Streptococcus Streptokoklar Gram pozitif, katalaz negatif, yuvarlak veya oval yapılı, 2 µm’ den daha küçük, hareketsiz, sporsuz, sıvı besiyerlerinde üretildiklerinde zincir oluşturmuş gibi peş peşe dizilen, fakültatif anaerop

glikozu heksozdifosfat yolu ile fermente ederek laktik asit oluşturan mikroorganizmalardır. Özellikle A gurubu streptokoklarda bulunan hiyolüronik asitten oluşan kapsül, mikroorganizma organizmadan yeni ayrıldığında ve zengin besiyerlerinde bulunduğunda açığa çıkar. Üretilme sırasında kapsül görülmez ve besiyeri içerisinde hiyolüronik asit maddesi dağılmış olarak bulunur. Lipoteichoic asitle kaplı tüyler yani pililer epitel hücrelerine yapışmada rol alırlar

pH 7,4 düzeyinde üremeyi severler pH 7,4 düzeyinde üremeyi severler. Ortamda % 10 CO2 bulunması üremeye ve hemolizin oluşturmaya olumlu etki yapar. Streptokoklar; doğada oldukça yaygın olup; vücudun normal florasında bulunabildikleri gibi saprofit olarak süt ve süt ürünleri gibi gıda maddelerinde de rastlanılırlar. Ayrıca patojen olanları insan ve hayvanların çeşitli enfeksiyonlarının etkeni olarak görülür.

Sınıflandırma Streptokokların sınıflandırılması çeşitli özelliklerine göre yapılır. Streptokoklardan gruplara özel ve polisakkarit yapısında C maddesi adı verilen antijenik bir madde elde edilmiştir. Birçok streptokok kökenlerinde bulunan bu C maddesinin gösterdiği antijenik özelliğine bakılarak hemolitik streptokoklar A, B, C, D, E, F, G, H, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U, V serolojik guruplara ayrılmıştır.

Hemolitik Özelliklerine Göre Brown tarafından yapılan sınıflandırma A) Beta Hemolitik Streptokoklar: Streptokoklar kanlı agar plaklarında üretildikleri zaman kolonilerinin etrafında eritrositlerin tam olarak eritilmesine bağlı olarak şeffaf zonlar oluşur. Bu tür hemolize beta hemoliz; bunu oluşturan streptokoklara da Beta Hemolitik Streptokoklar denir. Örneğin, Streptococcus pyogenes.

B) Alfa Hemolitik Streptokoklar: Kanlı agar plaklarında kolonilerin etrafında eritrositlerin tam olarak eritilmemesi sonucu yeşilimsi bir bölge oluşur. Bu tür hemolize alfa hemoliz bunu oluşturan streptokoklara da Alfa Hemolitik Streptokoklar denir. Örneğin, Viridans streptokoklar. C) Gama Hemolitik (Non Hemolitik) Streptokoklar: Kanlı agarda koloni etrafında herhangi bir hemoliz yapmayan streptokoklardır.

Antijenik Yapılarına Göre Lancefield tarafından yapılan sınıflamadır. Hücre duvarındaki C polisakkaridinin serolojik farklılıklar temeline dayanır. Streptokoklar A,B,C,D...V arasında sero gruplara ayrılmıştır. İnsanda sıklıkla A, B, C, D, ve G grupları bulunur. Ayrıca S. pyogenes ’de bulunan M, T ve R adlı yüzey antijenlerine göre de streptokoklar serotiplere ayrılmıştır.

Sherman Sınıflandırması Streptokoklar Sherman tarafından biyokimyasal yapılarına, üreme özelliğine, hemoliz özelliğine ve antijenik yapılarına göre: Piyojen ; Viridans ; Laktik ; Enterokoklar şeklinde sınıflandırılır.

Genişletilmiş (Jones) Sınıflandırma Jones tarafından yapılan genişletilmiş sınıflandırmaya göre streptokoklar aşağıdaki gibi ayrılır. Piyojenik Streptokoklar : S. pyogenes (A), S. agalactiae (B), S. equi (C), S. spp. grup C, S. spp. grup G, S. spp. grup L, N, P, U, V, S. iniae, S. pneumoniae Oral Streptokoklar : S. salivarius (K, -), S. sanguis (H), S. milleri (C, F, G) (S. anginosus, S. constellatus, S. intermedius), S. mutans

Enterokoklar (D) : S. faecalis (E. faecalis) (D), S. faecium (E Enterokoklar (D) : S. faecalis (E. faecalis) (D), S. faecium (E. faecium) (D), S. avium (E. avium), S. gallinarum (E. gallinarum) Laktik streptokoklar : S. lactis, S. rafinolactis, Anaerop Streptokoklar : S. morbillorum,S. hansenii, S. pleomorphus, S. parvulus Diğer Streptokoklar : S. uberis, S. bovis (D), S. equinus (D), S. thermophilus Yeni türler: S. alactolyticus, S. cecorum, S. equi sbsp. zooepidemicus, S. arriae

Ayırıcı Testler Streptokok gruplarını ayırt edebilmek için aşağıdaki testler yapılır. Bacitracin duyarlılığı, SXT duyarlılığı, Optakin duyarlılığı, CAMP deneyi, Hipurat hidrolize edilmesi, PYR (Pyrolidonly-beta naphilamide) hidrolize edilmesi, Eskulin hidrolize edilmesi, %40 safrada üreme, %6,5 NaCl de üreme, safrada erime testleri yapılır.

