HASTANE KAYNAKLI ÜR İ NER S İ STEM ENFEKS İ YONLARI Prof. Dr. O ğ uz KARABAY

Hastane infeksiyonu; Hastane infeksiyonu; hastaneye yatış sırasında infeksiyonun klinik bulguları olmayan ve Enfeksiyonun kuluçka dönemi yatış tarihini içine almayan veya taburcu edilen kişilerde kuluçka dönemi hastanede bulundu ğ u dönemi içeren infeksiyondur.

Üsi Üriner sistem enfeksiyonları tüm hastane enfeksiyonlarının yaklaşık %40’ından fazlasını oluşturması nedeniyle en sık görülen hastane enfeksiyonu olarak tanımlanmaktadır. Hastane kaynaklı üriner sistem enfeksiyonlarının ço ğ u mortalite, morbidite ve hastane masraflarını belirgin olarak etkilememesine karşın, bu enfeksiyonların kümülatif etkisi göz önüne alındı ğ ında ortaya çıkan sonuçlar azımsanamayacak ölçüde yüksektir.

Üriner sistem enfeksiyonları aynı zamanda mortaliteyi yaklaşık %15-25 arasında arttıran ürosepsis gibi hastane kaynaklı kan dolaşım enfeksiyonlarının en sık ikinci nedenini oluşturur.

Epidemiyoloji Hastane kaynaklı üriner sistem enfeksiyonları hastaneden hastaneye ve klinikten klini ğ e göre de ğ işmekle birlikte %40 oranı ile en sık görülen hastane kaynaklı enfeksiyondur. Bunların ◦ %80 inden üretral katater kullanımı, ◦ %20’sinden ise ürolojik enstrumentasyon sorumludur.

Hastaneye yatırılan hastaların en az %10 una çeşitli nedenlerle sonda takılmakta ve kateterize edilen hastaların %3-10’unda bakteriüri gelişmektedir. Bakteriüri gelişen hastaların %10-25’inde semptomatik üriner sistem enfeksiyonu görülmekte ve bunları %1-3 ü bakteriyemi ile seyretmektedir.

Hastane kaynaklı üriner sistem enfeksiyonu Risk Faktörleri -Bayan cinsiyet -Diabetes mellitus -Malnutrisyon -Uzun süreli hastanede yatış öyküsü bulunan hastalar(uzun süreli kateterizasyon)

-Di ğ er sistemlerinde aktif enfeksiyonları olan hastalar -Drenaj torbalarında bacteriyel kolonizasyon -Kateter bakımının yetersizli ğ i -Potansiyel üropatojenlerle periüretral kolonizasyon -Serum kreatinin düzeyinin yüksekli ğ i

Katetere ba ğ lı bakteriüriden sıklıkla kişinin kolon florası sorumludur.Bu bakteriler perineumdan periüretral alana gelir. Eksojen mikroorganizmalar direk olarak ya da kişinin, hastane personelinin elleri ile kolonize olabilirler.

Kateter takılması sırasında katater lümeninden yada kataterin dış yüzü ile mukoza arasından bulaşma olabilir. Üretra alt ucunda normalde bakteri bulunur, kateterizasyon sırasında bir miktar bakteri mesaneye taşınabilir.

Kateterin çıkarılması sonrasında 24 saat içinde de bakteriüri gelişebilir.Kateter kolonizasyonunda spesifik ve nonspesifik adherans mekanizmaları rol oynar. Non spesifik mekanizmalardan glikokaliks veya biyofilm bakteriyi çevreleyerek, antibiyotiklerin etkisinden ve konak savunma mekanizmalarından korur.Spesifik olarak fimbriyalar bakterinin epitelyum hücrelerine ve katatere tutunmasını sa ğ lar.

