KRONİK AĞRI YÖNETİMİ Doç. Dr. Serbülent Gökhan BEYAZ Anesteziyoloji ve Reanimasyon, Algoloji AD. 1

(Uluslararası Ağrı Teşkilatı – İASP) “Ağrı vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan,organik bir nedene bağlı olan ya da olmayan, insanın geçmişteki deneyimleri ile de ilgili, duysal, afektif, hoş olmayan bir duyudur.” (Uluslararası Ağrı Teşkilatı – İASP) 2

Her yıl kronik ağrıya bağlı olarak 700 milyon iş günü ve 60 milyar dolar zarar meydana geldiği tahmin edilmektedir! 3

Yokmu bir başka ilacın, gayri ey doktor yeter Altı aydan fazladır aldım gece gündüz eter Üsküdarlı Talat Bey 4

Tedavi edilmeyen AĞRI hastanın günlük aktivitesi, duygusal yaşamı, motivasyonu, aile ve yakınları ile etkileşimi ve GENEL YAŞAM KALİTESİ üzerine büyük etki yapmaktadır 5

Geçmişte sadece çeşitli hastalıkların bir bulgusu olarak kabul edilen ağrı ( özellikle kronik ağrı ) günümüzde artık başlı başına bir hastalık,bir sendrom olarak kabul edilmektedir. 6

7

KRONİK AĞRI Halsizlik,bitkinlik Uyku bozuklukları İştah azalması ve kilo kaybı Libido ve seksüel istek azalması Hareket kısıtlılığı İrritabilite artışı Psikomotor retardasyon Kabızlık gibi belirtilere neden olur 8

Ağrı Sınıflaması Mekanizmalara göre Zamana göre Nosiseptif ağrı Akut Nöropatik ağrı Deaferentasyon ağrısı Psikosomatik ağrı Zamana göre Akut Kronik Kliniğine göre Somatik Sempatik Visseral 9

Kardiyovasküler sistem AĞRI İmmun sistem Kardiyovasküler sistem Solunum sistemi İskelet-kas sistemi GIS Sinir Sistemi Endoksin sistem Hematolojik sistem 10

AĞRI Her zaman kişiye özneldir Kişiden kişiye büyük farklılıklar taşır Öncelikle ve mutlaka hekimler tarafından gerçek olarak ele alınmalıdır 11

Ağrılı Hastaya Genel Yaklaşım Ağrının değerlendirilmesi şiddeti süresi tipi Azaltan ve arttıran faktörler Hastanın psikolojik durumu Daha önce uygulanmış tedaviler ve sonuçları 12

A (Ask) Ağrı düzenli olarak sorgulanmalı ve değerlendirilmeli B (Believe) Hasta ve yakınlarının ağrı ve kontrolü ile ilgili verdikleri bilgilere inanmalı C (Choose) Hasta ve ailesi için en uygun ağrı kontrolü yöntemi seçilmeli ve uygulanmalı D (Deliver) Girişimlerin uygun zamanda ve mantıksal olarak uygulanmalı E (Empower) Hasta ve yakınları tedavi sürecinin sürdürülmesinde yetkilendirilmelidir. 13

Ağrı sorgu formları, McGill Ağrı Ölçüm Araçları Ağrı skalaları, VAS, VNRS Vücut haritaları, termal Ağrı sorgu formları, McGill 14

Ağrı tedavisinde kullanılan terimler Allodinia Analjezi Anestezi Hiperaljezi-Hipoaljezi Anestezi dolorosa Disestezi-Parestezi Nevralji Radikülopati

4 Ağrı Oluşum Süreci adım 1. Transdüksiyon 2. İletim 3. Modulasyon 4. Algılama 16

Transduksiyon Transmisyon Primer duyusal nöron Santral nöron Nosisepsion Transduksiyon Transmisyon Noxious stimulus Modulasyon Ağrı Primer duyusal nöron Santral nöron 17

Transdüksiyon: Nosiseptiv kimyasal uyarı Efferent Sempatik lifler 5HT H BK PGE Afferent lifler Travma Efferent Sempatik lifler Doku 18

Transdüksiyon: Nosiseptif kimyasal uyarı Araşidonik kaskat Siklo-oksijenaz 5-Lipoksijenaz Tromboksan A2 trombosit agregasyonu Vazodilatasyon Uterin kontraksiyon Ateş Ağrı PGI2 PGE2 PGF2 Prostaglandinler Antiagregasyon Fospolipidler salınır Travma Lökotrienler ağrı reseptörü 19

