Akut ishalli hastaya yaklaşım Prof. Dr Oğuz KARABAY

İshal genellikle dışkının normal şeklinin kaybolması, miktar veya defekasyon sıklığının artmasıdır. dışkılama sıklığında (≥ 3 kez/gün ya da > 200 g/gün) artma

İshal, süresine göre akut (< 14 gün), persistan (≥ 14 gün) ve kronik (≥ 30 gün); olmak üzere 3’ e ayrılır. İshal seyahat esnasında veya döndükten sonraki bir hafta, 10 gün içinde ortaya çıktı ise turist ishali olarak değerlendirilir.

İshal önemli mi Tüm dünyada yılda 5-10 milyon ölüm ishale bağlı İshal, gelişmiş ülkelerde iş kaybının, gelişmekte olan ülkelerde ise ölümlerin en fazla nedeni. İshal her yaşta görülebilir ancak mortalite çocuklarda ve yaşlılarda yüksektir.

EPİDEMİYOLOJİ Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde Her yıl 211-375 milyon akut ishal Yılda 900.000'den fazla hastaneye yatıştan ve 6000 ölümden sorumlu Dünyanın pek çok ülkesinde hastaneye yatışın en önemli nedeni ishaldir. Gelişmekte olan ülkelerde her yıl yaklaşık 5 milyon çocuk ishale yakalanmaktadır.

İshal Çoğunlukla infeksiyöz ajanlarla oluşur. Ancak ilaçlar inflamatuvar barsak hastalığı ve iskemi ishal yapar. anorektal disfonksiyon ile fekal inkontinanstan, irritabl bağırsak hastalığı ya da hipertiroidizm Laksatif kullanımı ishal yapar.

Ülkemizde İshallerden İzole Edilen Bakteriyel Etkenler ve Sıklıkları Ülkemizde İshallerden İzole Edilen Bakteriyel Etkenler ve Sıklıkları. Etkenler Sıklığı (%) Shigella 0.3-10.9 Salmonella 1.6-6.3 Campylobacter 6.6-8.7 EPEC 1.1-5.4 Aeromonas 2.7 Diğerleri 0.8 Tüm bakteriler 5.7-30.6

İshal Tutulan bağırsak bölümüne göre ince bağırsak ya da kalın bağırsak tipi; Patofizyolojik mekanizmaya göre ozmotik, sekretuar, Eksüdatif diye ayrılır.

İshale bağlı ölümler başta malnütrisyona ve dehidrotasyona bağlıdır Ülkemizde de bir-beş yaş grubundaki ölümlerin pnömoniden sonraki ikinci önemli nedeni ishaller .

ETYOLOJİ İshal etyolojisi toplum ya da hastane kökenli olması, seyahatle ilişkisi, antibiyotik kullanımı veya kişinin bağışıklık durumuna göre değişmektedir. Akut ishallerin büyük bir kısmından infeksiyöz etkenler sorumludur

Akut infeksiyöz ishallere neden Kontamine, İyi pişirilmemiş deniz ürünleri ve Diğer gıdalar, Kontamine suyla yıkanan sebze-meyveler, Enteropatojenlerin asemptomatik taşıyıcıları tarafından hazırlanan gıdaların yenmesi

ABD'de ishallerin en sık nedeni virüsler. Bakterilerden: Escherichia coli, Clostridium difficile, Campylobacter, Salmonella ve Shigella ise bakteriyel ishallerin en sık nedenleri arasında.

En sık rastlanılan etkenler Ülkemizde ishal salgınları yeterince tanımlanmamakta ve birçoğu bildirilmemektedir. En sık rastlanılan etkenler Shigella (%10),  Salmonella (%5-6),  Campylobacter (%4-6),  Aeromonas (%1-3), enteropatojen E. coli (EPEC) (0-15 yaş grubunda %5), rotavirüs (0-5 yaş grubunda %20), enterik adenovirüslerdir (0-5 yaş grubunda %10).Yersinia enterocolitica sıklığı genel olarak %1'den düşük bulunmuştur (2).

