KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ÇOCUK SERVİSİ OLGU SUNUMU 27 KASIM 2015 CUMA İNT. DR. SİNEM CELEP İNT. DR. RIDVAN VAROL

OLGU SUNUMU İNT. DR. SINEM CELEP İNT. DR. RıDVAN VAROL

Hastamız Kerim Kurbanoğlu 3 yaş 5 aylık erkek hasta ŞİKAYET: Sağ el sırt ve avuç içinde şişlik,morarma

Hikaye Daha önceden bir şikayeti olmayan hastanın annesi sabah kalktığında sağ elinin sırtında ve avuç içinde şişlik görmüş. Şişliğin ortası kızarıkmış. Dokunmakla hassasiyeti ve ağrısı varmış. Travma, elinde kesi, sıyrık öyküsü yokmuş. Anne ve baba ile yatmış gece düşme olmamış. Aile elinin ortasında ufak bir iz görünce, böcek ısırığı zannedip dış merkeze götürmüş, orada adını bilmedikleri bir antibiyotik, anestol, bactroban ve stiderm jel kullanılmış. 1. günün gecesinde çok huzursuzmuş ve ateşi çıkmış (ölçülmemiş).

Şikayetlerinin devam etmesi üzerine aile 2. gün başka bir dış merkeze başvurmuş. USG çekilmiş. USG sonuç: sağ el sırtında ve avuç içinde 24x11 mm boyutunda birkaç adet septa gösteren koleksiyon (abse?) izlenmiştir. Seftriakson uygulanmış. Elindeki şişliğin artması ve morarması üzerine hasta tarafımıza başvurmuş.

Özgeçmiş Prenatal: 27 yaşındaki annenin 2. gebeliği, gebelik sırasında kontrolleri düzenli olarak yapılmış. Problem yaşanmamış. Preeklampsi, eklampsi, sigara yok. Teratojenik ilaç kullanma, radyasyon öyküsü yokmuş. Natal:32 GH ta 2450gr vajinal yolla doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Küvezde kalma öyküsü yok. İkter ve siyanozu olmamış. D vit kullanmış. Anne sütü 2 yaşına kadar almış. 6. ayda ek gıda almaya başlamış. Aşıları tammış.

Soygeçmiş Anne: 30 yaşında, lise mezunu, işçi, sağ-sağlıklı Baba: 33yaşında, lise mezunu, işçi, sağ-sağlıklı ◦Anne baba arasında akrabalık yok. ◦Ailede hastalık: babaanne ve dedede HT mevcut ◦1. çocuk: hastamız ◦2. çocuk: 2 yaşında kız sağ sağlıklı

Fizik Muayene (Acil servisteki ilk bulguları) Ateş: 37.5 ‘C NDS: 135/dk SS: 32/dk TA: 90/50 mmHg (<90p) Ağırlık:16 kg (67p) Boy:95 cm (20p)

Genel Durum: iyi Cilt: Turgor, tonus doğal.Ödem, ikter, peteşi, purpura, siyanoz yok. Batın sağ üst kadrandan umblikusa uzanan yanık skarı mevcut. Her iki alt ekstremitede yara izleri mevcut. Baş Boyun: Kafa yapısı simetrik. Saç ve saçlı deri doğal. Gözler: Gözlerin her yöne hareketi doğal. Işık refleksi bilateral pozitif. Sklera ve konjoktiva doğal.

Kulak Burun Boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Orofarenks ve tonsiller doğal. Burun akıntısı, burun tıkanıklığı yok. Solunum Sistemi: Solunum sesleri bilateral doğal. Ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. Kardiyovasküler Sistem: S1, S2 doğal. Ek ses yok. Üfürüm yok. Karın : Batın rahat. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound, hepatosplenomegali yok. Genitoüriner sistem: Haricen erkek. Anomali yok. Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, çevreyle ilgili.Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Sağ el sırtında şişlik, kızarıklık mevcut. Ekstremite atrofisi yok. Periferik nabızlar açık. Dolum defekti yok.

Acil serviste yapılan labaratuvar bulguları : BK:18830/mm3 NEU:13560/mm3 HGB:12.56g/dL HCT:36.92% MCV:76.84 ÜRE:19 mg/dL KREATİNİN:0.66 mg/dL AST:56 U/L ALT:33 U/L Na:136 mEq/L K:4.2mEq/L Ca:9.5 mg/dL CRP:5.2mg/dL SEDİM: 31mm/h

Ön Tanılar? ???

AYIRICI TANIDA NELER DÜŞÜNMELİYİZ? Selülit-Nekrotizan fasiit Septik Artrit Postenfeksiyöz Artrit Osteomyelit Lenfanjit

AYIRICI TANIDA GÖRÜNTÜLEME DÜZ RADYOGRAFİ Genelde travma ve yabancı cisim gibi diğer sebepleri ekarte etmede başlangıç değerlendirilmesi için kullanılır. MR Apselerin tanınması, kemik ve yumuşak doku enfeksiyonlarını ayırt etmek için en iyi radyolojik görüntüleme tekniğidir USG Subperiostal bölgede ve yumuşak dokuda eklem efüzyonlarını ve sıvı koleksiyonunu tespit etmede yardımcıdır.(Eğer yapılacaksa aspirasyon veya drenaj için lokalizasyonda yol göstericidir)

SELÜLİT Selülit, gevşek bağ dokusunun enfeksiyon ve enflamasyonu ile karakterizedir. Dermiste sınırlıdır ve epidermis nispeten korunmuştur. Geçirilmiş travma, cerrahi veya bir deri lezyonu selüliti kolaylaştırır. Lenfatik staz, diabetes mellitus veya immün süpresyonu olanlarda daha sıktır.