. Laboratuvar Tanısı -İnceleme Maddesi : Streptokok enfeksiyonlarının çeşidine göre alınan maddeler değişir.Deri ve mukozadaki kapalı enfeksiyon yeri bir antiseptik ile temizlenir ve steril enjektörle ponksiyon yapılır ya da lezyon bistürüyle açılarak eküvyonla irin alınır. Boğaz ve püerperal bölgelere eküvyon sürtülerek örnek alınır. Septisemi, akut ve subakut bakteriyel endokarditlerde hemokültür için kan alınır.

Menenjitlerde BOS incelenir Menenjitlerde BOS incelenir. Örnekler hemen uygun besiyerlerine ekilmeyecekse, eküvyon steril bir tüp içerisinde kurumaya bırakılabilir çünkü streptokoklar kuruluğa dayanıklıdırlar fakat nemli ortam çabuk ölmelerine neden olur.

Alınan muayene maddelerinden temiz lamlar üzerine preparat yapılarak havada kurutulur. Hazırlanan preparatlar Gram boyası ile boyanır. Burada Gram pozitif kısa ya da uzun zincir yapmış ve çoğu kez ikişerli veya birkaç koktan ibaret zincir halindeki streptokoklar görülür.

-Eküvyon ile alınan örnekler at veya koyun kanlı agar plaklarına tek koloni düşecek şekilde azaltma yöntemli ekim yapılarak 37 oC de 18 saat inkübe edilir ve hemoliz olup olmadığı incelenir.

Çalkalama ekimi yapılarak hemoliz daha iyi görülebilir . Çalkalama ekimi yapılarak hemoliz daha iyi görülebilir. Hemoliz anaerop koşullarda daha iyi oluşur. Bunun için ekim alanının ilk bölgesine ekim yapıldıktan sonra agarın kalınlığının 2/3’ü derinliğinde kesiler yapılır. -Hemokültür için kan 1/10 oranında sulanacak şekilde özel hemokültür besiyerine alınır.

Ekimler incelenerek streptokok kolonileri varlığı, hemoliz olup olmadığı tespit edilir. Hemoliz türüne bakılarak ve grupları ayırmada kullanılan yukarıdaki tablodaki testler yapılarak streptokokların grubu aşağıdaki şekilde tanımlanır.

Beta Hemolitik Streptokokların İdentifikasyonu A grubu beta hemolitik streptokokların laboratuvar tanısında bacitracin testi uygulanır. A grubu streptokokların, diğer streptokoklardan ayıran en önemli özelliği bacitracin’ e duyarlı olmasıdır. Beta hemolitik streptokok kolonisi alınır ve kanlı agara yoğun olarak ekilir. Bacitracin ve SXT diskleri uygulanır. Bacitracin Duyarlı, SXT Dirençli : A Grubu Beta Hemolitik Streptokok .

Bacitracin Dirençli, SXT Dirençli : B Grubu Beta Hemolitik Streptokok Bacitracin Dirençli, SXT Duyarlı : Diğer Streptokok Grupları -Alınan materyalden yapılan preparatlar fluoresanlanmış özel A grup bağışık serumu ile boyanıp fluoresan mikroskopta incelenebilir.

Hastalık materyalinden kanlı besiyerinde üretilmiş olan streptokok kolonilerinin çabuk identifikasyonları amacıyla çabuk mikro ve otomatik yöntemler uygulanabilir. - Çabuk tanı yöntemleri : Boğaz materyalinden A grubu ve serviks, uterus ve plasenta materyalinden B grubu streptokok antijenlerinin varlığı araştırılır.

Bu amaçla; antijen ekstraksiyonu, lateks aglütinasyonu, ELIZA, ko-aglütinasyon, protein dot blot ve DNA probe testleri kullanır. - A grubu streptokok enfeksiyonlarının serolojik tanısı; serumdaki Anti Streptolysin O titresi (ASO) ölçülür. Post streptokoksik hastalıklarda devam eden bir streptokok enfeksiyonunun bulunup, bulunmadığı ve hastalığın düzeyi tespit edilir.

ASO titresinin 200 ünitenin üzerine çıkması anlamlıdır ASO titresinin 200 ünitenin üzerine çıkması anlamlıdır. A grubu streptokok hastalıkları geçirenlerde ve akut romatizmal ateş geçirmekte olan; kimselerde ASO yanında antihiyalüronidaz, anti DNAse düzeyinde de artış görülebilir.

