OKUL PROGRAMLARI Prof.Dr.Serap ÇETİNER

Çocukların çürük eğilimleri ve dişeti hastalıklarının görülme sıklığı okul programlarını şekillendirmektedir. Çürük ve periodontal hastalıklara ek olarak travmadan korunma, maloklüzyon, beslenme, fluorid ve fissür örtücüler de programa dahil edilmelidir.

Farklı hedef kitleler farklı ihtiyaçlar gösterir. Örneğin yüksek çürük riski taşıyan çocuklar, düşük risk gruplarına göre farklı ihtiyaçlar gösterir. Ayrıca ekonomik koşullarda programın şeklini etkilemektedir.

Okul sağlık programları *Toplumun ihtiyaçlarına uygun olmalıdır *Eğitim bilgilendirmeyi sağlamalı ve kişisel bakım için uygun davranışların gelişmesini sağlamalıdır.   *Okul sağlık programları için gerekli finansman, eğitimci personel, materyaller sağlanmalıdır.

Okul sağlık programının planlanması 1 - verilerin toplanması 2 - ihtiyaçların belirlenmesi 3- önceliklerin belirlenmesi 4- amacın belirlenmesi 5- finansmanın belirlenmesi gereklidir.

Okul ağız ve diş sağlığı programlarının içeriği Diş çürüğü, gingivitis ve ağız kanserlerinin engellenmesi için önlemler alınmalıdır. Düzenli kontroller ve tedaviler yapılmalıdır. Okullarda diş ve destek doku yaralanmalarına karşı acil tedavi yapılabilmelidir.

Okul programlarında oral sağlık personeli, okul idarecileri, ebeveynler ve öğretmenler beraber çalışmalıdır.

Öğretmenler okul ağız ve diş sağlığı programlarının temel taşıdır. Oysaki öğretmenler genelde ağız ve diş sağlığı konusunda yeterli bilgiye sahip değildirler. Öğretmenler genelde ağız ve diş sağlığı probleminin ebeveynlerin sorumluluğunda olduğunu düşünmektedirler. Bu nedenle okul sağlığı programında öncelikle öğretmenler eğitilmeli ve onların bu konuda ne kadar etkili olabileceği anlatılmalıdır.

Ebeveynler Mümkün olduğunca ebeveynlerde programa dahil edilmelidir. Anne veya baba veya her ikisi birden çocuğa örnek olarak veya mesaj vererek, okulda anlatılanların devamlılığını sağlarlar. Bu nedenle ebeveynlerde ağız diş sağlığı konusunda eğitilmelidir.

Profesyonel sağlık personeli Ebeveyn, öğretmenlerin yanında mutlaka oral sağlık personeli de programa katılmalıdır. Okullarda diş hekimi bulundurulması çok zor olduğundan, gönüllü diş hekimi grubu oluşturulmalıdır.

Okul öncesi çocuklar Bu dönem çocuklarında bilgiler onların anlayabileceği basit cümlelerle verilmelidir. Fluor ve fissür örtücüler hakkında kısa bilgiler verilir. Bu yaş grubu çocuklar eğlenceli olan şeyleri öğrenmeye heveslidirler. Bu nedenle bilgiler mümkün olduğunca eğlenceli olarak verilmeli, slayt, film gibi görsel araçlardan yararlanılmalı ve anlatma süresi çok uzatılmamalıdır.

Aktif Koruyucu Programlar:

Okul sularına fluorid eklenmesi Eğer çocukların yaşadığı bölgede suda fluor seviyesi düşükse okul sularına fluor eklenebilir. Ancak bu yöntem pahalı bir yöntemdir. Okul programları için önerilen fluor konsantrasyonu 4.5 ppm dir. Çünkü okulda çocuklar günlük su alımlarının çok az bir kısmını alırlar. Bu yöntemle yapılan bir programda çürük oranı yaklaşık %40 oranında azalmış ve 12 yıl sonunda bir iki vakada orta derecede fluorozis görülmüştür.

Diet ve koruma Diet ve beslenme hakkında temel bilgiler mutlaka okul programının bir parçası olmalıdır. Çocuklar şekerin çürük yapıcı rolünü öğrenmelidir. Çürük yapıcı gıda maddelerinin tüketimi sınırlandırılmalıdır. Okul kantinlerinde çürük yapıcı gıdaların satılması engellenmelidir.

Okulda diş fırçalama İdeal olarak okul saatlerinde de diş fırçalaması yapılmalıdır ancak bu pratik olarak çok mümkün olmamaktadır.

