Dr. Burcu AYKANAT KTU Aile Hekimliği AD 10.11.2015 Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar (Eski adıyla Somatoform Bozukluklar) Dr. Burcu AYKANAT KTU Aile Hekimliği AD 10.11.2015

SUNUMUN AMACI “Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar” hakkında bilgi vermek

ÖĞRENİM HEDEFLERİ DSM V e göre “Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozuklukları” sayabilmek Hastalık kaygısı bozukluğunu açıklayabilmek Konversiyon bozukluğu tanı kriterlerini sayabilmek Yapay bozukluk tiplerini örneklerle açıklayabilmek

OLGU-1 32 yaşında kadın hasta kontrol edilemeyen Diabetes mellitus nedeniyle hastaneye yatırılıyor. Hastanede yattığı sürece insülin gereksinimini saptamak için gösterilen tüm çabalara karşın serum glukoz düzeyi düzenlenemez. Yatışının 4. gününde hasta bilinmeyen bir sorunu olabileceğini ve bunun saptanması için daha ileri tanıya yönelik testlere gereksinim olduğunu söyler. Doktoru bunu kabul etmez.

OLGU-1 Ertesi sabah hemşire hastayı yatağında komada bulur. Yapılan incelemede ciddi hipoglisemi saptanır. Acil değerlendirme sırasında bir tıp öğrencisi kullanılmış bir şıringa ve reguler insülin şişesi bulur. Hasta düzelip gizli insülinin bulunduğu söylendiğinde oldukça öfkelenir ve tıbbi önerilere karşın hastaneyi terk eder.

OLGU-2 DÜ, 39 yaşında, evli, 3 çocuklu erkek hasta, polikliniğe 10 gün önce başlayan bacaklarda ağrı, güçsüzlük ve yürümede zorluk yakınması ile başvurmuş. Şikayetleri sağ bacakta ağrı ile başlamış ve 3-4 gün sonra bu şikayetine sol bacakta ağrı eklenmiş. Çömelip kalkmakta, parmak ucunda durmakta, merdiven inip çıkmakta zorlandığını ifade ediyormuş. Her iki bacakta geceleri daha fazla olan uyuşma, karıncalanma da tarifliyormuş. Mevcut şikayetleri öncesinde travma, infeksiyon gibi bir öykü yokmuş. Hasta ileri tetkik amacıyla kliniğe yatırılmış.

OLGU-2 Hastanın yapılan fizik muayenesi, laboratuar testleri normal olarak bulunmuş. Hastaya MR ve EMG de yapılmış ve bunlar da normal olarak değerlendirilmiş. EMG sonucunda da patolojik bulgu olmaması nedeniyle psikiyatri bölümüne konsulte edilmiş.

Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar Tıbbi incelemeler sonucunda yeterli açıklama bulunamayan, yineleyici niteliği olan, bedensel belirtilerle seyreden ruhsal bozuklukların genel adıdır.

Bu hastalar, sağlık kurumlarını en sık kullanan ve hekim açısından tanısal yaklaşım ve yönlendirmede güçlükler yaratan kişilerdir. Bu hastalık grubu, birinci basamaktaki pratisyen hekimler, aile hekimleri veya iç hastalıkları uzmanlarına başvuran klinik populasyon arasında daha yaygındır. Genellikle psikiyatri kliniklerine başvurmazlar.

Hastalar belirtilerini ve öykülerini abartarak ifade ederler. Hastaneye yatmaktan memnun görünürler. Gereksiz tıbbi girişimler yaptırmaları olasıdır. Fizik muayene ve laboratuvar bulguları genelde normaldir. Anormallik olsa bile bunlar hastanın yakınmalarını açıklamaz.

Bu psikiyatrik hastalık grubunun önemi, Sadece etkilediği hasta sayısının çokluğundan kaynaklanmaz. Sağlık hizmeti harcamaları ve yeti yitimine bağlı iş gücü kayıpları, Çok sayıda doktor başvurusu, İleri tetkik, gereksiz ilaç kullanımı da sorunun bir diğer boyutunu oluşturmaktadır.

Somatizasyon bozuklukları DSM V tanı kriterlerinin çıkmasıyla yeniden düzenlenmiş ve bu hastalık grubunun ismi ‘’Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar’’ olarak değiştirilmiştir.