Alfa Hemolitik Streptokok İdentifikasyonu Optokin testi Duyarlı-----Streptokok pneumoniae Dirençli---- %40 safrada üreme ve Eskulini hidrolize etme Negatif--------Streptokok viridans Pozitif---------D Grubu Streptokok %6,5 NaCl de üreme Pozitif-------Enterokok Negatif------Non Enterokok

Non Hemolitik Streptokok İdentifikasyonu %40 Safralı besiyerinde üreme ve Eskulini hidrolize etme testi Negatif------Viridans veya B Grubu Streptokok Pozitif-------D Grubu Streptokok % 6,5 NaCl de üreme deneyi Negatif-------Non Enterokok Pozitif-------Enterokok

Bağışıklık A grubu streptokok enfeksiyonlarında sadece tipe karşı bir bağışıklık oluşur. Anti M antikorlarına dayanan bağışıklık sonucunda hastalar enfekte oldukları A grubu streptokokun tipine karşı bağışıklanırlar. Fakat tipi farklı bir streptokok ile enfeksiyon yeniden meydana gelebilir.

Buna karşın kızılda; kızıl geçirildikten sonra eritrojenik toksine karşı oluşan antitoksinler hastalığı geçirenleri eritrojenik toksinin etkilerine karşı korur. Eritrojenik toksinli başka bir streptokok ile enfekte olsalar bile bu defa kızıl döküntüsü oluşamaz hastalık basit bir anjin şeklinde görülür.

Tedavi Streptokok enfeksiyonlarının tedavisi tamamen antibiyotiklere dayanır Epidemiyoloji ve Korunma İnsan A Grubu Beta Hemolitik Streptokokların yayılma kaynağıdır. Özellikle üst solunum yolları hastaları ve belirti vermeden streptokokları bulunduran kişiler (taşıyıcılar) enfeksiyonu yayıcılardır.

Koruyucu önlemler; taşıyıcıların tedavi edilmesi, toplu yaşanılan yerlerde kişilerin gerekli hijyen koşullarına uyması ile sağlanır.

Streptokok Türleri A Grubu Streptokok ;Streptococcus pyogenes İnsanlarda en çok hastalık oluşturan streptokoklardır. Kanlı agarda küçük grimsi, hafif bulanık görünümünde, etraflarında geniş, tam hemoliz (beta hemoliz) zonlu koloniler oluşur. .

Hücresel yapı maddeleri; lipoteichoic acid, M proteini, kapsül polisakkaridi, streptokinaz, streptolizin, nukleazlar, hyalüronidaz, eritrojenik toksinler en sıklıkla rastlanılan maddelerdir

Ayrıca streptokoklar proteinaz, fosfataze, esteraz, amilaz, N-asetil glukoz-aminidaz, nörominidaz, lipoproteinaz, ribonükleaz, difosfopiridin nükleotidaz, esteraz gibi enzim özellikli maddeler de yaparlar.

A grup streptokok enfeksiyonları olarak; yılancık (erizipel), sepsis, endokardit, loğusa ateşi (püerperal sepsis), toksik şok benzeri ateş, deri ve deri altı enfeksiyonları, streptokok anjini (farenjit), kızıl, akut romatizmal ateş, akut glomerilonefrit görülebilir.

B Grubu Streptokok ; Streptococcus agalactiae Streptococcus agalactiae adı verilen B grubu streptokoklar, streptokok genel özelliklerini gösterirler. Kanlı besiyerinde A grubu streptokoklardan daha büyük, morumsu renkte koloniler ve koloniler etrafında dar bir hemoliz yaparlar. % 5-15 ’inde hemoliz görülmez.

B grubu streptokoklar insanların genital bölge ve bağırsak normal florasında, gebelerde, kreş personelinde, yeni doğanlarda özellikle göbek bağı ve çevresinde hastalık yapmaksızın bulunur.

Enfeksiyonları; yeni doğanlarda, septisemi, pnömoni, osteomiyelit, artrit, menenjit görülebilir. Yetişkinlerde, endometrit, endokardit, piyelonefrit, pnömoni, sellülit, septik artrit, menenjit den sorumlu olabilir.Vajinalarında B grubu streptokok bulunan kadınların eşlerinin % 50' sinde üretrada görülür ve üretrit oluşabilir.

C Grubu Streptokoklar S. equisimilis, S. zooepidemicus, S. equi beta hemoliz yapan türler ve S. dysgalactiae gibi alfa hemolizli veya hemoliz yapmayan türlerden meydana gelir. Farenjit, tonsillit, septisemi, pnömoni, menenjit, osteomiyelit, artrit, endokardit gibi hastalıkların etkeni olarak görülebilir.

D Grubu Streptokoklar Mikroskobik görünümleri ikişerli diplokoklar ya da kısa zincirler şeklinde olabilir. Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium ve Streptococcus durans Penisiline dirençlidirler. Alfa, beta ve gama hemolitik özellik gösterirler. Streptococcus bovis ve Streptococcus equinus Enterokok olmayan D grubu streptokoklardır.

D grubu streptokoklar ve enterokoklar insan ve bazı hayvanların bağırsak, ağız ve bazen deri normal florasında bulunur ve uygun koşullarda insanlarda endokardit, idrar yolları enfeksiyonları, abse, kolesistit gibi çeşitli hastalıklara yol açabilirler.

Viridans Streptokoklar Viridans grubu (oral) streptokoklar insanda normal ağız florasının % 30-60 ini oluştururlar. Diş yüzeyi, diş eti aralıkları, diş kökü kanalı, damak, dil ve farinks mukozalarında bulunurlar. Enfeksiyon yapabilmeleri için, bulundukları yerden ayrılmaları ve organizmanın direncinin kırılması gerekir

Diğer Streptokok Türleri Aerococcus 1.0 - 2.0 µm çapında koklar, dörtlü gruplar oluştururlar. Gram pozitif ve mikroaerofildir. Katalaz negatif olup kanlı agarda yeşil hemoliz yaparlar. Aerococcus viridans genellikle saprofit bir bakteridir. Bazı endokardit vakalarından ve hastane ortamından izole edilmiştir.

