SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARINA YAKLAŞIM Prof. Dr. Oğuz Karabay Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Menenjit Kalıcı beyin hasarı Menenjit, beyni saran zarların iltihabıyla karakterize, Hemen tedavi edilmezse işitme kaybı, Kalıcı beyin hasarı ve ölümle sonuçlanabilen enfeksiyon ACİLİ.

Mortalite En iyi merkezlerde yoğun bakım şartlarına rağmen %20-25 ölüm. Sinir bozuklukları Hemiparazi Hidrosefali Nöbetler Clınıcal Mıcrobıology Revıews, 2008, 21: 519–537

BOS İmmunolojisi BOS/KAN IgG=1/500 BOS kapalı alanda, Bu alanda Antikorlar ↓ BOS/KAN IgG=1/500 Kompleman ↓ Fagositoz yetersiz Bakteriler çok hızlı çoğalır Bu nedenle menenjitde kullanılacak AB bakterisidal olmalı.

Bakteriyel menenjit patofizyolojisi

Menenjiti Kolaylaştıran Faktörler Kafa Travması Kranial anatomik bozukluk Meningioma Kafa tabanı defekti Dermoid-sakral kist Meningosel HIV enfeksiyonu Kopmleman eksikliği (C2, C6-8) Agamaglobinemi Ig G subgrup eksikliği Aspleni X’e bağlı İmmun bozukluk Clin Microb Rev 2008:21 518

SINIFLAMA

Etkenler

Tebruegge M, et al. Clin Microbiol Rev. 2008;21:519-37. Epidemiyoloji Bakteriyel menenjit sıklığı her geçen gün ↓↓↓ Aşılama Hastalık insidansı , her 100.000 nüfusa Gelişmiş ülkelerde her 1,1 Gelişmekte olan ülkelerde 4.6 Tebruegge M, et al. Clin Microbiol Rev. 2008;21:519-37.

Giorgi Rossi P . BMC Infect Dis. 2009 Feb 5;9:13 Epidemiyoloji Bütün menenjit tipleri sporadik. Meningokoklar epidemi yapabilir. Kapalı toplumların (kışla, yatılı okul, v.b) menenjitinde meningokoklar sık Giorgi Rossi P . BMC Infect Dis. 2009 Feb 5;9:13

Ventriküler-peritoneal şant Nöral tüp defektli hasta Durum Etken Ventriküler-peritoneal şant KNS, Korinobakteriler Nöral tüp defektli hasta S. aureus Enterik bakteriler Bağışıklığı baskılanmış hasta Kriptokok L. Monocytogenes BOS sızıntısı Pnömokok Nöroşirurji işlemi sonrası Stafilokok menenjitleri Delici kafa travması Yaşlılar L.monocytogenes

Kimler Menenjit olur ? Kalabalık ortamlarda bulunan çocuklar ve erişkinler daha fazla risk taşırlar. N engl j med 354; 2006

Semptomlar

BAKTERİYEL MENENJİTTE KLİNİK TABLO Birkaç gün süren üst solunum yolu enfeksiyonu veya ishal bulgularıyla başlayabilir.

Belirtiler Uyku hali, Kusma, Parlak ışığa bakamama,

KLİNİK Menenjizm triadı Erişkin bakteriyel menenjitte Ateş ES Bilinç bulanıklığı Bu bulguların 3’ü birden olma olasılığı: %44 2’si ↑↑ Menenjizm triadı

TANI

TANI-1 Tam kan sayımında Lökosit sayısı↑↑ Ciddi olgularda lökopeni

Menenjit izleminde basamaklar Menenjit şüphesi varsa Derhal kan kültürleri alınmalı Derhal Lomber ponksiyonu (LP) yapılmalı. CID 2004:39;1267

LP Ertele Kafa içi kitle Kafa içi Basınç Artışı (KİBAS) Nörolojik defisit Trombositopeni, kanama eğilimi LP yapılacak bölgede enfeksiyon Bilgisayarlı tomografi

Menenjitli olgu- LP gecikecekse; Antibiyotiğe gecikmeden başlanmalı !!! Menenjitli olgunun tedavisi gecikirse Mortalite↑, LP GECİKECEKSE !!! Beyin Omurilik Sıvı (BOS) örneği alınamayacağı için; Hemokültürler → antibiyotik → BT

