MESLEKİ HAVAYOLU HASTALIKLARI Türk Toraks Derneği Çevresel ve Mesleki Akciğer Hastalıkları Çalışma Grubu “Mesleki  akciğer hastalıklarında tanı-tedavi ve maluliyet kursu” Bursa 12,9,2015 MESLEKİ HAVAYOLU HASTALIKLARI DR.İPEK ÖZMEN SÜREYYAPAŞA GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı

Mesleki havayolu hastalıkları MESLEKİ ASTIM MESLEKİ KOAH BRONŞİYOLİTİS OBLİTERANS BİSSİNOZİS

Meslekseki astım; İş ortamında maruz kalınan maddelerin neden olduğu değişken hava yolu daralmasıdır. Semptomlar işyerine spesifiktir.

DUYARLANDIRICIYA BAĞLI MESLEKİ ASTIM İRİTANA BAĞLI MESLEKİ ASTIM *İşyerinde inhalasyon yolu ile maruz kalınan maddelerle başlayan veya tetiklenen astım İŞYERİ İLİŞKİLİ ASTIM MESLEKİ ASTIM DUYARLANDIRICIYA BAĞLI MESLEKİ ASTIM İRİTANA BAĞLI MESLEKİ ASTIM İŞYERİNDE TETİKLENEN ASTIM *İşyerinde maruz kalınan bir maddeye duyarlanma veya iritan inhalasyonu sonucu gelişen astım *Daha önce var olan astımın işyerinde maruz kalınan maddelere bağlı olarak semptomatik hale gelmesi Diagnosis and management of work-related asthma:ACCP consensus statement.Chest;134;1s-41s2008

İmmünolojik mesleki astım İritanla indüklenen astım /RADS İŞYERİ İLİŞKİLİ ASTIM MESLEKİ ASTIM DUYARLANDIRICIYA BAĞLI MESLEKİ ASTIM İRİTANA BAĞLI MESLEKİ ASTIM İŞYERİNDE TETİKLENEN ASTIM İmmünolojik mesleki astım IgE bağımlı veya değil, Duyarlanma,Latent periyodu var CD4 T lenfosit (IgE bağımlı) ve CD8 T lenfosit (IgE bağımsız) yönetici eleman, eozinofil, mast hedef hücre İritanla indüklenen astım /RADS IgE’den bağımsız/yüksek doz irritan maruziyeti ile bronş epitel hasarı Latent periyodu yok Lenfosit, epitelyal hücreler, makrofajlar, mast hücreleri

IgE bağımlı olmayan IgE bağımlı Yüksek molekül Ağırlıklı İŞYERİ İLİŞKİLİ ASTIM MESLEKİ ASTIM DUYARLANDIRICIYA BAĞLI MESLEKİ ASTIM İRİTANA BAĞLI MESLEKİ ASTIM İŞYERİNDE TETİKLENEN ASTIM DUYARLANDIRICIYA BAĞLI MESLEKİ ASTIM IgE bağımlı IgE bağımlı olmayan Yüksek molekül Ağırlıklı >5000dalton Bitkisel: tahıl,un,lateks Hayvansal: kedi,köpek, sıçan Bakteri,fungus Enzim: deterjan, amilaz Deniz ürünleri İlaçlar Düşük molekül Ağırlıklı <5000dalton İzosiyanat Persülfat Metaller Organik kimyasallar: anhidridler, aminler, akrilat Aldehitler Tahta tozu Diagnosis and management of work-related asthma:ACCP consensus statement.Chest;134;1s-41s2008

Mesleki Astım - Tanı Öykü önemlidir Astım Semptomları Astım tanısı kesinleştirilmeli Öykü önemlidir Semptomlar tekrarlayıcı karakterdedir Nöbetler halinde ortaya çıkar Şikayetler kendiliğinden veya ilaçla düzelir Şikayetlerin olmadığı dönemler vardır. Astım Semptomları Nefes darlığı Öksürük Hışıltılı / hırıltılı solunum Göğüste sıkışma, baskı hissi

Fizik Muayene Öksürük, dispne, wheezing Siyanoz, takipne Yardımcı solunum kaslarının solunuma katılması, retraksiyon Yaygın ince ronküsler Ekspiriumda uzama Solunum seslerinde azalma (sessiz akciğer) Diğer allerjik hastalık bulguları Allerjik rinit, Atopik dermatit, ürtiker