Bakteriyel İshaller Maraki ve arkadaşları akut ishalle başvuran hastaların 7090 dışkı örneğinde %6 Salmonella enteritidis,  %4.2Campylobacter spp. ve %1.8 EPEC, %0.6 Y. enterocolitica, %0.3 Shigella spp., %0.04 oranında da Aeromonas hydrophila 

iki-beş yaş grubu akut gastroenteritli çocuklarda yaptıkları Akut bakteriyel ishallerde bir diğer önemli ajan Campylobacter spp.'dir. Ülkemizden yapılan bir çalışmada, akut gastroenteritli olgularda %6.6 oranında Campylobacter jejuni izole edilmiştir (19). iki-beş yaş grubu akut gastroenteritli çocuklarda yaptıkları %9 enterotoksijenik E. coli (ETEC), %9 Aeromonas spp., %4 Plesiomonas shigelloides ve %3.8 S. flexneriizole etmişlerdir (20).

1164 akut gastroenteritte Bunların 485 (%42) etkeni tespit edebilmiş (10). Bunların 251 (%52)'inin rotavirüs, 110 (%22)'unun Giardia intestinalis,  91 (%19)'inin bakteriyel, 31 (%6)'inin Entamoeba histolytica kaynaklı

Viral İshaller Viral ishaller, akut ishallerin en sık nedeni Akut infeksiyöz ishallerin %30-40'ından sorumlu. Rotavirüs, 5 yaş altı çocuklarda en sık görülen ishal etkenidir Dünyanın her yerinde yılda 130 milyondan fazla epizoda; 600.000-870.000 çocuğun ölümüne neden olmaktadır.

Viral ishal Ülkemizde beş yaş altı 920 çocukta %39.8 oranında rotavirüs gösterilmiştir (14). Bu hastaların %80.7'sinin iki yaşın altında olduğu tespit edilmiştir. Çocuklarda özellikle kış aylarında görülen akut ishallerde rotavirüs Ayrıca, Adenovirüs ve astrovirüsün de nozokomiyal infeksiyonlarda önemli AIDS ve transplant alıcılarında sitomegalovirüs (CMV) ve Epstein-Barr virüsü önemli

Klinik Kaynak Etken Birkaç yumuşak veya sulu dışkılama İnce barsak V.cholerae, ETEC, Shigella, Giardia Çok sayıda ama miktarı az dışkılama Kalın barsak Shigella, Salmonella, Campylobacter, E.histolytica Tenezm Kolit Kusma Gastroenterit S.aureus, B.cereus, Rotavirus, Noravirus Ateş Mukozal invazyon Shigella, Salmonella, Campylobacter

Akut Enfeksiyöz İshal Nedenleri *. Akut Enfeksiyöz İshal Nedenleri Virüslar Bakteriler Parazitler Rotavirus Noravirus Norwalk benzeri virüsler Adenovirus Calcivirus Astrovirus Small round virus Coronavirus Herpes simplex virus Cytomegalovirus Shigella Salmonella Campylobacter Entero toxigenic Escherichia coli (ETEC) Entero hemorrhagic E. coli (EHEC) Entero invasive E. coli (EIEC) Entero pathogenic E. coli (EPEC) Yersinia Clostridium difficile C. perfringens Staphylococcus aureus Bacillus cereus Vibrio Aeromonas Plesimonas shigelloides Chlamydia Entamoeba histolytica Giardia Cryptosporidium Cyclospora Microsporidia Neisseria gonorrhoeae

Ne sorulmalı ? Akut ishalle başvuran hastalarda Seyahat hikayesi, ilaç kullanımı (özellikle antibiyotik), Cinsel alışkanlıklar, Çevrede ishal hikayesi, Alınan yiyecekler, Kilo kaybı soruşturulmalıdır.

Fizik Bulgular Klinik Belirtiler Fizik muayenede ateş, bulantı-kusma, kilo kaybı, abdominal kramp, tenezm ve inkontinans görülür. Fizik muayenede toksisite ve dehidratasyon bulguları görülür.

Dehidratasyon açısından letarji, taşikardi ve postüral hipotansiyon, çökmüş fontaneller kuru deri, kuru gözler ve kuru mukozalar dikkatle incelenmelidir.

