Doç.Dr. Serbülent Gökhan BEYAZ

Kemik yapı 33 Vertebra 7 Cervikal 12 Torakal 5 Lumbal 5 Sakral 4 Koksigeal 2

İntervertebral foramen Kemik yapı L 2 Vertebral foramen L 1- 5 Vertebral korpus Pedikül Lamina Spinöz çıkıntı Transvers çıkıntı İntervertebral disk L 3 - 4 İntervertebral foramen İnterlaminal foramen 3

Kemik yapı Servikal lordoz C 5 T 5 Torakal kifoz L 3 Lomber lordoz S 2 4

İntervertebral foramen Anterior longitudinal ligament Ligamentler Anterior longitudinal ligament Süperior artiküler process İnferior artiküler process Ligamentum flavum Posterior longitudinal ligament İnterspinöz ligament Korpus vertebra Supraspinöz ligament 5

Spinal kordun ve zarları ?....

Dura: periostal tabaka ve spinal kordu örten tabakadan oluşur Dura: periostal tabaka ve spinal kordu örten tabakadan oluşur. Foramen magnum ile S2 vertebra arasında uzanır. Araknoid: ikinci tabaka dura ile subdural aralığı oluşturur ve S2 hizasında sonlanır. Pia mater: çok ince vasküler bir yapıdır. Spinal korda sıkıca yapışıktır. Araknoid ve pia arası subaraknoid aralıktır ve BOS bulunur.

Dura mater Araknoid mater Pia mater Spinal sinirler Epidural aralık ; İki dura yaprağı arasındadır. İnternal venöz pleksusu içerir. Araknoid mater Subdural aralık ; Dura ve araknoid arasındadır. İnce bir lenf tabakası içerir. Pia mater Subaraknoid aralık ; Spinal sinirler Spinal sinirler Damarlar BOS Trabeküller Araknoid ve pia arasındadır. 8

Dorsal kök filamentleri Ventral kök filamentleri Spinal sinirler Gri cevher Beyaz cevher Sempatik gangliyon Ventral kök Dorsal kök Spinal gangliyon Spinal sinir Conus medullaris Cauda equina Dorsal kök filamentleri Araknoid mater Dura mater Ventral kök filamentleri 10

Spinal sinirler Spinal sinirler subaraknoid aralıkta pia mater ile örtülüdür. Spinal sinir kökleri, durayı delerek dural kafı oluştururlar. Dura, bir manşet şeklinde ön ve arka sinirlere uzanır ve birleşme yerine kadar incelerek devam eder. Üçüncü fetal ayda, spinal kord, vertebral kanalın sonuna kadar uzanır.Doğumda ise L3 seviyesinde sonlanır. Spinal segmentlerle, vertebralar aynı hizada bulunmaz. Medulla spinalisten 31 çift spinal sinir çıkar. Üst kısımlarda kendi hizalarından, alt kısımlarda ise kendi intervertebral foramenlere ulaşmak için giderek artan eğimli bir yol izlerler 11

Beyin Omurilik Sıvısının özellikleri

Lateral ve 3. ventriküllerdeki koroid pleksuslarda kanın ultrafiltrasyonu sonucu oluşur. Toplam iktarı 120-150 ml’dir. 500-800 ml/gün üretilir. Aynı miktar araknoid villuslarca venöz dolaşıma absorbe edilir. Oturur pozisyonda basıncı 15-20 cmH2O kadardır. Serebral kan akımında artma, venöz sinüslerdeki basınçta artma veya arteriyel basınçta otoregülasyonu bozacak derecedeki artma ile BOS basıncı yükselebilir.

Spinal kordun kanlanması nasıldır?

Anterior spinal arter ( Adamkiewicz arteri); kordun 2/3 ön kısmını besleyen tek arterdir. Vertebral arterden kaynaklanır. %80 soldadır ve hasarında motor lezyon oluşur. Posterior spinal arter; posterior inferior serebral arterden kaynaklanır ve kordun 1/3 arka kısmını besler.

Dermatom……….

C 8; Küçük parmak T 3; Aksilla tepesi T 4; Meme başıhizası T 10; Göbek hizası L 1; İnguinal bölge S 1-4; Perine bölgesi 17

Subaraknoid aralığa lokal anestezik enjeksiyonu ile oluşan bloktur. Lokal anestezik sinir köklerini ve dorsal kök gangliyonlarını etkiler. Elde edilen sensoriyal blok seviyesi genellikle motor bloktan 2 segment daha yüksektir. Pregangliyonik sempatik lifleri ise sensoriyal ve motor liflerden daha az yoğunluktaki ilaçtan etkilendiğinden sempatik bloğun seviyesi daha yüksektir.

