ASTIM TEDAVİSİ A. Zafer ÇALIŞKANER Doç.Tbp.Alb.

Reversibl (*) havayolu obstrüksiyonu Bronşial hiperreaktivite Havayolu inflamasyonu

Reversibl (*) havayolu obstrüksiyonu Bronşial hiperreaktivite Havayolu inflamasyonu MUKUS TIKAÇLARI BRONŞ DUVARI KALINLAŞMASI DÜZ KAS KONTRAKSİYONU YENİDEN YAPILANMA

ASTIM “KRONİK İNFLAMASYON”

ASTIM TEDAVİSİNİN AMAÇLARI Egzersiz dahil normal günlük aktiviteyi sağlamak. Normal solunum fonksiyon testlerini sağlamak Kronik semptomları önlemek Atakları ve acil başvurularını en aza indirmek. Yan etkisi en az ya da hiç olmayan ilaçları seçmek.

BU HEDEFLERİ GERÇEKLEŞTİREBİLMEK İÇİN Hastanın bilgilendirilmesi ve eğitimi Hastaya en uygun takip yöntemlerinin belirlenmesi Astımı tetikleyici faktörlerin giderilmesi Gerekiyorsa koruyucu aşılar İlaç tedavisi

BAŞARILI OLABİLMEK İÇİN Gerçekçi ve kişiye özel hedefler Hastanın bilgilendirilmesi ve motivasyonu Hastaya yazılı tedavi planı sunulması Hastaya inhalasyon cihazı kullanımının öğretilmesi

KONTROL EDİCİ İLAÇLAR - (ANTİİNFLAMATUVAR) İnhale ve sistemik steroidler Kromolin sodyum ve Nedokromil Lökotrien antagonistleri Uzun etkili beta-2 agonistler Uzun etkili teofilin SEMPTOM GİDERİCİ İLAÇLAR - (BRONKODİLATÖR) Kısa etkili beta-2 agonistler Teofilinler (IV formları) Antikolinerjikler

MY DOCTOR SAYS THIS LITTLE BABY WILL OPEN UP JUST ABOUT ANYTHING

MY DOCTOR SAYS THIS LITTLE BABY WILL OPEN UP JUST ABOUT ANYTHING

KONTROL EDİCİ İLAÇLAR (ANTİİNFLAMATUVAR) İnhale ve sistemik steroidler Kromolin sodyum ve Nedokromil Lökotrien antagonistleri Uzun etkili beta-2 agonistler Uzun etkili teofilin SEMPTOM GİDERİCİ İLAÇLAR (BRONKODİLATÖR) Kısa etkili beta-2 agonistler Teofilinler (IV formları) Antikolinerjikler

STEROİD TEDAVİSİ SONRASI AKTİF ASTIM STEROİD TEDAVİSİ SONRASI

ÖLÇÜLÜ DOZ İNHALER DİSKUS TURBUHALER AEROLİZER (inhalasyon kapsülü) NEBÜLİZATÖR

ÖDİ KISA ETKİLİ BETA-2 AGONİST KORTİKOSTEROİD ANTİKOLİNERJİK Albuterol = Salbutamol (Ventolin) Terbutalin (Bricanyl) KORTİKOSTEROİD Flutikazon (Flixotide) Budesonid (Pulmicort, Miflonide) Beclometazon (Beclomed) ANTİKOLİNERJİK İpratropium (Atrovent)

ÖDİ KISA ETKİLİ BETA-2 AGONİST KORTİKOSTEROİD ANTİKOLİNERJİK Albuterol = Salbutamol (Ventolin) Terbutalin (Bricanyl) KORTİKOSTEROİD Flutikazon (Flixotide) Budesonid (Pulmicort, Miflonide) Beclometazon (Beclomed) ANTİKOLİNERJİK İpratropium (Atrovent)

DİSKUS UZUN ETKİLİ BETA-2 AGONİST KORTİKOSTEROİD Salmeterol (Serevent) KORTİKOSTEROİD Flutikazon (Flixotide) KORTİKOSTEROİD + UZUN ETKİLİ BETA-2 AGO. Salmeterol + Flutikazon (Seretide)

DİSKUS UZUN ETKİLİ BETA-2 AGONİST KORTİKOSTEROİD Salmeterol (Serevent) KORTİKOSTEROİD Flutikazon (Flixotide) KORTİKOSTEROİD + UZUN ETKİLİ BETA-2 AGO. Salmeterol + Flutikazon (Seretide)

