HEPATİT C Dr. Zehra ASLAN AYDOĞDU 29.09.2015

Amaç ve Hedefler Hepatit C bulaş yollarını öğrenmek Fizik muayene bulguları ve laboratuvar değerleri ile Hepatit C enfeksiyonundan şüphelenmek Hepatit C enfeksiyonu açısından riskli gruplara yaklaşımı öğrenmek Akut ve Kronik Hepatit C tanısı koyabilmek Hepatit C enfeksiyonundan korunma yöntemlerini öğrenmek Hepatit C virusu bulaşı sonrası sağlık çalışanlarında izlem yapabilmek

HCV Hepatit C virusu bir RNA virusudur. Bilinen en küçük viruslar arasındadır ve oldukça heterojen bir yapısı olduğu bilinmektedir. Spontan mutasyon sık olduğundan immun sistem virusu kontrol altına almakta güçlük çekmektedir.

Dünyada 210 milyon kişi HCV ile infekte Mısır’da <%5, Japonya’da %2-3, ABD ve Fransa’da %1-2, diğer Avrupa ülkelerinde ise %0.3-1 Yılda yaklaşık 35.000 yeni vaka Yılda 10-12 bin ölüm HCV infeksiyonuna bağlı Ülkemizdeki anti-HCV seropozitifliği %0.5 ile %1.8 Tahmini vaka 700 bin-1 milyon

Bulaşma Parenteral temas-birden fazla kişiye kullanım ve uygun dezenfeksiyon olmaması Seksüel temas? Çok eşlilik- HCV bulaş ↑ Ev içi, iş ve diğer sosyal temaslar – risk artışı yok Kan transfüzyonu ile bulaş ihtimali çok zayıf Günümüzde iğne ve enjektör gibi sık olarak kullanılan tıbbi malzemeler, bir kişiye kullanıldıktan sonra atıldığından bulaşma azalmıştır. yapılan araştırmalar tek-eşli cinsel ilişkinin bir bulaşma yolu olmadığı yolundadır. Çünkü 100 hepatit C hastasının eşinde yapılan araştırmada, bunların ancak birisinde hepatit C virusu bulunmuştur.

Klinik ve Doğal Seyir Geç evrelere kadar sessiz seyredebilir İkterik akut hepatiti tanımak zor değil Akut evrede anti-HCV antikorlarının saptanabilir düzeye gelmeleri 4-6 hafta gerekli , tanı konulabilmesi için HCV-RNA araştırılmalı Anikterik olgularda; halsizlik, yorgunluk ve dispepsi gibi semptomlarda akut hepatitin akla gelmeli hepatitC yavaş ilerleyen, ancak yaşamları boyunca hastaların ortalama %10’unda ciddikomplikasyonlara ve ölüme yol açabilen bir hastalıktır.

Klinik ve Doğal Seyir Akut hepatit %30- iyileşme ve HCV-RNA spontan olarak kaybolmakta %70-kronikleşme, %20-30 siroz Siroza gitme riski; virüse 40 yaşından sonra maruz kalanlarda, birlikte alkol alanlarda ve erkeklerde daha yüksek Akut hepatit evresinde tedavinin etkinliği %80’in üzerinde Akut hepatit ~10 yıl  kronik hepatit  ~ 20 yıl siroz  ~ 3 yıl hepatoselüler karsinom

Fizik Muayene Tamamen normal olabilir Kronik hepatit evresindekilerin yarısından fazlasında hepatomegali splenomegali palmar eritem spider anjiom SİROZ(çoğunluğu asemptomatik) jinekomasti ekimoz

