Dr. Özlem Önerci Çelebi Dr. Ahmet görkem yasak OSAS Cerrahi Tedavisi Dr. Özlem Önerci Çelebi Dr. Ahmet görkem yasak

Obstruktif uyku apnesi Uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu obstrüksyonları sonucu oluşan uzun süreli hipoksi ve uyku bölünmeleri Hipopne, apne Obstrutif uyku apne sendromu Obstruktif uyku apnesi+gündüz ve gece semptomları

Obstruktif uyku apnesi Uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu obstrüksyonları sonucu oluşan uzun süreli hipoksi ve uyku bölünmeleri Hipopne, apne Obstrutif uyku apne sendromu Obstruktüf uyku apnesi+gündüz ve gece semptomları

Tedavi??

CPAP >15 (ASA 2009)

Cerrahi?

Fujita Friedman Tip1: retroplatal (OF) Tip2: retropalatal+retrolingual (OF ve HF) Tip3: retrolingual (HF) Friedman Mallampati, tonsil, VKİ

Friedman

OSAS cerrahi Nazal cerrahi Septoplasti Alt konka redüksiyonu Adenoidektomi Nazal tümör veya polip rezeksiyonu Nazal valv rekonstrüksyonu Palatal Cerrahi Palaral radyofrekans Pillar implant Injection snoreplasty Tonsillektomi Uvulopalatofaringoplasti Z-palatoplasti Transpalatal ilertletme faringoplasti Hipofaringeal Cerrahi Lingual tonsillektomi Parsial midline glossektomi Dil kökü radyofrekans Mandibular osteotomi ve genioglossus ilerletme Hyoid myotomi ve suspansiyon Dil-süspansiyon sütürü Maksillomandibular osteotomi ve ilerletme

Başarı? AHI’de %50 azalma AHI<20

Nazal cerrahi

Nazal cerrahi

Nazal cerrahi

Nazal cerrahi Sonuçlar çelişkili Verse: %15 başarı (3/19) Daha kötü Derin uyku Horlama, gün içi yorgunluk halinde sonuçlar olumlu Apnede kötü CPAP*

Damak RF

Damak RF

ENDİKASYON KONTRAENDİKASYON Palatal komponent Horlama, hafif OSAS kalın-ince yumuşak damak KONTRAENDİKASYON Orta-ağır OSAS Palatal komponent yok Medikal komorbiditeler (koagulopati vb)

Damak RF-komplikasyonlar mukozal ülserasyon uvula hasarı Hemoraji Palatal fistül Disfaji Velofaringeal yetmezlik enfeksiyon

Damak RF- basit horlama

Enjeksiyon snoreplasti

Enjeksiyon snoreplasti Horlama cerrahisinde amaç fibrozisi tetiklemek ve yumuşak damakta rijidite yaratmak Palatal vibrasyon azalır: horlama Kollapsibilite azalır: apne Sodyum tetradecyl sulfate (STS): sklerozan ajan

Enjeksiyon snoreplasti ENDİKASYONLAR Primer palatal horlama Hafif OSAS KONTRAENDİKASYONLAR Yarık damak Velofaringeal yetmezlik Ince yumuşak damak Ağır OSAS

Palatal İmplantlar

Palatal İmplantlar Yumuşak damak üst kısmına üç adet implant yerleştirilmesi Lokal anestezi Amaç yumuşak damağın rijiditesini artırmak

Palatal İmplantlar ENDİKASYONLAR KONTRAENDİKASYONLAR Horlama, hafif OSAS Primer palatal horlama Küçük tonsil Mallampati 1-2 KONTRAENDİKASYONLAR Ağır OSAS Kısa yumuşak damak İnce yumuşak damak

Anterior Palatoplasti

Anterior Palatoplasti Horizontal dikdörtgen şeklinde mukozanın kas tabakası derinliğine dek yumuşak damaktan eksizyonu uzunluk: 40-50 mm, kalınlık: 7-10 mm +- tonsillektomi

Anterior Palatoplasti Palatal kollaps Elonge uvula Horlama, OSAS (AHI<30) %78 başarı Horlama, hafif apnede daha çok öneriliyor Kombinasyon cerrahilerde

Uvulopalatal flep UPPP modifikasyonu Temel amaç NF stenoz, NF yetmezlik, disfaji gibİ UPPP de görülen komplikasyonların önlenmesi Revesibl Benzer sonuçlar +- TONSİLLEKTOMİ

ENDİKASYONLAR KONTRAENDİKASYONLAR Uygun medikal tedavi ile başarısızlık Palatal seviye kaynaklı horlama KONTRAENDİKASYONLAR Yarık damak Kanama problemi Aşırı kalın damak Velofaringeal yetm Uzun damak