Ağrı Transmisyonu A-Delta C Arka Boynuz & Korteks Talamus ve Korteks Akut Ağrı A-Delta C Arka Boynuz Spinotalamik Traktüs Limbik Sistem & Korteks Talamus ve Korteks Lokalizasyon ve ayırım Ağrı Yüksek Beyin Merkezlerine İletilir Desendan kontrol mekanizması noksiyoz stimulus yüksek beyin merkezlerine ulaştığında aktive olur. Gelen stimulus çeşitli seviyelerde inhibe edilebilir ve endojen opioidler salıverilir Retikuler Formasyon & Periaquduktal Gri Madde (PAG) Motor, duyusal ve otonomik Yanıt Ağrının ayırımı ve lokalizasyonu bu seviyede olur 20

Ağrı yolları inen çıkan (inhibitör) spinotalamik yollar Nosiseptörler KORTEKS TALAMUS ORTA BEYİN çıkan spinotalamik yollar SPİNAL KORD inen (inhibitör) Nosiseptörler Ağrı yolları 21

Algılama Ağrının algılanması; Ağrılı uyaranın ağrı bilgisi haline gelip bir süreç halinde merkezi sinir sistemi ile bütünleşmesine dayanır. Merkezi sinir sistemi sürekli olarak somatosensoriyal ve psikolojik verilerin değerlendirilmesini ve yeni bir bilgi haline getirilmesini sağlar. 22

Primer somatosensoryal korteks Serebral korteksin bir çok bölgesi ağrının hissedilmesiyle ilgilidir En önemlilerinden biri, santral sulkusun arkasına yerleşmiş olan Primer Somatoduysal Korteks’tir. Primer somatosensoryal korteksin, ağrının kaynağı ve yoğunluğunun ayrımının tek sorumlusu olduğuna inanılmaktadır. Ağrıya karşı reaksiyonun oluşturulması da beynin görevlerindendir Motor Duyu Primer somatosensoryal korteks Duyu İşitme Konuşma Üst Zeka Görsel 23

Opioidler α2 agonistler LA Opioidler α2 agonistler LA LA NSAİİ 24

ANALJEZİK KULLANIM İLKELERİ 25

Baş ağrısı (derd-i ser) için analjezikler Darçın, kendir, kozalakçamı zamkı, sünbül, karanfil, papatya, menekşe yaprağı Baş ağrısı (derd-i ser) için aljezikler Hurma, fındık, kavun, tere, karabiber, kara zeytin, kereviz 26

Üç yaşında kara öküzün gübresi bir kapta kaynatılır, diş üzerine konur Diş ağrısı tedavisi Üç yaşında kara öküzün gübresi bir kapta kaynatılır, diş üzerine konur Kulak ağrısı tedavisi Kamış şekeri, tarçın, susam yağı, keçi idrarı, koç idrarı birlikte kaynatılarak kulağa damlatılır Ünver AS Uygurlarda tebabet (8-14.yüzyıl) İstanbul 1936 27

Analjezikler ile semptomatik ağrı tedavisinde hedef günlük yaşam kalitesini arttıracak şekilde (istirahatte, harekette, uykuda...) ağrısızlığı sağlamaktır 28

Analjezik seçimi ağrının şiddetine göre basamak prensibi doğrultusunda yapılmalıdır 29

30

31

32

33

Analjezik kullanım ilkeleri analjezik seçimi ağrının şiddetine göre basamak prensibi doğrultusunda yapılmalıdır analjezik seçiminde ağrının nedeni ve niteliği dikkate alınmalıdır analjezik kullanımında öncelikle oral yol tercih edilmelidir analjezik dozu kişiye özgü olarak belirlenmelidir analjezikler düzenli zaman aralıkları ile ağrı başlamadan alınmalıdır yan etki profilaksisi ve tedavisi yapılmalıdır gereken olgularda adjuvan ilaçlar analjeziklere ek olarak kullanılır hasta ve hasta yakınının gereksiz korkuları dindirilmelidir 34

NSAİİ Bu gruptaki ilk ilaç salisilik asittir. Söğüt ağacından elde edilmiştir Salisilik asit kullanımı ile ilgili ilk yazı 1763 yılında Stone tarafından yazılmıştır. 1899 yılında Felix Hoffman tarafından sentez edilmiştir Salisilik asitten sonraki ilk NSAİİ fenilbutazondur ve 1946 yılında sentez edilmiştir 35