DSM IV e göre Somatoform Bozukluklar 1- Somatizasyon bozukluğu 2- Farklılaşmamış somatoform bozukluk 3- Konversiyon Bozukluğu 4- Ağrı bozukluğu 5- Hipokondriazis 6- Vücut dismorfik bozukluğu

DSM V e göre Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar 1- Bedensel Belirti Bozukluğu 2- Hastalık Kaygısı Bozukluğu 3- Dönüştürme (Konversiyon Bozukluğu) 4- Diğer Sağlık Durumlarını Etkileyen Ruhsal Etkenler 5- Yapay Bozukluk 6- Tanımlanmış Diğer Bir Bedensel Belirti Bozukluğu ve İlişkili Bozukluk

1- Bedensel Belirti Bozukluğu Tanı Kriterleri: A. Sıkıntı veren ya da günlük yaşamı önemli ölçüde kesintiye uğratan bir ya da birden çok bedensel belirti.

1- Bedensel Belirti Bozukluğu B. Aşağıdakilerden en az biri ile ile kendini gösteren, bedensel belirtiler ya da bunlara eşlik eden sağlıkla ilgili kaygılarla ilişkili aşırı düzeyde düşünceler, duygular ya da davranışlar: Kişinin belirtilerinin önemiyle orantısız, süreklilik gösteren düşünceler. Sağlıkla ya da belirtilerle ilgili, sürekli yüksek düzeyde bir kaygı. Bu belirtilere ya da sağlık kaygılarına aşırı zaman ve içsel güç harcanır.

1- Bedensel Belirti Bozukluğu C. En az 6 ay süre (Bedensel belirtiler bu sürede sürekli mevcut olmayabilir)

1- Bedensel Belirti Bozukluğu E=K Başlangıç her yaşta olabilir, en sık 20-30 yaş aralığında Hastalar kendilerinde henüz tanı konulamamış ciddi bir hastalık olduğuna inanırlar ve aksine ikna edilemezler. Yapılmış laboratuvar testlere ve diğer tetkiklere, rahatsızlıklarının benign karakteri ve hekimlerin güvence vermelerine rağmen hastalıkları olduğuna dair inanışları sarsılmaz.  

1- Bedensel Belirti Bozukluğu Şiddetli stres yaratan olaylardan, sıklıkla da sevilen bir yakının ölümü ya da ciddi düzeydeki bir rahatsızlıklarından sonra geçici olarak da bedensel belirtiler ortaya çıkabilir. Eğer süre 6 aydan kısa sürmüşse ya da stresli durum ortadan kalktıktan sonra geçmişse Tanımlanmış Diğer Bedensel Belirti ve İlişkili Bozukluk tanısı düşünülebilir.

2- Hastalık Kaygısı Bozukluğu Tanı Kriterleri A. Ağır bir hastalığı olduğunu ya da olacağını düşünüp durma. B. Bedensel belirti yoktur ya da varsa bile ağır değildir. Başka bir hastalık durumu varsa ya da bir hastalık durumu çıkma olasılığı yüksekse (örn. güçlü bir aile öyküsü varsa), bu konuda düşünüp durma açıkça aşırı bir düzeydedir ya da orantısızdır.

2- Hastalık Kaygısı Bozukluğu C. Sağlıkla ilgili yüksek düzeyde bir kaygı vardır ve kişi, kişisel sağlık durumuyla ilgili olarak kolaylıkla korkuya kapılır. D. Kişinin sağlıkla ilgili davranışlarında aşırılıklar görülür (örn: vücudu tarama) ya da uygunsuz bir kaçınma içindedir (örn. doktora gitmekten ve hastanelerden kaçınır.)

2- Hastalık Kaygısı Bozukluğu E. Hastalıkla uğraşıp durma süresi en az altı aydır, ancak korkulan özgül hastalık bu süre içinde değişebilir. F. Hastalıkla ilgili düşünüp durma, başka bir ruhsal hastalıkla daha iyi açıklanamaz.

2- Hastalık Kaygısı Bozukluğu E=K İleri yaş > Gençler Hastalar tanı konulmamış bir hastalıkları olduğunu düşünürler ve aksine ikna edilemezler.