İshalle gelen hastaya mutlaka dışkı sayısı, kıvamı (sulu-yarı katı) ve içeriği (kan-mukus) sorulmalıdır.

İshalli Hastaların Laboratuar Tanısı Dışkının makroskopik incelemesi önemli Dışkının rengine, su oranına, kan ve mukus içerip içermediğine dikkat et. Örneğin; dışkının “pirinç suyu” gibi olması, doğrudan Vibrio choleae’yı akla getirir. Sulu dışkı varlığında, toksijenik bakteriyel etkenler Vibrio cholerae, entero toksijenik E. coli, S. aureus, Bacillus cereus Clostridium perfringens, Clostridium botulinum vb. Bazı parazitler Cryptosporidium, Microsporidia türleri) ve virüsler (Rotavirüs, Adenovirüs, Norwalk virüs) düşünülmelidir.

Bu etkenler dokulara invazyon yapmadan ishal oluşumuna neden olur ve sulu ishal oluştururlar. Özellikle besin zehirlenmesi (S. aureus veya B. cereus) şeklinde ortaya çıkan ishal tablolarında dışkı ve yiyeceklerde toksin aranabilir. Dışkıda viral partiküllerin elektron mikroskobu ile araştırılması (Noravirus gibi) diğer tanısal yöntemlerdir.

Akut ishalli hastanın dışkısında lökosit ve eritrosit görülmemesi genellikle invaziv ishal etkenlerinin neden olduğu tablolardan bizi uzaklaştırır. Bu durumda öncelikle toksijenik, viral veya parazitik ishaller akla gelir. Dışkını direkt mikroskopik incelenmesinde sinek uçuşması şeklinde çok hızlı hareketli bakterilerin görülmesi Kolera’yı akla getirir.

Çoğu laboratuvar sadece Salmonella ve Shigella türlerinin izolasyonu için gerekli besi yerlerini MacConkey agar, EMB agar ve Endo agar kullanmaktadır.

MacConkey agarda laktoz negatif koloni yoksa Salmonella ve Shigella yok. Vibrio spp., ETEC, Campylobacter, Aeromonas ve Yersinia türleri için özel besi yerleri gerekir.

Vibrio cholerae düşünüldüğünde TCBS agara ve Alkali peptonlu suya ekim yapılmalıdır. TCBS agarda Vibrio chole- rae sarı renkli koloniler oluşturur. Alkali peptonlu su ise V. cholerae’nın yüzeyde zar oluşturur.

Tedavi İshalin tedavisinde en önemli amaç diyarenin önlenmesi ve kaybedilen sıvı ve elektrolitlerin yerine konmasıdır. Çoğu hasta dehidratasyonu önlemek için kolayca ulaşabildiği sıvıları kullanır. Birçok hasta için sıvı-elektrolitlerin yerine konması ishal tedavisi için yeterlidir. Rehidratasyon özellikle küçük çocuk, yaşlılar ve gebelerde çok önemli.

İshalde oral verilecek sıvı; şeker, sodyum, potasyum ve klor içermelidir. Tuzlu kraker, prinçli veya patatesli gıdalar ile bu sıvı alımına destek sağlanır. Süt ve süt ürünlerinden başlangıçta laktoz intöleransı nedeniyle kaçınılmalıdır. Buğday, mısır, prinç, yulaf, şehriye, patates, muz ve tuzlu kraker gibi temel besinler dışkı şekilleninceye kadar kullanılır.

Kafein ve laktozlu besinler dışkı şekillenmedikçe kullanılmaz. Sebze meyve türü yiyecekler ishali artırabildiği veya bu arada yeni bir ishal atağına neden olabileceği için bir süre bu gıdalardan kaçınılmalıdır. Süt emen çocuklar kesinlikle süt almaya devam etmelidir. Mama ile beslenen bebeklere laktoz içeriği düşük mamalar verilir. Çocuklarda kesinlikle ishali dursun diye gıda ve sıvı alımı kesilmemelidir.