TURBUHALER UZUN ETKİLİ BETA-2 AGONİST KORTİKOSTEROİD Formoterol (Oxis) KORTİKOSTEROİD Budesonide (Pulmicort) KORTİKOSTEROİD + UZUN ETKİLİ BETA-2 AGO. Formoterol + Budesonide (Sybmicort)

TURBUHALER UZUN ETKİLİ BETA-2 AGONİST KORTİKOSTEROİD Formoterol (Oxis) KORTİKOSTEROİD Budesonide (Pulmicort) KORTİKOSTEROİD + UZUN ETKİLİ BETA-2 AGO. Formoterol + Budesonide (Sybmicort)

AEROLİZER (İNHALASYON KAPSÜLÜ) UZUN ETKİLİ BETA-2 AGONİST Formoterol (Foradil) KORTİKOSTEROİD Budesonide (Miflonide) KORTİKOSTEROİD + UZUN ETKİLİ BETA-2 AGO. Formoterol + Budesonide (Foradil Combi) Antikolinerjik İpratropium (Spiriva)

AEROLİZER (İNHALASYON KAPSÜLÜ) UZUN ETKİLİ BETA-2 AGONİST Formoterol (Foradil) KORTİKOSTEROİD Budesonide (Miflonide) KORTİKOSTEROİD + UZUN ETKİLİ BETA-2 AGO. Formoterol + Budesonide (Foradil Combi) Antikolinerjik İpratropium (Spiriva)

NEBÜL KISA ETKİLİ BETA-2 AGONİST KORTİKOSTEROİD Antikolinerjik Albuterol = Salbutamol (Ventolin) KORTİKOSTEROİD Budesonide (Miflonide) Flutikazon (Flixotide) Antikolinerjik İpratropium (Atrovent) İpratropium + Beta-2 (Combivent)

SİSTEMİK KORTİKOSTEROİD ? Yüksek doz inhale KS ve uzun etkili bronkodilatör kombinasyonu ile yeterli kontrol sağlanamaz ise sistemik steroidler tedaviye eklenir. Genellikle kısa süre, gerekirse daha uzun sürelerde kullanılırlar. Atak tedavisinde oral veya IV yolla kullanılırlar. Prednizolon ve metilprednizolon “orta etki süreleri” ve “yan etkilerinin daha az olması” nedeniyle tercih edilmelidir.

ASTIMIN UZUN SÜRELİ TEDAVİSİ BASAMAK TEDAVİSİ

DÖRDÜNCÜ BASAMAK AĞIR PERSİSTAN ASTIM ÜÇÜNCÜ BASAMAK ORTA PERSİSTAN ASTIM İKİNCİ BASAMAK HAFİF PERSİSTAN ASTIM BİRİNCİ BASAMAK İNTERMİTTAN ASTIM

İNTERMİTTAN ASTIM BULGULAR TEDAVİ X 100 Gündüz semptomları haftada 1 veya daha seyrektir. Gece semptomları ayda 2 veya daha seyrektir Hasta ataklar arasında asemptomatik ve solunum fonksiyonları tamamen normaldir. Günlük PEF değişkenliği %20’den daha azdır. Sadece semptom olduğu zaman kısa etkili beta-2 agonist alması önerilir. En yüksek PEF – Endüşük PEF (En yüksek PEF + Endüşük PEF) / 2 X 100

HAFİF PERSİSTAN ASTIM BULGULAR TEDAVİ Gündüz semptomları haftada 1 den fazla, fakat hergün değildir. Gece semptomları ayda 2 den fazla. PEF ve FEV1 normalin % 80’ine eşit veya daha yüksektir. Günlük PEF değişkenliği % 20-30 arasındadır. Düşük doz inhale steroid VEYA Kromolin sodyum veya nedokromil (çocuklarda tercih edilir) ALTERNATİFLER; Uzun etkili teofilin VEYA Lökotrien antagonistleri Düzenli olarak hergün antiinflamatuvar tedavi verilir. Gerektiğinde kısa etkili beta-2 agonistler kullanılır.

ORTA PERSİSTAN ASTIM BULGULAR TEDAVİ Hergün semptom vardır. Gece semptomları haftada 1 den daha fazladır Semptomlar günlük aktiviteyi ve uykuyu etkilemektedir. PEF ve FEV1 normalin %60-80 ‘i arasındadır. Günlük PEF değişkenliği %30’un üzerindedir. Düşük doz inhale steroid ve uzun etkili beta-2 agonist VEYA Orta doz inhale steroid. YETERSİZSE Orta doz inhale steroid ve uzun etkili bronkodilatör KONTROL SAĞLANAMAZSA; Bir üst basamağa çıkarılır