Palmar Eritem

Spider Anjiyom

Laboratuvar Tetkikleri Serum Anti-HCV ( birkaç kez tekrar edilmeli) HCV-RNA (PCR metodu) HCV-RNA negatif olduğuna karar verilen, fizik muayenesi ve diğer laboratuvar tetkiklerinde anormallik saptanmayan hastalarda hepatit C’nin geçirildiğine ve halen aktif enfeksiyonun olmadığına karar verilebilir. Ancak bu kişiler hepatit C’ye karşı immun kabul edilememektedirler. Çünkü bu antikorların bulunmasına karşın kişi tekrar aynı virusla enfekte olabilmektedir Kronik hepatit C HCV-RNA +, serum ALT düzeyi N/ ↑ Siroz geliştiğinde; serum bilirubin ve gama-globülin düzeylerinde ↑, serum albumin düzeyinde ↓, protrombin zamanında uzama ve sitopeni kan merkezlerinde yapılan testlerde Anti- HCV + bulunanların %30’unda daha sonra tekrarlanan testlerde Anti-HCV – bulunmaktadır Her ne kadar serum, fizik muayenesive serum ALT düzeyi normal olan bir hepatit C hastasının karaciğer biyopsisinde genel olarak hafif hasar saptanmaktaysa da, siroz bile bulunabilmesi mümkündür. Tüm karaciğer fonksiyonları normal olmasına rağmen fizik muayenesinde anormallikler saptanan hastalar da karaciğer fonksiyon testleri anormal çıkanlar gibi tetkik edilmelidirler.

Görüntüleme Yöntemleri Genellikle anlamlı bir değişiklik bulunmamakta Bazı hastalarda ekojenite artışı  yağlanma bulgusu kabul edilmekte, kronik karaciğer hastalıklarının ileri devrelerinde ve özellikle siroz gelişmesi halinde de karaciğerde ekojenite artışı saptanabilmekte Ultrasonografi; biliyer sistem, karaciğerde yer kaplayan lezyon konusunda bilgi vermekte

Spiral trifazik tomografi ve manyetik rezonans - karaciğerde yer kaplayan lezyon bulunması halinde endike Kronik hepatit C’de karaciğer biyopsisi ; karaciğerdeki inflamasyon ve fibrozis derecesini değerlendirme

Kronik Hepatit C (KHC) Enfeksiyonu Açısından İncelenmesi Gereken Öncelikli Gruplar a. Riskli Davranışlar IV ilaç ve madde kullanımı IV olmayan madde bağımlıları Riskli cinsel davranış öyküsü olanlar -Eşcinsel erkekler -Çoklu partner

b. Riskli Temaslar Hemodiyaliz hastaları, Meslek grupları (sağlık çalışanları, berberler, beden işçileri, kuaförler, güzellik merkezleri çalışanları vb.), Anti-HCV pozitif annelerin çocukları, Dövme, piercing, toplu sünnet olanlar, Ortak “kişisel hijyenik eşya” kullanım öyküsü olanlar, Diş tedavisi ve tıbbi girişim öyküsü olanlar, Aile içi temas riski olanlar, Organ nakli olan hastalar, 1996 yılından önce kan ve kan ürünü alanlar, Ortak kapalı alanlarda yaşayanlar (hapishane, kreş, bakımevi, askeri koğuş vb.)

c. Diğer Durumlar Koenfeksiyon varlığı (HBV, HIV), İmmunsupresif kişiler ve kemoterapi alan hastalar, Açıklanamayan karaciğer hastalığı ve açıklanamayan ALT yüksekliği olanlar

Öncelikli Gruplara Yönelik Yapılması Gereken Özel Müdahaleler a. Riskli davranışlar grubunda yer alan kişilere; I. 6 ayda bir defa Anti-HCV testi yapılması II. Anti HCV pozitif saptananlara HCV-RNA bakılması b. Riskli temas grubunda yer alan kişilere; I. Anti HCV bakılması, Anti HCV pozitif saptananlarda HCV-RNA bakılması II. 6 ay içinde maruziyet sonrasında Anti HCV saptanamayan durumlarda HCV- RNA veya 3 ayda bir Anti HCV takibi yapılması, III. İmmunsupresif hastalarda (hemodiyaliz hastaları, immunsupresif ajan kullananlar, vb) Anti HCV negatif olsa bile 6 ayda bir kez HCV-RNA bakılması

Akut Hepatit C Tanısı Akut HCV Tanı Kriterleri Hikayede 2-12 hafta içinde kuşkulu HCV bulaşı ALT seviyesinde en az 10 kat ve üzeri artış Total bilirubin seviyesindeki artış +/- Anti-HCV +/- Anti- HCV negatif iken pozitifleşmesi önemli Hepatit C kesin tanısı serumda HCV RNA pozitifliği ile konulmalı

Anti HCV (-) son altı ay içerisinde semptomlu veya semptomsuz anti-HCV pozitifliği saptanan hastalar  HCV RNA bakılır , pozitif olanlarda akut hepatit C tanısı konulur. Anti HCV (+)  HCV RNA (-) 3 ay sonra HCV RNA tekrarlanmalı Maruziyet  İlk 2 hafta içerisinde anti HCV (-) saptanabileceğinden en geç 12. haftada anti HCV ve HCV RNA bakılmalı Daha önce Anti HCV pozitifliği bilinmeyen ancak akut hepatit tablosunda olan hastalar, Anti HCV +/- olması durumunda HCV-RNA (+) ise akut hepatit C tanısı konulur.