3- Dönüştürme (Konversiyon) Bozukluğu Kişinin organik bir sebep olmaksızın motor veya duyu fonksiyonlarında kayıp vardır.

3- Dönüştürme (Konversiyon) Bozukluğu Tanı Kriterleri A. Bir veya birden çok, istemli devinsel (motor) ya da duyusal işlev değişikliği ile ilgili belirti. B. Klinik bulgular, söz konusu belirti ile bilinen nöroloji ya da genel tıp durumları arasında bağdaşmazlık ve uyuşmazlık olduğuna ilişkin kanıtlar sağlar.

3-Dönüştürme( Konversiyon) Bozukluğu C. Bu belirti ya da eksiklik başka bir sağlık durumu ya da ruhsal durumla daha iyi açıklanamaz. D. Bu belirti ya da eksiklik, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da işlevsellikte düşmeye neden olur ya da sağlık açısından değerlendirmeyi gerektirir.

3-Dönüştürme( Konversiyon) Bozukluğu Güçsüzlük ya da inme (paralizi) ile giden Olağandışı hareketle giden (örn: tremor, yürüyüş bozukluğu) Yutma belirtileriyle giden Konuşma belirtisiyle giden (örn: geveleyerek konuşma) Ataklarla ya da kasılmalarla giden Anestezi ya da duyu yitimiyle giden Özel duyusal belirtiyle giden (örn: görme, koku alma, duyma)

3-Dönüştürme( Konversiyon) Bozukluğu En sık görülen belirtiler: Paralizi Körlük Mutizm

3-Dönüştürme( Konversiyon) Bozukluğu K/E=2-10/1 Başlangıç yaşı genellikle geç çocukluk ve erken erişkinlik arasında Belirtilerin gerçek olmadığının söylenmesi sıklıkla kötüleşmeye yol açar.

4- Diğer Sağlık Durumlarını Etkileyen Ruhsal Etkenler Tanı Kriterleri A. Sağlıkla ilgili bir belirti ya da durum (ruh sağlığının dışında) vardır.

4- Diğer Sağlık Durumlarını Etkileyen Ruhsal Etkenler B. Ruhsal ya da davranışsal etkenler, sağlık durumunu, aşağıdaki yollardan biriyle olumsuz bir biçimde etkiler: Ruhsal etkenlerle sağlık durumunun gelişmesi, alevlenmesi ya da iyileşmenin gecikmesi arasında yakın zamansal bir birliktelik olması ile bu etkenler sağlık durumunun gidişini etkilemiştir. Bu etkenler, sağlık durumunun iyileşmesini güçleştirmektedir (örn. tedaviye uyum göstermeme). Bu etkenler, kişi için başka birtakım gerçek sağlık sorunları yaratmaktadır.

4- Diğer Sağlık Durumlarını Etkileyen Ruhsal Etkenler C. B tanı ölçütündeki ruhsal ve davranışsal etkenler, başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

Psikosomatik Hastalıklar Solunum sistemi ile ilgili olanlar: Allerjik rinit, bronşial astım, hiperventilasyon Dolaşım sistemi ile ilgili olanlar: Hipertansiyon, hipotansiyon, kardiyak aritmiler, ani kardiyak ölüm Sindirim sistemi ile ilgili olanlar: Mide ve duodenum ülseri, ülseratif kolit , sinirsel kusmalar, irritabl barsak sendromu, enkoprezis (dışkı kaçırma) Metabolik – Endokrin sistem ile ilgili olanlar: Diabetes mellitus, guatr ve hipertiroidi, aşırı şişmanlık, yeme bozuklukları (anoreksiya nervoza ve bulimia nervoza)

Psikosomatik Hastalıklar Ürogenital sistemle ilgili olanlar: Adet düzensizlikleri, cinsel işlev bozuklukları, yalancı gebelik, enürezis (idrar kaçırma), infertilite Kas – İskelet sistemi ile ilgisi olanlar: Eklem ağrıları, romatoid artrit Deri ile ilgili olanlar: Ürtiker, kaşıntı, psöriazis, verruca vulgaris

5- Yapay Bozukluk Kendine Yüklenen Yapay Bozukluk Bir Başkasına Yüklenen Yapay Bozukluk (Önceki adı Bakımverenin Yapay Bozukluğu)

Kendine Yüklenen Yapay Bozukluk A. Yanıltıcı (yanlış bir kanı uyandırıcı), bedensel ya da ruhsal düzmece belirtiler çıkarma ya da yaralanmaya ya da hastalığa yol açma tutumu. B. Kişi, kendisini, başkalarına hasta, işgöremez ya da yaralı olarak sunar.