Okulda fluorid programı Fluoridli gargara ve fluor tableti uygulamaları etkili bir koruyucu yöntemdir. Fluorlu gargaralar okul öncesi çocuklarda uygulanmamalıdır. Bir çok Avrupa ülkesinde tüm okul çocuklarına fluorlu gargara programı uygulanmaktadır. Okullarda fluor tablet uygulanması gargaraya göre daha kolay bir yöntemdir. 1 veya 0.5 mg fluor içeren tabletler her gün çocuklara verilir ve bir dakika süreyle ağızlarında emerek tutmaları söylenir.

Fissür örtücü uygulamaları Daha pahalı bir yöntem olmasına karşın, fissür örtücüler çürük oluşumunu engellemede çok etkilidirler. Mümkün olduğu durumlarda okul programlarında fissür örtücü uygulaması yapılmalıdır.

Namibia Nambiada 1991 yılında 12 yaş grubunda DMFT 1.2 gibi düşük bir düzeyde olmasına karşın, toplumun çürük yapıcı faktörlere gittikçe daha fazla maruz kalması nedeniyle önlem alınması gerektiği düşünülmüş. Namibia’da bu çalışma için pilot bölgeler seçilmiş. İlkokul çocuklarının başlangıç ağız sağlığı durumları, oral hijyen alışkanlıkları, diet alışkanlıkları saptanmış. Öğretmenlere 2.5 gün süren eğitim programı uygulanmış. Çocuklara diş fırçası verilmiş. Eğitmenler eşliğinde diş fırçalamaları gerçekleştirimiş.

8 bölgeden 36 hemşire eğitilmiş ·         1996-98 yılları arasında 65 gülümseyen okul ·         10 bölgeden 19 dişhekimi ve oral hijyenist eğitilmiş ·         169 öğretmen eğitilmiş 8 bölgeden 36 hemşire eğitilmiş

Bulgaristan Süte flor eklenmesi çocukların günlük süt ihtiyaçlarını karşılarken aynı zamanda dişlerini çürüğe karşı koruyan floru almaları   Bu proje 1988 yılında Bulgaristanın Asenoygrad kasabasında başlatılmış. 3-10 yaş grubu çocukların yarısı florlu süt içerken diğer yarısı flor eklenmemiş süt içmişler. Sütün ve florun günlük dozu 200ml süt ve 1mgr florür olarak ayarlanmış. 3yıl sonunda 6.5 yaş grubu florlu süt içen çocuklarda dmft %40 DMFT kontrol grubuna göre %89 oranında azalmış  Flor eklenmiş süt projesi

İsveç’te okullarda florlu ağız çalkalayıcısı programı   İsveç’te küçük bir kasabada diş hekimi bulunmadığından çocukların çürük oluşma açısından yüksek risk altında oldukları saptanmış.Bu nedenle 2001 yılında okul florlu gargara projesi geliştirilmiş. 13-15 yaş arası 400 öğrenci, her gün öğle yemeğinden sonra 10ml % 0.05 NaF solusyonu ile çalkalama yaptı. Çürük prevelansı 12-16 yaş arası çocuklarda artma eğiliminde olduğundan, bu proje 7-9 sınıf öğrencileri hedef kitleyi oluşturdu.

Fissür örtücü uygulamaları: Daha pahalı bir yöntem olmasına karşın , fissür örtücüler çürük oluşumunu engellemede çok etkilidirler. Mümkün olduğu durumlarda okul programlarında fissür örtücü uygulaması yapılmalıdır.

Florür solusyon naneli, kola veya limon gibi farklı tatlarda hazırlanmış. Florürlü solusyon günlük hazırlandı. 1 litre solusyonun maliyeti 49 SEK ( Nisan 2002 de yaklaşık 5 USD) Çocuk başına düşen fiyat 0.5 SEK

8 hafta sonra projeye katılan çocuklara anket formu dağıtıldı.   proje hakkındaki düşünceleri hangi sıklıkta çalkalama yaptıkları önerileri soruldu. Günde 3.6 şişe ( 1000ml) NaF solusyon kullanılmış bu da çocukların %72 sinin hergün çalkalama yaptığını göstermiş. Neden çalkalama yaptıkları sorusuna çocukların % 84 ü çürüğü önlemek için yanıtını vermiş. Niye çalkalama yapmadıkları sorusuna ise bazıları evde yaptıklarını, tadını sevmediklerini veya çalkalama yapmayı sevmediklerini söylemişler Okuldan mezun olduktan sonra çalkalamaya devam edip etmeme hakkında ne düşündükleri sorulduğunda sadece %15 i kesinlikle yaparım cevabını vermiş.