AĞIR PERSİSTAN ASTIM BULGULAR TEDAVİ Devamlı semptom vardır. Sık sık gece semptomları bulunur. Semptomlar günlük fiziksel aktiviteyi ve gece uykusunu kısıtlamıştır. PEF ve FEV1 normalin %60’ının altındadır. Günlük PEF değişkenliği %30’un üzerindedir. Yüksek doz inhale steroidler. AYRICA Uzun etkili bronkodilatörler (uzun etkili inhale veya oral beta-2 agonist ve/veya uzun etkili teofilin) Sistemik steroidler (5-10 günlük ek kür olarak 0.5-1 mg/kg/gün prednizolon veya eşdeğeri verilir). Lökotrien antagonistleri İhtiyaç haline kısa etkili beta-2 agonistler verilir.

BEKLOMETAZON DİPROPİYONAT DÜŞÜK DOZ ORTA DOZ YÜKSEK DOZ ERİŞKİN 250 – 500 500 – 1000 > 1000 ÇOCUK 100 – 300 300 – 650 > 650

BUDESONİD 200 – 600 600 –1200 >1200 100 – 400 400 – 800 > 800 DÜŞÜK DOZ ORTA DOZ YÜKSEK DOZ ERİŞKİN 200 – 600 600 –1200 >1200 ÇOCUK 100 – 400 400 – 800 > 800

FLUTİKAZON PROPİYONAT DÜŞÜK DOZ ORTA DOZ YÜKSEK DOZ ERİŞKİN 100 – 300 300 – 600 > 600 ÇOCUK 50 – 150 150 – 400 > 400

ATAK TEDAVİSİ

ATAK ? Yeterli tedavi almayan ve/veya herhangi bir tetikleyici faktöre maruz kalan hastalarda astım semptomlarının kısa sürede ortaya çıkmasına “ATAK” denir. Buradaki tedavi atağın ağırlık derecesine bağlıdır.

Dik oturmak zorundadır HAFİF ORTA AĞIR HAYATI TEHDİT EDİCİ DİSPNE Yürürken Yatabilir Konuşurken Oturmayı tercih eder Dinlenirken Dik oturmak zorundadır KONUŞMA Cümlelerle Birkaç sözcükle Kelimelerle GENEL DURUM Huzursuz olabilir Genellikle huzursuz İrrite veya konfüzyona eğilimli SOLUNUM HIZI Artmış Genellikle > 30/dk YARDIMCI SOLUNUM KASLARININ KULLANIMI, SUPRASTERNAL ÇEKİLME Genellikle yok Sık Genellikle var Toraks ve abdomenin zıt hareketi (paradoksal solunum) RONKÜS, VİZİNG Hafif, genellikle eksp. Sonunda Yaygın, uzaktan duyulabilir,eksp boyunca Genellikle yaygın ve uzaktan duyulabilir, insp. ve eksp. boyunca Vizing kabolur, sessiz toraks gelişir NABIZ/DAKİKA  100 100- 200  120 Bradikardi PULSUS PARADOKS. Yok  10 mmHg Olabilir 10 –25 mmHg Genellikle vardır  25 mmHg (erişkin) 20- 40mmHg (çocuk) Olmaması solunum kaslarının yorgunluğunu gösterir. PEF (BEKLENENİN) % 80 % 60- 80  % 60 Parsiyel O2 Basıncı Normal  60 mmHg  60 mmHg siyanoz gelişebilir O2 Saturasyonu  % 95 % 91- 95  % 90 Parsiyel CO2 Basıncı  45 mmHg  45 mmHg

HAFİF ATAK SEMPTOM ve BULGULAR TEDAVİ Dispne: yürüken Konuşma: cümlelerle Yard. solunum kası kullanımı yok Sadece eksprium sonunda vizing Nabız  100/dk Pulsus paradoksus yok PEF  % 80 SaO2 > % 95 (gerekmez) İlk saatte her 20 dakikada bir Nebulizatorle 5mg SALBUTAMOL Oksijen SaO2 >90 Çocukta >95 Hasta iyileşirse salbutamol 1satte bir verilir ve 3 saat gözlem altında tutulur. Uzun süreli astım tedavisinde üst basamağa çıkılır. İyileşmezse orta atak tedavisi uygulanır.

