Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 6 Ekim 2015 Salı Ar. Gör. Dr. Aslı Ece Yakıcı

Çocuk gastroenteroloji vaka sunumu 29.09.2015

2 yaş erkek hasta Şikayeti; kanlı kusma, siyah renkli kaka yapma

Bilier atrezi tanısı ile Mart 2013’te canlıdan (anneden) karaciğer nakli olan hasta acil servisimize kanlı kusma ve siyah renkli kaka yapma şikayeti ile geldi.

1 hafta önce ÜSYE öyküsü mevcut. Hasta dolven şurup kullanmış.

Özgeçmiş Prenatal: Özellik yok. Natal: NSVY, miadında, 3100 gr Postnatal: 2 günlükken sarılık başlamış. 1,5 aylıkken bilier atrezi tanısı almış. 5 aylıkken karaciğer nakli olmuş. 7 aylıkken volvulus tanısı almış. İnek sütü, ayçekirdeği ve baklagil alerjisi var.

Soygeçmiş Anne: 28 yaşında, sağ-sağlıklı Baba: 28 yaşında, sağ-sağlıklı Anne baba arasında akrabalık yok Ailede bilinen bir hastalık öyküsü yok

Fizik muayene: Ateş: 36,6 °C Nabız: 110/dk SS: 40/dk TA: 80/50 mm/Hg Boy: 93 cm 18p -1.08 sds Kilo 13kg 14p -0.91 sds BMI: 15 RA:94

Genel durum: Orta Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, peteşi yok. Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. Fontaneller kapalı. Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok.AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 4. interkostal aralıkta Solunum sistemi: Her iki toraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Dinlemekle ral,ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. GİS: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Batında üst kısımda ameliyat skarı mevcut. Karaciğer sağ lob umblikus hizasında palpabl. Sol lob ksifoid altında 1-2 cm palpabl. Genitoüriner sistem: Haricen erkek.

Laboratuvar Glukoz:60 mg/dl Üre:58 mg/dl Kreatinin:0.45 mg/dl Tot bil:1.2 mg/dl Direkt bil:0.5 mg/dl AST:29 U/L ALT:14 U/L GGT:14 U/L LDH:242 U/L Total protein: 6.3 g/dl Albümin: 3.77 g/dl Soyum:135 mEq/l K:4.73 mEq/l Kalsiyum: 9.5 mg/dl Ürik asit: 5.8 mg/dl WBC: 15300 NEU:11400 HGB:11.1 g/dl HCT: 32.8 % MCV: 78.3 fl Plt: 271000 CRP:5.4 PT:16.1 Akt: 69 INR:1.27 APTT:25.9

Ön tanılar

GIS kanaması olan hasta takibe alındı. Hemogram kontrolleri ile izlendi. Aktif kanaması olmadı. Kan transfüzyonu yapılmadı. Dışkı rengi takip edildi. Normale döndüğü görüldü.

Endoskopisi yapıldı. Mide ülseri (1 adet, 2x2 cm), pilor pililerinde ödem ve hiperemi mevcut.

Hastada steroit dışı yangı karşıtı ilaca (SDYKİ; non-steroidal anti-inflamatuvar ilaç, NSAİİ) bağlı kanama olduğu düşünüldü.

Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar NSAİİ’ler semptomatik, anti inflammatuar, anti piretik ve analjezik ilaçlardır.

TEMEL ETKİLERİ ve ETKİ MEKANİZMALARI Analjezik etkileri (PG’ler, COX enzimleri, aljezik ve hiperaljezik ağrı mediyatörleri) Antipiretik etkileri (Normalde etkisiz, sitokinler ve PG’ler, ısı kaybını artırmak) Antiinflamatuvar etkileri (PG’ler, PMNL’lerin aktivasyonunun inibisyonu, lizozomal membran stabilizasyonu, SSS’de PG sentez inhibisyonu)

Çok sayıda NSAİİ bulunmaktadır Çok sayıda NSAİİ bulunmaktadır. Naproksen, ibuprofen, indometazin, tolmetin, diklofenak, asetilsalisilik asit yaygın olarak kullanılmaktadır. Aspirin ucuz ve etkili olmasına karşın, günümüzde yan etkilerinden, REYE sendromuna yol açabileceğinden dolayı eskiye oranla daha az kullanılmaktadır

1. Gastrointestinal sistem yan etkileri Bu ilaçları kullanan hastaların yaklaşık % 25'inde hazımsızlık, yanma, dispepsi, yaygın karın ağrısı gibi GİS'e ait yan etkiler görülür. Ayrıca ülser oluşumu ve komplikasyon (kanama, perforasyon ve ölüm) riski de artmıştır. Bu risk değişik çalışmalarda 3-10 kat arasında bildirilmektedir.