Kuzey irlanda  'Boost Better Breaks'- İlkokullarda ders aralarında çürük yapıcı özelliği olan gıdaların satışının tüketiminin azaltılması amacıyla başlanmış. Boost Better Breaks (BBB Kuzey İrlanda da halkın düşük sosyoekonomik seviyede olması nedeniyle çürük oranları yüksek. Daha fazla şeker tüketimi var. Ders aralarında süt , meyve tüketimi konusunda öğretmenler ve veliler uyarılmış. Okul kantinleerinde yağ ve şekerden zengin abur cuburların satılması önlenmiş. 2001 yılından beri bu bölgedeki ilkokulların % 80i bu programa dahil olmuş. , Programın ilk 2 yılındaki bulgular çürük gelişiminde bir iyileşme göstermemekle birlikte sağlıklı diş sayısında artma konusunda pozitif bir gelişme saptanmış.

FLUOROZİS VE EPİDEMİYOLOJİSİ

Dental florozis minenin gelişim evresinde uğradığı yüksek flora bağlı gelişimsel bir bozukluktur.Bu bozukluk minenin mineral içeriğini düşürür ve poroziteyi arttırır.

. Fluorozis şiddeti minenin fluorid alımı arttıkça artmakta ve farklı histolojik ve morfolojik yapılar ortaya çıkmaktadır. Günümüze değin yapılan birçok araştırmada fluoroz oluşumuna neden olan F dozu ile gelişmekte olan mine organının etkileşimi araştırılmıştır.

Fluorozun oluşum mekanizmasıyla ilgili şu teoriler ileri sürülmektedir. -Fluorun kalsiyum homeostazına etkileri -Protein sekresyonunu değiştirmesi -Matriks biyosentezini bozması -Ekstrasellüler proteinler ve proteinazlar üzerine direkt etkileri -Hücre metabolizması ve fonksiyonuna etkileri

Mine mineralizasyonunun erken aşamalarında ortamda mevcut olan yüksek düzeydeki fluora çok hassastır. Fazla miktardaki F Ca birikimini azaltır. Mine proteinlerinin salınım ve hidrolizi esnasında yüksek F nedeniyle oluşan değişikliklerin F alımı kesildiğinde geri dönüşümlü olabilir ancak mineralizasyon fazında ortaya çıkan bozukluklar ise geri dönüşümsüzdür.

Araştırmalar 4 faktörün riski arttırdığını belirlemiştir. flor tabletleri, topikal flor, florlu beslenme florürlü içme suyu

Florür kullanımı çürükleri önleme ve engellemede büyük bir etkendir .Florür kullanımı çürükleri önleme ve engellemede büyük bir etkendir.Deminerelizasyonu azaltır reminerelizasyonu arttırır.Florozis 6 yaşına kadar olan çocuklarda florür kaynaklarının bir dişhekimi tarafından belirlenerek ayarlanmasıyla büyük ölçüde önlenebilir

Dental florozisin şiddeti florun ne zaman ve ne kadar süre aşırı doz alındığına bağlıdır.Bireysel cevap,ağırlık,fiziksel aktivitesinin beslenme faktörleri ve kemiğin gelişimine bağlıdır.

Bir ve 4 yaşları arası en riskli dönemdir.8 yaşından sonra risk azalır.

Florozun hafif şekillerinde yapısal bozukluk sadece minede saptanır. Ancak şiddetli formlarında Dentin de etkilenebilir. Dentindeki değişiklikler Von Ebner çizgilerinin genişlemesiyle karakterizedir ve genellikle pulpaya yakın bölümlerinde lokalize olmuştur.

FLOROZ TEŞHİSİ Dişlerde florozun erken safhalarında teşhiste güçlük yaşanır. Florozun erken aşamaları ancak dişin kurutulması sonrası klinik olarak izlenebilir. Diş yüzeyindeki plak tabakasının kaldırılması daha doğru teşhis için gereklidir. Florozun en hafif bulguları mine yüzeyinde çizgisel opositeler şeklindedir ve simetrik olarak en az 6-8 dişte izlenir.

Klinik görünüm(dental florozis) bilateral,diffüz opak,beyaz şerit şeklinde mineyi horizontal olarak keser.Her beyaz nokta dental florozis değildir.Florozisle minenin diğer opak lezyonlarını birbirinden ayırmak lazımdır.

Flor kaynaklı ve flor kaynaklı olmayan mine opasiteleri için tanı kriterleri Flor kaynaklı Flor kaynaklı olmayan Etkilenen alan Kesici ve tüberkül tepeleri Düz yüzeyler Şekil Çizgisel Yuvarlak veya oval Sınırları Çevre mine dokusu Kolayca sınırlanır içine yayılır Renk Kağıt beyaz, opak Krem sarı Geniş hipoplazi Yok Mine yüzeyi asitlenmiş gibidir Teşhis Mine yüzeyi cam gibi Yüzeye dik verilen kuvvetli Kuvvetli ışıkta izlenmez ışıkta izlenir Krona açısal verilen hafif ışıkta izlenir.