Gerçek üriner sistem enfeksiyonlarının yanısıra, hastane ortamında karşılaşılan asemptomatik bakteriüriler de, yanlışlıkla ÜSE tanısı alan ve gereksiz yere antibiyotik kullanımına neden olan sorunlardan biridir.Bu nedenle asemptomatik bakteriüri ve semptomatik üriner sistem enfeksiyonu ayırıcı tanısı iyi yapılmalıdır.

Asemptomatik bakteriüri tanısı için aşa ğ ıdaki kriterlerden biri olmalıdır 1) İ drar kültürü alınmadan 7 GÜN öncesine kadar üriner kateter bulunan bir hastada ateş >38C, pollaküri,dizüri veya suprapubik hassasiyetin olmaması ve idrar kültüründe >105 cfu/ml üreme saptanması ve en çok iki tür bakterinin bulunması,

2) İ lk idrar kültürü alımının 7 GÜN öncesine kadar, üriner kateter bulunmayan hastada ateş>38C,pollaküri,dizüri veya suprapubik hassasiyetin bulunmaması ve idrar kültüründe >105 cfu/ml üreme olması ve en çok iki tür bakteri bulunması

Semptomatik Üriner Sistem Enfeksiyon Tanısı Tanı için aşa ğ ıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1)Ateş, pollaküri, dizüri ya da suprapubik duyarlılık bulgularından biri olan hastada idrar kültüründe >105cfu/ml üreme olması ve en fazla iki tür bakteri üremesi,

2)Ateş, pollaküri, dizüri yada suprapubik hassasiyet bulgularından ikisinin ve aşa ğ ıdaki kriterlerden en az birinin bulunması; a)Dipstick testinin lökosit esteraz ve/veya nitrat için pozitif olması, b)Piyüri, c)Santifürüj edilmemiş idrarın Gram yaymasında bakteri görülmesi,

d)Miksiyon yoluyla alınmamış iki idrar kültüründe>105cfu/ml aynı üropatojenin üremesi, e)Uygun antibiyotik alan bir hastada üropatojen bir mikrooorganizmanın>105cfu/ml saf olarak üremesi, f)Doktorun üriner enfeksiyon tanısı koyması, g)Doktorun uygun antimikrobiyal tedaviye başlama zorunlulu ğ unu hissetmesi

3)On iki aylıktan küçük bebeklerde ateş>38C, hypotermi>37C, apne, bradikardi,dizüri,letarji veya kusma bulgularından biri ve aşa ğ ıdaki kriterlerden en az birinin bulunması; a)Dipstick testinin lökosit esteraz ve/veya nitrat için pozitif olması, b)Santifirüj edilmemiş idrarın Gram yaymasında bakteri görülmesi, c)Miksiyon yoluyla alınmamış iki idrar kültüründe>100cfu/ml aynı üropatojenin üremesi, d)Uygun antibiyotik tedavisi alan bir hastada üropatojen bir mikroorganizanın >105cfu/ml üremesi, e)Doktorun üriner enfeksiyon tanısı koyması, f)Doktorun uygun antimikrobiyal tedaviye başlama zorunlulu ğ unu hissetmesi

Üriner sistemin (böbrekler, üreter, mesane, üretra veya retroperitoneal ya da perinefritik boşluklardaki dokular) di ğ er enfeksiyonları için aşa ğ ıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1) İ lgili taraftaki sıvı (idrar dışında) veya doku kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, 2)Do ğ rudan do ğ ruya muayenede, ameliyatta veya histopatolojik inceleme sırasında abse veya başka bir enfensiyon bulgusu saptanması,

3)Ateş>38C, ilgili tarafta lokalize a ğ rı veya hassasiyetten ikisi ve aşa ğ ıdakilerden birinin olması; İ lgili taraftan pürülan drenaj, Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, Enfeksiyonun radyolojik belirtileri, Doktorun enfeksiyon tanısı, Doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması.