Akut HCV’de Tedavi Semptomatik olgularda enfeksiyon kendiliğinden sonlanabileceğinden 12 hafta beklenmeli 12 hafta sonunda HCV-RNA’sı negatifleşmeyen olgular pegile interferonla tedavi edilmeli Tedavi süresi en az 6 ay olmalı Genotip 1 ile enfekte olgularda ve viral yükü yüksek olanlarda tedaviye RBV eklenebilir. HIV koinfeksiyonunda tedaviye RBV eklenmeli, tedavi süresi 24 hafta olmalı AASLD,2004

Kronik Hepatit C Tanısı ALT düzeyine bakılmaksızın en az son 6 aydır anti-HCV ve HCV-RNA (+) olan kişilerde kronik hepatit C tanısı konulur. Tedavi öncesi hastalığın şiddeti invaziv veya non-invaziv yöntemlerle belirlenir.

HCV Serolojik ve Virolojik Testlerin Yorumlanması TÜRKİYE KRONİK VİRAL HEPATİT TANI VE TEDAVİ REHBERİ-2015

Hastalığın Şiddetinin Değerlendirilmesi Tedavi öncesinde karaciğer hastalığının şiddeti belirlenmeli Tedavi öncesi ileri fibrozis derecesinin (İshakF4-F6, Metavir F3-F4) belirlenmeli Siroz tanısı konulan hastalarda fibrozis evresini belirlemek gereksiz- HCC yönünden takip Birlikte HBV enfeksiyonu, otoimmun karaciğer hastalığı, metabolik sendrom olması ve alkolik karaciğer şüphesi olan durumlarda karaciğer biyopsisi tercih edilmeli Transient elastografi (fibroscan) – karaciğer kalınlığını ölçerek fibrozis derecesini belirlemede yardımcı

Genotip Tayini Tedaviye başlamadan önce HCV genotipi belirlenmeli Genotip belirlenmesi, farklı cevap oranları, dirence farklı genetik bariyerleri ve farklı tedavi yöntemlerinin olması nedeni ile önemli

HCV RNA Seviyesi Antiviral tedavi alacak hastalarda hassas yöntemlerle HCV RNA düzeyleri IU/ml olarak belirlenmeli HCV RNA saptanabilir alt düzeyi ≤ 15 IU/ml olmalı

KHC Enfeksiyonunda Tedavi Hedefleri Primer amaç- HCV’nin eradikasyonunun sağlanması İkincil amaç -komplikasyonları önlemek; Hepatik inflamasyonu azaltmak Kronik hepatitten siroza ilerlemeyi geciktirmek Hepatosellüler kanser gelişme riskini azaltmak Karaciğer transplantasyonu gereksinimini azaltmak Ekstrahepatik bulguları önlemek Morbidite ve mortaliteyi azaltmak Yaşam kalitesini düzeltmek

KHC Enfeksiyonunda Tedaviye Alınma Kriterleri Tedavinin uygun olduğu grup 18 yaş ve üzeri Belirlenebilir düzeyde (50 IU/mL üzerinde) HCV-RNA’sı olanlar Karaciğer hastalığı kompanse olanlar Hematolojik ve biyokimyasal değerleri tedaviye uygun hastalar Depresyon tanılı olanlardan hastalığı kontrol altında olanlar Tedavi uyumunun yeterli olacağı düşünülen hastalar

Tedavinin bireyselleştirilmesi önerilen durumlar 18 yaş altı Sürekli normal ALT değerleri Önceki tedaviye yanıtsız/relaps gelişen olgular Alışkanlık bırakma programlarına istekli olan intravenöz ilaç ve alkol bağımlıları Akut hepatit C (AHC) enfeksiyonu HIV ile koenfeksiyon Kronik renal hastalık Dekompanse siroz Karaciğer transplant alıcıları

