V Benzidamin HCL Antienflamatuvar

Boğaz kültüründe antibiyogramın yararı yoktur Tedavi Boğaz kültüründe antibiyogramın yararı yoktur Rp/   Amoksisilin   1. kuşak sefalosporin   Prokain penisilin 800000 U   Depo penisilin 1.2 milyon U flk

Penisilin Alerjisi varsa Tedavi ∗ Eritromisin ∗ Klaritromisin ∗ Klindamisin ∗ Azitromisin Stanford T (IDSA Guide). CID 2012:55

Pnömoni CURB-65 Skorlaması Confusion Urea > 7 mmol/l Respiratory rate ≥ 30/min Blood pressure (SBP<90 mmHg, DBP≤60 mmHg Age≥ 65 yrs Her klinik görünüm için 1 puan skorlanır

PSI (pneumonia severity index) Yaş: yıl/erkek Yaş: yıl-10/kadın Huzurevinde kalmak Tümör varlığı KC hastalığı KKY KVH-SVH Renal hastalık Mental bozukluk SS≥30/dk ….. 10 30 20 Sistolik TA<90mmHg Isı<35°C veya ≥40°C Kalp hızı ≥125 Arter pH<7,35 BUN ≥30mg/dl Na<130mmol/L Glukoz ≥250mg/dl Htc<%30 PaO2<60mmHg Plevral efüzyon 15

C.pneumoniae (tek başına veya mikst infeksiyon* şeklinde) Grup I Grup II Grup III Hastaneye yatış ölçütleri yok (PSI I-III, CURB-65 <2) a) Modifikasyon faktörü yok b) Modifikasyon faktörü var PSI IV-V CURB-65 ≥ 2 Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok Yoğun bakıma yatırılma ölçütleri var a) Pseudomonas riski yok b) Pseudomonas riski var GRUP Ia S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae (tek başına veya mikst infeksiyon* şeklinde) H.influenzae Viruslar Diğerleri GRUP Ib Grup Ia’daki patojenler + Mikst infeksiyon Enterik Gram-negatifler GRUP II C.pneumoniae Mikst infeksiyon* Anaeroplar Legionella spp. S.aureus GRUP IIIa: GRUP IIIb: P.aeruginosa + Grup A' daki patojenler

Hastaneye yatış ölçütleri yok (PSI I-III, CURB-65 <2) GRUP I GRUP II GRUP III Hastaneye yatış ölçütleri yok (PSI I-III, CURB-65 <2) a) Modifikasyon faktörü yok b) Modifikasyon faktörü var PSI IV-V CURB-65 ≥ 2 Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok Yoğun bakıma yatırılma ölçütleri var a) Pseudomonas riski yok b) Pseudomonas riski var AYAKTAN TEDAVİ KLİNİKTE YB BİRİMİNDE TEDAVİ ‡ GRUP Ia Amoksisilin 3gr/gün veya Makrolid GRUP Ib 2.-3. kuşak oral sefalosporin veya beta- laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid veya Doksisiklin Ya da tek başına Yeni florokinolon 3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan sefalosporin veya beta- laktamaz inhibitörlü aminopenisilin Tek başına yeni fluorokinolon GRUP IIIa beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid veya yeni fluorokinolon GRUP IIIb Anti-Pseudomonas beta-laktam + Siprofloksasin, ofloksasin veya aminoglikozid + Makrolid†

Pnömoni Tedavisi Rp/ Amoksisilin/klavulonik asit Klaritromisin Levofloksasin Gemifloksasin Moksifloksasin Sefdinir

Rp/ Seftriakson 1 gr flk  Klaritromisin 500 mg tb S: 2x1 Sefdinir 300mg tb S: 2x1 N-asetil sistein tb S:2x1 Parasetamol tb S:2x1

Basit Sistit 3 günlük oral tedavi İdrar kültür gerekli değil  Ko-trimoksazol, Kinolonlar, Amoksisilin, Sefalosporinler Uzun süre tedavi gereken durumlar (7 günlük tedavi) Diyabet  Semptomların süresi 7 günden uzun Yakın geçmişte ÜSİ anamnezi Diyafram kullanımı >65 yaş  Gebe (amoksisilin, oral sefalosporin, nitrofurantoin)