Lateral dekubitus pozisyonu Hasta pozisyonu İliak crest Oturur pozisyon Kalça vertikal Omuzlar vertikal Fleksiyon postür Dizler göğüse çekilir Lateral dekubitus pozisyonu Prone pozisyonu En kolay pozisyon. İşaret noktaları belirgin. Postural hipotansiyon riski var. Saddle blok için uygun. Hasta için rahat pozisyon. Koopere olmayan hastalarda pozisyonu başkası verebilir. Tek taraflı anestezi için uygun pozisyondur. Anorektal cerrahi için uygun pozisyondur. Aspirasyon dezavantajı var. Havayolu hakimiyeti problemlidir. 19

Ponksiyon bölgesinin belirlenmesi Lomber ponksiyon, genellikle, L2 – L3 veya L3 – L4 vertebral aralıklarından yapılır. Her iki crista iliaca posterior süperioru birleştiren çizgi, genellikle L4 vertebra korpusu veya spinöz çıkıntısından geçer. L4 L4 L4 L5 L5 Lateral Anterior Posterior 20

Ponksiyon bölgesinin sterilizasyonu Boyama, merkezden perifere doğru yapılır ve bölge, steril yeşille sınırlandırılır. Cilt ve cilt altı dokulara, lokal anestezik infiltre edilir. 21

Etki ilaca bağlı olarak 3-5 dk içinde başlar. Etki süresi; lidokain 1-1.5 saat Prilokain 1-1.5 saat Bupivakain 3-4 saat

Spinal anestezi düzeyini etkileyen faktörler nelerdir?...

İlaca ait özellikler; lokal anestezik ajanın barisitesi, enjeksiyonun hızı, dozajı, barbotaj oluşturulması. Hastaya bağlı faktörler; yaşı, boyu, ağırlığı, pozisyonu, karın içi basıncının artması, iğnenin yönü.

Bromage skalası 0= hiç paralizi yok, 1= dizini ve ayaklarını hareket ettirebilir, bacağını düz olarak kaldıramaz 2=ayaklarını hareket ettirebilir, dizini bükemez 3=tam paralizi vardır

Alt ekstremite cerrahileri Alt karın ve perinedeki girişimler Sezeryan, vajinal doğum

Hipovolemi, dehidratasyon, Girişim bölgesinde lokal enfeksiyon, septisemi, Kanama diyatezi, Kafa içi basıncının arttığı durumlar, Hastanın işlemi kabul etmemesi, Nörolojik hastalıklar

Spinal anestezinin sistemik etkileri ve komplikasyonları

Kardiyovasküler etkileri; sempatik denervasyon ve hipotansiyon (arteriyel ve venöz tonus kaybı), bradikardi (pregangliyoner kardioakseleratör liflerin blokajı), kardiyak arrest, koroner kan akımında azalma (OAB azalma nedeni ile), serebral, renal ve hepatik dolaşımda azalma (OAB azalma nedeni ile).

Solunumsal etkileri; Karın ve göğüs duvarının paralizisi Yüksek spinal bloklarda solunum merkezinin hipoperfüzyonu Postspinal Başağrısı; BOS kaçağına bağlı, ağrıya duyarlı yapıların gerilmesi nedeni iledir. İğnenin kalınlığı, hastanın cinsiyeti, yaşı etkilidir. Genellikle frontal bölgededir, ayağa kalkmakla artar.

Nörolojik komplikasyonlar; Ciddi, kalıcı nörolojik hasar nadirdir, İskemi, direk travma ve kimyasal hasar nedeni ile oluşabilir. Kronik adesif araknoidit N abdusens’in etkilenmesine bağlı diplopi, fotofobi ve bulanık görme.

Bulantı ve kusma;serebral hipoksi, hipotansiyon ve cerrahi işlem sırasındaki organ çekilmelerine bağlı gelişebilir. Sırt ve bel ağrısı İdrar retansiyonu;S2-4 segment blokajı ile olur. Gastrointestinal sistem; parasempatik tonus hakimiyetine bağlı barsak kontraksiyonlarında artış olur. Nöroendokrin sistem; T5 düzeyinde blok cerrahiye nöroendokrin yanıtı ortadan kaldırır. Enfeksiyon; Menenjit. nadirdir.

EPİDURAL ANESTEZİ

Epidural aralık ?…..

Dura ile vertebral kanalı döşeyen periost ve bunun ligamentlere verdiği fibröz uzantılar arasında yer alır. Foramen magnum ile sakrokoksigeal membran arasında uzanır. Servikal bölgede 1-1.5, torakalde 2.5-3, lomber bölgede 5-6 mm genişliğindedir. Erişkinde cilt-epidural aralık mesafesi yaklaşık 4-5 cm’dir.