Tedavi verilen hastalarda izlem nasıl olmalıdır? Tedavi verilen hastalar hem tedavi yanıtı hem de olası yan etkiler açısından tedavi süresince izlenmeli Tedavi öncesi, 1-2. hafta, 4. hafta, takiben aylık olmak üzere ;Tam kan sayımı, kreatinin, ALT, TSH , Kan şekeri, HCV RNA bakılmalı

Tedavi öncesinde yapılması gerekenler: HCV ile birlikte tedaviye başlamadan önce HAV, HBV ve HIV serolojileri bakılmalı, HAV ve HBV için seronegatif olanlar aşılanmalı Başlangıçta temel laboratuvar testleri (tam kan sayımı, otoantikorlar, tiroid fonksiyon testleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri gibi) yapılmalı Kadın hastalara gebelik testi yapılmalı Psikiyatrik, kardiyoloji ve göğüs hastalıkları açısından değerlendirmeye hasta temelinde karar verilmeli

Tedavi Verilmeyen Hastalarda İzlem Nasıl Olmalıdır? Tedavi verilen hastalardaki tedavi öncesi değerlendirmelerin tümü bu hastalar için de geçerli Her 6 ayda bir tam kan sayımı ve transaminaz düzeylerine bakılmalı İzlemin sıklığı ve şekli tanıda saptanan hepatitin şiddetine bağlı ALT düzeyinde herhangi bir yükselme durumunda diğer potansiyel nedenler araştırılmalı

Daha önceki biyopside fibrozis bulguları olmayan hastalarda karaciğer biyopsisi hastalığın takibinde kullanılabilir. Sirozu olan olgular dekompansasyon ve HCC açısından mutlaka izlenmelidir. Bu açıdan belirlenmiş bir protokol olmamakla birlikte, 3-6 ayda bir abdominal ultrasonografi yapılmalı ve alfafetoprotein düzeyi saptanmalı, Her 1-4 yılda bir üst gastrointestinal sistem endoskopisi yapılması önerilmekte

Hepatit C Enfeksiyonundan Korunmak İçin Neler Yapılmalıdır? HCV’nin en önemli bulaş yolu parenteral temas olduğundan kan ve kan ürünleri (immunglobulin ve pıhtılaşma faktör konsantreleri de dahil), doku ve organ vericilerinde anti-HCV araştırılmalıdır. Enfekte olanlar HCV enfeksiyonu ve bulaş yolları hakkında bilgilendirilmelidir. HCV ile enfekte kişi ile aynı evde yaşayan bireylerin traş malzemesi, diş fırçası ve tırnak makası gibi kanla bulaş olasılığı olan kişisel malzemeleri ortak kullanmamaları konusunda uyarılmalıdır. Sağlık çalışanlarında HCV bulaş riski normal populasyondan yüksek olmadığından tüm tıbbi girişimlerde yalnızca standart izolasyon önlemlerine uyulması HCV’den korunmak için yeterlidir.

Hepatit C Enfeksiyonundan Korunmak İçin Neler Yapılmalıdır? HCV ile enfekte hemodiyaliz hastalarının makinalarının ayrılmasına gerek yoktur. Evrensel önlemlere dikkatli bir şekilde uyulmalı, hijyene dikkat edilmeli ve diyaliz makinalarının sterilizasyonu uygun şekilde yapılmalıdır. Damar içi ilaç kullanma alışkanlığı olanlar ortak enjektör ve iğne kullanımı ile HCV bulaşı olabileceği konusunda uyarılmalıdır. HCV’nin diğer bulaş yolları konusunda da bilgi verilmelidir. HCV’nin seksüel temasla bulaş olasılığı düşük olduğu için tek eşli heteroseksüellerde korunma önerilmemektedir, ancak çok eşlilerde diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklarla birlikte HCV’den de korunma önerilir.

Hepatit C Enfeksiyonundan Korunmak İçin Neler Yapılmalıdır? HCV ile enfekte hastaların eğer bağışık değil iseler HAV ve HBV viruslarına karşı aşılanmaları önerilir. HCV’nin perinatal bulaş olasılığı yaklaşık %2’dir. Enfekte kadınlarda gebelik kontrendike değildir. Doğum şeklinin bulaş olasılığı ile ilişkisi yoktur, ancak fötal skalp monitörizasyonu ve membran rüptüründen sonra doğumun gecikmesi bulaş olasılığını arttırdığı için bunlardan kaçınmak gerekir. Gebelik sırasında interferon ve ribavirin kontrendikedir. Emzirme ile HCV bebeğe bulaşmaz. HCV ile enfekte anneden doğan bebeklere doğumdan sonra 2-6. aylarda HCV-RNA, 18. aydan sonra da anti-HCV bakılmalıdır. Daha erken anti-HCV bakılması transplasental transfer nedeni ile yanlış test pozitifliğe yol açabileceği için önerilmez. Operasyon öncesi rutin olarak anti-HCV testinin yapılması önerilmemektedir