Basit Sistit Rp/ Fosfomisin Nitrofurantoin Siprofloksasin Sefdinir Seftriakson

Pyelonefrit Titreme ile yükselen ateş, Bel ağrısı, Bulantı, kusma Fizik muayenede kostovertebral açı Lökositoz Sedimantasyon ve CRP yüksekliği Dizüri, pollaküri İdrarda Piyüri, lökosit silendiri  İdrar kültüründe bakteri üremesi

Pyelonefrit

Üretrit Tedavisi Gonokoksik üretrit Rp/ Seftriakson 250 mg/125 mg tek doz IM/IV Azitromisin 1000 mg tb tek doz Sefiksim 400 mg tek doz Siprofloksasin Ofloksasin Levofloksasin NGÜ tedavisi Doksisiklin (oral yoldan 7 gün, 2x100 mg), Azitromisin (1 gr tek doz),  Eritromisin (3x500 mg, oral, 14 gün), Ofloksasin ve levofloksasin Sefdinir önerilmektedir. T.vaginalis saptanmıssa metronidazol (tek doz oral 2 gr, ya da 3x250 mg dozunda 7 gün) etkindir

Nonspesifik ishal/Sekretuvar Kramp gidericiler (Hiyosin-n-butilbromür+ Parasetamol) Bulantı kesiciler (Metokloropramid HCL) Antidiyareik (Saccharomyses boulardii) İshal diyeti

Bakteri üremesi (Shigella sonnei) Rp/ Siprofloksasin 500 mg tb No: 1 (Bir) S: 2x1 veya 3.kuşak sefalosporin (Sefiksim tb) No: 1 (Bir) 1x1

Deri Yumuşak Doku İnfeksiyonu En sık rastlanan patojenler: Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes İlaç seçeneği (oral tedavi) Sefaleksin İlaç seçeneği (IV tedavi) Sefazolin Nafsilin

Mikroorganizmaya Ait Faktörler

Soru 2. Tedavi öncesi klinik örnekler alınıp, incelemeleri ve kültürleri yapıldı mı? Mikrobiyolojik inceleme için enfeksiyon alanından örnek antimikrobiyal tedaviye başlamadan önce alınmalıdır Tanı için; (Nitelikli balgam, orta akım idrar örneği, yara yeri akıntısı, BOS ve diğer vücut boşluklarından alınan steril sıvı örnekleri) Gram boyama, lökosit sayımı, periferik yayma, odaklardan kültür, kan kültürü,serolojik testler, PCR

Soru 3. Enfeksiyona yol açması en olası mikroorganizmalar hangileridir? Yaş Seyahat öyküsü Altta yatan hastalık Yaşadığı ortam/bölge Son 3 ay içerisinde hastaneye yatış öyküsü Son 3 ayda antibiyotik kullanma öyküsü Enfeksiyon odağı Enfeksiyon odağı için en sık karşılaşılan etkenler

 Kateter ile ilişkili enfeksiyonlar S. aureus / GPK S.epidermidis / GPK Enterobacteriaceae / GNB  Candida spp. / GP Menenjit S.pneumoniae / GPK N.meningitidis / GNK H.influenzae / GNK-B L.monocytogenes / GPB S.aureus / GPK

Soru-4 Hangi antibiyotik en iyi seçenektir ? O bölgede etken olabilecek mikroorganizmanın antibiyotik duyarlılık sonucu bilinmelidir Kullanılacak antibiyotiğin söz konusu enfeksiyon alanına penetrasyonu güçlü olmalıdır Dokuda yeterli konsantrasyona ulaşmalıdır –Menenjit –Beyin absesi –Endokardit –Pnömoni –Osteomiyelit –Prostatit

Soru-4 Hangi antibiyotik en iyi seçenektir ? Cidi enfeksiyonlarda bakterisidal antibiyotikler kullanılmalıdır Zamana bağlı bakterisidal etki: Beta laktam antibiyotikler Konsantrasyona bağlı bakterisidal etki: Aminoglikozidler, florokinolonlar Kullanılması düşünülen antibiyotiğe karşı aşırı duyarlılığı olup olmadığı sorgulanmalıdır