KLİNİK BULGULAR Şiş, sıcak, eritemli ve hassas bir bölge. Lezyonun sınırları belirgin değildir.(çünkü dermise ek olarak cilt altı derin doku tutulumu vardır.) Basınç uygulaması ile iz bırakır. Herhangi bir hastada ayrımı kesin olarak yapılamamakla birlikte S.aures kaynaklı selülit daha lokalize olmaya meyillidir. S.pyogenes kaynaklı olanlar daha hızlı yayılmaya meyillidir ve lenfanjit ile birlikte olabilir. Bölgesel lenfadenopati, ateş, titreme, halsizlik kırıklık gibi bulgu ve belirtiler sıktır

Nekrotizan fasiit erken dönemde erizipel yada sellülit gibi diğer yumuşak doku lezyonlarıyla ayırt edilemeyebilir. Ancak sınırlarının belirsiz oluşu ve tutulan alanın dışında da hassasiyet olması nekrotizan fasiit lehinedir. Lezyonla orantısız ağrı nekrotizan fasiit lehinedir.

ETYOLOJİ En sık rastlanan etyolojik ajanlar -S.pyogenes ve -S.aureus Tekrarlayan nefrotik sendromu olan çocuklarda -E.coli Nadiren -S.pneumonia -Grup G ve C streptokoklar Yenidoğanda -Grup B streptokoklar -E.coli İmmün yetmezliklilerde ve Diyabetik hastalarda -Pseudomonas aeruginosa -Aeromonas hyrophila -Legionella suşları -Mucor,Rhizopus suşlar -Criptoccus neoformans

TANI Enflamasyon bölgesinden alınan aspirat,cilt biyopsisi ve kan kültürleri selülit vakalarının yaklaşık %25’inde etken organizmayı saptamayı sağlar. Eğer selülitin kaynak bölgesi, abrazyon veya ülser kaynaklıysa; etken organizma yaklaşık 1/3’inde saptanır. Enflamasyonun en fazla olduğu noktadan alınan aspirat, etkeni, kenardan alınan aspirattan daha fazla gösterir. Organizmanın saptanmasındaki başarısızlık, lezyon içindeki organizma sayısının azlığından kaynaklanır.

EKSTREMİTE SELÜLİTİ Bu vakaların çoğunda S.pyogenes ve S.aureus etkendir. Genel durumu iyi görünüyorsa bakteriyemi düşünmeyiz. Sepsisten şüphelenilirse kan kültürü alınmalıdır. Ateş, LAP ve diğer konstitüsyonel semptomlar yoksa (lökosit <15.000) oral antibiyotik tedavisi verilir. Dikloksasilin veya Kloksasilin gibi penisilinaza dirençli penisilinler veya Sefaleksin gibi 1.kuşak Sefalosporin başlanabilir.

EKSTREMİTE SELÜLİTİ-2 Ateş, LAP ve konstitüsyonel bulgular varsa parenteral tedavi gereklidir. Çoğu vakada ampisilin-sulbaktam, 1. kuşak sefalosporinler, sefuroksim etkilidir, ancak sistemik toksisite belirtileri varsa tedaviye klindamisin eklenebilir.

TEDAVİ Ampirik tedavide hastanın hikayesi, yaşı, immün durumu, selülitin lokalizasyonu ve karakteri göz önünde bulundurulmalıdır.

BEBEK veya 5 YAŞINDAN KÜÇÜK ÇOCUK S.pyogenes, s.aureus, Hib, s.pneumoniae’yı kapsayan bir tedavi verilmelidir. Değerlendirmede kan kültürü yapılmalıdır. Ampisilin-Sulbaktam veya Ampisilin-Sulbaktam+Klindamisin

KOMPLİKASYONLAR Cilt altı apsesi Bakteriyemi Osteomyelit Septik artrit Tromboflebit Endokardit Nekrotizan fasiit S.pyogenes enfeksiyonunu lenfanjit veya glomerülonefrit de izleyebilir.

HASTAMIZ Hasta ortopedi bölümüne danışıldı.osteomiyelit düşünülmedi. Plastik cerrahiye danışıldı. 6 saat sonra abse drenajı için operasyon planlandı, abse drenajı yapıldı. Abse ve yara kültürü alındı. Çocuk enfeksiyona danışıldı. Ampisilin+sulbaktam ve klindamisin İV başlanması önerildi. Hasta postop servise yatırılarak antibiyoterapisine başlandı.

ABSE DRENAJI SONRASI

KLİNİK İZLEM Genel durum iyi, vitalleri stabil, ateş yok. Ampisillin-sulbaktam + klindamisin Plastik cerrahiye tekrar danışıldı. Pansumanı yapıldı. Kontrole çağrıldı. Yara kültüründe üreme olmadı. Abse kültüründe streptococus mitis/oralis üredi.

Hasta Augmentin 400mg süspansiyon 2x1 reçete edilerek ve günlük pansuman önerisiyle taburcu edildi. 5 gün sonra plastik cerrahi kontrolüne çağırıldı.

TEŞEKKÜR EDERİZ