HCV Yönetiminde Tedavi Sonuçları Tedavi tamamlandıktan sonra Yüksek ALT ve HCV-RNA pozitifliğinin devamı Yanıtsızlık Tedavinin 3. ayında HCV-RNA pozitifliğinin devamı Tedavi sonunda yanıt alınmış iken ALT düzeylerinde artış olması HCV-RNA yeniden pozitifleşmesi Relaps Tedaviden 6 ay sonra normal ALT düzeyleri ve HCV-RNA negatifliğinin devamı Kalıcı virolojik yanıt (KVY) KVY oranları %50

KHC Tedavisi ile İlişkili Yan Etkiler Grip benzeri yakınmalar Cinsel fonksiyon bozuklukları Nöropsikiyatrik yakınmalar Alopesi Depresyon (%60) Nadir görülenler İntihar eğilimi Retinopati Nörokognitif semptomlar Sarkoidoz Halsizlik İştahsızlık

HCV Bulaşı Sonrası Sağlık Çalışanlarının İzlemi ve Tedavisi Perkütan temas sonrası enfeksiyon riski yaklaşık %1.8 (sınırlar 0- 7)'dir. Sağlam olmayan deriden ve insan ısınğı ile bulaşma riski bildirilmemiştir. Enfeksiyona neden olan infekte materyal olarak kan ve immunoglobulin preparatları dökümante edilmiş iken, kan ürünleri, kanlı sıvılar, semen ve vajinal sıvı da muhtemel bulaş kaynağı olabilmektedir. Tükrük, idrar ve dışkı ise bulaştırıcı olarak kabul edilmemektedir. Sağlık çalışanlarında HCV (anti-HCV) kontrolü; iğne batması, kesici aletlerle yaralanma, mukozal bulaşma ve HCV pozitif kan ürünleri ile temas sonrası yapılmalıdır.

HCV Bulaşı Sonrası Sağlık Çalışanlarının İzlemi ve Tedavisi HCV pozitif kaynaktan iğne veya kesici aletlerle bulaşma sonrası ortalama infeksiyon insidansi % 1.8 (sınırlar %0- 7)'dir (36). Bugüne kadar sağlam deriden bulaşma bildirilmemiştir. Kanın konjuktivaya sıçraması ile bulaşma tanımlanmıştır. Sağlık çalışanlarına kuşkulu bir bulaşma olduğunda HCV hakkında ayrıntılı bilgi verilmelidir. Başlangıçta ve izlem sırasında bazı testler istenmelidir Başlangıçta istenmesi gerekli testler: anti-HCV, HCV RNA ve ALT.

HCV Bulaşı Sonrası Sağlık Çalışanlarının İzlemi ve Tedavisi İzlemde istenmesi gerekli testler: Bulaşma sonrası 4-8. haftalar arasında HCV RNA; 4-6. aylar arasında anti HCV, HCV RNA ve ALT Bugüne kadar bulaşma kuşkusu olanlarda etkinliği ispatlanmış temas sonrası profilaksi bulunmamaktadır. İmmunoglobulin ve antiviral ajanlar önerilmemektedir. Akut HCV infeksiyonu doğrulandığında ise 8-12 hafta beklenerek tedaviye başlanmalıdır.

Kaynaklar Prof. Dr. Neşe Saltoğlu, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, VHSD 3 Ekim 2009 Kurs, İstanbul Akut Hepatit C'nin Tanı ve Tedavisi, Dr. Ömür TABAK , Dr. Cüneyt MÜDERRİSOGLU , Dr. Hayri POLAT, Dr. Sedat IŞIK ,Dr. Gökçen GÖKCAN TÜRKİYE KRONİK VİRAL HEPATİT TANI VE TEDAVİ REHBERİ 2015 Hepatit C, Prof. Dr. Hakan Şentürk III. VİRAL HEPATİT TANI VE TEDAVİ REHBERİ ,Viral Hepatitle Savaşım Derneği, 10 ARALIK 2011