UPF-OSAS

Uvulopalatofaringoplasti

Uvulopalatofaringoplasti OSAS ta bir segmentin genişletilmesi için kullanılan en sık cerrahi 1964: İkemetsu 1981: Fujita: modifiye Daha radikal bir UPPP, daha az radikal UPPP den daha az etkili değildir; ancak daha çok komplikasyon riski taşır retropalatal kollaps için uvula, yumuşak damak ve tonsillerin oluşturduğu hacmi küçültmek

Uvulopalatofaringoplasti ENDİKASYONLAR Retropalatal darlık Horlama ve hafif OSAS Orta ve ağır OSAS’ta multisegment cerrahinin komponenti Eşlik eden retrolingual darlık <%50 Büyük tonsillerin varlığı başarıda + etken KONTRAENDİKASYONLAR Ağır OSAS BMI>30 Mallampati IV Retrognati, mikrognati: retrolingual Kısa yumuşak damak Minimal de olsa velofaringeal yetm yapabileceği için şarkıcılar, sesini profesyonel kullananlar, üflemeli çalgı çalanlarda relatif kontraendike

UPPP- horlama

UPPP- OSAS

UPPP Hasta seçimi** Friedman evre I-II Tip 1 darlık maksimum başarı Tip3 darlık minimum başarı Friedman evre I-II

Z-palatoplasti

Z-palatoplasti UPPP nin amacı üç yerde açıklığı artırmak: Retropalatal Dil kökü-damak arası Lateral Palatoplasti+faringoplasti Dar palatal ark? (posterior palatal mukozaların yakınlaştırılması?) posterior pillar rezeksiyonuna sekonder Üçgen şekilli palatum

Z-palatoplasti: anterolateral genişleme

Z-palatoplasti Özellikle tonsillektomili OSAS hastalarında palatal seviyedeki daralmanın giderilmesinde etkili UPPP başarısızlıkları Küçük tonsilli hastalar Hasta seçimine dikkat edildiğinde başarı oranı yüksek

Z-palatoplasti ENDİKASYONLAR KONTRAENDİKASYONLAR Hafif –orta OSAS CPAP uyumsuzluğu Palatal darlık KONTRAENDİKASYONLAR Friedman evre I, klasik UPPP den fayda görecek hastalar Friedman evre IV BMI>30 VPI riski

Lateral faringoplasti

Lateral faringoplasti Cahalli MB, 2003 Lateral faringeal duvar OSAS lı hastalarda kollapsa daha eğilimli Tonsillektomi+ palatofaringeus kasının ortaya konarak hamulusa dikilmesi

Lateral faringoplasti ENDİKASYONLAR Tonsil boyutu I ve II Friedman evre II ve III BMI<30 Fujita tip 1 Retropalatal-lateral faringeal CPAP tolerasyon zorluğu

Lateral faringoplasti

Lateral faringoplasti

Lateral faringoplasti

Lateral faringoplasti

Lateral faringoplasti

Lateral faringoplasti

Lateral faringoplasti

Ekspansiyon sfinkter faringoplasti

Ekspansiyon sfinkter faringoplasti Lateral faringoplasti morbiditesi Disfaji ENDİKASYON Friedman evre II,III Lateral faringeal kollaps

Ekspansiyon sfinkter faringoplasti

Ekspansiyon sfinkter faringoplasti

Ekspansiyon sfinkter faringoplasti

Ekspansiyon sfinkter faringoplasti

Ekspansiyon sfinkter faringoplasti

Ekspansiyon sfinkter faringoplasti

Ekspansiyon sfinkter faringoplasti

Fonksiyonel ekspansiyon sfinkter faringoplasti Palatofarigeus kasının superolateral repozisyonlandırılması Lateral faringeal duvar ve yujmuşak damağa daha az agresif ve daha fizyolojik yaklaşım Daha az skarlaşma başarı: %89.2

Fonksiyonel ekspansiyon sfinkter faringoplasti

Fonksiyonel ekspansiyon sfinkter faringoplasti

Fonksiyonel ekspansiyon sfinkter faringoplasti

Fonksiyonel ekspansiyon sfinkter faringoplasti

Fonksiyonel ekspansiyon sfinkter faringoplasti

Fonksiyonel ekspansiyon sfinkter faringoplasti

Fonksiyonel ekspansiyon sfinkter faringoplasti

Fonksiyonel ekspansiyon sfinkter faringoplasti

Lazer Yardımlı Uvulopalatoplasti

LAUP ENDİKASYONLAR KONTRAENDİKASYONLAR Hafif OSAS Konservatif yöntemler ile başarısızlık KONTRAENDİKASYONLAR Orta-ağır OSAS Trismus Yarık damak, velofaringeal yetmezlik

