KOAH’ta Noninvazif Ventilasyon Dr. Oner Dikensoy Dr. Oner Dikensoy Gaziantep Universitesi

Sunum Akisi KOAH ta: Solunum yetmezliginin Mekanizmasi Neden NIV Hasta secimi Akut atakta uygulama yontemi Basarisizlik nedenleri Nerede uygulanmali KOAH ta diger uygulama alanlari

KOAH ta Solunum Yetmezliginin Mekanizmasi 1) soluk alip vermemizi (ventilasyon) saglayan solunum pompasi. 2) gaz alisverisinin oldugu bolum, Oksijen Ventilator

Bronkodilatorler Diuretikler Metilksantinler Hava Yolu Darligi Sekresyon Bronkodilatorler Mekanik dezavantaj Hiperinflasyon +ve -ve +ve Kapasite Kas Yuku Sivi retansiyonu -ve -ve Diuretikler Malnutrisyon Anormal arterial kan gaz basinclari Metilksantinler -ve -ve SSS Uyku Duzensizligi -ve Uyanik kalma durtusunun azalmasi Kronik nokturnal hipoventilasyon Sedatif ilaclar

Mekanik Ventilasyonun amaci PaCO2 azaltmak Inspiratuar kaslarin yukunu azaltarak alveolar ventilasyonu arttirarak Bu sekilde arterial pH yi stabilize ederek Yeterli PaO2 ve oksijenizasyonu garantilemek Asiri dispneyi azaltmak Altta yatan problem cozulene kadar yasami devam ettirmek

KOAH ta Neden NIV ? NIV Invazif

Invazif Mekanik Ventilasyonun Dezavantajlari INTUBASYONUN KOMPLIKASYONLARI Aspirasyon Malposizyon (yanlis yerlesim): esophageal intubation, extubation, endobronchial intubation. (En cok gorulen olumcul hata ozefagial entubasyon) Tubun tikanmasi: katlanma, basi, yabanci cisim, sekresyonlar Travmatik intubasyon; uzun sureli intubasyona bagli tracheal erosion Trakeo-ozefagial fistul Spinal kord yaralanmalari

MV komplikasyonlari Oksijen toksisitesi Atelektazi Barotravma Infeksiyonlar Hastane kokenli pnomoni Trakeostomi yeri infeksyonlari Paranazal sinus infeksiyonlari

Invazif Mekanik Ventilasyonla Iliskili Hastane Kokenli Pnomoni Endotrakeal tubler mukozal hasar / (-) oksuruk refleksi ET tube cuff uzerindeki kontamine sekresyon Biofilm olusumu intubasyon yolu ve re-intubasyon Ventilator devreleri ve diger ekipman Kontaminasyon (hastanin sekresyonlari, trakeal aspirasyon veya eksojen)

Akut KOAH ta NIV Brochard L. N Engl J Med 1995;333:817 KOAH + hiperkapnik solunum yetmezligi Standart tedavi vs PSV + standart tedavi Brochard L. N Engl J Med 1995;333:817

Neden NIV Keenan SP. Ann Intern Med 2003;138:861

Neden NIV Keenan SP. Ann Intern Med 2003;138:861

NIV Hastane masraflarini azaltiyor NIV yogun bakim disinda dahi kullanilabilen maliyet etkinligi oldukca iyi olan bir tedavi yontemidir. 14 ayri hastanenin dahil oldugu toplam 336 hasta NIV - standart tedavi alan gruba gore 78 741 $ maliyet azalmasi Plant PK. BMJ. 2003 May 3;326:956

Neden NIV Intubasyon oranini azaltiyor Ozet: Intubasyon oranini azaltiyor Hastanede kalis suresini azaltiyor Mortaliteyi azaltiyor Hastane masraflarini azaltiyor (VAP+YBYS azaliyor)

Basari Icin Gerekenler Uygun Hasta secimi Klinik tecrube (Hekim, hemsire, personel) Uygun interface (maske, minimum hava kacagi) Hasta uyumu