Gemella Birbirlerine bakan yüzleri düz diplokok veya tek tek kok, bazen de kısa zincirler şeklinde görünürler. Gram pozitiftir. Kanlı agarda küçük beta hemolitik streptokok kolonilerine benzer koloni oluşturur. Bu cinste bulunan tek tür Gemella haemolysans ’dır.

Peptococcus Gram pozitif, anaerop, 0.3 - 1.3 µm çapında tek tek, ikişerli, tetrat ve kümeler şeklinde görünüm veren koklardır. Kanlı agardaki kolonileri 0.5 mm çapında yuvarlak, parlak, düzgün, hemoliz yapmayan siyah renklidir. Peptococcus niger vajinal bölgede ve göbek çukurunda normal flora elamanı olarak bulunur.

Peptostreptococcus Gram pozitif, ikişerli, tetrat şeklinde düzensiz kümeler, veya zincir görünümünde anaerop koklardır. Peptokokların ve peptostreptokokların izolasyonları oldukça güçtür. Özellikle hastalık materyalinden yapılan doğrudan boyalı preparatlarda Gram pozitif kokların görülmesine karşın aerop kültürlerde üreme olmaması ve anaerop kültürlerde şüpheli Gram pozitif kokların bulunması peptokok ve peptostreptokokların varlığını gösterir.

Peptostreptoccus ’lar normal ve patolojik durumlarda kadın genital organlarından, puerperal sepsiste kandan, insan ve bazı hayvanların normal solunum. bağırsak, ağız florasından bazı piyojen enfeksiyonlardan, septik harp yaralarından, apandisitten izole edilebilir.

Streptococcus pneumoniae 0.5 - 1.2 µm büyüklüğünde, birbirlerine bakan yüzleri düz, diğer uçları sivri, mum alevi ya da lanset biçiminde yani boyları enlerinden biraz uzun diplokoklar şeklindedir. Hareketsiz, sporsuz ve kapsüllüdür. Kapsül organizma içinde, kan, serum gibi proteinli besiyerlerinde görülür. Gram pozitiftir.

Kanlı agarda; küçük, nemli, hafif bulanık, yuvarlak, az kabarık, aerop koşullarda alfa hemolizli koloniler yapar. % 5 - 10 CO2 bulunan ortamda daha iyi ürerler. Pnömokoklarda iki çeşit antijen vardır. Birisi kapsül antijeni olup hapten özelliğinde bir polisakkarit bileşiğidir. Diğer antijenik özelliği somatik antijenleridir.

Somatik kısımda iki antijen maddesi bulunur Somatik kısımda iki antijen maddesi bulunur. Birisi protein yapısında ki M proteini, ikincisi karbonhidrat yapısına olan C maddesidir. Organizmada C maddesine karşı onunla birleşip presipitasyona yol açan C reaktif protein maddesi oluşur. C reaktif protein, özgül antikor özelliğinde olmayan, her enfeksiyondan sonra kişilerin serumlarında oluşan ve beta globulin yapısında bir maddedir.

Miyokard infarktüsü gibi doku haraplığı ile ilgili hastalıklarda, akut romatizmal ateş de kanda görülür. Bu proteinin varlığı, C reaktif protein (CRP) deneyi ile gösterilir. Kapsüller pnömokokları fagositoza karşı koruyarak virülanslarını etkilerler.

Serumlarında enfeksiyonu yapan pnömokokun kapsül polisakkaridine (SSS maddesine) karşı antikor bulunan kişiler, o tip pnömokokun enfeksiyonuna karşı dayanıklıdırlar. Pnömoni, menenjit, mastoidit, anjin, perikardit, peritonit, sinüzit, sepsis, konjonktivit, endokardit etkeni olarak izole edilebilir.

. Laboratuvar Tanısı Balgam ve irinden direkt olarak, beyin omurilik sıvısı santrifüj edildikten sonra dipte kalan çökeltiden hazırlanan preparatlar Gram yöntemi ile boyanarak pnömokoklar görülebilir. Kapsül şişme testi yapılarak pnömokok varlığı ve tipi belirlenebilir.

Kültür için pnömokok; iyi üreyebildikleri kanlı agara ve sıvı besiyeri olarak da glikozlu veya serumlu buyyona ekim yapılıp % 5-10 CO2 ortamında inkübe edilerek üretilir.

Kanlı agarda 24 saat içinde alfa hemoliz yapmış koloniler görülür Kanlı agarda 24 saat içinde alfa hemoliz yapmış koloniler görülür. Bu koloniden alınarak yapılan saf kültürün inülini fermente edip etmediği, safra veya safra tuzlarında eriyip erimediği, optokine duyarlı olup olmadığı incelenerek alfa hemolitik streptokoklardan ayrılırlar. Tipe özel bağışık serumlarla aglütinasyon ve kapsül şişme reaksiyonları ile tiplendirilmeleri de yapılabilir.