4)12 aylıktan küçük bebeklerde ateş>38C, hypotermi<37C, apne,bradikardi, letarji veya kusmadan birinin ve aşa ğ ıdakilerden birinin bulunması: İ lgili taraftan pürülan drenaj, Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, Enfeksiyonun radyolojik belirtileri, Doktorun enfeksiyon tanısı.

ETKEN M İ KROORGAN İ ZMALAR Yapılan çalışmalarda ;yatan hastalara ait idrar örneklerinden izole edilen gram olumsuz çomakların %43’ünün E.coli,%22.6’sının non fermantatifler,%19.2’sinin Klebsiella cinsi, %19.2’sinin Enterobakter cinsi, %4.8 ‘inin Citrobacter cinsi bakteriler oldu ğ u saptanmıştır.

Aynı hastanede ayaktan takip edilen hastalarda bu oranlar E. Coli için %68.2, Klebsiella için %12.7, non fermantatifler için %8.7, proteus için % 5.9 olarak bulunmuştur.

Yatan ve ayaktan takip edilen hastalarda E.coli her ikisinde de ilk sıradadır. non fermantatifler Ancak yatan hastalarda ikinci sırayı hastane enfeksiyonlarından sık soyutlanan non fermantatifler almıştır.

KISA SÜREL İ KATATER İ ZASYON Bir-otuz gün arasında uygulanan üriner kateterizasyon için kullanılır.Daha çok postoperatif dönemdeki hastalarda kullanılır ve ortalama kalış süresi birkaç günü geçmez.Hastalara kataterin ilk takılması ile yaklaşık %1-10’unda bakteriüri gelişir.Bu oran ilk haftanın sonunda %10-40’a kadar yükselir.

Kataterizasyon uygulanım süresi dışında uygulama sayısı da bu oranı arttırmaktadır.Katatere ba ğ lı bakteriürili hastaların yaklaşık %10-30’unda klinik bulgular tabloya eşlik etmektedir.Erken dönemde kateterizasyonun sonlandırılması, bakteriürinin ortadan kaldırılmasında etkili olur.

UZUN SÜREL İ KATETER İ ZASYON Otuz günden daha uzun süreli kateterizasyon için kullanılır.Hastalar ço ğ unlukla nörolojik defekti bulunan hastalar olup tabloya inkontinans ya da mesane boynu obstruksiyonu gibi nöroanatomik bozukluklar eklenir.

Bu hastaların hemen hemen tümünde bakteriüri gelişmektedir.Enfeksiyonların yanı sıra taş oluşumu, obstruksiyon yada abse oluşumu da sık görülebilir.Hastalara aralıklı kataterizasyon uygulamaları komplikasyonların azaltılması açısından yararlı olabilir.

Kısa süreli Uzun süreli -E. Coli - E. Coli -Eterokoklar -P. Auroginosa -P. Auroginosa - P.mirabilis -Klebsiella pneumonia -Providencia spp. -Enterobacter spp. -Morganella morgani -Stafilococcus epidermidis -Stafilococcus aureus

TEDAV İ Uzun süre sondası olan hastalarda ortaya çıkan bakteriürilerin tedavi edilmesinde esas kriter hastada bakteriüriye ateş, akut pyolonefrit,bakteriyemi gibi bulguların eşlik ediyor olmasıdır.

Üriner sistem enfeksiyonu belirtileri olmadan verilen antibiyotiklerin semptomların ortaya çıkmasını ve komplikasyonları engelleyici etkisi yoktur.Bu yanlış uygulama dirençli bakterilerin insidansını arttırır.

Hangi tip kateterizasyon olursa olsun ‘‘asemptomatik bakteriüri’’ tedavi edilmez.

Antibiyotik tedavisi sadece semptomatik üriner sistem enfeksiyonlarında endikedir. En önemli noktalardan biride sonda ile ilişkili bakteriürilerin idrar sondası ortadan kaldırıldıktan sonra tedavi edilmesidir. Tedavi öncesi;idrar kültürü kan kültürü idrarın gram boyalı incelemesi mutlaka yapılmalısır.