LAUP

LAUP- horlama

LAUP- OSAS

Transpalatal İlerletme Faringoplasti

Transpalatal İlerletme Faringoplasti Retromaksiller ve retropalatal hava yolunu genişletmek için sert damak orta hattından kemik parçası eksizyonu Proksimak faringeal istmusa ulaşım Maksillar ilerletme %70 başarı

ENDİKASYONLAR KONTRAENDİKASYONLAR Retropalatal daralma Anatomik olarak damağın posterior duvara daha yakın seyrettiği hastalar Başarısız UPPP PAP ile tedaviyi tolere edemeyen ve medikal tedavinin başarılı olmadığı hastalar Koanal daralma, NF stenoz KONTRAENDİKASYONLAR Basit horlama Yarık damak Büyük tonsil Öncelik tonsillerde Azalmış damak kan akımı RT.. Velofaringeal yetmezlik

Tensor kesilmesi

Dil kökü RF

Dil kökü RF

Submukozal Minimal İnvaziv Lingual Eksizyon (SMILE)

SMILE

SMILE

SMILE

Dil Kökü Askısı

Dil Kökü Askısı 1981: Fujita- multipl seviyede daralma %50 hastada dil kökü ve hipofarinks OSAS: UPPP, başarı? Dil kökü cerrahisinde morbidite Orta-hat glossektomi, lingualplasti, mandibular osteotomi, genioglossus ilerletme Mental sinir anestezisi, dental travma, fasial şekil değişikliği vb.. Dil kökü askısı minimal invaziv

Dil Kökü Askısı

Dil kökü susp- OSAS

Dil kökü susp- Horlama

Hafif OSAS: daha minör prosedürler denenmeli AHI indeksinde azalma Daha çok hipopnede, daha çok lateral vücut pozisyonunda 3/14 hastada başarı Hafif OSAS: daha minör prosedürler denenmeli AHI>20 olan hastalarda özellikle dil kökü katılılmı >%50 ise multi-level cerrahinin bir parçası

Hyoid Süspansiyonu

Hyoid Süspansiyonu Hipofaringeal kolllapslarda Uyku esnasında gevşeyen dil kaslarının kollapsının engellenmesi

Hyoid Süspansiyonu ENDİKASYONLAR Hafif ve orta OSAS Retrolingual obstruksiyon Ağır OSAS: multi-seviye cerrahi komponenti +palatal ve dil kökü

Başarı oranları?? Izole THS Çok seviyeli cerrahide %45-78 %40-%52 Çok seviyeli cerrahide %45-78 Bir çalışmada %17: Sadece THS+UPPPP

Genioglossus ilerletme

Genioglossus ilerletme Çene pozisyon manipulasyonu Genital tüberkül ve genioglossus kasının ilerletilmesi ile hipofaringeal havayolu kollapsının önlenmesi OSAS AHI>15 Orta ve şiddetli apne, CPAP kullanmayan hasta Hipofarinks-dil kökü arası açıklığı artırır

Insiziv dişler altında alveol sınırıyla en az 2-3 mm mesafe, orta hatta 20x10 mmlik pencere: genital tüberkül. Küçük pencere: az lif, büyük pencere: mandibula fraktürü ve diş zedelenmesi

Genioglossus ilerletme Önemli bir dil kökü cerrahi yöntemi Başarı oranı %35-60 Palatal cerrahi ile kombinasyonlarında başarı artıyor

Maksillomadibular ilerletme

Maksillomandibular ilerletme Maksillomandibular malformasyonlar ve iskelet bozukulukları: OSAS Iskelet yapı ekspansiyonu ile faringeal ve hipofaringeal havayolunun genişletilmesi, lateral duvar kollapsına katkı, suprahyoid ve velofaringeal kas direncine katkı: Maksillomandibular anomalisi olmayan olgularda da kullanım OSAS tedavisinde en etkili prosedür %75-100 Az komplikasyon Estetik kaygı?

Hipoglossus Stimülasyonu

Hipoglossus Stimülasyonu Üst havayolu dilatatör kas aktivasyonu genioglossus OSAS şiddetini azaltır Non-apneik bireyler Genioglossus inspratuar fazik aktivitesinde uyku ve uyanıklık arasında değişiklik yok OSAS Genioglossus aktivitesi uyanıklık sırasında normalin 3 katı Uykuda belirgin düşük aktivite

Uygun hasta seçilirse başarı!!

Teşekkür ederim…