Tedavi Tedavi, antibiyotikler ile olur. Bunun için antibiyogram yapılarak duyarlı olduğu tespit edilen antibiyotikler kullanılır. Epidemiyoloji ve Korunma Pnömokoklar normal insanların üst solunum mukozalarına yerleşirler. Hastalar pnömokokları öksürük damlacıkları ile yayarlar. Fakat hastalığın yayılmasında hastalardan çok sağlam mikrop taşıyıcılarının rolü önemlidir.

Pnömokok enfeksiyonu geçirenlerde oluşan tipe özgü bağışıklık, o kimseyi yalnız o tipe karşı korumakta olup diğer tip pnömokoklara karşı koruyucu etkisi yoktur. Sık rastlanan tiplerin pnömokok kapsül polisakkaritini bulunduran polivalan aşılar etkili bağışıklık oluşturmaktadır.

STAFİLOKOKLAR S. aureus en sık stafilokok enfeksiyonuna yol açan türdür. Stafilokokların en sık izole edilen başlıca 3 tipi vardır:             1. S. aureus             2. S. epidermidis             3. S. saprophyticus

Stafilokoklar gram (+), sporsuz, hareketsiz koklardır. S. aureus sporsuz bakteriler arasında en dayanıklı olanıdır. S. aureusu diğer stafilokoklardan ayıran özellikleri şunlardır:               koagülaz üretmesi               mannitolü fermente etmesi               kanı hemoliz etmesi

Stafilokokların antijenik özellikleri:             Kapsül (Bazı S. aureus'larda bulunur)             Peptidoglikan tabakası             Teikoik asit (türe özgül hücre duvarı antijenidir)             Protein A (S. aureus'ta bulunan virulans faktörüdür, bakteriyi fagositoza karşı korur. Protein A IgG parçasına nonspesifik bağlanır             Hücre dışı antijenleri (Toksinler)

Stafilokokların ekstrasellüler enzimleri:             Katalaz (H2O2'yi, H2O ve O2'ye parçalar)             Koagülaz             Beta-laktamaz             Hiyalüronidaz             Stafilokinaz             Lipaz             Nükleaz

Stafilokokların ekstrasellüler toksinleri:              Hemolizinler              Lökosidin              Enterotoksin              Pirojenik toksin C              Bütün stafilokoklarda katalaz bulunur.

Koagülaz plazmada pıhtılaşma oluşturur            Koagülaz plazmada pıhtılaşma oluşturur. (Fibrinojen üzerinden fagositozdan korur)              S. aureusta koagülaz (+) diğerlerinde (-)'tir.  Enterotoksinlerinin A-F'ye kadar 6 tipi vardır.              Enterotoksinleri ısıya dayanıklıdır. Besin zehirlenmesi yapar.

            S. aureusun enterotoksini besin zehirlenmesini 1-8 saat içerisinde kısa bir inkübasyon periyodundan  hemen sonrabaşlatır.             Besin zehirlenmesinde tablo kısa bir inkübasyondan sonra başlar ve 24 saat içinde düzelir.             Besin zehirlenmesinde inhübasyon süresi en kısa olan s. aureus'dur.

TOKSİK ŞOK SENDROMU TOKSİNİ (TSST)              Pirojenik toksin C toksik şok sendromundan sorumlu pirojen proteindir.             Toksik şok sendromu aniden başlayan, yüksek ateş, boğaz ağrısı, konjuktivit, aşırı terleme, konfüzyon, hipotansiyon, senkop ve şok ile karakterizedir. Genelde vaginal tampon kullanan kadınlarda mens döneminde görülür.

            Toksik şok sendromu toksemidir, bakteriyemi değildir.             TSST bir süperantijendir yani çok sayıda T helper hücresini aktive eder.             TSST hücre içinde işlenmesine gerek duymadan MHC Class II ve TCR proteinlerine doğrudan bağlanır. Süperantijen, aktive olmuş T hücrelerinden IL-2 ve makrofajlardan IL-1 salınmasına neden olur.

HAŞLAK DERİ SENDROMU             Eksfoliyatif toksin özellikle yenidoğan ve süt çocuğunda SSSS (staphylococal scalded skin syndrome)  Ritter yapar.

STAFİLOKOKLARIN OLUŞTURDUĞU KLİNİK TABLOLAR: 1. İnvazyon yoluyla oluşan hastalıklar:             piyodermi             follikülit             fronkül             karbonkül: (boyun ve sırtın üst kesimine yerleşen en ağır cilt enfeksiyonudur) derin abse oluşumu             pnömoni             akut endokardit             akut hematojen osteomyelit  

Toksijenik yolla oluşan hastalıklar:             Besin zehirlenmesi             Toksik epidermal nekrozis (TEN)             Haşlanmış deri sendromu (SSSS)             Toksik şok sendromu (TSS)             Kızıla benzer döküntülü hastalık

Stafilokoklar             toksik şok sendromunun,             hastanelerdeki Gr(+) pnömoni’nin,             pnömonilerden sonra görülen abse, pnömotosel,ampiyem ve pnömotoraksın,             pyodermi enfeksiyozumların             Scalded (haşlanmış) skin sendromunun,             gebelerdeki ve laktasyon dönemindeki kadınlardaki akut mastitin,             tırnak pulpası enfeksiyonuun (felon),

         fronkülün,             follikülitin,             karbonkülün,             besin zehirlenmelerinin,             açık kafa travmalarında menenjit             akut bakteryel endokarditlerin en sık sebebidir.             S. aureus hastane çalışanlarının burunlarında en sık izole edilen gram (+) bakteridir. (En sık Gram (-) E. coli’dir.)

