Sirkadiyen ritim ve vardiyalı çalışma uyku bozuklukları Dr.İbrahim Öztura Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

Sunum planı Uyku-uyanıklık düzeni Sirkadiyen ritim uyku bozuklukları Vardiyalı çalışma uyku bozukluğu Sağlık işkolunda vardiyalı çalışma uyku bozukluğu Tedavi

Uyku-uyanıklık düzeni Etkileyen birçok faktör mevcut Alexander Borbely tarafından tanımlanan iki süreç teorisi Uyku ve uyanıklık ritmi temelde sirkadiyen ve homeostatik süreçlerin etkileşimi sonucu ortaya çıkmaktadır. Sosyal ritim…

Sirkadiyen süreç Endojen sirkadiyen pacemaker(ECP) tarafından oluşturulmaktadır. Hipotalamik bölgedeki suprakizamatik nukleusa (SCN) lokalize olan ECP; vücut ısısı, hormon sekresyonu uyanıklılığın düzenlenmesine katkı sağlar.

ECP ECP’nin intrensek ritmi 24 saatten uzun olup temel ritim 24 saatlik karanlık-aydınlık döngüsü ile oluşturulmaktadır.

Homeostatik süreç Uyanıklık öncesi süreye bağlıdır Uyku yükü gün boyunca artar Gece uyku boyunca ise azalır

Uykululuğun iki süreç modeli

ICDS-2, üç tip sirkadiyen ritim uyku bozukluğu içermektedir 1. Sirkadiyen süreç tepe zamanının daha geriye (gecikmiş uyku fazı tipi) ya da daha erkene yer değiştirmesi (erken uyku fazı tipi) 2. Sirkadiyen süreçde bir değişikliğin olmadan, çalışma zamanının uyumu (vardiyalı çalışma) ile ilgili problemler ya da uyanıklık zamanında ani değişiklik (jet-lag) 3. Sirkadiyen süreçin zayıf ya da kontrolsüz olması(düzensiz veya otonomik ritim)

Sirkadiyen Ritim Uyku Bozuklukları Gecikmiş uyku fazı bozukuluğu Erken uyku fazı bozukluğu Düzensiz uyku-uyanıklık ritmi bozukluğu Serbest tip(24 saatten uzun) ritim bozukluğu Jet Lag sendromu Vardiyalı çalışma uyku bozukluğu Tıbbi duruma bağlı Özgün olmayan İlaç veya maddeye bağlı

Sirkadiyen süreç uyumsuzluğu Sirkadiyen süreç ile uyumlu olmayan zamanlarda çalışma ya da uyumaya çalışma sonucu oluşur. Vardiyalı çalışma problemleri; Sabit olarak gece vardiyalarında çalışma ve çalışma saatlerinin rotasyonu ile ilgili, en az bir ay süre ile ısrar eden semptomların söz konusu olduğu bir uyku bozukluğudur. Jet lag; Hızla yeni bir zaman dilimine geçiş nedeniyle ortaya çıkan geçici bir problemdir.

sirkadiyen desenkroni Uyulması gereken uyku-uyanıklık ritmi ile intenal sirkadyen ritim arasındaki uyumsuzluk

Gündüz çalışma

Vardiyalı çalışma uyku bozukluğu İş takvimi ile bağlantılı geçici bir uyku bozukluğudur İnsomnia ya da aşırı uykululuk olarak ortaya çıkabilir. Sıklıkla gece vardiyası sonrası gündüz uykusunu normal sürede sürdürme güçlüğü olarak ortaya çıkar.

Gece çalışma

Bir gece şifti ile sirkadiyen ve homestatik süreçler desenkronize olur. Normal faza göre 12 saat kayan vardiyalı çalışma ile gündüz saatlerindeki temel uyku periyodunda normalden kısalma Sonuçta; uyku yükünde kalıcı artış(kronik uykululuk) sabahın erken saatlerinde ise aşırı uykululuk

Gece vardiyalı çalışma ABD’de çalışma saatleri dışında çalışan işçi sayısı 15,2 milyon(toplam çalışanların beşte biri) Güvenlik ve sağlık sektörü gibi alanlarda her zaman gece çalışma mevcut Sanayileşme sonrası 24 saatlik çalışmanın daha karlı olması nedeniyle vardiyalı çalışma artış Servis sektöründeki büyüme de (24 saat açık mağazalar, restoranlar vs) gece çalışan sayısını giderek arttırmaktadır

Vardiyalı çalışmanın yan etkileri Normal sirkadiyen ritimde bozulma İş saatlerinde performans düşüklüğü sonucu verimlilikte azalma ve kazalar Ailesel ve sosyal ilişkilerde orta çıkan sorunlar Uyku-uyanıklık düzenindeki bozuklukla bağlantılı GİS, nöropsişik ve kardiyovasküler sorunlar