LP komplikasyonları Herniasyon Spinal hematom İyatrojenik enfeksiyon Baş ağrısı

LP için riskli gruplar Kanama bozukluğu, Heparin Yer kaplayan lezyon bulgusu (Papilödem) Bilinçte ciddi ve ani bozulma Yeni başlayan nöbet Beyinde kitle lezyonu Subdural ampiyem, Beyin apsesi Nekrotik temporal lob ensefaliti NEJM 2006;354:44-53

Bakteriyel menenjitte BOS BOS görünümü bulanıktır; Beyaz kan hücreleri (1000-5000 hücre/mm3), Bakteriler, Eritrositler, Proteinlerdir. Bos bulanıktıur çünkü;

PONKSİYON BULGULARINA GÖRE AYRICI TANI Parametre Normal Bakteriyel Menenjit Tüberküloz Aseptik Görünüm Berrak Bulanık Ksantokromik Hücre 0-5 > 1000 Çoğu parçalı 200 – 1000 Çoğu lenfosit 10-200 Çoğu lenfosit Glikoz 40-80 mg ↓↓↓ ↓↓↓↓ N Protein 15-45 mg/dl ↑↑↑ N ya da ↑

LP-1 Glikoz ↓ BASINÇ Protein ↑ ↑ BOS pleositozu (Nötrofilik pleositoz) ↑↑ ↑ basınç bilinç bozukluğu ile korele Mortalite ile korele değil. Glikoz ↓ Protein ↑ ↑ BOS pleositozu (Nötrofilik pleositoz) Obezlerde yüksek olabilir. İnfant, yeni doğan, çocuklarda basınç normal olabilir. NEJM 2006;354:44-53 NEJM 2004;351:1849

LP-3 BOS-Lökosit Bakteriyel menenjitlerin %65-70’inde BOS’da PMNL yoktur. 0-5 mononükleer hücre olabilir. Bakteriyel menenjitlerin %65-70’inde BOS lökosit>1000 %75-95 PMNL’dir. (Erken dönemde lenfosit hakimiyeti)

BOS Glikozu BM’de BOS glikozu 40 mg/dl ↓ BOS glikozu/ kan glikozu oranı da 0.4 oranının altındadır. Bu faktörler (2 ayın üzerindeki tüm olgularda) menenjit tanısında %80 duyarlı ve % 98 özgüldür.

BOS da protein BOS da protein ↑↑↑. BOS proteini >220 mg/dl ayırt edici En doteldeki disfonksiyonu nedeniyle sıkı bağlantılar açılır ve protein artar.

Tanı için: BOS da Gram Boyama Ucuz Hızlı Yüksek derecede spesifik. Ancak antibiyotik alan olgularda tanı değeri % 20 ye düşmektedir. Menenjit düşünülen tüm olgularda BOS gram Boyaması yapılmalıdır.

Gram Boyama Bakteri Miktarı cfu/ml Duyarlılık % 1000 25 10.000-100.000 Gram boyama hızlı, etkin bir şekilde tanıya götürür. Duyarlılık %60-90 Özgül: %97 BOS gramı ile tanı konulması BOS daki etken miktarıyla doğrudan orantılı Bakteri Miktarı cfu/ml Duyarlılık % 1000 25 10.000-100.000 60 >100.000 97

BOS Gram Boyası S.pneumoniae %90 H.influenzae % 86 N.meningitidis %75 Yanlış pozitif Gram boyama sonuçları Yorumlama ve okuma hatalarına Kullanılan boyaların kirliliğine Kontamine olmuş iğnelerle BOS alınmasına bağlı olabilir. Menenjite neden olan etkenlede doğrudan ilgilidir. S.pneumoniae %90 H.influenzae % 86 N.meningitidis %75 Gram Negatif basilller %50 L.monocytogenes % 33

Kültür Antibiyotik almayan olgularda etkeni üretme şansı%70–85. Ancak bakteriyi üretmek bazen 48 saati bulabilir. Bu nedenle daha hızlı testlere ihtiyaç vardır.