Staph. epidermidis, koagülaz negatiftir            Staph. epidermidis, koagülaz negatiftir. Uzun süre deride normalde bulunduğu düşünülmesine rağmen bugün protez (ortopedik veya vasküler) infeksiyonlarının önemli etkeni olarak kabul edilmektedir.             Staph. aureus halen osteomiyelitin en önemli etkenidir.             Orak hücreli anemi hastalarında salmonella osteomyoliti sık görülmesine rağmen en sık etken yine S. aureus’tur.

            S. aureus, akut infektif endokarditin en sık sebebidir.             S. aureus, kistik fibrozisli hastalarda erken dönemlerde en sık akciğer enfeksiyonu sebebidir.             S. saprophyticus daha çok üriner sistem enfeksiyonu yapar.             S. epidermidis ise prostetik kapak ve protez enfeksiyonlarına neden olur.

           S. epiderdimidis, Beyin Omurilik Sıvısı şantı olanlarda en sık menenjit etkenidir.             S. epidermitis; kronik periton diyalizi sonucu oluşan peritonitin en sık nedenidir. Tanı             Lezyonlardan yapılan yaymalarda üzüm salkımı manzarasında gram (+) koklar izlenir.             S. aureus kültürlerinde altın sarısı beta hemolitik koloniler yapabilir.

Tedavi             S. aureusların %80'i Penisilin G'ye dirençlidir.             “Stafilokok enfeksiyonlarında günümüzde en büyük sorun metisilin direncidir.(MRSA) PBP mutasyonu sonucu gelişir. (Metisilin, nafsilin, kloksaailin B-laktamaz dirençli Penisilinlerdir.)

         Metisiline dirençli vakalarda vankomisin, basitrasin veya teikoplanin kullanılır.             S. epidermidis ileri derece dirençlidir. Seçilecek ilaç vankomisindir. Vankomisine rifampisin veya aminoglikozid eklenebilir.             S. sapraphyticusun yaptığı idrar yolu enfeksiyonu norfloksasin (kinolon) veya Co-trimoksazol ile tedavi edilebilir.

Shigella Enterobacteriaceae familyası üyesidir. Gram negatif, hareketsiz, sporsuz, kapsülsüz, fakültatif anaerop, oksidatif ve fermantataif metabolizmaları bulunan, insanlar için patojen özellik gösteren bir basildir. Shigella cinsi bakteriler (O) somatik antijen yapıları ve mannitol üzerine etkilerine göre A, B, C, D diye gruplara ayrılır. Bu gruplar; S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei 'dir.

Shigella ’lar hareketsiz olmakla beraber sadece Tip –1 fimbria bulunan Shigella flexneri ’de hareket görülür. Shigella ’lar hareketsiz olmaları ile Salmonella ’lardan ayrılırlar. Diğer bağırsak bakterilerine etki gösteren bacteriocin (colisin) yaparlar. Bakteri parçalandığı zaman lipoprotein yapısında ve endotoksin özelliği gösteren (O) somatik antijeni açığa çıkar.

Shigella ’lardan sadece Shigella dysenteriae bulunduğu ortama ekzotoksin salgılar. Shigella ’lar kalın barsak mukoza epitelinde ödem, bol mukus salınması, abseler ve ülserasyonlar meydana getirirler. Bu bakteriler, sulu, nemli ve gün ışığından uzak ortamlarda uzun süre canlı kalabilirken yüksek ısı, gün ışığı ve antiseptiklere dirençsizdir.

Laboratuvar Tanısı Materyal olarak dışkı ve rektal sürüntü alınır. Bu örnekler öncelikle makroskobik olarak incelenir. Dışkı da mukus bulanık ve kan ortada ayrı duruyorsa basilli dizanteri, mukus parlak ve kanla karışık ise amipli dizanteri düşündürür

İkinci inceleme mikroskobik olmalıdır İkinci inceleme mikroskobik olmalıdır. Bunun için; mukuslu ve kanlı kısımdan lam lamel arası preparat hazırlanır ve patojen Protozoer ’lerin (Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis vb.) varlığı incelenir.

Diğer işlem kültürdür. Bunun için dışkının kanlı ve mukuslu bölümlerinden alınan örnekler sıvı besiyeri olan Selenit F, Gram Negatif (GN broth) besiyerine alınarak buradan katı besiyeri olarak Endo, EMB, MacConkey, SS, Hektoen Agar gibi besiyerlerine tek koloni düşecek şekilde ekimler yapılır.

