Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 13 Ağustos 2015 Perşembe Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr. Müge Atar

Çocuk Endokrinoloji Servis Vaka Sunumu Dr. Müge ATAR

51 günlük kız hasta Şikayet: kasılma Başvurusundan 6 gün önce başlayan yeşil sulu kötü kokulu ishal yakınmasıyla özel bir merkezde oral sefiksim ve probiyotik başlanmış. Ertesi gün kasılması olması nedeniyle dış merkeze başvurmuş.

Laboratuvar- dış merkez Hemogram WBC: 8000/mm³ Hgb: 11 g/dl Plt: 340.000/mm³ Tit: alınamamış. Ph: 7.11 HCO3: 17,3 Glc: 123 mg/dl Na: 112 mEq/L K: 7,8 mEq/L Cl: 84 mEq/L Üre: 64 mg/dl Kreatinin: 0,84 mg/dl CRP: 328,9 mg/L (0- 3,5)

Dış merkez izlem Hiperpotasemisine yönelik Ca glukonat iv , hiponatremisine yönelik ise NaHCO3 ile defisit tedavisi verildikten sonra elektrolit tablosu düzelmiş. Ampirik olarak sefotaksim, ampisilin ve metronidazol tedavileri başlanmış. Mayisi kesilip orale geçildikten sonra tekrar günde 16-17 kere olan ishale eşlik eden hiponatremisi ve hiperpotasemisi olması nedeniyle Ped. Nefroloji bölüm önerileriyle polistiren sülfonat tedavisine eklenmiş.

Dış merkez izlem Dirençli hiponatremileri ve hiperkalemisi olması nedeniyle gönderilen aldosteron düzeyinin yüksek olmasından dolayı tarafımıza danışılarak sevk edildi.

Özgeçmiş Prenatal:özellik yok Natal: miad, 2950 gr , C/S Postnatal: özellik yok Hastalık : özellik yok Kullandığı ilaç: yok

Soygeçmiş Anne: 30y, SS Baba: 35y, SS 1. kardeş: 3y E, SS 2. kardeş: hastamız Ailede bilinen erken ölüm, hastalık öyküsü yok

Fizik muayene Va: 3900 kg (35p, -0,39 SDS) Boy: 58 cm ( 52p, 0,03 SDS) Vital bulgular: Kan basıncı: 83/52 mmHg KTA: 163/ dk SS: 36/dk VI: 36,6 ˚C

Fizik muayene Genel durum orta, halsiz ve soluk görünümde ÖF: 2x1 cm açık, çökük Göz küreleri çökük, mukozalar hafif kuru Uykuya meğilli SS: doğal KVS: doğal Batın: KC MCH’de 2 cm, dalak 0,5 cm palpabl GÜS: haricen kız, doğal

Laboratuvar Hemogram Glc: 77 mg/dl WBC: 48500/mm³ Na: 125 mEq/L Hgb: 10,5 g/dl Plt: 500.000/mm³ Tit:1015/+1 lökosit İdrar kültürü: üreme yok Ph: 7.44 HCO3: 18,5 Glc: 77 mg/dl Na: 125 mEq/L K: 5,63 mEq/L Cl: 96 mEq/L Üre: 54 mg/dl Kreatinin: 0,45 mg/dl CRP: 4,09 mg/dl

ÖN TANI

Böyle bir hasta cuma saat 16.00 da acile geldiğinde neler yapılmalı… ???

Hastadaki pozitif bulgularımız Dehidratasyon Hiponatremi Hiperkalemi Yüksek aldosteron düzeyi( sözel bilgi) Başvuru anında metabolik asidoz Hemogram Kan gazı Biyokimya TİT

Aldosteron sentaz defekti Pseudohipoaldosteronizm Hiponatremik Hiperkalemik Asidoz Aldosteron sentaz defekti TA normal Pseudohipoaldosteronizm KAH Gordon Sendromu Hipertansiyon

İzlem Kız cinsiyette olmasına rağmen dış genitalyada virilizasyon bulgusu Hiperpigmentasyon, Hipotansiyon Hipoglisemi yok Dehidratasyon Hiponatremi Hiperkalemi olmasından dolayı KAH ekarte edilemediğinden Hastaya adrenal kriz tedavi protokolü başlandı

İzlem ACTH, kortizol, DHEAS, 17- hidroksi progesteron, renin aldosteron için kan örnekleri ayrıldıktan sonra; 150 mg/m²/gün dozunda hidrokortizona eşdeğer metilprednizolon tedavisine ve; Sözel olarak öğrenilen yüksek aldosteron düzeyi ve dirençli hiperkalemi, hiponatremi öyküsünden dolayı fludrokortizon 0,1 mg po olarak başlandı.

İzlem Akut faz reaktanları yüksek ve septik tabloda olan hastaya vankomisin ve meropenem tedavisi ampirik olarak başlandı. 200 cc/kg olacak şekilde mayisine devam edilen hastanın progresif olarak sodyum değerleri yükselirken, potasyum değerleri normale geldi. Dehidratasyon bulgularının gerilemesi, elektrolitlerinin normal seviyeye hızlıca gelmesinden dolayı sıvı miktarı tedrici olarak azaltıldı ve fludrokortizon tedavisi kesildi.