Vardiyalı çalışma uyku bozukluğu

Telefonla görüşme yöntemi ile 2570 çalışan(18-85 yaş arası) ile görüşülmüş 2036 kişi gündüz çalışan 360 kişi değişken vardiyalı çalışan 174 kişi gece çalışan

sonuçlar İnsomni ya da hipersomni prevalansı Gece vardiyasında % 32 Değişken vardiyada % 26 Genel populasyon % 18 Gerçek prevalans % 10(- % 18) Vardiyalı çalışanların % 6.4’ünde Tüm çalışanlarda vardiyalı çalışma uyku bzk Genel olarak kabul edilen % 2-5 Bu çalışmadan çıkarılan yaklaşık % 1

morbitide Davranışsal, Sağlıkla ilgili Sosyal aktivitelerle ilgili

Vardiyalı çalışma ve riskler Vardiyalı çalışmada hem çalışan hem işveren için en önemli kavram güvenliktir. Özellikle de ulaşım, kimya ve nükleer enerji sektörlerinde Sabah, akşam ve gece vardiyalarında risk oranlarında sırasıyla artmaktadır. Peş peşe gece vardiyalarında, hata riski 2. gece % 6, 3. gece %17, 4. gece % 36

Sağlık sektöründe vardiyalı çalışma Beş ülkedeki vardiyalı sağlık çalışanlarından toplanan veriler, 2004. Mesai sonu fiziksel ve mental yorgunluk gece vardiyasında daha yüksek ancak ülkesel farklılıklar da önemli Dört ülkeden sağlık çalışanlarında vardiyalı çalışmanın etkileri, 2008. Aile-iş çatışması, fiziksel iyilik ve ruhsal iyilik açısından vardiya özellikleri karşılaştırılmış

Shift work in nursing; Admi H, 2008. Cinsiyet, yaş ve kilo vardiyalı çalışmadan daha önemli Erkek hemşirelerin uyku yakınması daha az Hemşireler yüksek oranlarda vardiyalı çalışmaya uyum sağlayamamalarına rağmen, vardiya uyumlu ya da gündüz çalışan meslektaşlarına oranla daha fazla sorunla (sağlıkla ilgili, bağımlılık ve performans) karşılaşmıyorlar.

Tedavi Çok yönlü bir yaklaşımla Sirkadiyen düzeni sağlamak Uyku kalitesini arttırmak İş güvenliği sağlamak İş verimini arttırmak

Tedavi seçenekleri Işık tedavisi Uyku hijyeninin sağlanması Hipnotikler ve Melatonin Uyanıklığı arttırıcı ajanlar

1- Işık tedavisi Sirkadiyen uyum için; Işık tedavisi(sürekli ya da aralıklı) Göz bandı ile sabah gözlerin kapatılarak ışığın engellenmesi ve karanlığın sağlanması

Işık tedavisi uygulama (sürekli ya da aralıklı) Gece vardiyasında erkenden başlayıp, vardiya bitimine 2 saat kalıncaya dek 5,000-10,000 lux

2- Uyku hijyeninin sağlanması Uyku hijyen eğitimi ve Kognitif davranışsal tedavi İnsomnialı tüm hastalarda uygulanmalı

İyi bir uyku hijyeni için A- Uyku için homeostatik yükün devamlılığını sağlamak ‘Nap’lerden kaçınmak Sınırlandırılmış uyku saatleri Günlük eksersiz En az 40 dk süreli ve yatmadan en az 6 saat önce Sıcak banyo ile vücut ısısını 2 derece arttırmak Son 2 saat içinde en az 30 dk, süreli

B- Uyanıklık için sirkadiyen faktörleri minimize etmek Haftanın 7 günü düzenli yataktan çıkış saatleri Uyku öncesi ve esnasında parlak ışığa maruz kalmamak Yataktan çıktıktan sonraki 30 dakika içinde en az yarım saat güneş almak

C-İlaç/madde etkilerini en aza indirmek Tütün kullanmamak Sınırlı kafein almak Uyku saatinden 2 saat önce olmamak kaydı ile 3 fincandan fazla kahve tüketmemek Alkol tüketimini kısıtlamak

C- Arousalları en aza indirmek Saati ters çevirmek ve saate bakmamak Uyku öncesi sonra zorlu egzersizden kaçınmak Yatıştan 3 saat öncesinde ağır yiyecek ve içecek tüketmemek Yatak odasının uyku için uygun olması Yabancı uyku ortamlarından kaçınmak Yatak odasını iş yada uzamış arousala neden olabilecek aktiviteler için kullanmaktan kaçınmak

3- Melatonin tedavisi ve hipnotikler Birçok çalışma ile Melatoninin uyku üzerine yararları gösterilmiştir. Çalışmalarda doz çok değişken Yeterli randomize plesebo kontrollü klinik çalışma yok Mundey K(sleep 2005) ve arkadaşlarının çalışmasında Melatonin uygulaması 0.3-3 mg arası,

Melatonin Bazı sirkadiyen ritim uyku bozukluklarında etkili olmasına rağmen; Klinik etkinliği ve kullanım dozuna ilişkin bir rehber henüz yok Ayrıca tedavi süresi ve ilaç alım zamanına yönelik de bir kabul yok Henüz FDA onayı yok Yan etkileri Baş ağrısı, bulantı ve kalp hastalığı olanlarda semptomlarda artış

Hipnotikler İhtiyaç durumunda hipnotikler kullanılabilir Sabah erkenden alınması ile gündüz uyku süresini arttırabilir Kısa etkili hipnotikler tercih edilmelidir

4-Uyanıklığı arttırıcı ajanlar Tedavide uykuyu düzeltip aşırı uykululuğu önlemek önemlidir. Şift öncesi 1-2 saatlik uyku yararlı olabilir Gerektiğinde uyanıklık sağlayıcılar (kafein, modafinil) kullanılabilir