1. Gastrointestinal sistem yan etkileri Bu ilaçlara bağlı gelişen Gİ mukoza lezyonlarına analjezik veya NSAİİ gastropatisi adı verilir. Bu lezyonların meydana gelmesinde lokal ve sistemik mekanizmalar birlikte rol oynar. Gastrik ve duodenal mukozada direkt etkiyle epitelin zedelenmesine ve yüzeyel peteşiler ve gizli kanamalara veya masif akut kanamalara neden olabilir. Ayrıca COX enzimini inhibe ederek sitoprotektif etkili PG'lerin sentezini azaltır. Bu PG'ler bikarbonat salınımını artırarak zedelenmeye karşı yüzeyel epitelin direncini artırarak, mukozal yenilenmeyi sağlayarak ve mukozal kan akımını artırarak sitoprotektif etki gösterirler. NSAİİ'lar bu mukozal koruyucu mekanizmaları inhibe eder

1. Gastrointestinal sistem yan etkileri Hastalarda GİS toksisitesi gelişimi için bazı risk faktörleri vardır. Bu faktörler hastaya ve ilaca bağlı risk faktörleri olarak 2'ye ayrılır;

1. Gastrointestinal sistem yan etkileri 1. Hastaya ait risk faktörleri a. İleri yaş, b. Daha önceden olan mide veya duodenum ülser öyküsü, c. Eşlik eden kalp veya böbrek yetmezliği, d. Eşlik eden steroid, kombine NSAİİ, profilaktik aspirin, antikoagulan kullanımı e. Sigara kullanımı: İlave risk oluşturur ve Gİ kanama riskini % 40 artırır.

1. Gastrointestinal sistem yan etkileri 2. İlaca bağlı risk faktörleri a. Yüksek doz ve çoklu NSAİİ kullanımı: b. Yeni NSAİİ kullanıcısı: Akut kullanımda risk artar. c. Spesifik NSAİİ'lar; Selektif COX-2 inhibisyonu yapanlarda yan etki olasılığının daha az olduğu bildirilmektedir. d. Tedavi süresi: Düzenli kullanım süresi uzadıkça risk azalır, ortaya çıkan mukozal hasar ile kullanım süresi arasında ters ilişki vardır. Süre 30-90 güne uzadığında kanama riski 1/3 oranında azalır. Risk tedavinin ilk haftalarında en fazladır

NSAİİ'ların hemen hepsi KC enzim düzeylerinde artışa neden olabilir, fakat genellikle tedavinin devamına rağmen düzelir. Hepatosellüler toksik etkileri, serum transaminaz seviyelerinde artışla birliktedir. Kolestatik toksik etkileri ise bilirübin ve ALP seviyesinde artışa yol açar. Bazen belirgin hepatit görülür ve özellikle de akut viral bir hastalıkla birlikte aspirin kullanımı sonrasında olabilir (Reye sendromu)

Bu sunum, çocukluk çağında sık kullanılan NSAİ ilaçlardan biri olan ibuprofen kullanımı sırasında kanama ile sonuçlanabilecek gastrointestinal yan etkilerin görülebileceğini hatırlatmak için hazırlanmıştır.

2. Renal yan etkiler NSAİİ'lar böbrekte vazodilatatör etkili olan PGE2 ve prostasiklin sentezini inhibe ederek renal kan akımında, renin salgılanmasında ve glomerüler filtrasyon hızında (GFR) azalmaya neden olur. Su ve tuz atılımını azaltarak retansiyona neden olur ve hipertansif hastaların kan basıncını artırabilirler. Bu etkiler akut böbrek yetmezliğine yol açabilir. Hasta özellikle birlikte ACE inhibitörü ve diüretik alıyorsa, renal yetmezlik riski artar. NSAİİ'lar nadiren interstisyel nefrit, nefrotik sendrom, akut renal yetmezlik veya akut tubuler nekroz gibi daha ciddi renal hastalıklara da neden olabilir.

Bir NSAİİ'ın başlanmasından sonraki 2 hafta içinde serum kreatinin seviyesinde geçici bir artış görülmesi oldukça sıktır, fakat bu ilaç devam edilse bile normale döner. NSAİİ kullanımına bağlı renal hastalık için risk faktörleri renal hastalık öyküsü, diüretik tedavisi veya hipoalbüminemi ile birlikte volüm kaybı ve hepatik hastalıktır.