BOS da antijen aranması Bakteriyel etkenlere yönelik antijen aranmasının duyarlılığı %60-97. Hızlı Özel ekipman gerekmez . Ancak (-) sonuçlar bakteriyel menenjit olmadığını göstermez.!!!! Antijenin en sık kullanıldığı yer kriptokok menenjiti Hayden RT. Pediatr Infect Dis 2000: 19: 290-2 Maxson s. J pediatr 1994: 125: 235-8

Gram boyama negatif sonuçlanan olgular için BOS- Latex BU SONUÇLARA GÖRE BOS DA ANTİJEN TESTLERİNİN RUTİN KULLANIMI ÖNERİLMEZ. LATEX sadece AB kullanmış ve Gram boyama negatif sonuçlanan olgular için

BOS da Limulus lizat testi BU SONUÇLARA GÖRE BOS DA Limulus lizat TESTİNİN RUTİN KULLANIMI ÖNERİLMEZ. BOS da bulunan endotoksin varlığını saptamaya yönelik olan bu testin Duyarlılığı < %70 Özgüllüğü %99. Sadece Gram (-) menenjitlerinde kullanılır Negatif test Gram (-) menenjit yok anlamına gelmez.

PCR BOS sık rastlanan etkenlere yönelik hazırlanan primerlerle N. meningitidis, S. pneumoniae , H. influenzae type b, S. agalactiae, L. monocytogenes BOS sık rastlanan etkenlere yönelik hazırlanan primerlerle duyarlılığı % 97 özgüllüğü % 96 Kullanılabilir testler içinde. Pahalıdır.

Menenjit, Bakteriyel mi?- viral mi? BOS glikozu < 34 mg/dl BOS/kan glikoz oranı < 0.23 BOS proteini >220 mg/dl BOS lökosit konsantrasyonu >2000 BOS PMN >1180 mm3 % 99 Bakteriyel Menenjit’dir. Saponos A: JAMA 1989:262:2700-7

Menenjit: Bakteriyel mi?- viral mi? ANCAK: Hipoksi, iskemi, Metabolik bozukluklar bu konsantrasyonu etkileyebilir. Bu nedenle toplum kökenli menenjitde rutin kullanımı önerilmez. Ancak Post-op beyin cerrahi menenjitlerinde tanı değeri yüksek bulunmuştur (cutt-of =4.0). [Leib SL Clin İnfect Dis 1999;29:69-74.] BOS da LAKTAT konsantrasyonu Bir çalışmada BOS da laktat >4.2 mmol/L ise bakteriyel menenjit için Duyarlılığı % 96 Özgüllüğü %100 [Genton B. Intensive care med 1994:9;8-12]

Menenjit: bakteriyel mi?- viral mi? BOS da CRP düzeyinin araştırılması CRP KC tarafından yapılan akut faz reaktanı İnflamasyondan sadece 6 saat sonra salınır. BOS da ki CRP : BM tanısında Duyarlılık: %18-100 Özgüllük:%75-100 arasında Bu sonuçlara göre CRP tayini yardımcı tanı testi olarak kullanılabilir.

Bakteriyel mi?- viral mi? BOS Prokalsitonin Bakteriyel menenjitlilerde serum prokalsitonin seviyesi ↑↑ 59 olguluk bir çalışmada (cutt-of 5.0 µg/L) serumda prokalsitonin tanı değeri; Duyarlılık:%94 Özgüllük: 100 olduğu bulunmuştur. [Gendrel D. Clin İnfect Dis 1997:24-1240] Ancak başka çalışmalarda YALANCI NEGATİF SONUÇLAR var Duyarlılık % 69 bulunmuş. Bu nedenlerle pratik kullanımı tavsiye edilmez.

Tekrar LP Tekrarlayan menenjit Dirençli S. pneumoniae menenjiti Gr (-) enterik basillerin neden olduğu menenjit Tedavi sonrası 24-36. saatte klinik iyileşme yetersizse İmmünkompremize hasta menenjiti

TEDAVİ

TEDAVİ Mümkünse YB da izle , Nörolojik durum izle, SiADH ve Hiponatremi ile mücadele Proton pompa inh. profilaksi Sub-cutan heparinle profilsaksi Kan glukozunda normoglisemi sağla (glikoz <150 mg/dl)

Tedavide gecikme Tedavideki gecikme mortaliteyi ↑, Menenjit ölümleri ilk 48 h de. En sık gecikme BT, MR, LP testleri nedeniyle Eğer hasta BT ya da MR’a gönderilecekse ilk antibiyotik dozu yapılmalı. NEJM 2006;354:44-53

MENENJİT-TRANSFER-TEDAVİ Menenjit şüpheli olgular hastaneye transfer edilemeden önce uygun (parenteral) antibiyotik verilmelidir.