Hasta Secimi Endikasyonlar - Akut solunum sikintisina isaret eden belirti ve bulgular (dispne, SS >24, yardimci solunum kasi kullanimi, paradoks solunum) - Gaz alisverisinde anomali olmasi (PaCO2 >45 mm Hg, pHa <7.35 veya PaO2/FiO2 <200) Kontrendikasyonlar - Solunum Arresti - Tibbi instabilite - Hava yolu acikligini koruyamama - Asiri sekresyon - Ajitasyon ve uyumsuzluk - Yuz travmasi, yanik, cerrahi, maskenin uymasini engelleyen anatomik anormallikler

Uygulama AKG pH<7.25 7.30<pH<7.35 Eger baska bir KE yoksa Tecrubeli ve ICU olan hast. Medikal Tedavi 7.25<pH<7.30 AKG Tekrari NIV Kotulesme var

Uygulama Pratik ipuclari: Hasta ve yakinlari ile konus Yatak basi 45 derece yukari Once maskeyi baglamadan uygula Baslangicta full-face maske Iki parmak kurali Sedasyon verme NG sart degil Peak insp basinci <30 cm-H2O (Hava aspirasyonu)

Uygulama Baslangic Ventilator Ayarlari S/T Mode IPAP: 10-14, EPAP 3-5 cm-H2O SS: 4-8/dak Tidal volum: 6 - 10 ml / kg FiO2 ayari (SpO2>%90-92)

Uygulama Her saat basi IPAP 2-3 cm-H20 arttir, SS < 25 /dakika Yardimci solunum kaslarini izle (SCM kasi palpe ederek) ve hasta rahati. FIO2 <=0.6 ve PaO2/FIO2 > 200 Ilk 24 saat, surekli NIV Her gun 15 dakika spontan izlem Eger SS <30 ise, ve PaO2 > 75 mm Hg (FIO2 of < 0.5) ise ventilator destegini kes

Basarisizlik Karari Hasta tolere edemezse 60 dakika sonra: AKG duzelme yok ve klinik duzelme yok Gecikmeden entubasyon-transfer

Basarisizlik Nedenleri Confalonieri M. Eur Respir J 2005; 25: 348–355

Basarisizlik Nedenleri Confalonieri M. Eur Respir J 2005; 25: 348–355

Basarisizlik Nedenleri Glasgow Coma Score <11 acute physiology and chronic health evaluation (APACHE) II>=29, Solunum sayisi>30 /dakika pH basvuruda<7.25 Risk %70 Risk pH <7.25 NIV den 2 saat sonra %90 Confalonieri M. Eur Respir J 2005; 25: 348–355

NIV Nerede Uygulanmali? Kardio-pulmoner Moniterizasyon gereklimi? Basarisizlik orani yuksek olan hastami? Evet Hayir Genel Servis Ara YB Solunumsal YB YB

KOAH ta NIV un Diger Kullanim Alanlari Invazif mekanik ventilasyondan ayirmada (Weaning) Stabil (kronik solunum yetmezlikli) KOAH li olgular.

KOAH ve Erken Ekstubasyon da NIV 48 saat icinde weaning trial a giden Intube KOAH hastalari T-piece trial a intolerans Ekstubasyon + NIV vs PSV ET tubden 24 15.4 Nava S. Ann Intern Med 1998;128:721

Weaning basarisizliginda NIV 3 gun boyunca T-parcasi ile weaning basarisiz Ekstubasyon + NIV vs konvansiyonel weaning Ferrer M. AJRCCM 2003;168:70-6

KOAH ta Erken Ekstubasyonun Uygun Olmadigi Olgular Ekstubasyon oncesi pressure support degerinin yuksek olmasi (>20 cmH2O) 5-10 dakikalik yardimsiz solunumun tolere edilememesi Oncesinde zor entubasyon olgusu olmasi Yapiskan sekresyon olmasi Oksurugun zayif olmasi Cogul komorbidite olmasi

Stabil KOAH ta NIV Oneriler: NOKTURNAL HİPOKSEMİNİN ANLAMLI BELİRTİLERİ OLMASI HİPERKAPNİ YUZUNDEN EVDE OKSİJEN TEDAVİSİNİN TOLERE EDİLEMEMESİ SIK HASTANEYE YATIS GEREKSİNİMİ

Sonuc NIV akut KOAH ta entubasyonu azaltiyor IMV ile ilgili komplikasyonlari azaltiyor Erken tedavi daha avantajli gibi Cok agir olgular haric NIV denemesi ile kaybedecek fazla birsey yok gibi NIV un weaning de rolu var gibi