Her yıl 6-10 milyar dolarlık NSAİİ satılmaktadır Buna bağlı yan etkileri önlemek yada tedavi etmek için kullanılan ilaçlar buna dahil değildir. 36

NSAİİ ENDİKASYONLARI Baş ağrıları Diş ağrıları Kas-iskelet sistemine bağlı ağrılar (bel ve boyun ağrıları,bursit,tendinit,epikondilit) Postoperatif / posttravmatik ağrılar Spor yaralanmalarına bağlı ağrılar Dismenore Osteoartrit , romatoid artrit , ankilozan spondilit , gut 37

NSAİİ – SINIFLAMASI (Kimyasal yapılarına göre) Salisilik asit türevleri -------Aspirin,salisilat,diflunisal... Paraamino fenoller ---------Parasetamol = Asetaminofen Asetik asitler --------------Etodolak,diklofenak,indometazin, sulindak... Propiyonik asitler ----------İbuprofen,flurbiprofen,naproksen... Fenamik asitler ------------Flufenamik asit,meklofenamik asit, mefenamik asit... Enolik asitler --------------Pirazolonlar (dipiron,fenilbutazon...) Oksikamlar ( piroksikam,tenoksikam, meloksikam, lornoksikam...) Kinozolonlar ----------------------Prokuazon Alkononlar ------------------------Nabumeton Diğerleri ----------------------------Nimesulid 38

NSAİİ SINIFLAMASI (Plazma yarılanma ömürlerine göre) Kısa yarı ömürlüler Aspirin,parasetamol,etodolak,dipiron,ibuprofen,diklofenak, ketoprofen, fenoprofen,flufenamik asit,mefenamik asit,indometazin,ketorolak,tiaprofenik asit,tolmetin Orta yarı ömürlüler Naproksen,sulindak,diflunisal,azapropazon,fenbufen, nabutemon Uzun yarı ömürlüler Piroksikam,tenoksikam,oksaprozin 39

NSAİİ – ETKİ MEKANİZMALARI Çoğu NSAİİ etkisini prostanoidlerin (PGl ve Tx) sentezinde rol alan siklooksijenaz (COX) enzimini inhibe ederek gösterir Prostaglandinler : hiperaljezik ağrı medyatörleridir ve sinir uçlarının aljezik etkenlere karşı duyarlılığını arttırırlar 40

NSAİİ’lar (non-opioidler , periferik analjezikler) Değişik düzeylerde analjezik,antipiretik ve antienflamatuar özellikleri vardır Bazıları daha çok analjezik, bazıları anti- enflamatuar,bazıları da hem analjezik hem de antienflamatuar olarak yeğlenir Çoğunlukla düşük dozlarda analjezik- antipiretik,yüksek dozlarda ise antienflamatuar özellikler gösterirler 41

COX İNHİBİSYONU Kullanılagelen NSAİİ’lar değişik düzeylerde olmak üzere COX enziminin 2 izoformunu da (COX 1 ve COX 2) inhibe eder COX 1 : hücre/dokularda yapısal olarak bulunur ve homeostasisi sağlayan prostanoidlerin sentezinden sorumludur COX 2 : enflamatuar hücrelerde bulunur ve enflamasyonla indüklenebilir, patofizyolojik olaylardan sorumlu prostanoidlerin sentezini sağlar 42

ANTİPİRETİK ETKİLER Pirojen sitokinler (İL-1,TNF-alfa) ile hipotalamik termoregülatuar merkezde (preoptik alan) salınan ve ısıyı arttıran PGl sentezinin inhibisyonu Vazodilatasyon Terleme (yüksek dozda) 43

ANTİENFLAMATUAR ETKİLER COX enziminin inhibisyonu ile proenflamatuar PGl sentezinin inhibisyonu Lökosit aktivasyonunun inhibisyonu 44

NSAİİ FARMAKOKİNETİĞİ GİS’ten iyi emilim KC’de ilk geçiş metabolizması yok/çok az Yüksek oranda albümine bağlanma Çoğunda düşük dağılım hacmi Bazılarında sinoviyal sıvıda toplanma özelliğine sahiptir Bazılarının R ve S olmak üzere 2 enantiomeri vardır Böbrek yetmezliğinde ekskresyonları azalır ve dikkatli kullanılmaları gerekir 45

NSAİİ ORTAK YAN ETKİLERİ ABD de yapılan araştırmalara göre artrit nedeniyle tedavi olan hastalarda NSAİİ lara bağlı komplikasyonların tedavi gideri artrit tedavi giderinin %45 ine ulaşmaktadır 46