Gram negatif basillerin tedavisinde 3. kuşak sefalosporinler veya florokinolonlar kullanılabilir. E ğ er psoudomonas auroginosa şüpheli ise ciprofloksasin ile tedaviye ceftazidim veya cefepime eklenebilir. Gram + koklar için de vankomisin tedavide kullanılabilir.

Tedavide genellikle parenteral antibiyotikler tercih edilmelidir ve 7-10 günlük süre yeterlidir. Tedavi duyarlılık testlerine göre belirlenmelidir.

Kandidüri Genellikle asemptomatiktir. İ nsidansı kataterizasyon süresi, hastanede kalış süresi ve antibiyotik kullanımı ile yakından ilişkilidir.Akut ve kronik ciddi hastalı ğ ı olanlarda kandidüri sistemik kandidiyaz için risk oluşturabilir. Semptomatik üriner kandida enfeksiyonlarının tedavi edilmesi gerekmektedir.Kandida sistiti için 7-14 GÜN oral olarak nadiren de ıv olarak flukonazol, invaziv fungal sistitin eradikasyonunda 5 gün süreyle amfoterisin B önerilmektedir.

Önlemler -Üriner sistem enfeksiyonlarından korunma yöntemleri arasında en önemlisi, gereksiz üriner kateter kullanımından kaçınmak yada kataterizasyon süresini mümkün oldu ğ unca kısa tutmaktır. -Prezervatif katater erkek hastalar için kalıcı olmayan katatere oranla iyi bir alternatif olup bakteriüri riskini önemli ölçüde azaltmaktadır.Bununla birlikte uzun süreli prezervatif sondaların üriner enfeksiyona yatkınlı ğ ı arttırabilece ğ i belirtilmektedir.

-Aralıklı mesane kateterizasyonu da kalıcı olmayan kateterle karşılaştırıldı ğ ında spinal kord travmalı hastalarda ÜSE insidansını belirgin olarak düşürdü ğ ü gösterilmiştir. -Suprapubik kateterlerin hastalarda normal mesane kateterizasyonuna oranla kullanımının daha kolay ve bakteriüri insidansının daha az oldu ğ u belirtilmiştir.

Kalıcı olmayan kateter yerleştirilece ğ i zaman, aseptik tekniklerin uygulanması oldukça önemlidir.Bunlar; -El yıkama -Steril eldiven kullanımı -Steril örtü ve aseptik solüsyon kullanımını içermektedir.

Uygun çaplı kateter kullanılmalı, Balonlu kateter ise 8-10 ml steril sıvı ile balon şişirilmeli, Çekilme ve hareketi önlemek için kadınlarda baca ğ a, erkeklerde karın alt kısmına flasterlerle sabitlenmelidir.

Sistemik antibiyotik profilaksisi kısa süreli kateterizasyon uygulanan hastalarda ÜSE riskini azaltabilir,ancak bu uygulamalar daha uzun dönemde ço ğ ul dirençli bakteri kolonizasyon riskini ve seçilme riskini arttırarak hastane ve YBÜ’de dirençli flora etkinli ğ ine neden olabilir. Sistemik antibiyotik profilaksisi ÜSE gelişimini engelleyemeyece ğ inden rutin uygulanımından kaçınılmalıdır.

Asemptomatik bakteriürinin tedavisi de febril atakları engellememektedir.

KAYNAKLAR -Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi ( Prof. Dr. Ayşe Willke Topçu, Prof. Dr. Güner Söyletir, Prof. Dr. Mehmet Do ğ anay) -Up To Date (Ürinary tract infection associated with uretral catheters;Thomas Fekete, Stephen B Calderwood, Allyson Bloom) -Sa ğ lıkta Birikim (Hastane kaynaklı Üriner sistem enfeksiyonları;Prof Dr.Bilal Gümüş,Uz. Dr Oktay Üçer) -Türkiye Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Cep Kitabı