Astımda Tetikleyiciler Türk toraks Derneği Astım kılavuzu 2014

Astım Solunum fonksiyon testi Anamnez Obstrüksiyon Reverzibilite Testi (*Erken ve **Geç) PEF takibi Normal Bronş Provokasyon Testi Solunum fonksiyon testi *FEV1 ’de bazal değere göre >%12 ve >200 mL artış (4 puf salbutamol: 400 mcg 10-15 dakika sonra) **4 haftalık tedavi sonrası başlangıç FEV1 değerine göre >%12 ve >200 mL artış GINA 2015

Solunum Fonksiyon Testi Post- bron- kodilatör Pre- bron- kodilatör Beklenen FEV1 (/L) 3,91 2,25 3,20 FVC (L) 4,55 4,25 4,40 FEV1/FVC (%) 86 53 73 FEF%25-75 4,7 2,1 3,9 PEF (L/san) 8,5 5,5 8,3 Reverzibilite: 950 ml %43 *4 puf salbutamol: 400 mcg 10-15 dakika sonra *SABA ≥4 saat , LABA ≥15 saatönce kesilir

Mesleksel astımda ileri tetkikler Anamnez İşyerinde seri PEF takibi Nonspesifik Bronş Provokasyon testi İmmünolojik Testler Spesifik Bronş ProvokasyonTesti

!!! Astım tanısı alan her olguda… Meslek anamnezi

İş /meslek /işyeri – ayrıntılı anamnez İşin özellikleri Kronolojik iş öyküsü Maruz kalınan maddeler Endüstri alanı İşyerinin özellikleri Koruyucu önlemler? Diğer çalışanlarda benzer şikayetler var mı?

Semptom – iş ilişkisi ayrıntılı anamnez Semptomların başlama zamanı Halen çalışılan işten önce şikayetlerin olup olmadığı Daha önce astım tanısı? Semptomların çalışma ve tatil dönemlerindeki seyri İlaç kullanım öyküsü

Anahtar sorular Semptomların başlangıcından önce iş değişikliği olmuş mu? Semptomların başlangıcından önceki 24 saat içinde farklı bir maddeye maruz kalmış mı? Tatiller ve hafta sonlarında semptomlarda azalma oluyor mu? İşyerinde artan rinit ve/veya konjonktivit semptomları var mı?

Anamnez mesleki astımı destekliyor mu ? EVET ! HAYIR ! İşe başlama/iş değişikliği ile semptomların başlangıcı ilişkili İşyerinde yeni maddelerle temas var İşyerinde astıma yol açtığı bilinen maddelerle temas var Hafta sonları/tatillerde semptomlar azalıyor Diğer iş arkadaşlarında da benzer semptomlar var Bu nedenle işi bırakanlar olmuş İşe başlama/iş değişikliği ile semptomların ilişkisi yok Önceye ait astım veya solunum sistemi hastalığı öyküsü var Mesleksel allerjenler dışında duyarlanma var Sigara öyküsü var Semptomların başlangıcında ÜSYE var GÖR mevcut İlaç kullanım öyküsü (Beta bloker, NSAİİ)

Mesleksel astım düşündüren iş kolları

Mesleksel allerjene verilen yanıt Latent peryod: Haftalar – yıllar Genelde temas başladıktan sonraki 2 yıl içinde semptomlar ortaya çıkar Un, lateks gibi YMA’lı ajanlarda daha uzun Latent peryod yıllar sürebilir ©2008 by American College of Chest Physicians

İRİTANA BAĞLI MESLEKİ ASTIM Solunumsal yakınması veya astım hikayesi yoktur Astım tek bir maruziyet veya kaza sonrası oluşur Maruz kalınan gaz,duman , buhar konsantrasyonu çok yüksektir Maruziyetten dakikalar veya <24 saat içinde astım semptomları başlar. Metakolin provokasyon testi pozitiftir (bronş hiperreaktivitesi) SFT ile havayolu obst. saptanmayabilir Semptom ve bulguları açıklayacak başka akciğer hastalığı yoktur.

İRİTANA BAĞLI MESLEKİ ASTIM Başlıca inhale edilenler: Klor İnorganik gaz ve duman (HCL,SO2, NO2, NH3,H2s) Organik kimyasallar (izosiyanat, asitler,aldehitler,pestisidler ..) İçeriği tam bilinmeyenler (yangına bağlıduman, kaynak dumanı, egzos dumanı, iritan aerosoller) İnhalasyon kazaları: Petrokimya sanayii, endüstriyel temizleme, itfaiyeciler, polisler Patlamalar,yangınlar Alberts WM,do Pico GA.Chest 1996,109,168-28

Erişkin astımının % 5-15’i mesleksel Mesleki astımın en sık gözlenen tipi immünolojik astım İrritanla indüklenen astım az gözlenir Tarlo SM, 2003) (Banks DE, 2001)