En fazla tartışılan sorun (%72) GIS sorunlarıdır Gastrointestinal En fazla tartışılan sorun (%72) GIS sorunlarıdır NSAİİ kullananların %15 inde dispeptik şikayetler görülüyor 47

100000 kişi hastaneye yatırılıyor 16500 ü ölüyor 12 haftanın üzerinde kullananların %2-5’ i bu yüzden tedaviyi bırakıyor. Gastroent clin North Am 1996 Uzun süreli kullananlarda %15-30 gastrik ülser, bunların %1-4 kanama, perforasyon. Ann İntern Med 1991 100000 kişi hastaneye yatırılıyor 16500 ü ölüyor Anesth Analg 2003 Romatoid artritlilerde NSAİİ bağlı 20000 hasta yatırılmış, 2600 ölüm J Rheumatol 1991 48

Mukus ve bikarbonat sekresyonunu azaltır Kan akımını azaltır Epitelyal hücre değişim ve tamirini azaltır Mukozal immunosit fonksiyonunu bozar 49

NSAİİ kullananlarda gastropati risk faktörleri 60 yaş üzeri Peptik ülser hikayesi Steroid kullanımı Alkol kullanımı Birden fazla NSAİİ kullanımı İlk 3 ay 50

Korunma Antasidler (?) Simetidin, ranitidin, nizatidin Proton pompa inhibitörleri PGE1 analoğu Sukralfat 51

Gastrik mukozada prostaglandin sentezini artırır Sukralfat Ülser tabanında proteinli bir kompleks oluşturur yeni erezyonlardan korur Gastrik mukozada prostaglandin sentezini artırır Gastrik mukus sekresyonunu prostaglandinden bağımsız bir mekanizmayla artırır Jel formunun NSAİİ etkisinden koruyucu etkisi bildirilmiş Am J Gastroenterol 1996 52

Sentetetik PGE1 analoğu %50 diare Pahalı Misoprotol Sentetetik PGE1 analoğu %50 diare Pahalı 53

İDEAL NSAİİ Hızlı etkili Güçlü analjezik etkili Her yoldan uygulanabilen Uzun etkili Kümülasyon ve toksikasyon oluşturmayan Yan etkileri olmayan ya da minimal olan Ucuz 54

İYİ NSAİİ Hızlı etkili Güçlü analjezik etkili Uygulama alternatifleri olan Yan etkileri (özellikle GİS) az olan Ucuz (göreceli) 55

OPİOİDLER

Opioidler Neden Yetersiz Kullanılıyor? Opioid tedavisi konusunda bilgi eksikliği Hastanın değerlendirilmesinde eksiklikler Risklerin abartılması Yan etkilerin abartılması Bağımlılık riskinin abartılması Yasal zorluklar 57

Tolerans, fiziksel bağımlılık, psikolojik bağımlılık yapar Hekim Opiofobisi Morfin ölmek üzere olan hastalara verilir Ölümü çabuklaştırır Etkisizdir Solunum depresyonuna yol açar İstenmeyen yan etkileri çoktur Tolerans, fiziksel bağımlılık, psikolojik bağımlılık yapar 58

Hasta Opiofobisi Morfin verildiğine göre yakında öleceğim Ağrı daha da artarsa verilecek ilaç kalmadı Morfin bağımlısı olacağım Morfine allerjim var Ağrım morfine yanıt vermiyor Morfin alamıyorum 59

Opioidlerin MSS Etkileri Opioidlerin Periferik Etkileri Opioidlerin Sistemik Etkileri Opioidlerin MSS Etkileri Opioidlerin Periferik Etkileri Analjezi Bulantı-kusma Sedasyon, şuur bulanıklığı Solunum depresyonu Öksürük refleksi supresyonu Pupilla kontstrüksiyonu Pruritus Üriner retansiyon Analjezi Gastro-intestinal sistem motilitesinde azalma Koledok kanalı basıncında artma 60

Opioidlere Bağlı Yan Etkiler Bulantı-kusma İdrar retansiyonu Kaşıntı Konstipasyon Solunum depresyonu MSS etkileri 61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

Minimal invaziv ağrı tedavileri 1- Epidural steroid enjeksiyonları (Transforaminal ve interlaminar) 2- Epidural Lizis 3- Epiduroskopi 4- Spinal kord stimülasyonu 5- IDET 6- Laser Diskektomi 7- Kemonukleozis

Epidural enjeksiyonlar Sıklıkla LA+KS solusyonları Radiküler semptomların tedavisinde İnterlaminer (ortahat veya paramedian) ve transforaminal yaklaşım ile seçilen spinal segmente göre servikal, torakal ve lumbar seviyelerde uygulanırlar. Sakral sinirler için kaudal epidural steroid enjeksiyonu yaklaşımı kullanılır.