İzlem Yapılan periferik yayması aktif kemik iliği bulgularını yansıtmakta olup, bu durum enfeksiyona ve sık alınan kan örneklerine bağlandı. Gönderilen idrar Na: ↑ Bu esnada dış merkezden gönderilen tetkikleri sonuçlandı. ACTH: 73 pg/ml Kortizol: 75 µg/dl 17 OHP: 4,41 ng/dl ↑ Renin: 1152 pg/ml ↑ Aldosteron: 3709 pg/ml ↑

Aldosteron sentaz defekti Pseudohipoaldosteronizm Hiponatremik Hiperkalemik Asidoz Aldosteron sentaz defekti TA normal Pseudohipoaldosteronizm KAH Gordon Sendromu Hipertansiyon

psödohipoaldosteronizm Klinik ipuçları psödohipoaldosteronizm Gastroenterit Dehidratasyon Kan basıncı: normal Hiperkalemi Hiponatremi ACTH ve kortizol düşük olmaması Renin ve aldosteron yüksekliği Pelvik USG: normal

Psödohipoaldosteronizm  Aldosteron adrenal bezde sentezlenir. Böbrekler, salgı bezleri, ter bezleri ve kolonda sodyum tutulumunun sağlanması için kritik öneme sahiptir. Primer adrenal yetmezlik, konjenital adrenal hipoplazi, izole mineralokortikoid eksikliği, edinilmiş sekonder aldosteron eksikliği, primer aldosteron eksikliği klinik olarak aldosteron eksikliği etiyolojisinde yer alır. Psödohipoaldosteronizmde(PHA) ise aldosteron varlığına rağmen hedef dokularda reseptör yanıtsızlığı vardır.

Psödohipoaldosteronizm PHA klinik ve biyokimyasal bulguları farklı olan Tip 1, 2 ve 3 olmak üzere üç farklı klinik sendromu içermektedir. PHA1 yenidoğan döneminde başlar, plazma renin aktivitesi ve aldosteron seviyeleri çok yüksektir. Tip 1 iki alt gruba ayrılır. Jeneralize formu olan otozomal resesif PHA'da epitelyal sodyum kanal (ENac) geni subünitesinde inaktivasyon yapan mutasyon mevcuttur.

Psödohipoaldosteronizm Böbreğe sınırlı olan otozomal dominant PHA1'de ise mineralokortikoid reseptörleri (MR) kodlayan gende inaktivasyon mutasyonu vardır. Otozomal resesif PHA1'de yüksek doz tuz desteği gereklidir. Semptomlar hayat boyu tekrarlar. Otozomal dominant PHA1'de, düşük doz tuz desteği gereklidir ve hayatın ilk yılında hastalık genellikle iyileşir. PHA2 veya Gordon sendromu normal glomerüler filtrasyon hızı olan hastalarda düşük renine rağmen hipertansiyon, hiperkalemi ve hiperkloremik metabolik asidoz ile ilişkili hastalıktır.

OD PHA1; Renal Tip MR mutasyonu Renal tuz kaybı Ciltte miliaria rubra Daha hafif seyirli Na suplementasyonuna yanıt iyi Zamanla spontan düzelme Asemptomatik bile olsalar renin ve aldosteron ↑ olabiliyor OR PHA1; Sistemik Tip ENaC mutasyonu Böbrek, ter bezleri,kolon, tükrük bezlerinde de kayıp Ciltte miliaria rubra Daha ciddi klinik tablo ve fatal hiperkalemi, hayatın erken döneminde bulgu Tipik olarak çok yüksek dozlarda Na ihtiyacı

Psödohipoaldosteronizm Geçici veya Tip 3 PHA hastalığın edinsel formudur ve genellikle süt çocukluğu döneminde barsak , idrar yolu enfeksiyonu veya malformasyonlarına ikincil gelişir. Hastalar beslenme zorlukları, kilo alamama, kusma, ishal ve poliüri ile gelebilir. Hastaların genel durumu giderek kötüleşir ve kilo kaybı, yüksek üre-kreatinin seviyeleri ve hayatı tehdit eden hiperkalemi eşlik edebilir. Laboratuar bulgularında hiponatremi, hiperkalemi, metabolik asidoz ve idrarda artmış Na atılımı saptanır.

Altta yatan neden ortadan kaldırıldıktan 2 gün sonra hastaların klinikleri düzelir genellikle hiçbir desteğe ihtiyaç duymazlar. Nadir vakalarda az miktarda Na desteği gerektiği bildirilmiştir.

PHA1 ve PHA2 nin aksine PHA 3 de azalmış GFR ön plandadır.

İzlem Hastamızda elektrolit bozukluğu tedaviye başlandıktan 2 gün sonra düzeldi. Aldığı metilprednizolon azaltılarak kesildi. Oral alımının yeterli olduğu gözlendikten sonra İV mayi desteği kesildi. Hasta son 3 gündür İV mayi desteği ve tuz desteği almadan elektrolitleri normal olarak izlenmekte. Hastamızın dış merkezde gönderilen tetkikleri ile hesaplanan GFR: 34.82 mL/min/1.73 m2

Bu bulgularla hastadaki olası tanımız PHA tip 3 …

Neler öğrendik? Adrenal kriz tedavisine başlamak Hiponatremi + hiperkalemi ile gelen hastada KAH düşünülerek ayırıcı tanı için aldosteron düzeyi gönderilmelidir.