Seguin ve ark . İzosiyanat sprey boya maruziyetinde meslek astım prevalansı %11.8 Uçgun ve ark. Oto ve mobilya boyacılarında meslek astımı %9.6 Özkurt ve ark. Semptoma dayalı %22.1, SFT ve PEF takibi ile %2 Turgut ve ark. Mesleki astım %3.5

1. Fırın ve pastane çalışanı 2. Oto boyacı 3. Kuaför 4. Mobilyacı Reported incidence of occupational asthma in France, 1996-1999: ‘’ Observatoire National des Athmes Professionnels’’ Program; Ameille J et al. Occup.Environ.Med 2003; 60:136-141 1. Fırın ve pastane çalışanı 2. Oto boyacı 3. Kuaför 4. Mobilyacı 1. Un 2. İzosiyanat 3. Lateks 4. Aldehid 5. Persulfat tuzları 6. Odun tozu

En sık oto tamircisi (%31,9), kaynakçı (%12,8) Mesleki Astım (mediko-legal yönden 47 olgunun retrospektif olarak irdelenmesi) Ankara İ.Akkurt Solunum hastalıkları 2000;11:256-261 1998 47 mesleki astım olgusu: Tanı konulan mesleki hastalıkların % 11’i Tüm mesleki akciğer hastalıklarının %22,2’i En sık oto tamircisi (%31,9), kaynakçı (%12,8) 37 olguda astım kliniği+SFT 10 olguda PEF takibi

İzosiyanat Un / tahıl tozu Ağaç tozu Metaller Solder gluteraldehit Incidence by occupation and industry of acute work related Respiratory diseases in the UK, 1992 – 2001 McDonald J C et al. Occup.Environ. Med.2005;62:836-842 İzosiyanat Un / tahıl tozu Ağaç tozu Metaller Solder gluteraldehit

Meslek ve hastalık ilişkisi, Sigara kullanımı, Astımlı hastalarda meslek dağılımı ve işyeri-semptom ilişkisi: çok merkezli, ulusal, anket tabanlı bir çalışma Dilşad Mungan , İpek Özmen, Fatma Evyapan, Füsun Topçu, Metin Akgün, Peri Arbak, Yılmaz Bülbül Yedi Göğüs Hastalıkları Polikliniği’nde astım tanısı konulmuş toplam 345 hastanın; Meslekleri, Meslek ve hastalık ilişkisi, Sigara kullanımı, Temizlik maddeleriyle karşılaşma özellikleri yüz yüze sorgulandı.

Sık Gözlenen Meslekler N=335 Ev kadınları %40 Büro çalışanları %6.7 Tekstil çalışanları %4.1 Öğrenciler %3.8 Hastane çalışanları %3.5 Temizlikçiler %2.9 Çiftçiler %2.9 Öğretmenler %2.6 Tezgahtarlar %2.6 Şoförler %2.6

Olguların üçte birinde astım semptomlarının işyeri ile ilişkili olduğu saptandı.

Mesleksel astımda ileri tetkikler Anamnez İşyerinde seri PEF takibi Nonspesifik Bronş Provokasyon testi İmmünolojik Testler Spesifik Bronş ProvokasyonTesti

Günde 4 seri PEF ölçümü / 2 saatlik aralıklarla seri PEF ölçümü 2 çalışma haftası, 2 hafta tatil Sabah öğle akşam gece

İşyerinde PEF takibi Gün içinde en az 4 ölçüm kaydedilmeli Her seferinde 3 ölçüm yapılmalı en iyi değer kayıt edilmeli Günlük değişkenlik > %20 anlamlıdır En az 4 haftalık kayıt olmalı 2 hafta işyerinde, 2 hafta tatilde Tarlo et al.Diagnosis and management of work-related asthma: ACCP consensus statement.Chest;134;1s-41s2008

PEF değişkenliği: PEF MAX- PEF MİN X100 (PEF MAX+PEF MİN)X 0.5 POZİTİF YANIT : > %20 DEĞİŞKENLİK

İşyerinde PEF takibi Değişik seyirler olabilir Günlük düşüş, iş haftası boyunca giderek kötüleşme yok, hafta sonu düzelme Günlük düşüş, takip edilen iş haftası boyunca giderek kötüleşme var, hafta sonunda düzelme yok İş haftası boyunca aralıklı düşüş, hafta sonunda düzelme Tarlo et al.Diagnosis and management of work-related asthma: ACCP consensus statement.Chest;134;1s-41s2008