Bakterisidal Penisilinler Sefalosporinler Aminoglikozidler   Vankomisin Aztreonam   Karbapenemler Fluorokinolonlar Metronidazol Bakteriostatik Eritromisin Klindamisin  Tetrasiklin Sulfonamidler  Kloramfenikol

Soru 5. Kombine antibiyotik tedavisi gerekli mi? Mikst etkenler ile gelişen enfeksiyonlar (intraabdominal, pelvik) Geniş spektruma gereksinim Direnç gelişimini önlemek Dirençli mikroorganizmalar ile ortaya çıkan enfeksiyonlar Antibiyotik penetrasyonunu artırmak Nötropenik ateş Sepsis Sinerjizm

Soru-6 Göz önünde bulundurulması gereken konakçı faktörleri var mı ? Yaş Gebelik Böbrek yetmezliği Karaciğer yetmezliği Altta bağışık sistemi baskılayan hastalık Ek hastalık Uyuşturucu kullanımı Mental veya fiziki özürlülük Alkolizm Malignite Huzurevinde,evsiz,sokakta yaşam Splenektomi Son 3 ayda antibiyotik kullanımı

Böbrek yetmezliğinde antibiyotik doz ayarlaması Doz ayarlamasına gereksinim olmayan antibiyotikler •Sefalosporinler: Sefaperazon, seftriakson •Makrolidler: Eritromisin, klaritromisin, azitromisin •Tetrasiklinler: Doksisiklin •Florokinolonlar: Moksifloksasin •Diğer: Klindamisin, rifampin, kloramfenikol

Böbrek yetmezliğinde antibiyotik doz ayarlaması Doz ayarlaması gerektiğinde; Cockcroft-Gault formülü Erkekte Kadında KrKl: (140-yaş) x kilo (140-yaş) x kilo x 0.85 72 x Kr 72 x Kr

Karaciğer yetmezliğinde doz azaltılması/dikkatli kullanılması gereken antibiyotikler Rifampin Klindamisin Kloramfenikol Metronidazol Bazı sefalosporinler (seftriakson, sefaperazon) Sülfametoksazol Flukonazol, itrakonazol Amfoterisin B

Soru-7 Antibiyotiği hangi yoldan uygulamak en doğru ? Ağır enfeksiyonlarda parenteral yol, daha ideali IV yol, tercih edilir Hafif enfeksiyonlada antibiyotikler oral yoldan verilmelidir Florokinolonlar ve trimetoprim-sülfametoksazol ağız yolu ile alındıktan sonra bile biyoyararlanımları çok iyidir

Soru-8 En uygun doz nedir ? Gerekli olan en düşük doz verilmelidir –Süperenfeksiyonların gelişimini önlemek için –Yan etki gelişimini önlemek için –Maliyeti azaltmak için

Soru-9 Tedavi sırasında antibiyotik değişikliği gerekli midir ? Tedavi değişikliğinin en başlıca nedeni kültür antibiyogram sonuçları oluşturur Tedavi sırasında yan etki gelişmesi –Beta laktamlar; Hipersensitivite, GİS, döküntü, Kİ baskılanması –Florokinolonlar; GİS, hipersensitivite, kıkırdak doku harabiyeti, QT uzaması –Makrolitler; GİS, tromboflebit, hipersensitivite –TMP-SMX; Hipersensitivite, GİS, Stevens-Johnson sendromu –Aminoglikozidler; Nefrotoksisite

Soru-10 Tedavi süresi ne kadar olmalıdır ? Enfeksiyonun türüne Enfeksiyon alanına Etken mikroorganizmaya Altta bağışıklık sistemini baskılayan hastalığın olup olmamasına Yineleyen atak olup olmamasına göre süre değişebilmektedir. Antibiyotik kullanım süresini belirlemede; hastanın kliniği, akut faz reaktan yanıtları göz önüne alınmalıdır

Soru-10 Tedavi süresi ne kadar olmalıdır ?

Cerrahi Profilaksi Süresi Cerrahi profilaksinin uzun tutulması en sık yapılan yanlışlardandır. Yapılan çalışmalar özel durumlar dışında cerrahi profilakside tek doz veya en fazla 24 saat antibiyotik uygulamasının yeterli olduğunu göstermektedir.  Uzun süreli profilaksinin kısa süreli profilaksiye üstünlüğü gösterilememiştir.

TEŞEKKÜRLER