Elektrolit kaybı evde hazırlanan veya eczaneden alınan oral rehidratasyon sıvılarıyla (ORS) karşılanabilir. Özellikle çocuklar da oral rehidratasyon sıvıları kayna tılıp soğutulmuş su veya prinç suyu içersinde çözündükten sonra rahatlıkla verilebilir. Seyahate çıkanların beraberinde çocuk varsa ORS paketlerinden mutlaka yanlarında bulunmalıdır. Devamlı kusma, kanlı-mukuslu ishal veya yüksek ateşi olan çocuklar tıbbi takibe alınmalıdır.

Bazı durumlarda oral rehidratasyon yetersiz kalabilir. Ağır dehidratasyon varsa:, bilinç bulanıklığı, elektrolit dengesizliği, asidoz, uzamış oligüri, anüri, devamlı ve şiddetli kusma, ileri derecede ishal, ağır dizanteri, sepsis veya ağır malnütrisyon gibi durumlarda parenteral sıvı tedavisi yapılır.

İshallerin tedavisinde günümüzde de antimikrobiyallerin kullanılmasının ana nedeni tedavi ile enterik semptomların, günlük ishal sayısının ve hastalık süresinin kısalmasıdır . Başarılı bir antibiyotik tedavisi bakteri atılımını, semptomları ve dehidratasyonu önleyebilir. İshal tedavisinde yıllardır ampisilin, furazolidon, sefiksim, doksisiklin ve azitromisin gibi bir çok antibakteriyel kullanılmış olmasına rağmen en iyi çalışılan iki antimikrobiyal ilaç trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SXT) ve kinolonlardır.

TMP/SXT ishal tedavisinde yıllardır seçilen ilaçtı. TMP/SXT kinolonlardan daha ucuzdur ve çocuklarda kontrendike değildir. Eritromisinle kombine edildiğinde Campylobacter enfeksiyonlarınada etkilidir. Dünyada artan yaygın direnç nedeniyle TMP/SXT kullanımı sınırlanmıştır. Bölgesel enteropatojenlerin TMP/SXT’ye olan di- renç durumu biliniyor ve hassasiyet yeterli ise ampirik tedavide TMP/SXT seçilebilir.

Kinolonların ishal tedavisinde etkili olduğu gösterildikten sonra erişkinlerin or- ta ve ciddi diyarelerinin ampirik tedavisinde kinolonlar seçilen ilaç olmuştur. Yapılan çalışmalarda genellikle 3 günlük kinolon tedavisinin yeterli olduğu saptanmıştır. Farklı kinolonların etkisinin benzer

Kinolonlar (siprofloksasin, ofloksasin Kinolonlar (siprofloksasin, ofloksasin. Norfloksasin, pefloksasin ve levof- loksasin) oral yoldan iyi emilirler. İlaç etkileşimleri ve yan etkileri azdır. Raş, foto- sensitivite ve gastro intestinal yakınmalar en sık yan etkilerdir. İshal etkenlerine kinolonların in vitro etkisi son derece iyidir. Özellikle C. jejunide kinolonlara karşı artan direnç görülmesi endişe verici.

Kinolonların çocuklarda ve hamilerde kullanılması kontrendikedir. Çocuklarda şuan önerilen tedavi seçeneği TMP/SXT (eğer Campylobacter enfeksiyonu düşünülüyorsa eritromisinle birlikte) veya sefiksim’dir.

Virüsler ve parazitlerle oluşan ishallerde yukarıda önerilen ampirik antimikrobiyal tedavi fayda vermeyecektir. Bu grupta genellikle 2 haftadan fazla süren persistan diyareler gelişebileceği akılda tutulmalıdır. İshalli hastanın durumu ağırsa, bol kanlı dışkılama mevcutsa veya tedaviye rağmen birkaç gün içinde iyileşmiyorsa, hastalar daha ileri tanı ve tedavi için sağlık merkezinde değerlendirilmelidir.

Akut diyareli çocuk hastaların tedavisinde taşıdıkları potansiyel toksisite riski nedeniyle loperamide ve diphenoxylate gibi opiatları (intestinal motiliteyi değiştirirler), bizmut subsalisilatı, kaolin-pektin gibi adsorbent’leri ve laktobasillus içeren bileşiklerin kullanılmasını önerilmez.

Son yıllarda özellikle turist ishallerinin ampirik tedavisinde Rifaximin ve azitro- misin ile umut verici sonuçlar alınmıştır.