ORTA ATAK SEMPTOM ve BULGULAR TEDAVİ + Dispne: konuşurken Hasta oturmayı tercih eder Konuşma: birkaç sözcükle Yardımcı solunum kası kullanımı olabilir. Suprasternal çekilmeler olabilir. Tüm eksprium boyunca uzaktan da duyulabilen vizing Nabız 100-120 /dk Pulsus paradoksus 10-25 mmHg PEF % 60-80 SaO2  % 91-95 PaO2  60 mmHg PaCO2  42 mmHg KISA ETKİLİ BETA-2 AGONİST Nebülizatör ile 5 mg salbutamol İlk saatte her 20 dakikada bir, sonra duruma göre 1-4 saatte bir. + Erişkinde 40-60 mg/gün çocukta 1-2 mg/kg/gün PREDNİZOLON veya eşdeğeri oral veya IV 1 veya 2 doza bölünerek uygulanır. OKSİJEN (Erişkinde saturasyon %90, çocukta %95’in üzerine çıkartılır)

AĞIR ATAK SEMPTOM ve BULGULAR TEDAVİ + Dispne: istirahatte de vardır Hasta dik oturmak zorundadır Konuşma: kelimelerle Yardımcı solunum kası kullanımı vardır Suprasternal çekilmeler vardır Yaygın, uzaktan da duyulabilen tüm inp. ve eksp. boyunca vizing Nabız  120 /dk Solunum sayısı  30/dk Pulsus paradoksus  25 mmHg PEF  % 60 SaO2  % 91 PaO2  60 mmHg PaCO2  42 mmHg KISA ETKİLİ BETA-2 AGONİST 2.5 mg salbutamol nebülizatör ile saatte 3 defa veya 0.15-0.3 mg/kg sürekli + PREDNİZOLON 120-180 mg/gün (çocukta maks. 60mg/gün) 4 saat boyunca PEF %70 olunca 1mg/kg/gün (3-10 gün) OKSİJEN GEREKİRSE EK TEDAVİ TEOFİLİN İV (3-6 mg/kg bolus, 0.5 mg/kg/saat idame dozu) İPRATROPİUM erişkinde 0.5 mg, çocukta 0.25-0.125 mg, salbutamolla karıştırılarak, ilk saatte 3 defa, sonra saatte veya 4 saatte bir verilir. HASTANEYE YATIRMA ENDİKASYONU VARDIR

HAYATI TEHDİT EDİCİ ATAK SEMPTOM ve BULGULAR TEDAVİ AĞIR ATAK BELİRTİLERİNE EK OLARAK; PEF  % 30 PaCO2  45 mmHg Yapılan tedaviye rağmen PEF’te ve saturasyonda düşme AĞIR ATAK TEDAVİSİNE EK OLARAK SUBKUTAN VEYA İNTRAVENÖZ BETA-2 AGONİSTLER veya ADRENALİN (1/1000 mg/ml SC 0.3-0.5 ml) GEREKİRSE NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON VEYA ENTUBASYONLA MEKANİK VENTİLASYON YOĞUN BAKIMA YATIRMA ENDİKASYONU VARDIR

TEOFİLİN ? Fosfodiesteraz inhibisyonu ve adenozin antagonizmi ile bronş dilatasyonu yapar. Eozinofil ve T lenfositlerin sayısını azaltarak immün modülasyon etkilerinin de olduğu bilinmektedir. Diyafragma kontraktilitesini artırır. Mukosiliyer klirensi artırır.

AKUT ATAK TEDAVİSİNDE TEOFİLİN Daha önceden teofilin kullanımı yoksa 6 mg/kg Daha önceden teofilin kullanımı varsa 3 mg/kg İV olarak en az 20 dakikada verilmelidir. İnfüzyona 0.4 mg/kg/saat idame dozunda devam edilir Kanda etkili düzeyi 5-20 mcg/ml

TEOFİLİN Klirensini etkileyen faktörler KLİRENSİ ARTIRAN FAKTÖRLER KLİRENSİ AZALTAN FAKTÖRLER İlacın yiyeceklerle birlikte alınması Sigara Fenitoin, rifampisin, etanol Fenobarbital Proteinden zengin gıdalar Yağlı gıdalar Genç yaş Prematüre Yeni doğan İleri yaş (60 yaş üstü) Siroz Konjestif kalp yetmezliği Ateşli viral infeksiyon Simetidin, oral kontraseptifler Eritromisin, beta blokerler Düşük proteini, yüksek KH beslenme

TEOFİLİN Yan etkilerİ Ajitasyon Baş ağrısı Karın ağrısı Bulantı 15 – 25 mcg/ml Ajitasyon Baş ağrısı Karın ağrısı Bulantı Kusma İshal Temor 25 – 35 mcg/ml Sinüs taşikardisi (>120) Nadir prematüre ventriküler atımlar > 35 mcg/ml Sık prematüre ventriküler atımlar Ventriküler taşikardi GİS kanaması Grand-Mal epilepsi

www.astimrehberi.com