Kendine Yüklenen Yapay Bozukluk C. Açık dış ödüller olmasa bile yanıltma (yanlış bir kanı uyandırma) davranışı belirgindir. D. Bu davranış, sanrılı bozukluk ya da diğer bir psikoz bozukluğu gibi başka bir ruhsal hastalıkla daha iyi açıklanamaz.

Kendine Yüklenen Yapay Bozukluk Düzmece belirtiler o derece iyi aktarılır ki hastaneye yatışları gerçekleşir. Deneyimli hekimleri bile kandırabilecek kadar hastalık belirtilerine hakimiyet Belirtiler çok çeşitli: hematom, karın ağrısı, ateş, hipoglisemi, bulantı, kusma, baş dönmesi, nöbetler, idrarın kan ve feçesle karıştırılması, kanama elde etmek için antikoagülan kullanma Cerrahi geçirmek için ısrar, cerrahi adhezyonların olduğu iddiası

Bir Başkasına Yüklenen Yapay Bozukluk A. Bir başkasında yanıltıcı ( yanlış bir kanı uyandırıcı), bedensel ya da ruhsal düzmece belirtiler çıkarma ya da yaralanmaya ya da hastalığa yol açma tutumu. B. Kişi, bir başkasını, diğerlerine hasta, işgöremez ya da yaralı olarak sunar.

Bir Başkasına Yüklenen Yapay Bozukluk C. Açık dış ödüller olmasa bile yanıltma ( yanlışbir kanı uyandırma) davranışı belirgindir. D. Bu davranış, sanrılı bozukluk ya da diğer bir psikoz bozukluğu gibi başka bir ruhsal hastalıkla daha iyi açıklanamaz. Bir Başkasına Yüklenen Yapay Bozukluk

Bir Başkasına Yüklenen Yapay Bozukluk Başkasına Yüklenen Yapay Bozukluk en sık olarak kendi bebek veya küçük yaştaki çocuklarını hasta eden annelerde görülür.

Bir Başkasına Yüklenen Yapay Bozukluk En önemli nokta erken tanı Klinisyenler arasında iyi bir iletişim sağlanmalı Gereksiz tedavi ve girişimlerden uzak durulmalı Hastanın birinci basamak hekimiyle ortak çalışılmalı Morbidite ve mortalite riskini azaltmak

6- Tanımlanmış Diğer Bir Bedensel Belirti Bozukluğu ve İlişkili Bozukluk ‘Tanımlanmış diğer’ adı kullanılarak belirlenebilecek görünümler için örnekler şunlardır: 1- Kısa bedensel belirti bozukluğu: Belirtilerin süresi altı aydan kısadır. 2- Kısa hastalık kaygısı bozukluğu: Belirtilerin süresi altı aydan kısadır. 3- Sağlıkla ilgili aşırı davranışlar olmadan hastalık kaygısı bozukluğu: Hastalık kaygısı bozukluğu için D tanı ölçütü karşılanmamaktadır. 4. Psödosiyezis: Gebeliğin nesnel bulgularının olduğu ve gebelik belirtilerinin bildirildiği, gebe olduğu yanlış inancı.

Teşekkürler

KAYNAKLAR DSM-5 Tanı Ölçütleri Başvuru El Kitabı, Çevirmen: Prof. Dr. Ertuğrul Köroğlu Kocatepe Tıp Dergisi, Nörolojik Bozuklukları Taklit Eden Konversiyon Bozukluğu: Olgu Sunumu, Şebnem KOLDAŞ DOĞAN, Saime AY, Deniz EVCİK Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi, Yapay Bozukluk: Munchausen Sendromu Dr. Burcu Eşiyok, Dr. İ. Hamit Hancı Dr Sedat BATMAZ, Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD