NIMV’un temel ilkeleri Dr. Murat Sungur Florida Universitesi Tıp Fakultesi Yogun Bakim Bolumu Gainesville, FL. ABD NIMV’un temel ilkeleri

Niçin NIMV ? Invazif mekanik ventilasyonun komplikasyonları Ventilasyonun artırılması ile CO2 in atılmasının sağlanması Ortalama hava yolu basıncının artırılarak hipokseminin düzeltilmesi NIMV ile daha az nozokomial pnomoni

Endotrakeal tup ve mekanik ventilasyon komplikasyonları İntubasyon sırasında aspirasyon Dis, hypofarinks, larinks ve vokal kordlarda travma Intubasyon sırasında hemodinamik sorunlar Trakeal nekroz Barotravma

Hava yolu savunma mekanizmalarının kaybolmasına baglı komplikasyonlar Bakteriel kolonizasyon Mikroorganizmaların akciğere direkt ulasmaları İnflamasyon Silier fonksiyonun kaybolması Ventilator ile ilişkili pnomoni…….. % 20 – 30

Mekanik ventilasyonun amacı nedir? Belirli bir dakika ventilasyonu sağlamak Oksijenizasyonun duzeltilmesi Endotrakeal tup olmadan yapılabilirmi?

NIMV’un amacları PaCO2 azaltılması Oksijenizasyonun duzeltilmesi Solunum işinin azaltılması Entübasyondan kaçınılması Weaning Nozokomial enfeksiyon riskinin azaltılması Yoğun bakıma yatıs gereksiminin azaltılması AJRCCM 2001;163: 283-291

NIMV ile tedavi edilebilen akut solunum yetmezlikleri KOAH Astım Kistik fibrozis Gogus duvarı deformiteleri Noromuskuler hastalıklar Obesite hipoventilasyon sendromu ARDS Pnomoni Pulmoner odem

NIMV de basarinin prediktorleri Genç yaş Dusuk APACHE II skorları Daha iyi norolojik durum Daha az kaçak, dişlerin intakt olması Hiperkarbi olması, ancak cok aşırı değil (PaCO2 > 45, < 90) Asidemi ancak çok aşırı değil (pH<7.35 and >7.10) İlk 2 saat içerisinde kan gazında iyileşme olması

KOAH hastalarında NIMV endikasyonları A. Solunum sıkıntısı semtom ve bulgularının varlıgı a. Normalden daha fazla dispne ve b. SS > 24, yardımcı solunum kası kullanımı, paradoksal solunum B. Kan gazı bozuklukları a. PaCO2>45 mmHg, pH < 7.35 veya b. PaO2/FIO2 < 200 AJRCCM 2001;163: 540-577

NIMV nin kontraendikasyonlari Solunum arresti Kardiyak arrest Ciddi aritmiler Aşırı sekresyon Ajitasyon Koopere olamayan hasta Yuz travması, cerrahisi veya yanık Yeni özofajektomi Hava yolunu koruyamayacak olma Hipotansiyon Miyokard iskemisi

NIMV’un başlatılması Hastanın ETI gerektirmediğinden emin ol Hasta yatagının başını 45 kaldır ve izah et Tum alarmları sessize al ve 0 cmH2O PEEP ve 5 – 10 cmH2O PSV or IPAP Hasta kendini rahat hissedene kadar maskeyi nazikçe yuze karsi tut

NIMV’un başlatılması Maskeyi nazikce basa sabitle PEEP seviyesini titre ederek istenilen seviyeye yukselt > 30 cmH2O tepe hava yolu basınçlarından kaçın; leak ciddi şekilde artar Pulse oksimetre ve kan gazi ile takibi

Maskeler Tum yüz maskesi Nazal maske Tam yüz maskesi Nazal yastik veya tikac Ağız parçası

Akut solunum yetmezliğinde % 70 yüz maskesi % 25 nazal maskeler % 5 nazal yastık

SB: Spontan solunum P: Nazal yastik F: Yuz maskesi N: Nazal Maske 15 = (F) = (N) 12 9 n. OF OBSERVATIONS 6 3 bad poor sufficient good very good Figure 1. Proportion of tolerance scores for each type of mask. (P), nasal plugs; (F), facial mask; (N), nasal mask. SB: Spontan solunum P: Nazal yastik F: Yuz maskesi N: Nazal Maske Crit care medicine 2000;28: 1795

* § PaCO2 (mm Hg) S.B. (P) (F) (N) SB: Spontan solunum P: Nazal yastik 70 * 60 § PaCO2 (mm Hg) 50 10 S.B. (P) (F) (N) SB: Spontan solunum P: Nazal yastik F: Yuz maskesi N: Nazal Maske Crit care medicine 2000;28: 1795

PaO2 (mm Hg) S.B. (P) (F) (N) SB: Spontan solunum P: Nazal yastik 90 80 70 # PaO2 (mm Hg) 60 20 10 S.B. (P) (F) (N) SB: Spontan solunum P: Nazal yastik F: Yuz maskesi N: Nazal Maske Crit care medicine 2000;28: 1795

Yüz maskesi ve nazal maskenin avantantajları ve dezavantajları

Volüm Limitli NIMV

Volüm Limitli NIMV Bu tip ventilatörler Daha ağır Daha pahalı Daha karmaşık alarm sistemi Daha uzun süreli elektriksiz çalışabilme özelliği En çok assist controlled ventilation (ACV) SIMV olabilir

Tepe Akım Hızı bu modda son derece önemlidir Volüm Limitli NIMV TV daha yüksek verilmeli Kaçakları kompanzasyon (12-14 ml/kg) Tepe Akım Hızı bu modda son derece önemlidir İntübe hastalarda = 45 – 60 L/sn NIMV de hasta başında deneme ile En az kaçak En iyi konfor

Volüm Limitli NIMV Düşük akım hızları Yeterince nefes alamama Göğüste sıkışma hissi Çok yüksek akım hızları Çok aşırı hava gelmesi Üst hava yolunda tıkanıklık hissi

Basınç Limitli Ventilasyon (BiPAP)

BiPAP Cihazların Avantaj ve Dezavantajları Avantajları Dezavantajları Taşınabilirlik Alarm ve moterizasyon yetersizlikleri Sessizlik Oksijen blenderi olmaması (VISION hariç) Kaçak kompenzasyonu iyi Ekspiratuar rezistans yüksekliği Ekonomik Basınç oluşturma kapasitesinin sınırlı olması Hasta-vent uyum sorunları

BiPAP AYARLAR - IPAP İnspiratuar Pozitif Hava Yolu Basıncı Solunum distresini azaltmak ve dakika ventilasyonu Aşırı inspiratuar basınç ile konforun bozulması Hasta başında en iyi konfor ve en az dispne hissinin olduğu basınç aranmalıdır 8 – 10 cm H2O ile başla ve titre et

BiPAP AYARLAR - EPAP Ekspiratuar pozitif hava yolu basıncı Ekspiratuar akımı sağlamak için ve Nefes ile çıkan CO2 nun sistemden temizlenmesi için gerekir KOAH da min 4 – 5 cm H2O ile başlanabilir PEEP gibi kullanılarak benzer kazanımlar elde edilir

BiPAP AYARLAR - EPAP Çok aşırı EPAP Kaçak İntolerans EPAP artıkça IPAP artmaz ise inspiratuar destek

BiPAP Back-up rate: Kullanılması yararlı olabilir Rise time: varsa hasta konforunu sağlamak için kullanılmalıdır KOAH da genelde 0.05 – 0.1 sn gibi hızlı rise time Nöromusküler hastalıklarda 0.3 – 0.5 sn gibi daha uzun Hasta başında titre edilmelidir Maksimal inspiratuar süre: varsa hasta başında en iyi hasta-vent uyumu olana kadar titre edilmelidir

BiPAP Oksijen Blender yok ise maske veya proksimal uca T- konnektör konularak Yüksek akım hızlarında daha iyi O2 verilir Ciddi hipoksemi var ise O2 blenderi olan vent kullanılmalıdır

PSV En sık kullanılan NIMV modu Rise-time: Hasta başında titre edilmelidir Düşük rise-time yetersiz tidal volüm solunumun erken sonlanması Maksimuma yakın tercih edilebilir

PSV PSV basıncı Hasta başında titre edilir 10 – 12 cm H2O ile başlanır Genelde 7 - 10 ml/kg expired TV elde edilen Solunum sayısına göre titre edilebilir Aşırı PSV basıncı kaçak hasta konforunun bozulması hasta-vent uyumunun bozulması

PSV- Kaçak Sorunu Kaçak nedeni ile inspirium çok uzar Kaçak sorunu çeşitli şekillerde giderilebilir 1. Peak basıncı veya PEEP i hafifçe azaltmayı dene olmaz ise 2. Ekspiratuar akım sensitivitesinin artırılırak kaçak akım hızının üzerine çıkarılması > Tepe akım hızının % 30 – 40 3. Solunumun bitişi için zaman sınır koymak İnspiratuar zaman = 1 sn 4. ACV ye geçmek

TETİKLEME Basınç cmH2O Akım l/sn

Positive End-expiratory Pressure (PEEP) Oksijenizasyon (hipoksik solunum yetmezliği) Hava yolunu açık tutmak (OSA) Küçük türbin ventilatörlerde yeterli akım hızını sağlamak ve expirasyonda hatlardan yeterli CO2 temizlenmesini sağlamak PEEPi’ i yenmek

Positive End-expiratory Pressure Yararları 2) Oksijenizasyonda düzelme 3) VİLLİ karşı koruma 4) İnspiratuar solunum işinde 1) ZEEP PEEP = 5 cmH2O

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) FRC Kollaps olmuş alveollerin açılması Sağdan Sola shunt azalması Oksijenizasyonun iyileşmesi Akciğer Kompliansında iyileşme Solunum işinde azalma Preload CO

Proportional Assist Ventilasyon (PAV) Oransallık bu modun temel ilkesidir Hasta inspiratuar eforu kendisi başlatır İnspiratuar eforun gücü ne ise ventilatörün desteği de odur Volüm Basınç Solunum sıklığı Ayarlanmaz

PAV PSV PAV AMV Paw Pmus

Nerede ve kim tarafından NIMV yapılmalı ? Ilk bir kac saat içerisinde hasta başında hekimin yada bu konuda eğitilmis bir hemşirenin hasta başında SaO2 Vital bulgular Hasta konforu Maske kaçağı Hastanın sekresyonları Kan gazı

Nerede ve kim tarafından NIMV yapılmalı ? Yogun bakim veya ara yogun bakim disinda kullanimi tartismalidir Eğer uygulanacaksa Yoğun bakıma gerektiğinde hastayı transfer edebilme Eğitilmiş, hemşire ve hekim kadrosu Moniterizasyonun sağlanabilmesi pH > 7.30

Kaçak sorunu Maskenin uygun olmaması Maskenin uygun yerlestirilmemesi Hasta ve ventilator arasında uyumsuzluk Kaçak kompanzasyonu Basinc sikluslu >>> Volum sikluslu Nazal maske Çene parcasi

PSV- Kaçak Sorununun Giderilmesi b) Pressure cm H2O tlmax 25 20 15 10 5 d) c) Flow L · min-1 100 80 60 40 20 20% of peak flow 40% of peak flow

* * * * * * * Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1126–1135. 20 16 12 CO2 mL · breath-1 8 * 4 -1 IPAP 4 8 12 16 20 20 20 20 20 20 EPAP 4 8 12 16 20 BiPAP setting : Whisper-Swivel : Plateu valve : Nonrebreathing valve Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1126–1135.

Komplikasyonlar