Nöroplasti (Epidural Lizis) 82

Epidural lizis endikasyonlari: · Radikülopati · Dejeneratif hastaliklar · Vertebral fraktürler · Vertebra metastazlari · Postlaminektomi sendromu · Disk hernisi (operasyon endikasyonu olmayan) · Faset eklem sendromu · Spinal stenoz 83

Nöroplasti (Epidural Lizis) Epiduragrafi (noel ağacı) 84

Epidural Lizis Uygulaması: Epidural bölgeye yerleştirilen özel bir kateterden 3 gün süreyle 5 ml %10 hipertonik salin ile epidural bölgedeki yapışıklıkların lizisine yönelik girişim uygulanır. Hipertonik salin enjeksiyonundan 30 dakika önce enjeksiyon sırasında oluşacak şiddetli ağrının önlenebilmesi için 6 ml %0.25'lik bupivakain enjekte edilir. Bu uygulamada kateter floroskopi kontrolü altında radyoopak madde ile yapışıklık saptanan alanlara yerleştirilir. 85

Epiduroskopi

Epiduroskop

Normal epidural yağ dokusu

Epidural fibröz dokular

Spinal Kord Stimülasyonu Kronik non malign ağrılarda kullanılır. Medikal ve diğer invaziv tedavilere cevap vermeyen durumlarda kullanılır. Ağrının kaynağına göre uygun seviyelere elektrod yerleştirilmesi sonucunda ağrı inhibitör yollarının aktive edilmesidir. Pahalı bir yöntemdir. Perkutan ve cerrahi yöntem olarak uygulanabilir.

SCS elektrodları

SCS jeneratörleri

Diskojenik ağrı ve disk lezyonu Diskojenik ağrı, intervertebral diskten kaynaklanan ve semptom veren diskin normal yapısı ve biyokimyasal bütünlüğünün bozulmasına bağlı olan ağrı olarak tanımlanmaktadır. İlk olarak intradiskal steroid uygulanmıştır. Intradiskal RF de seçenektir. Diskin anulusu içine gönderilen katetere benzer elektrotlarla uygulanan IDET geliştirilmiştir. Diskin içinin ısıtılması global bir ısınma yaratmamaktadır. Diskte tam bir tahribat meydana gelmemektedir. 95

Disk Hernisi

İntradiskal girişimler Nükleoplasti: Bu işlemde hastanın fıtıklaşan diskine elektrot aracılığıyla girilir. Disk içine özel bir akım gönderilerek disk basıncının düşmesi ve fıtığın gerilemesi sağlanır. 97

IDET iğne ve elektrodu

IDET iğnesinin girişi

IDET iğnesinin son pozisyonu

Disk içi büzüşüp, küçülerek spinal kanala bası ortadan kalkar Laser Diskektomi Potansiyel etkisinin ilk ve en uygun nedeni nukleer materyali vaporize ederek intradiskal basıncın azalmasıdır Disk içi büzüşüp, küçülerek spinal kanala bası ortadan kalkar

Laser diskektomi KTP 532 side firing Diode 890-980 straight firing Nd:YAG 1064 straight firing Nd:YAG 1320 straight firing Ho:YAG 2100 side firing Ho:YAG 2100 straight firing

Kemonükleozis Kemopapain papaya bitkisinin suyundan elde edilen nonspesifik bir proteoglikandır. Kemopapainin nonspesifik etkisi ciddi nörolojik komplikasyonlarla sonuçlanan narin mikrovasküler dokuları parçalar ve bundan dolayı omurganın yalnış yerlerine enjekte edilirse çok tehlikeli olur. Kuzey Amerika nüfusunun %3’ ü papaya enzimine duyarlıdır

Kemonükleozis Potensiyel katostrafik komplikasyonları paralizi ve fatal sistemik anafilaktik reaksiyondur. Kemopapainli Kemonukleozis sonuçları cerrahi olarak alınan disk eksizyonu kadar kötü olarak etkilemez.

Kemonükleozis

Girişimsel Ağrı Yöntemleri Muayene için +90 (507) 851 27 89

Ağrısız günler dilerim….