Dental florozis sınıflamasını Thylstrup ve Fejerskov (TFI) Bu indexe göre TFI=1-3 ise hafif TFI=4-5 ise orta derece, TFI=6-9 ise yoğun

SÜT DİŞLERİNDE FLOROZ

Süt dişlerinde görülme sıklığı sürekli dişlere oranla daha azdır. Ancak süt dişlerindeki floroz, sürekli dişlerdeki florozun habercisi olabilir. Erken yaşta fluorlu diş macunu kullanımının süt dişi florozuna neden olabileceği yönünde görüşler mevcuttur. Süt molarların buccal ve lingualinde izlenen floroz opak mine lezyonları ile karışabilir.

Opak mine lezyonları dişeti sınırını takip eden ince bantlar şeklinde özellikle plak birikiminin olduğu bölgelerde izlenir. Süt dişi florozu ise dişeti kenarından daha krona doğru lokalize olmuş, ince bantlar tarzında opasitelerdir. Süt dişlenmede floroz riski 1 yaş sonunda bitmektedir. Oysa sürekli kesici dişler için floroz oluşumunda en kritik süre 22-25 aylar arası olarak belirlenmiştir.

10-12 aya kadar alınan yüksek fluor miktarları süt dişi florozuna neden olurken, 2 yaşından itibaren alınan yüksek F dozları daimi diş florozuna neden olur.

Diş florozuna yol açmadan maksimum çürük önleyici etki sağlayan fluor dozu 1ppmdir. Sudaki flora ilave olarak diyetle alınan fluor, iklim, sistemik ve topikal fluor alımı, sosyoekonomik durum ve rakım florozisi etkileyen faktörlerdir

Sistemik olarak verilen fluor preparatlarının floroz riski oluşturduğu bilinmektedir. Suların florlanmadığı ve çürük değerlerinin yüksek olduğu ülkelerde F preperatları floroz riskine karşın hala koruyucu halk sağlığı yöntemi olarak değerini kaybetmemiştir. Özellikle okul programları içerisinde verilen tablet uygulamaları ile floroz riski oluşturmaksızın fayda sağlamak mümkündür

Konu ile ilgili güncel görüş zor ve komplike bir uygulama olan F preperatı uygulamasının sadece yüksek çürük aktivitesine sahip veya tükürük bezi disfonksiyonu olan çocuklarda florlu diş macunu etkisine katkıda bulunmak amacıyla kullanılması yönündedir.

Diş Macunu ve Floroz Diş macunu kaynaklı florozu önlemek için 6 yaşından küçük çocuklar düşük konsantrasyonda F içeren macun kullanmalı 6 yaşından küçük çocuklarda bezelye büyüklüğünde macun kullanılmalı Aileler bilinçlendirilmeli

Topikal F Floroz Etkisi Fluorlu gargaraların özellikle 6 yaşından küçük çocuklarda floroza neden olduğu bilinmektedir. Bu nedenle 6 yaşından küçük çocuklarda sadece yüksek çürük riski olan çocuklarda 30 sn 5 ml solusyonla çalkalama önerilmektedir. Okul çağında kesici dişler mineralize olmuş olacağından bu dişlerin floroz olma olasılığı yoktur.

Türkiye'de Floroz Özellikle Doğu Bayazıt, Isparta, Ağrı, Kırşehir, Edirne havza ve yöresinde floroza rastlanmıştır. Ancak floroz saptanan bölgede örneğin Isparta ve Kırşehir'de sulardaki F düzeyinin düşürüldüğü bilinmektedir.

TEDAVİ: Bleaching ve mikroabrazyon teknikleri(TFI=1-3) vakalarında etkilidirLoyola-Rodriguez’e göre aşındırıcı pastayla ve taş frezle aşındırma yap.ılır.%37’lik fosforik asitle 10 sn beklenir pigmente yere sürülerek.20sn yıkanır.15 günde bir iyi sonuç alınana kadar uygulanır.Bazı araştırmalarda sadece bleachingin yeterli estetiği sağladığını göstermiştir.Kompozit ve estetik veneerler TFI>5 ise düşünülür.TFI=8-9 ise prostetik yaklaşımlar düşünülür.

SONUÇ: Çocukların aldığı florür kaynaklarını belirleyerek hangi kaynakların dental florozise risk oluşturabileceğini saptamalıyız.Dişhekimi profosyonel jel uygulamasını düşünmeli,ayrıca velilere diş macunuyla tanışan çocuklarının doğru bir şekilde macun kullanmasını öğretmeli ki dental florozis prevelansının azaltılması konusunda başarılı olalım.