Yağ dokusu, dural kılıfları ile birlikte spinal sinirler, damarlar ve lenfatikler bulunur. Vertebral kanalın venleri geniş ve zengin bir venöz pleksus oluşturup epidural aralığın anterolateralinde bulunur.lokal anestezik veya hava bu venlerle kalbe veya beyne ulaşabilir. Venöz pleksus karın içi basıncının arttığı durumlarda genişler, epidural aralık daralır.

Torasik bölgede enfazla sakral bölgede en az olmak üzere hastaların % 80’inde epidural bölgede negatif basınç vardır. Lomber bölgede –(0.5-1.0) cmH2O Torakal bölgede –(2.0-3.0) cmH2O Sakral bölgede 0

Spinal sinirlerin duradan çıkıp intervertebral foramenlere uzanırken epidural aralıkta anestetize edilmesi ile oluşur. Torakal, lomber veya kaudal bölgeden uygulanabilir.

Epidural anestezinin etki mekanizması nedir?...

Spinal sinirlerin koruyucu dural kılıflarını yitirdikleri intervertebral foramen esas etki yeridir. Lokal anesteziğin bir kısmı durayı geçerek spinal anestezideki gibi etki gösterebilir.

Epidural anestezi düzeyini etkileyen faktörler….

Enjeksiyonun yeri Lokal anesteziğin hacmi(torasik segmentler için 2 ml, lomber ve sakral segmentler için 2.5 ml/segment) İlacın yoğunluğu ve toplam miktarı Enjeksiyonun hızı Hastanın pozisyonu Yaş (intervertebral foramenlerin kapanıp, damarların aterosklerozundan dolayı) Karın içi basıncının artışı Hastanın boyu

EPİDURAL ARALIĞIN TANINMASI

Negatif basınç yönteleri;Asılı damla tekniği,manometrik yöntem Direnç kaybı yöntemi

Genellikle yan pozisyon tercih edilir, oturur pozisyonda da yapılabilir. İşaret noktaları belirlenerek sterilite sağlanır. 16-18 G iğneler tercih edilir. Genellikle direnç kaybı yöntemi kullanılarak epidural mesafeye ulaşılır. Kan veya BOS gelişi kontrol edilir.

Test dozu ile aralık doğrulanır. Epidural aralığa kateter yerleştirilerek devamlı epidural anestezi sağlanabilir. Epidural iğnenin içinden geçen başka bir iğne ile kombine spinal-epidural anestezi sağlanabilir.

uzun sürecek cerrahi girişimler Postoperatif analjezi Ağrısız doğum Kronik ağrılar

Cerrahi endikasyonlar; torasik, abdominal, ürolojik, alt ekstremite girişimleri Obstetrik endikasyonlar; sezaryan, ağrısız doğum Terapotik endikasyonlar; postoperatif analjezi, kronik ağrılar

Kesin kontraendikasyonlar; Girişim bölgesinde lokal enfeksiyon, septisemi, Kanama diyatezi, antikoagülan kullanımı Nörolojik hastalıklar Hipovolemi, şok Hastanın girişimi reddetmesi, Şiddetli aort stenozu, şiddetli mitral stenozu

Rölatif kontraendikasyonlar; Vertebral kolonun yapısal bozuklukları Bel ağrısı Hasta ile koopere olunamaması,

Epidural anestezinin komplikasyonları?..

Bel ağrısı Postspinal baş ağrısı Üriner retansiyon Transient nörolojik semptomlar Yüksek veya total spinal anestezi Sistemik toksisite Epidural hematom Enfeksiyon (epidural apse veya menenjit gibi SSS enfeksiyonları) Kateterin kopması, yanlış yerleştirilmesi

Kaudal anestezi……

Lokal anestezik veya opioid ajanın sakral hiatus yolu ile sakral epidural aralığa verilmesi ile oluşur. Pediyatrik olgularda sakral kemik posterior arkusları tam olarak birleşmediğinden kaudal girişimi daha kolaylaştırır. İleri yaşlarda sakrokoksigeal ligamentin kalsifikasyonu işlemi güçleştirir

Perineal girişimler, inguinal veya femoral herni onarımları sünnet gibi ürolojik girişimler anorektal cerrahiler

Periferik sinir blokları pleksus cervikalis pleksus brakialis (interskalen, supraklavilar, infraskapular) Paravertebral sinir blokları (cervikal, torakal, lumbar) pleksus lumbosakralis (Psoas komparman) Axiller sinir bloğu (Radial, ulnar, median sinirler) Femoral sinir bloğu Siyatik sinir bloğu Popliteal sinir bloğu