Olgu 5 – mobilya dekorasyon öğrencisi Hafta sonu Hafta sonu Hafta sonu Arbak P et.al

Olgu – kot ağartma işçisi haftasonu haftasonu Tutar N. etal.Tub toraks 2011;59(3):227-235

PEF değişkenliği anlamsız,normal olgu İrfan Uçgun ,Necla Özdemir, Muzaffer Metintaş et al. Tuberküloz ve Toraks Dergisi 2000;48(4):295-300

İrfan Uçgun ,Necla Özdemir, Muzaffer Metintaş et al. Tuberküloz ve Toraks Dergisi 2000;48(4):295-300

Mesleksel astımda ileri tetkikler Anamnez İşyerinde seri PEF takibi Nonspesifik Bronş Provokasyon testi İmmünolojik Testler Spesifik Bronş ProvokasyonTesti

Nonspesifik bronş provokasyon testi Astım semptomları olan ancak normal SFT olan olgularda bronş aşırı duyarlılığının gösterilmesi Metakolin , histamin PC 20 :FEV1 de ≥ %20 düşüş yaratan konsantrasyon <1mg/mL orta derecede şiddetli bronş aşırı duyarlılı > 16mg/mL normal bronş duyarlılığı Negatif test yüksek negatif prediktif değer Pozitif test !astım dışı nedenler : allerjik rinit, bronşektazi..

Nonspesifik bronş provokasyon testi Tanı için rutin yapılmaz. Astımlıların %95’inde PD20 veya PC20 8 mg/ml’nin altındadır. Hava yolu enflamasyonu ile PC 20 koreledir.

Nonspesifik bronş provokasyon testi Çalışma döneminde yapılmalı ; en az 2 haftalık tatil sonrasında tekrar edilmeli Çalışma döneminde Arada en az 3 kat fark varsa tanıyı destekler BPT(PC20) 2 haftalık tatil sonrası Çalışma döneminde BPT negatifliği mesleksel astım tanısından uzaklaştırır

Mesleksel astımda ileri tetkikler Anamnez İşyerinde seri PEF takibi Nonspesifik Bronş Provokasyon testi İmmünolojik Testler Spesifik Bronş ProvokasyonTesti

İmmünolojik testler Deri testleri Prick İntradermal Spesifik IgE

Deri testleri Kanıtlanmış mesleksel allerjenler ile negatif sonuç tanıdan uzaklaştırır Deri testlerinin duyarlılığı yüksek molekül ağırlıklı duyarlandırıcılar için oldukça yüksektir Düşük molekül ağırlıklı maddelerle deri testlerinin tanısal değeri daha kısıtlıdır

Cilt testleri: Enzimlere maruz kalan asemptomatik olguların %60’tan fazlasında cilt testi pozitiftir (Bernstein, 1999) İmmünolojik testler YMA’lı maddelere karşı IgE antikorlarının geliştiğini yüksek sensitivite ve spesifite ile gösterir Bu testler çoğu DMA’lı maddelerde tanısal değildir (trimellitik anhidrid, platin tuzlarında tanısal) Lastik latekse karşı gelişen mesleki astımı dışlamada klinik öykü ile immünolojik testi kombine etmek gerekir ve negatif prediktif değeri %71 bulunmuştur (Vandenplas O, 2001)

Mesleksel astımda ileri tetkikler Anamnez İşyerinde seri PEF takibi Nonspesifik Bronş Provokasyon testi İmmünolojik Testler Spesifik Bronş ProvokasyonTesti

Spesifik Provokasyon Testi Mesleksel astım tanısında “altın standard” Özel donanım ve deneyim gerektirir Test sırasında hastanın dikkatle takibi gerekir

Spesifik etkenle bronş provokasyon testi: Altın standart ancak rutin uygulamada yeri yok Klinik mesleki astım tanılı olguların ancak %50’si pozitif yanıt verir Mesleki astıma yol açan yeni ajan, tanı kesin değilse, PEF ile metakolin provokasyon uyumsuzsa gerekli (Stenton SC, 2000) (Banks DE, 2003)

National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH ÖZETLE

TEDAVİ İnhale steroid ve uzun etkili beta mimetikler İnhale steroide ne kadar erken başlanırsa yararı o kadar artmaktadır (Marabini A, 2003) (Malo JL, 1996)

Tehlike oluşturabilecek ajanın ortamdan uzaklaştırılması Mesleki astımda korunma Tehlike oluşturabilecek ajanın ortamdan uzaklaştırılması Duyarlaşma olan işçinin maruziyetten uzaklaştırılması İşten uzaklaştırma. Maruziyetin kaldırılması İçin önlemler