Ekimler 37 oC ’de 24 saat inkübe edildikten sonra incelendiğinde laktoz negatif görüntü veren koloniler incelenmeye alınır. Hareket muayenesinde hareketsiz, Gram boyada Gram negatif ise biyokimyasal testler yapılır. TSI agar da Laktoz negatif, Glikozdan asit oluşturup gaz yapmazlar, H2Smeydana getirmezler

Üre ve ONPG testleri negatif , IMViC testleri (D-, +,-, - ) dir Üre ve ONPG testleri negatif , IMViC testleri (D-, +,-, - ) dir. Katalaz testi B,C ve D gruplarında pozitif, Lizin ve Ornitin dekarboksilaz testleri A,B ve C gruplarında pozitiftir. İdantifikasyonda son işlem A,B,C,D polivalan aglütinan serumlarla aglütinasyon işlemi yapılır.

Hangi tip polivalan antiserumla aglütinasyon görülürse o grubun monovalan antiserumları ile aglütinasyon işlemlerine devam edilerek serovar tespit edilebilir. Hasta serumu ile yapılacak olan serolojik testlerin erken tanı için değeri olmadığından rutinde kullanılmamaktadır.

. Yaptığı Hastalıklar Shigella bakterisi yiyecek ve içeceklerle alındıktan 12 saat veya 2-6 günlük kuluçka döneminden sonra karın ağrısı, buruntu ve kanlı ishal görüntüsü ile ortaya çıkar. Bu bulgularla Shigella izole edilirse bu hastalığa Basilli Dizanteri adı verilir.

Epidemiyoloji ve Korunma Basilli Dizanteri’ nin konağı insan olduğu için hasta ve taşıyıcı olan kişilere yönelik koruyucu yöntemlerin uygulanması gerekir. Bunun için; dışkı ve diğer atıkların uygun kanalizasyon sistemlerine atılması, içme ve kullanma sularının temiz ve denetimli olması

yiyecek ve içeceklerin sağlık koşullarına uygun hazırlanması ve portörlerin (taşıyıcı kişiler) tespit edilerek tedavi edilmesi ve yiyecek hazırlanan bölümlerde çalıştırılmaması gerekir. Tedavi Antibiyotiklere yapılır. Hasta kişilerin ağrılarının giderilmesi ve su ve elektrolit kaybını önleyecek şekilde beslenme yapılması gerekir.

B. anthracis   B. anthracis, tek patojen tipidir. Kanlı agarda hemoliz yapmaz. Penisiline duyarlıdır.             B. cereus ve subtilis saprofit bakterilerdir ve kanlı agarda hemoliz yapar.             B. anthracisin D-glutamattan oluşmuş bir anti fagositik kapsülü vardır.           

Diğer bakterilerin kapsülü polisakkarit iken B. anthracisin kapsülü D             Diğer bakterilerin kapsülü polisakkarit iken B. anthracisin kapsülü D. glutamattan oluşmuştur.             Vücut dışında spor oluştururlar.

KLİNİK B. anthracisin giriş yeri deri, mukozalar ve solunum yoludur. B. anthracis 3 ayrı yapıda şarbon toksini üretir:             1. Koruyucu toksin             2. Ödem faktörü             3. Letal faktör

Ödem faktörü koruyucu toksine bağımlı olan bir adenilat siklazdır. Şarbonun tipik lezyonu siyah, nekrotik bir eskara sahip ağrısız bir ülserdir. (malign püstül) Yumuşak dik jeloza batırarak ekildiğinde ters çam ağacı şeklinde ürer.

3 tip klinik form vardır:             1. Kutanöz şarbon             2. Akciğer şarbonu             3. GIS şarbonu

KUTANÖZ ŞARBON             En sık (%95) rastlanan klinik formdur.             Cilt yüzeylerindeki lezyonlara spor yerleşir ve subkutanöz dokuda ürer. Subkutan dokuda üredikten sonra sırasıyla             papül (kaşıntılı)             vezikül             malign püstül             nekrotik ülser oluşturur.

Özellikler             Lezyon etrafında ödem ve etrafında LAP meydana gelir.             Püstüller boşaltılmamalıdır.             Kutanöz şarbonun diğer bir şekli malign formudur.             Malign form boyun, göz kapakları, göğüs subkutan dokusunda ve mukuzalar altında yayılır.             Malign formda yüzde, boyunda ve göz kapaklarında şişlikler olur.

AKCİĞER ŞARBONU Nadirdir. %100 fetal seyreder. Yüncü hastalığı da denir. Sporların inhalasyonu ile bulaşır. İki evreli klinik seyri vardır:             1. ÜSYE benzeri seyir             2. Dispne ve sekonder pnömoni evresi Akciğer şarbonu sonucu regional lenf nodları ve mediastinal lenf nodlarında genişleme ve nekroz görülür.

GİS ŞARBONU             GIS şarbonu en az görülenidir.             Mezenterik adenopati, hemoraji, asit ve kollaps sonucu hastalık genellikle ölümle sonuçlanır.

Şarbon Tanı:             Yara kenarından sızan eksüdadan yapılan Gram ile boyalı preparatlarda çok az sayıda veya hiç lökositin olmaması, gram pozitif kapsüllü, sporsuz büyük basillerin görülmesi önemlidir. Şarbonun kesin tanısı kültür ile konulur

        Yara kenarından sızan sıvıdan yapılan ve aerop koşullarda bekletilen besiyerlerinde B. anthracis üzeri granüllü, çevresi ondüle saç görünümünde (medusa başı) koloniler oluşturur.             Bakteri aerop olması nedeniyle yarı katı dik jeloz besiyerinde ters çam ağacı görüntüsü şeklinde ürer.