Bakteriyel menenjit tanısı almış 305 hasta Önceden antibiyotik tedavisi almayan 252 olgudan 30’u ölmüştür (%12). Önceden antibiyotik tedavisi alan 53 olgudan sadece 1’i ölmüşken (%1.9)

Menenjit için kullanılacak antibiyotik Hızla BOS’a geçebilmeli, Bakterisidal olmalı, IV yoldan verilebilmeli Lipit’te çözünmeli, Proteinlere az bağlanmalı, Düşük mol. ağırlığında olmalı.

Antibiyotik Seçimi Menenjitli bir olguda antibiyotik seçimi Hastanın yaşına Hastanın altta yatan hastalıklarına bağlıdır. Başlangıçta başlanan tedaviler KÜLTÜR ve GRAM boyama sonuçlarına göre değiştirilmelidir.

Tedavi Standart ampirik tedavi Vankomisin + 3.SS PRSp !!! (Ceftriaxon ya da Cefotaksim) PRSp !!!

Bakteriyel Menenjit hangi ilaçlar Bakteriyel menenjitte ampirik başlanan tedavi Gram boyama sonuçlarına göre yönlendirilir.

Mayo Clinic Antimicrobial Therapy, 2008 Mikroorganizma Önerilen tedavi Alternatif tedavi S.pneumoniae Vankomisin +3.K sefalosporin Meropenem, Florokinolon N.meningitidis 3.K sefalosporin Pensilin G Ampicilin, Kloramfenikol, Meropenem, 3 K sefalosporin L.monocytogenes Ampisilin veya Pensilin G TMP-SMX, Meropenem S.agalactiae H.influenzae 3 K Sefalosporin Kloramfenikol,Cefepim, meropenem, florokinolon E.coli Sefepim, Meropenem, Aztreonam, florokinolon, TMP-SMX TEDAVİ SÜRESİ 10-14 gün 7 gün 21 gün 14-21gün 7 gün 21 gün Mayo Clinic Antimicrobial Therapy, 2008

Menenjitlerde steroid ?

De Gans: N Engl J Med 2002:347:1549-56

Deksametazon ??? Hangi doz da ? Hangi aralıklarla ? Ne zaman ? 0.15 mg/kg dozunda Hangi aralıklarla ? Her 6 saat’te bir Ne zaman ? 2-4 gün boyunca ve ANTİBİYOTİKDEN ÖNCE verilmelidir.

Hasta zaten antimikrobiyal ilaç alıyorsa ? Steroid vermenin faydası yok.

Diğer Yeterli oksijenasyon sağlanmalı Konvülüzyonla mücadele Hastanın başı 30 derece eğimle yatması Sıvı yüklemeden kaçınılmalı 30 derece eğim venöz dönüşü kolaylaştırır.

Komplikasyon % Hiponatremi 26 DIC 8 Artrit 2 Endokardit 1 Epileptik Nöbet 15 Beyin ödemi 6-10 İşitme kaybı 14-20 Apse Vaskülit 10 Subdural ampiyem 8. Sinir paralizisi 14 Bilinç bozukluğu

Komplikasyon Parankim hasarı (iskemi, EAA?) Nörolojik sekeller; Paraliziler, Mental retardasyon, Öğrenme bozuklukları, Körlük, Sağırlık, Konvülsif hastalık DIC, Akut sürrenal yetmezliği, Endokardit, Septik artrit, Subdural effüzyon, Sinüs trombozu, Beyin apsesi

Mortalite oranları Etken Mortalite Oranı Listeria monocytogenes 26% Streptococcus pneumoniae 19% Neisseria meningitidis 13% Haemophilus influenzae 3% Southwıck F S.Meningitis . In Infectious Diseases A Clinical Short Course. Southwıck F S ed. Second ed. 2007; pp 139-167.

KISACA UNUTMA: Kemoprofilaksi slatı ve aşı slaytı lazım

Meningitis Foundation of America 800/668-1129 ya da www.musa.org Daha fazla bilgi için Centers for Disease Control and Prevention National Center for Infectious Diseases www.cdc.gov/ncidod Meningitis Foundation of America 800/668-1129 ya da www.musa.org