3. Hematolojik yan etkiler Hematolojik sistem yan etkileri: Tromboksan A2 sentezini bloke ederek antitrombolitik etki, hemostazda yavaşlama, kanama süresinde uzama ve daha nadir olarak da aplastik anemi, trombositopeni (TSP), agranülositoz ve kan diskrazilerine neden olabilirler. Aplastik anemi yüksek mortaliteye sahiptir, fakat fenilbutazon veya oksifenbutazon dışında NSAİİ'larla nadiren birliktedir. TSP çoğu NSAİİ ile birlikte iken, tüm NSAİİ'lar trombosit agregasyonu ile interfere olur. Aspirin ile trombosit fonksiyonları üzerine olan bu etki irreversibl ve trombositin yaşamı süresince görülürken, diğer NSAIİ'larla bu etki ilaç kanda belirli miktarlarda varken daha sık görülür. Bunun pratik anlamı, trombosit fonksiyonları NSAİİ kesildikten sonra yaklaşık 3 yarı ömür sonrası ve aspirin kesildikten sonra yaklaşık 4 gün sonra normale döner

4. Kardiyovasküler yan etkiler Yüksek dozlarda NSAİİ kullanımı dolaşan kan hacmini ve kalp atış hızını artırabilir ve ayrıca hiperkalemiye bağlı EKG değişiklikleri ortaya çıkarabilir. Ateroskleroz inflamatuar özellikleri olan bir süreçtir ve selektif COX-2 inhibitörleri, inflamasyonu inhibe ederek potansiyel olarak anti-aterojenik etkilere sahiptir. Ancak bununla birlikte COX-2 antagonistlerinin vazodilatatör ve antiagregatör prostosiklin sentezinde azalmaya neden olması, artmış protrombotik aktiviteye neden olabilir.

5. Pulmoner ve allerjik yan etkiler PG'lerin sentezinin inhibe edilmesi bronkospazma yol açabilir. Bu durum aspirine hassas kişilerde daha sık görülür. Bronkodilatatör etkili PG sentez inhibisyonu mast hücre stabilizasyonunun bozulmasına ve histamin gibi vazoaktif aminlerin salınımına, bu da astım nöbetleri, ürtiker, serum hastalığı veya anjioödem meydana gelmesine yol açabilir. Aspirin ve NSAİİ'lerle ilişkili birçok farklı allerjik reaksiyon bildirilmiştir, bunlardan en sık olanları; kaşıntı ve şişlik gibi deri semptomları, rinit ve astım semptomları gibi solunum semptomları ve anaflaksiyi içerir. NSAİİ allerjisinin genel populasyonda yalaşık olarak %1 olduğu tahmin edilmektedir. Astımlı hastaların yaklaşık %10'unda, NSAİİ alımı ile astım semptomları kötüleşir. Eğer astımlı kişinin birlikte kronik sinüzit/ nazal polibi varsa, NSAİİ'lere allerji olasılığı %40'a çıkar. Kronik ürtikerli hastalarda, NSAİİ'lar deri reaksiyonlarını kötüleştirebilir

6. Dermatolojik yan etkiler Fotosensitivite birçok NSAİİ ile gözlenen sık bir yan etkidir. Bunun dışında morbiliform veya vezikülobüllöz erüpsiyonlar, eksfolyatif eritrodermi, ürtiker, eritema multiforme, Steven-Johnson sendromu, toksik epidermal nekrolizis gibi yan etkiler de görülebilir.

7. Santral sinir sistemi yan etkileri Bu ilaçların çoğu SSS'ne kötü penetre olur. Buna rağmen, SSS'nin bazı bölgelerinde COX enzimi yapısal olarak eksprese edilir. Bunun anlamı sınırlı penetrasyona rağmen, NSAİİ kullananlarda başağrısı, baş dönmesi, sersemlik, tinnitus, depresyon, konfüzyon, halusinasyonlar gibi problemler ortaya çıkabilir.

8. Eklem kıkırdağı üzerine etkileri NSAİİ'lar glikozaminoglikan (GAG) sentezini bozabilir ve kıkırdak matriksinin temel maddesi olan proteoglikan kaybını artırabilir. Ancak her NSAİİ kıkırdak üzerinde aynı etkiyi göstermez. Örneğin indometazin eklem kıkırdağında proteoglikan sentezini bozarken, tiaprofenik asit kıkırdak üzerine zararlı etki yapmaz ve hatta kondroprotektif olduğu düşünülür

9. Gebelikte kullanımı Bu ajanlar gebelik esnasında ve özellikle de 3. trimestirde önerilmez. Direkt teratojenik ilaç grubunda değillerdir, ancak fetusda fetal duktus arteriosusun erken kapanmasına ve renal yan etkilere yol açabilir. Ayrıca prematür doğuma da neden olabilirler. Buna rağmen, anti- fosfolipid sendromu (AFS) olan gebelerde heparin ile birlikte düşük doz Aspirin kullanılması gereklidir.