Şarbon Tedavisi             en etkili ilaç penisilindir.              Allerjisi olanlarda tetrasiklin veya siprofloksasin kullanılabilir

CLOSTRİDİUMLAR             Gram (+), sporlu ve patojenlerinin çoğu anaerob olan basillerdir.             Tiyoglikolatlı besiyerlerinde kolay ürerler. Tıbbi önemi olan 4 clostridium türü vardır:             1. C. tetani             2. C. botulinum             3. C. perfiringes             4. C. difficile

C. tetani C. tetani tetanoz etkenidir.             Peritrik kirpikleri vardır ve hareketlidirler.             Zorunlu anaeropturlar.             Organizma dışında spor oluştururlar ve sporlar ısıya dayanıklıdır.             Tüm türlerde nörotoksin yapısında toksin bulunur.             Nörotoksin protein yapısındadır ısıya ve proteolitik enzimlere dayanıksızdır.

            C. tetani invazyon gösteremediğinden ancak bütünlüğü bozulmuş dokudan penetre olurlar.             Klinik tablo toksinin kana karışması ile meydana gelir.             Toksin glisin salınımını engelleyerek sinaptik inhibisyonu ortadan kaldırır. Bu etki presinaptiktir.             İnhibisyon sonucu kontrol edilemeyen stimuluslar sonucu kaslarda hiperrefleksi gelişir. (m. spinaliste)

KLİNİK İnkübasyon periyodu 2 gün- 2 ay arasındadır. Yenidoğanlarda ise 3-14 gün arasındadır.. Klinik bulgular             Lokalize             Generalize  Lokalize tetanozda: zedelenme bölgesinin civarındaki kaslarda rijidite, spazm ve ağrı vardır

Jeneralize tetanoz             En sık görülen şeklidir             Trismus, rizus sardonikus ve opistotonus vardır             Trismus, ilk ortaya çıkan ve en son kaybolan bulgudur.

    Tetanik konvülsiyonlar görülür             Tetanozda bilinç açıktır.             Laringeal ve respiratuar kasların spazmı ile solunum yolu obstruksiyonu oluşur             Kasılmalar sırasında 40 °C’ye varan ateş olur             İyileşme 2-6 haftada olur

Yenidoğan tetanozu,             doğumdan 3-10 gün sonra çıkar             jeneralize tiptedir             aşırı ağlama, emme-yutma güçlüğü vardır                opistotonus olmayabilir             Tetanoz geçirenlerde bağışıklık oluşmaz, daha sonra aktif bağışıklama yapılmalıdır

Tetanoz tedavisinde;            Hasta sessiz ve loş bir odaya alınır            antispastik olarak benzodiyazepin’ler verilir            Sinir uçlarında bulunan toksin insan kaynaklı tetanoz immünglobülini verilerek nötralize edilir            Antibiyotikler (Metronidazol yada penisilin) yara yerindeki canlı bakterileri öldürmek amacıyla kullanılır.

C. PERFİRİNGENS     C. perfiringens gazlı gangren ve besin zehirlenmesi etkenidir.             Gram (+), hareketsiz, sporlu ve zorunlu anaerob bir basildir.             Clostridiumların oluşturduğu invaziv enfeksiyonların en sık sebebi C. perfringenstir. (%90)             C. perfringens Alfa-toksini (lesitinaz) ile hücre membranını parçalar.             Alfa-toksine karşı antikor oluşumu görülür.

        Gazlı gangrene clostriyal myonekroz da denir.             Clostriyal myonekroz mikst bir enfeksiyondur.             Akut gangrenöz kolesistitin en sık etkeni C. perfiringens’tir.             Oluşan doku, kokulu ve siyahımsı kabukludur. Gaz oluşumuyla ilgili olarak krepitasyon verir.

Tedavi             penisilin kullanılır ve debritman yapılır. Besin zehirlenmesi             8-16 saatlik inkübasyon evresinden sonra kusma ve krampların eşlik ettiği sulu ishalle karakterizedir. Olay 24-48 saatte çözülür.             Semptomatik

CLOSTRİDİUM BOTILISMUS Gram (+), sporlu ve hareketli bir basildir.             Sporlar 100 oC'de 3 saat ve 120 oC'de 10 dak. dayanabilir.            %10 tuz içeren et ürünleri bakteri üremesi için elverişli değildir.             Salgıladıkları eksotoksinler, parçalanmadan salınmaz.             Bakteri daha çok konserve edilmiş besinlerle alınır.

Toksinin yapımı bakteriyofajla aktarabilen bir plazmide bağlıdır.               Botilismus toksini bir nörotoksindir. (İnsanlar için bilinen toksinlerin en güçlüsüdür.) Botox etkisi             Toksin, sinapslarda ve nöromüsküler kavşakta Ach salınımını inhibe eder.             BOTOX, sinaptobrevin ve sintaxin ihibisyonu yaparak, Ach bulunan veziküllerin membrana kaynaşmasını inhibe etmektedir.