MESLEKİ KOAH

Hiç sigara içmemiş KOAH GOLD 2014

KOAH ile ilişkili semptomların GOLD 2014

Çiftçilik (Tahıl) Hayvan yetiştiriciliği Toz maruziyeti Kimyasallar Duman maruziyeti

Kömür madeni işçiler %22 Tersane çalışanları %17 Kaynakçılar %16 Rafineri çalışanları %2

Hava yollarında inflamasyon Bronş lümeninde daralma Bronş düz kasında kasılmanın artması IL8 ve total hücre sayısında artma

BİSSİNOZİS

BİSSİNOZİS Pamuk (en sık) keten, kendir, sisal, jüt tozlarına bağlı gelişen bir mesleki akciğer hastalığıdır Bissinozis işten uzaklaşınca ya da tatilden sonraki ilk iş günü , işe başladıktan  3-4 saat sonra , işle ilişkili chest tightness(=göğüste şişkinlik/sertlik hissi), takip eden iş günlerinde şiddetinin giderek azalması , sonraki çalışma haftasında da aynı ritmik özelliği sürdürmesi ile karakterli bir tablodur. AKUT BİSSİNOZİS Pamuk tozuna yeni maruz kalanlarda görülür. Pamuk tozu ile ilk defa karşılaşan olguların yaklaşık 1/3 çok değişik şiddetlerde akut havayolu yanıtı ortaya çıkmaktadır. KRONİK BİSSİNOZİS pamuk tozuna uzun yıllar  maruziyetten  sonra ortaya çıkan solunumsal bozukluk ve semptomlara dayandırılır. Başlangıçta kuru öksürük ve hırıltıda bulunabilir.İ

WHO'nun bisinozis sınıflamasI * (*) 2 günlük tozsuz dönem sonrasında ilk çalışma gününde iş öncesi -sonrası FEV1 de azalma. (**)FEV1 %beklenen değer.İki günlük tozsuz dönemi takiben iş öncesi tekrarlanmalı

inhalasyon yolu ile bronkodilatör ve kortikosteroidler kullanılabilir. maruziyet alanından uzaklaştırılması temel tedbirdir. Hastalık bazen her hangi bir sorun yok iken birkaç evre birden gelişerek şiddetlenebilir Kendiliğinden gerileme de görülebilir. Bissinozisin son döneminde irreversibl yolu  obstrüksiyonu KOAH

BRONŞİYOLİTİS OBLİTERANS

Bronşiyolitis obliterans Respiratuar bronşiyoller, alveoler kanallar ve alveoller içerisinde granülasyon dokusunun oluşturduğu polipoid yapılarla karakterize ve organize pnömoninin eşlik ettiği bir hastalıktır İnfeksiyon, kemik iliği transplantasyonu, kalp-akciğer transplantasyonu, akut solunum sıkıntısı sendromu, kollajen doku hastalığı, hipersensitivite pnömonitisi, toksik gaz inhalasyonu ve aspirasyon pnömonisi gibi ikincil sebeplere bağlı

tereyağı tat vericisi olarak en fazla kullanılan kimyasal diasetil’e bağlı BO

Soru 1 PEF takip değerlerine göre nasıl değerlendirirsiniz ?

Soru 2 28-yaşında erkek hasta Birkaç yıldır astımı var ve düşük doz inhaler steroid kullanıyor Biyolog, birkaç ay önce anatomi lab. da çalışmaya başlamış Son zamanlarda astım şikayetlerinin arttığından, hemen hergün kurtarıcı kullanmak zorunda kaldığından bahsediyor

En olası tanınız nedir? Bu olguda; RADS Duyarlanmaya bağlı mesleksel astım İrritana bağlı mesleksel astım İşyerinde alevlenen astım

Soru 3 45-yaşında kadın hasta 4 aydan beri devam eden öksürük Geçmişe ait solunum sistemi problemi ve atopi öyküsü yok 6 ay önce mahalledeki simit fırınında çalışmaya başlamış

En olası tanınız nedir? RADS Duyarlanmaya bağlı mesleksel astım İrritana bağlı mesleksel astım İşyerinde alevlenen astım

Soru 4 Bissinozis için hangisi doğrudur ? A)Semptomlar haftanın ilerleyen günlerinde başlar giderek azalır B)İşyerinde PEF takibi mutlaka yapılmalıdır C)Sadece pamuk ve pamuk tozu maruziyeti ile oluşur D)Kronik formunda irreversibl hava yolu obstrüksiyonu gelişebilir.

Soru 5 PEF takip değerlerine göre nasıl değerlendirirsiniz ?